Till sidinnehåll

Primär behandling av prostatacancer utan spridning

10.1

Val av behandling

10.1.1

Bedömning av prognos, riskgrupper

Prognosen vid prostatacancer är beroende av cancerns utbredning, som korrelerar till stadium och PSA-nivå, och av dess differentieringsgrad, värderad med Gleasonsumma. Obehandlad prostatacancer utan påvisad metastasering delas in i fem riskgrupper:

Riskgruppsindelning

1

Mycket låg risk

T1c*, Gleasonsumma 6, ≤ 8 mm cancer totalt i 1–4 av 8–12 systematiska biopsikolvar, PSA < 10 µg/l och PSA-densitet < 0,15 µg/l/cm3

2

Övrig lågrisk

T1–T2a*, Gleasonsumma 6 och PSA < 10 µg/l som inte uppfyller kriterierna för mycket låg risk

3

Mellanrisk

T2b-T2c* och/eller Gleasonsumma 7 och/eller PSA 10–19 µg/l

4

Högrisk

T3* eller

Gleasonsumma 8 eller

Gleasonsumma 4 + 3 = 7 i mer än hälften av systematiska biopsier** eller

Gleasonsumma 4 + 3 = 7 i riktade biopsier från PI-RADS 5** eller

PSA 20 - 49 µg/l

5

Mycket hög risk

Två eller fler högriskfaktorer (se ovan) eller

T4* och/eller Gleasonsumma 9–10 och/eller PSA ≥ 50 µg/l

Klassifikationen baseras på en kombination av D’Amicos klassifikation 164, Cambridge Prognostic Groups 163, en studie baserad på NPCR 165 och opublicerade data från NPCR om utfallet av DT för metastasutredning (se 8.2.3 Regionala lymfkörtlar (N)).

* Enligt UICC görs kategoriseringen av T-stadium enbart med palpation, men vid val av behandling bör även vägas in fynd med MR som talar för betydande extraprostatisk utbredning av cancern.

** Arbiträr definition av vårdprogramsgruppen.

Utan kurativt syftande behandling är risken att dö i prostatacancer inom 15 år efter diagnos under 5 % vid lågriskcancer och under 15 % vid mellanriskcancer 172. Hälften av de cancrar som i den citerade studien klassificerades som lågriskcancer skulle nu ha bedömts som mellanriskcancer; detta innebär att prognosen både för män med obehandlad lågriskcancer och mellanriskcancer är ännu bättre idag. Högriskcancer medför betydligt högre risk för död i prostatacancer, 20–30 % inom 5 år 11. Detta är bakgrunden till att rekommendationerna i 10.1.4 indelas beroende på patientens förväntade kvarvarande livstid.

För att bedöma den individuella patientens prognos och kunna välja lämplig behandlingsmetod måste man väga samman palpationsfynd, utbredning av Gleasongrad 4–5 i biopsier, PSA-värde, PSA-densitet och utvecklingstakt av PSA.

Risken för återfall efter olika former av kurativt syftande behandling kan uppskattas med hjälp av nomogram (t ex www.mskcc.org/nomograms). Även sannolikheten för extraprostatisk cancerväxt och lymfkörtelmetastasering kan värderas med nomogram. Uppgifterna kan användas som stöd i behandlingsbeslut och i diskussion med patienten.

10.1.2

Bedömning av förväntad kvarvarande livstid

När man ska avgöra om kurativt syftande behandling ska ges eller inte måste man ta hänsyn till patientens förväntade kvarvarande livstid utan prostatacancern. Den genomsnittliga kvarvarande livstiden för svenska män i olika åldrar går att få från Statistiska centralbyrån. Exempelvis lever 75-åriga män i genomsnitt ytterligare 11 år. Den förväntade kvarvarande livstiden hos en enskild individ är däremot svår att uppskatta. Den är betydligt längre för män utan allvarliga sjukdomar eller riskfaktorer, t.ex. rökning och övervikt med dålig fysisk kondition. Livstiden i den nära släkten ger också en vägledning om en persons förväntade livstid. Åldern får alltså vägas samman med det allmänna hälsotillståndet samt förekomsten av övriga sjukdomar och andra riskfaktorer för död.

10.1.3

Specialistbedömning, ny medicinsk bedömning (second opinion)

Rekommendationer

  • Män med prostatacancer som kan vara aktuella för kirurgi eller strålbehandling bör träffa både en uro-onkolog och en urolog som utför radikal prostatektomi, gärna samtidigt (⊕).
  • Män med prostatacancer ska informeras om att de har rätt till en ny medicinsk bedömning (second opinion) inom eller utom det egna landstinget (patientlagen 2015). Om de önskar en sådan bör behandlande läkare skriva en remiss och bifoga kopior av relevanta journalhandlingar, PAD-utlåtande, blodprovssvar och bilddiagnostik (klinisk praxis).
10.1.4

Behandlingsvalet

Patientens inflytande

Patientens önskemål ska väga tungt vid valet av behandling. Han ska informeras om de tänkbara fördelarna och nackdelarna med de olika behandlingarna, inklusive riskerna för biverkningar. Han bör få patientinformation om tidig upptäckt prostatacancer (bilaga) och ska få veta att han har rätt till en ny medicinsk bedömning (second opinion).

Bedömning av bäckenorganfunktion inför kurativt syftande behandling

Följande ska värderas och dokumenteras i journalen (⊕) (förslag till frågeformulär finns som bilaga):

  • Nedre urinvägar: IPSS och resturinmätning för alla patienter.
  • Tarm: Funktion och tidigare anorektala sjukdomar.
  • Sexuell funktion: Erektionsförmåga och dess betydelse för patienten.

Behandlingsalternativ vid prostatacancer med mycket låg risk

  • Aktiv monitorering bör rekommenderas om inte MR, ombiopsi eller andra faktorer talar för allvarligare cancer och om kurativt syftande behandling skulle kunna bli aktuell senare.
  • Exspektans med eventuell senare hormonbehandling vid påtaglig progress rekommenderas vid förväntad livstid mindre än 10 år (⊕⊕⊕).
  • Strålbehandling och radikal prostatektomi är endast i undantagsfall alternativ till aktiv monitorering.
  • Hormonell behandling bör inte användas.
  • Aktuella studier: SPCG-17.

Behandlingsalternativ vid övrig lågriskcancer

  • Aktiv monitorering: Patienter med mer än 10-15 års förväntad kvarvarande livstid bör i första hand rekommenderas aktiv monitorering och inte omedelbar kurativt syftande behandling.
  • Strålbehandling (extern strålbehandling eller lågdosrat brakyterapi) och radikal prostatektomi bedöms likvärdiga.
  • Exspektans med eventuell senare hormonbehandling vid påtaglig progress rekommenderas vid förväntad livstid mindre än 10–15 år (⊕⊕⊕).
  • Hormonell behandling bör inte användas.
  • Aktuella studier: SPCG-17.

Behandlingsalternativ vid mellanriskcancer

  • Strålbehandling eller radikal prostatektomi rekommenderas vid mer än 10–15 års förväntad kvarvarande livstid (⊕⊕⊕).
  • Exspektans med eventuell senare hormonbehandling vid påtaglig progress rekommenderas vid mindre än 10–15 års förväntad kvarvarande livstid (⊕⊕⊕).
  • Aktiv monitorering rekommenderas endast om man initialt är osäker på om kurativt syftande behandling är motiverad eller inte, t.ex. vid förväntad kvarvarande livstid 10–15 år.
  • Primär hormonell behandling bör inte användas.
  • Aktuella studier: SPCG-17.

Behandlingsalternativ vid högriskcancer

  • MDK: Patienter med förväntad kvarvarande livstid mer än 5 år kan vara aktuella för kurativt syftande behandling (⊕⊕⊕). De bör diskuteras på en multidisciplinär konferens eller bedömas på en multidisciplinär mottagning.
  • T1-2: Strålbehandling i kombination med hormonbehandling och radikal prostatektomi bedöms vara likvärdiga på gruppnivå (⊕⊕). Individuella faktorer bör styra valet mellan dem.
  • T3: Strålbehandling i kombination med hormonbehandling (⊕⊕⊕), eller inklusion i SPCG-15.
  • Primär hormonell behandling rekommenderas för patienter med mer än 5 års förväntad kvarvarande livstid som av något skäl inte är aktuella för kurativt syftande behandling, samt för dem med kortare förväntad kvarvarande livstid som har symtom av cancern.
  • Exspektans med eventuell senare hormonbehandling vid progress rekommenderas för symtomfria patienter med mindre än 5 års förväntad kvarvarande livstid.
  • Aktiv monitorering rekommenderas inte.
  • Aktuella studier: SPCG-15.


Behandlingsalternativ vid prostatacancer med mycket hög risk

  • MDK: Patienter med förväntad kvarvarande livstid mer än 5 år bör diskuteras på en multidisciplinär konferens (⊕⊕).
  • T1-2: Strålbehandling i kombination med hormonbehandling och radikal prostatektomi bedöms vara likvärdiga på gruppnivå (⊕⊕). Individuella faktorer bör styra valet.
  • T3: Strålbehandling i kombination med hormonbehandling (⊕⊕⊕), eller inklusion i SPCG-15.
  • T4: Strålbehandling i kombination med hormonbehandling (⊕⊕), eller inklusion i SPCG-15 (om tumören bedöms resektabel).
  • Primär hormonell behandlingrekommenderas för patienter med mer än 5 års förväntad kvarvarande livstid som av något skäl inte är aktuella för kurativt syftande behandling, samt för dem med kortare förväntad kvarvarande livstid som har symtom av cancern. 
  • Exspektansrekommenderas enbart för symtomfria patienter med mycket kort förväntad kvarvarande livstid.
  • Aktiv monitorering rekommenderas inte.
  • Aktuella studier: SPCG-15.
10.1.5

Kirurgi eller strålbehandling?

Den enda randomiserade studie som direkt jämfört strålbehandling (extern) med radikal prostatektomi visade ingen skillnad i prostatacancerspecifik dödlighet efter 10 år för patienter med lokaliserad prostatacancer 173. Det finns ett stort antal jämförande observationsstudier, men deras resultat har sannolikt påverkats av selektion. De har därför inte lett till någon rekommendation för valet mellan kirurgi och strålbehandling.

När man väljer behandlingsmetod ska patientens egna synpunkter väga tungt. En önskan att undvika biverkningar av hormonell behandling kan tala för operation vid högriskcancer, men en primär operation kan följas av postoperativ strålbehandling, med risk för andra biverkningar.

Många patienter får höra att ett argument för operation och mot strålbehandling är att ”man kan ge strålbehandling vid ett återfall efter en operation, men det går inte att operera om man får ett återfall efter strålbehandling”. Detta är inte korrekt. Dessutom kan behovet av postoperativ strålbehandling i vissa fall vara en nackdel i förhållande till primär strålbehandling. Argumentet bör därför inte användas av sjukvårdspersonal i diskussioner om behandlingsval.  

En nordisk randomiserad studie (SPCG-15) jämför kirurgi med strålbehandling vid lokalt avancerad prostatacancer. Vi rekommenderar att alla enheter som behandlar denna patientgrupp deltar i studien och att samtliga patienter som kan inkluderas erbjuds deltagande.

Följande tillstånd talar för operation och mot strålbehandling (⊕⊕):

  • Anorektala sjukdomar som t.ex. ulcerös kolit och fistulerande Crohns sjukdom (stor risk för försämring och svårbehandlade fistlar).
  • Betydande infravesikal obstruktion eller residualurin (svår att behandla efter strålning). Neoadjuvant hormonbehandling minskar vanligen prostatavolymen med 20-40 % och kan därmed till viss del minska obstruktion och residualurin.
  • Mycket stor prostatavolym (> 70–90 cm3) orsakad av godartad prostataförstoring (stor strålvolym ökar risken för biverkningar från urinvägar och ändtarm). Neoadjuvant hormonbehandling minskar vanligen prostatavolymen med 20-40 %.
  • Proximal uretrastriktur (även om den är åtgärdad, på grund av hög risk för ny striktur).
  • Uttalad neuromuskulär funktionsstörning i de nedre urinvägarna eller uttalade trängningsbesvär av andra orsaker (stor risk för biverkningar som är svårare att behandla efter strålbehandling).
  • Låg ålder. Vid extern strålbehandling finns på lång sikt en liten men med tiden ökande risk för sekundär malignitet (omkring 0,5 % efter 10 år) och andra senbiverkningar 174. Denna risk bör vägas in för patienter med förväntad kvarvarande livstid mer än 20 år, särskilt vid låg- och mellanriskcancer eftersom risken då är liten för att patienten ska avlida av sin prostatacancer.

Följande tillstånd talar för strålbehandling och mot operation (⊕⊕):

  • Utbredd cancer med stor sannolikhet för extraprostatisk cancer (särskilt apikalt, nära sfinktern): stor risk för cancer i resektionsranden.
  • Utbredd cancer med Gleasonmönster 5 talar för högdosrat brakyterapi i kombination med extern strålbehandling och hormonbehandling 175. Risken för tidigt recidiv är betydligt högre efter kirurgi.
  • Anestesirisk (t.ex. lung- och hjärtsjukdom).
  • Hög risk för tromboembolism, t.ex. APC-resistens.
  • Kraftig bukfetma gör operation tekniskt svår, särskilt öppen kirurgi. Mycket kraftig bukfetma kan dock medföra anestesiologiska problem vid laparoskopi.

Behandling av män med lokalt avancerad prostatacancer och betydande residualurin:

Inte sällan diagnostiseras en lokalt avancerad prostatacancer hos män med betydande residualurin, eller hos män som drabbats av urinstämma och försetts med en kvarkateter (KAD). I frånvaro av metastaser är kurativt syftande behandling ofta aktuell, men evidensen för lämpligaste handläggning är då svag. Förstahandsval för cancerbehandlingen som sådan är en kombination av hormonbehandling och strålbehandling, men samtidig residualurin och urinvägsobstruktion kräver särskilda överväganden. KAD i urinröret under strålbehandling kan nämligen förvärra den akuta strålreaktionen i urinrör och blåsa.

Vårdprogramsgruppen föreslår följande handläggning, baserad på existerande kunskap och klinisk erfarenhet (⊕⊕, om inget annat anges):

  • Diskussion på MDK för planering av behandlingen.
  • Urodynamisk utredning kan vara av värde vid misstanke på underaktiv blåsa eller annan neurogen blåsrubbning, t ex för diabetiker.
  • Radikal prostatektomi: Om lokalstatus (palpation, TRUL och MR) talar för att tumören är kirurgiskt resektabel, kan radikal prostatektomi vara lämpligt. Patienten bör informeras om att sannolikheten är stor för att han behöver kompletterande behandling efter operationen.
  • Behandling med GnRH-analog, minskar oftast tumörstorleken tillräckligt för att patienten ska bli kateterfri och därefter kunna få kurativt syftande strålbehandling. De flesta patienter blir kateterfria efter 2-3 månaders behandling med GnRH-analog 176177, och kan därefter påbörja strålbehandling. Prostatavolymen har då vanligen minskat med 20-40 % 178. Tumören och prostatavolymen kan fortsätta att minska i storlek även efter mer än tre månaders behandling, upp till omkring sex månader, men reduktion av prostatavolymen är då mindre uttalad 176177. Behandlingen med GnRH-analog bör i denna situation kombineras med bikalutamid, eftersom studierna av effekten av neoadjuvant hormonbehandling inför strålbehandling har gjorts med denna kombination och subgruppsanalyser talar för att effekten är sämre med enbart GnRH-agonist (Se avsnittet om neoadjuvant behandling).
  • TURP. Om patienten inte blir kateterfri efter några månaders total androgen blockad, kan en TURP utföras. TURP bör i dessa fall inte vara radikal, utan bara avlägsna obstruktionen, om möjligt med bevarande av blåshalsen (⊕). Strålbehandling kan påbörjas 1-2 månader senare. Strålbehandling efter TURP är förenat med en måttligt ökad risk för biverkningar från urinvägarna 179180181, medan TURP efter strålbehandling ger en betydande risk för urinläckage och bör därför undvikas 182. Om det är angeläget att påbörja strålbehandlingen tidigt (Gleasonsumma 9-10), kan TURP planeras snarast möjligt efter insatt total androgen blockad och strålbehandlingen ges 1-2 månader senare.
  • Suprapubisk kateter: Patienter med urinretention som inte blir kateterfria efter hormonbehandling eller TURP (eller inte är lämpliga för TURP) bör få en suprapubisk kateter inför strålbehandlingen (⊕). Strålbehandlingen ger oftast tillräcklig reduktion av tumörvolymen för att suprapubiska katetern ska kunna avvecklas avvecklas efter några månader, men patienten bör förberedas på att katetern kan bli permanent 183.  
  • Ren intermittent katetrisering (RIK) är ett alternativ till suprapubisk kateter. RIK kan dock upplevas som obehaglig eller smärtsam under och strax efter strålbehandling ⊕).
  • Strålbehandling kan temporärt öka infravesikal obstruktion. Patienter med aktuell residualurin eller tidigare kateterbehov bör därför förberedas på att de kan behöva en suprapubisk kateter under och en kort tid efter strålbehandlingen (⊕).
  • Om kurativt syftande behandling på grund av ålder eller samsjuklighet inte är uppenbart motiverad, kan man inleda med hormonbehandling i 2-6 månader och därefter ta ställning till valet mellan strålbehandling med kurativ intention, strålbehandling för lokal kontroll eller fortsatt hormonbehandling enbart. 
10.2

Metoder

10.2.1

Aktiv monitorering

Rekommendationer

Var god se överväganden i nedanstående text.

Aktiv monitorering innebär uppföljning av en obehandlad prostatacancer med målsättningen att ge en botande behandling vid tecken till en mer allvarlig cancer.

Aktiv monitorering vid lågriskcancer: Aktiv monitorering bör rekommenderas i de flesta fall. Med modern selektion och monitorering är risken för män med lågriskcancer att drabbas av metastaserad sjukdom under 1 % på 10 års sikt 184185. Även män med mellanrisk prostatacancer kan vara aktuella för aktiv monitorering, men kunskaperna om aktiv monitorering för denna patientgrupp är begränsad 186.

Aktiv monitorering vid mellanriskcancer: Evidensläget är klart sämre än för lågriskcancer, inte minst vad gäller indikation för behandling. Patienterna bör därför erbjudas inklusion i SPCG-17. Aktiv monitorering är främst aktuellt vid ett mycket litet inslag av Gleasonmönster 4 utan kribriforma mönster och inslag av intraduktal cancer, samt för män med så kort förväntad kvarvarande livstid att kurativt syftande behandling endast skulle vara aktuell vid påtaglig progress. Cancer med kribriforma mönster eller inslag av intraduktal cancer har hög benägenhet att metastasera 187188.

Information till patienten. Vid diagnosbesked för lågrisk prostatacancer bör patienten få veta att det som har påvisats i biopsierna inte är farligt. Vid cancer mycket låg risk bör operation och strålbehandling i normalfallet inte ens diskuteras som alternativ till aktiv monitorering. Däremot bör risken för en icke detekterad, mer allvarlig cancer värderas och diskuteras. Patienten ska få information om vad aktiv monitorering och kurativt syftande behandling innebär.

Utredning före aktiv monitorering (⊕⊕ om inget annat anges): Kompletterande utredning bör genomföras 2-6 månader efter att diagnosen har ställts. Ju längre förväntad kvarvarande livstid patienten har, desto viktigare är det att man försäkrar sig om att patienten inte har en icke detekterad, allvarlig prostatacancer. Utredningen bör baseras på MR, följd av riktade och eventuellt även systematiska biopsier (⊕⊕⊕) 189

  • Efter primär diagnostik med systematiska dorsala biopsier utan föregående MR: MR bör utföras och riktade biopsier tas mot tumörmisstänkta områden (PI-RADS 4-5, eventuellt även mot PI-RADS 3); vid mycket hög PSA-densitet bör även ventrala biopsier tas (Figur 5. ). Om MR på grund av kontraindikationer inte kan utföras, bör ventrala biopsier tas om PSA-densiteten är över 0,15 µg/l/cm3 (⊕⊕⊕) 190
  • Efter primär diagnostik med MR och riktade biopsier, utan systematiska biopsier: Områden med PI-RADS 4-5 bör ombiopseras (inte nödvändigt vid mycket liten PI-RADS 4, ⊕). Vid PSA-densitet över 0,15 µg/l/cm3 bör även dorsala systematiska biopsier tas. Vid mycket hög PSA-densitet bör både dorsala och ventrala biopsier tas (Figur 5. ) (⊕).
  • Efter primär diagnostik med MR och riktade plus systematiska dorsala biopsier: Områden med PI-RADS 4-5 bör ombiopseras (inte nödvändigt vid mycket liten PI-RADS 4, ⊕). Vid mycket hög PSA-densitet bör även ventrala biopsier tas (Figur 5. ) (⊕).
  • Omgranskning av PAD kan övervägas, särskilt vid utbredd cancer.

Faktorer som talar emot, men inte utesluter, aktiv monitorering (⊕⊕):

Inklusion i studier: Kunskaperna om aktiv monitorering är bristfälliga, särskilt vid mellanriskcancer. Patienterna bör därför om möjligt inkluderas i SPCG-17 eller någon annan prospektiv studie.

Uppföljning (⊕⊕): Ansvarig för uppföljningen bör vara en urolog. Risken för metastaserad sjukdom är kraftigt ökad patienten inte följs upp enligt fastlagda riktlinjer 193. Vi rekommenderar PSA-prov var 4:e månad första året, därefter halvårsvis, och palpation minst årligen. Ställningstagande till systematisk ombiopsi med minst 10 kolvar bör göras med 2-3 års intervall, så länge kurativt syftande behandling skulle kunna vara aktuell. Ökning av PSA-värdet under en 2-årsperiod med > 2 µg/l (> 1 µg/l med 5-alfareduktashämmare) bör i första hand föranleda MR, följd av riktade och/eller systematiska biopsier. Om MR anger PI-RADS 1-2, PSA-densiteten är < 0,15 µg/l/cm3 och PSA-värdet ökat < 1 μg/l under de senaste 2 åren (< 0,5 μg/l vid behandling med 5-alfareduktashämmare), är det rimligt att avstå från ombiopsi 81194195196197. Tillväxt av en biopsiverifierad cancertumör med MR bör i de flesta fall leda till riktade biopsier, men i vissa fall till behandling (se nedan). Kunskaperna aktiv monitorering med MR är bristfällig 196. Uppföljning med enbart MR och riktade biopsier bör därför endast utföras inom ramen för forskningsprojekt (SPCG-17).

5-alfareduktashämmare (⊕⊕⊕): Progress av lågriskcancer bromsas av dutasterid 20, sannolikt även av finasterid. Båda preparaten ökar sensitiviteten för PSA-testning att upptäcka cancer med Gleasonsumma 7–9 19198. Vid samtidig benign prostataförstoring bör man därför överväga behandling med 5-alfareduktashämmare.

Indikationer för kurativt syftande behandling (⊕⊕): Ju längre patientens förväntade kvarvarande livstid är, desto lägre bör tröskeln vara för att rekommendera kurativt syftande behandling vid fynd av eller tecken på mer allvarlig cancer under monitoreringen. Omvänt kan aktiv monitorering fortsättas även vid fynd av Gleasongrad 4 hos patienter med omkring 10 års förväntad kvarvarande livstid. För patienter med förväntad livstid över 10 år rekommenderas kurativt syftande behandling vid:

  • Biopsifynd:
  • PSA-utveckling:
    • Ökning av PSA-värdet under en 2-årsperiod med > 2 µg/l (> 1 µg/l med 5-alfareduktashämmare) 199 bör föranleda behandling för män vars tidigare biopsifynd legat på gränsen till en behandlingsrekommendation. För övriga män bör sådan PSA-ökning föranleda MR, följd av riktade och/eller systematiska dorsala och ventrala biopsier.
    • Ett enstaka ökat PSA-värde bör inte föranleda behandling, utan följas upp med ett nytt PSA-prov inom någon månad.
  • Progress enligt MR: Kunskaperna om betydelsen av förändringar över tid för lesioner på MR är bristfällig 196. Tillväxt av en biopsiverifierad cancertumör med MR bör i första hand leda till riktade biopsier, men om även andra faktorer talar för behandling (t ex ökande PSA-värden), är det rimligt att rekommendera behandling även utan biopsi.
  • Patientens önskemål. Vid prostatacancer med mycket låg risk utan indirekta tecken på mer allvarlig cancer bör mannen dock i första hand få upprepad information om att den påvisade cancern inte är farlig.

Att avsluta aktiv monitorering: När kurativt syftande behandling vid eventuell progress inte längre är aktuell ska detta göras klart för patienten. Därefter bör han följas upp med exspektans utan kurativ intention.

10.2.2

Exspektans

Rekommendationer

Var god se överväganden i nedanstående text.

Exspektans (engelska: ”watchful waiting”) definieras som uppföljning av obehandlad prostatacancer när kurativt syftande behandling inte bedöms vara aktuell vid senare progress. Orsaken till att man väljer exspektans istället för aktiv monitorering är vanligen att mannens ålder eller samsjuklighet gör det mycket osannolikt att cancern ska hinna utvecklas till en livshotande sjukdom innan mannen dör av någon annan orsak, men en del män väljer exspektans för att slippa biverkningar av en behandling som kanske inte förlänger deras liv. För män med förväntad överlevnad >10 år bör istället aktiv monitorering övervägas.

För något årtionde sedan innebar exspektans ofta att man avvaktade med behandling tills cancern orsakade symtom (”symtomstyrd behandling”), men numera finns det god evidens för att tidigt insatt hormonell behandling ger längre överlevnad vid lokalt avancerad sjukdom och vid PSA-värden över 30-50 µg/l, redan på några års sikt 200201202. Det finns även evidens för att lokal strålbehandling förlänger livet för män med lokalt avancerad och spridd sjukdom 203204205206. En svensk observationsstudie har visat att dödligheten i prostatacancer är betydande så sent som 15-20 år efter påbörjad exspektans 207. Samtliga dessa studier talar för att man bör ha en mer aktiv uppföljning av män i exspektans än tidigare, så att man kan upptäcka en lokal progress (ofta förenad med högre Gleasonsumma) och då åtminstone överväga att påbörja hormonell behandling, eventuellt i kombination med lokal strålbehandling.

Uppföljning (⊕⊕): Ansvarig för uppföljningen bör vara en urolog, men kontrollerna kan i många fall utföras av en sjuksköterska vid en urologisk enhet. I vissa fall kan uppföljning i primärvården vara lämpligare, t ex vid svår samsjuklighet eller av geografiska skäl. Målet med uppföljningen är att upptäcka lokal progress och metastasering innan sjukdomen ger symtom. Uppföljningen bör individualiseras och planeras i samråd med patienten. Vi rekommenderar PSA-prov halvårsvis och palpation årligen för patienter med en palpabel tumör och förväntad kvarvarande livstid mer än 5 år. Symtomfria patienter med en icke palpabel lågriskcancer och stabilt PSA-värde, liksom patienter med kortare förväntad kvarvarande livstid än 5 år, behöver inte palperas. Även dessa män bör erbjudas telefonkontakt med en läkare eller en sjuksköterska med högst 12 månaders intervall. Män med en icke palpabel lågriskcancer som följts utan progress under 10 år har sannolikt inte högre risk att i framtiden drabbas av en allvarlig prostatacancer än män med ett motsvarande högt PSA-värde utan påvisad cancer. Dessa män kan därför följas upp i primärvården med enbart årliga PSA-prov, under förutsättning att kurativt syftande behandling inte bedöms kunna bli aktuell vid progress och att en specifik gräns anges för PSA, över vilken patienten bör återremitteras till urolog.

10.2.3

Radikal prostatektomi

Rekommendationer

  • Trombosprofylax (⊕⊕⊕): Vid laparoskopisk, okomplicerad radikal prostatektomi hos patienter utan riskfaktorer är risken för tromboembolism så liten att trombosprofylax inte rekommenderas 208. Vid tidigare tromboembolism, konstaterad trombosbenägenhet (APC-resistens), multipla andra riskfaktorer för tromboembolism och vid samtidig lymfkörtelutrymning bör profylax med lågmolekylärt heparin ges i 4 veckor 208.
  • Infektionsprofylax (⊕⊕): Om det finns en färsk negativ urinodling preoperativt är antibiotikaprofylax inte nödvändig. Om det saknas svar på urinodling rekommenderas engångsdos trimetoprim-sulfa före operationen. Patienter med konstaterad eller förmodad bakteriuri (t.ex. på grund av blåskateter eller positivt nitrit-test) bör behandlas enligt resistensmönster från urinodling.
  • Iliakal lymfkörtelutrymning upp till uretärkorsningen kan övervägas vid cancer med hög och mycket hög risk.

Radikal prostatektomi utförs med öppen retropubisk teknik, traditionell laparoskopisk transabdominell teknik eller som robotassisterad laparoskopisk transabdominell prostatektomi. Fördelarna med den robotassisterade tekniken jämfört med öppen operation är minskad blodförlust, mindre risk för blodtransfusion, kortare vårdtid, lägre risk för reoperation och kortare katetertid, men operationstiden är längre och kostnaden högre 209210. Samtidig iliakal lymfkörtelutrymning ökar risken för komplikationer. Vid laparoskopisk transperitoneal utrymning är risken för lymfocele lägre än vid öppen kirurgi. Jämförande studier har inte visat någon säker skillnad mellan operationsteknikerna när det gäller onkologiska och funktionella resultat 210211212213214.

Överväganden om nervsparande operationsteknik: Såväl cancerns karaktäristika som patientens ålder och preoperativa erektionsförmåga påverkar beslutet om man ska använda nervsparande operationsteknik eller inte. Detta bör diskuteras med patienten före operationen. Graden av nervsparande (intrafasciellt/interfasciellt/seminervsparande/inte nervsparande, uni- eller bilateralt) bör anges i operationsberättelsen. De flesta patienter kan erbjudas åtminstone unilateralt nervsparande operation. Nervsparande teknik minskar risken för bestående urinläckage 215; det finns därför anledning att göra en nervsparande operation även hos män med nedsatt erektionsförmåga. Vid hög risk för extrakapsulär cancerväxt (www.mskcc.org/nomograms) rekommenderas resektion av den neurovaskulära bunten för att minska risken för att lämna kvar cancer. Om detta görs bilateralt får man räkna med bestående erektionssvikt som inte går att behandla med perorala läkemedel.

Iliakal lymfkörtelutrymning ökar risken för komplikationer och för återinläggning inom 90 dagar (från 7 till 14 % i LAPPRO-studien) 216217. Fynd av multipla lymfkörtelmetastaser kan påverka handläggningen vid recidiv, men ingreppet har sannolikt inget terapeutiskt värde 218.

Biverkningar: De flesta patienter får urinläckage när katetern avlägsnats efter 1–2 veckor. Läckaget minskar vanligen påtagligt under de första veckorna efter operationen. För dem som fortfarande läcker efter 3 månader minskar läckaget långsammare under det första året efter operationen. Risken för bestående urinläckage ökar med stigande ålder och med mindre grad av nervsparande dissektion 215219. Den är också högre för män med funktionsrubbningar i de nedre urinvägarna.

Samtliga patienter får räkna med att erektionsförmågan försämras efter operationen. Om operationen har utförts med nervsparande teknik, kan funktionen sedan förbättras under några år. Risken för bestående erektil dysfunktion varierar mellan 10 och 100 % beroende på ålder, erektionsförmåga före ingreppet och kirurgisk teknik. I en stor, svensk multicenterstudie hade något färre män erektil dysfunktion ett år efter en robotassisterad operation (70 %) än efter en öppen operation (75 %) 214.

10.2.4

Primär extern strålbehandling

Rekommendationer

  • Vid mellanriskcancer rekommenderas ultrahypofraktionerad behandling med 6,1 Gy/7 fraktioner eller hypofraktionerad behandling med 60 Gy/20 fraktioner (⊕⊕⊕).
  • Vid cancer med hög och mycket hög risk rekommenderas, om enbart extern strålbehandling bedöms vara lämpligare än kombinerad extern behandling och brakyterapi, 78 Gy/39 fraktioner tillsammans med 2–3 års neoadjuvant och adjuvant hormonell behandling (⊕⊕⊕). Vid T4 rekommenderas 78 Gy/39 om inte en helhetsbedömning talar för lägre dos.
  • Vid T3b bör sädesblåsorna inkluderas i strålvolymen (⊕⊕).
  • Strålbehandling av iliakala lymfkörtelstationer bör ske inom ramen för klinisk forskning.
  • Dosplanering bör baseras på DT eller MR efter att metallmarkörer implanterats med antibiotikaprofylax (⊕⊕).
  • MR bör användas för definition av strålvolymen.

Fyra randomiserade studier har visat att strålbehandling mot primärtumören som tillägg till hormonbehandling minskar dödligheten vid högriskcancer (huvudsakligen T3, en mindre andel T2 och T4) 203204205220. Stråldosen som gavs i dessa studier är något lägre än dagens standard. Patienter med T4-tumörer utgjorde en mindre grupp i dessa studier, men resultaten för dem har inte redovisats separat. Eftersom andra studier visat att strålbehandling mot primärtumören förlänger överlevnaden vid fjärrmetastaserad sjukdom, oavsett T-stadium 221222, förlänger strålbehandling mot primärtumören sannolikt överlevnaden även för män med T4 N0/N1.

Måttlig hypofraktionering med 2,5–3,4 Gy/fraktioner (en dos varje vardag i 4-5 veckor) har i flera randomiserade studier visats ha lika god effekt och ge samma grad av biverkningar som standardbehandlingen 78 Gy/39 fraktioner för män med mellanriskcancer (en liten andel av männen i studierna hade högriskcancer)223224225226227.

Ultrahypofraktionering med 42,7Gy/7 fraktioner (en dos varannan vardag under 15–17 dagar) gav i en stor, randomiserad, skandinavisk studie samma effekt och biverkningar efter 5 år för män med mellanriskcancer (en liten andel hade högriskcancer) som 78 Gy/39 fraktioner 228. Neoadjuvant eller adjuvant hormonbehandling gavs inte i studien.

Tidiga biverkningar: Under den senare delen av behandlingen och de följande månaderna får många patienter övergående irritativa urinvägsbesvär och lindriga till måttliga besvär från ändtarm och analkanal, som ökad gasbildning, lösare avföring, slembildning eller blödning. Symtomen brukar vara som mest intensiva i slutet av strålbehandlingen och de första veckorna därefter. Strålbehandling kan tillfälligt öka infravesikal obstruktion. Patienter med residualurin eller tidigare kateterbehov bör därför förberedas på att de kan behöva en suprapubisk kateter under och en kort tid efter strålbehandlingen (⊕). 

Sena biverkningar definieras som besvär som uppstår mer än 6 månader efter avslutad strålbehandling. Samma typ av ändtarmsbesvär som kan uppkomma i det tidiga skedet, men även avföringsinkontinens och smärta, kan uppkomma lång tid efter behandlingen. Sena biverkningar från urinvägarna kan yttra sig som trängningsbesvär, minskad blåsvolym och hematuri. Långtidsuppföljning från flera stora studier med strålbehandling i de doser som rekommenderas i vårdprogrammet 223224229230 visar att andelen patienter som drabbas av biverkningar är mindre än förr 231232, men jämförelserna försvåras av att de rapporterats med olika graderingssystem.

Extern strålbehandling med modern teknik ger sena, måttliga ändtarmsbesvär hos 10–20 % av patienterna, medan svåra ändtarmsbesvär drabbar 1–10 % 223224228. Besvären kan minska över tid; punktprevalensen efter 5 år är 1–2 %. Sena ändtarmsbiverkningar kan minskas eller elimineras genom att gel eller annan substans injiceras mellan prostata och rektum (”rectal spacing”) 233.

Måttliga eller svåra urinvägsbiverkningar är ungefär lika vanliga som ändtarmsbesvär.

Patienter som behandlas med perorala antikoagulantia har en ökad risk för blödning efter strålbehandlingen, men transfusionskrävande blödning är sällsynt 234235. Strålbehandling av iliakala lymfkörtlar ger ofta övergående lös avföring 236.

Successivt tilltagande erektionssvikt har rapporterats hos 20–80 % av patienterna efter strålbehandling 229237238239. Risken för erektil dysfunktion ökar med åldern och med ökande samsjuklighet, samt efter neoadjuvant och adjuvant hormonbehandling. De flesta yngre patienter med god erektionsförmåga före strålbehandlingen kan behålla erektionsförmågan, medan män med nedsatt förmåga före behandlingen oftast får svår erektionssvikt efter behandlingen.

Inför en kurativt syftande strålbehandling definieras anatomiska strukturer i närheten som riskerar att skadas av behandlingen. Vid prostatabestrålning rör det sig i första hand om ändtarmen och de nedre urinvägarna enligt ovan. STandardisering av Riskorgan inom STrålbehandliNG (STRÅNG) är ett nationellt initiativ som skapar konsensusdefinitioner av riskorgan vid strålbehandling. Läs mer. 

10.2.5

Brakyterapi: allmänna principer

Brakyterapi innebär att strålkällan placeras mycket nära eller i tumören, i detta fall i prostatakörteln. Tekniken ger en hög stråldos till prostata, medan dosen till omgivande vävnader, rektum och blåsa, kan hållas låg. Den högre biologiska stråldosen till prostata och urinrör ger en mindre ökning av risken för biverkningar från urinröret, än enbart extern strålbehandling till samma dos. Risken för rektala biverkningar är lägre med brakyterapi 240.

I Sverige används för närvarande enbart brakyterapi med högdosrat (HDR). Vid HDR sätts 15–25 nålapplikatorer i prostata via perineum under vägledning av transrektalt ultraljud. Nålarna sätts med hjälp av en matris enligt en specificerad plan. Läget kan kontrolleras med röntgengenomlysning eller MR. En individuell dosplan utarbetas baserad på applikatorernas position i prostata och förhållande till riskorgan. Strålningen ges därefter med en Ir-192-strålkälla temporärt (10–20 minuter) i prostatakörteln med en fjärrstyrd efterladdningsutrustning. Behandlingen utförs i spinalanestesi eller narkos under 2–3 timmar.

Allmänna förutsättningar för att brakyterapi ska vara en lämplig behandling för prostatacancer:

  • IPSS < 20.
  • Prostatabredd ≤ 50 mm.
  • Ingen stor tertiuslob.
  • Ingen utbredd växt i vesiklar (avancerad T3b).

Stor körtelvolym utgör inget absolut hinder för brakyterapi, men ultraljud bör utföras före behandling för att bedöma risken för interferens med pubisbågen och andra förhållanden som kan ge problem, t ex stor kavitet efter en TURP-kavitet.

10.2.6

Lågdosrat brakyterapi som singelbehandling

Rekommendationer

  • Lågdosrat (LDR) brakyterapi tillhandahålles för närvarande inte i Sverige, men skulle kunna övervägas för patienter med lågriskcancer eller mellanriskcancer med begränsad volym och utbredning av Gleasongrad 4, god funktion i de nedre urinvägarna och lämplig prostataanatomi (⊕⊕).
10.2.7

Högdosrat (HDR) brakyterapi som singelbehandling

Rekommendation

  • Högdosrat (HDR) brakyterapi som singelbehandling kan vara lämpligt i vissa speciella situationer då ingen av standardmetoderna för kurativt syftande behandling är lämplig, till exempel vid bäckenreservoar efter kolektomi, eller när kirurgi av något skäl inte är lämpligt vid inflammatorisk tarmsjukdom eller njurtransplantat (⊕).
  • I övriga situationer bör HDR brakyterapi enbart ges inom ramen för forskningsprojekt.

Vid HDR som singelbehandling används företrädesvis fraktioneringen 10,5 Gy i 3 fraktioner eller 13,5 Gy i 2 fraktioner, vilket biologiskt motsvarar ca 85 Gy resp. 89 Gy givet med 2 Gy fraktioner (beräknat med α/β = 3 Gy, lineärkvadratiska modellen).

Singelbehandling med HDR har i flera studier visat låg akut toxicitet och god biokemisk kontroll 241242243244245246247, men randomiserade jämförelser med andra strålbehandlingstekniker saknas. En japansk retrospektiv långtidsuppföljning med 524 patienter och nästan 6 års uppföljning i median visar lovande resultat [248]. Flera fraktioneringsregimer från 9 Gy x 7 till 13,5 Gy x 2 förekom dock i studien. En europeisk studie med 448 patienter med låg- och mellanriskcancer visar efter 6,5 års medianuppföljning 98 % biokemisk kontroll, 4,9 % urinvägsbiverkningar av grad 3 men ingen rektaltoxicitet av grad 3 eller 4 249. Behandlingen bör förutom i särskilda situationer endast erbjudas inom ramen för vetenskaplig studie. Ett nationellt protokoll är under utarbetande.

10.2.8

Kombinerad högdosrat brakyterapi och extern strålbehandling

Rekommendationer

  • Högdosrat brakyterapi (HDR) i kombination med extern strålbehandling bedöms ge åtminstone lika god effekt som med extern strålbehandling.
  • Generella förutsättningar för brakyterapi gäller för kombinationsbehandling med HDR.

I Sverige har man sedan lång tid givit 10 Gy med HDR brakyterapi i 2 fraktioner tillsammans med extern behandling 2 Gy till 50 Gy. En retrospektiv studie talar för att 15 Gy HDR brakyterapi givet som en fraktion ger likvärdig effekt efter 5 års uppföljning vid mellanriskcancer 250. Total stråldos med kombinationsbehandlingen motsvarar i biologisk dos ca 102 Gy givet i fraktioner om 2 Gy (beräknat med α/β = 3 Gy, lineärkvadratiska modellen).

En randomiserad studie av Hoskin 240 visade förbättrad biokemisk kontroll med HDR 8,5 Gy x 2 kombinerat med extern behandling 2,75 x 13 jämfört med enbart extern med 2,75 Gy x 20. Toxiciteten var lika. Den externa behandlingen i kontrollarmen motsvarar dock lägre biologisk dos än vad som rekommenderas idag, motsvarande 63 Gy givet i fraktioner om 2 Gy. En svensk registerstudie visade lägre risk för död i prostatacancer efter kombinationsbehandling med HDR jämfört med enbart extern behandling 251. Skillnaden var mer uttalad vid högriskcancer och vid lågt differentierad cancer. Flera observationsstudier med långtidsuppföljning talar för att effekten av kombinationsbehandling med HDR är åtminstone lika god som av extern strålbehanmdling, inte minst vid högriskcancer 252253254255256257.

10.2.9

Kombinerad lågdosrat brakyterapi och extern strålbehandling

Extern strålbehandling kan också kombineras med lågdosrat (LDR) brakyterapi 229258259, men kombinationen används inte i Sverige.

10.2.10

Strålbehandling med protoner

Protoner har fysikaliska egenskaper som kan ge en mer avgränsad stråle (s.k. ”Bragg peak”) och därmed spara normalvävnad vid behandling. Flera observationsstudier har gjorts vid prostatacancer, och randomiserade studier pågår som jämför protoner med fotonstrålbehandling. Det finns dock inte underlag med publicerade randomiserade studier som kan påvisa en klinisk behandlingsvinst för protoner 260. Den första behandlingsenheten för protonstrålning i Norden, Skandionkliniken i Uppsala, öppnade 2015. I dagsläget behandlas inte prostatacancer på Skandionkliniken.

10.2.11

Strålbehandling av regionala lymfkörtelstationer

En registerstudie talar emot överlevnadseffekt av lymfkörtelbestrålning i frånvaro av kliniskt påvisad metastasering 261. Strålbehandling av de iliakala lymfkörtelstationerna bör därför endast ges i kontrollerade studier.

10.2.12

Fokal behandling

Rekommendationer

Fokal behandling rekommenderas inte utanför studieprotokoll.

Fokal behandling innebär att endast en del av prostatan behandlas. Syftet är att minska risken för skador på ändtarm, urinvägar och erektionsnerver, jämfört med kirurgi och strålbehandling. Behandlingen utförs i narkos eller ryggbedövning.

Det finns inga randomiserade studier som jämför fokal behandling med kirurgi eller strålbehandling av mellan- eller högriskcancer. De observationsstudier som har redovisats kan inte ge besked om effekten är likvärdig, inte minst som de flesta har kort uppföljning. Det är också oklart hur uppföljningen ska ske och hur återfall efter fokal behandling ska definieras och behandlas.

European Association of Urology bedömer att all fokal behandling är experimentell, eftersom långtidsresultat och jämförande studier mot operation eller strålbehandling saknas. Fokal behandling behöver utvärderas i randomiserade kontrollerade studier för att effektivitet och biverkningsprofil ska kunna bedömas.

Frånvaron av säkra hållpunkter för effekten av olika former av fokal behandling har inte hindrat marknadsföring direkt riktad till patienter.

Fokal behandling med följande tekniker har rapporterats:

  • Högintensivt fokuserat ultraljud (HIFU). En ultraljudsstav förs in via ändtarmen och utvecklar värme som riktas mot tumören, samtidigt som ändtarmens slemhinna kyls med vatten. En stor observationsstudie visade låg risk för sjukdomsprogress, metastaser och död i prostatacancer efter 5 år för män med låg- eller mellanriskcancer. Resultatet efter HIFU för högriskcancer var betydligt sämre 262. En observationsstudie med fokal HIFU inleddes 2020 på Akademiska sjukhuset, Uppsala. Behandligen ges till män med en unilateral, lokaliserad prostatacancer (T1c-T2a, 1-2 synliga MR-lesioner) med Gleasonsumma 7 (3+3 och 4+4 i utvalda fall) och PSA < 20 µg/l. Lesionen får inte vara belägen > 4 cm från rektalväggen (för att tillräckligt hög temperatur i tumören ska kunna uppnås) eller i apex nära sfinktern (för att undvika urininkontinens). Behandlingen vägleds av bildfusionsteknik och ges med 6-7 mm säkerhetsmarginal utanför den på MR synliga lesionen.
  • Kryoterapi utförs genom att nålar placeras i målområdet via perineum. Tumörvävnaden fryser sönder under monitorering av temperaturen i urinröret och ändtarmen. I en systematisk översikt av 11 studier var medianuppföljningstiden endast 26 månader, vilket innebär att resultat för överlevnad saknas 263.
  • Irreversibel elektroporation (IRE) innebär att cancern destrueras av korta strömimpulser med likström som genereras mellan elektroder placerade i tumören via perineum. Endast ett fåtal studier med mycket kort uppföljning har publicerats 263.
  • Fotodynamisk terapi (PDT) verkar genom att en fotosensibiliserare (ett ämne som gör celler ljuskänsliga) tillförs i tablettform, varefter tumörområdet bestrålas med laserljus via nålar i perineum. Fria syreradikaler bildas som leder till att små näraliggande blodkärl proppas igen, så att cancercellerna dör av syrebrist 264265.
  • Laserinducerad interstitiell termoterapi (LITT) är en fokal laserbehandling som genererar värme i tumören, så att cancercellerna dör. Värmen överförs via laserfibrer som placeras transperinealt eller transrektalt. Metoden är under tidig utvecklingsfas 266.
  • Radiofrekvensablation (RFA) genererar värme med växelström. Elektroder placeras transperinealt i tumören. Långtidsresultat saknas 263.
  • Brakyterapi, såväl lågdosrat som högdosrat, kan ges fokalt. Långtidsresultat saknas 267.
10.3

Neoadjuvant och adjuvant behandling

10.3.1

Neoadjuvant hormonbehandling inför kirurgi

Rekommendationer

  • Neoadjuvant hormonbehandling bör inte ges inför radikal prostatektomi.

Flera randomiserade studier har utvärderat effekten av hormonell behandling inför radikal prostatektomi 268. Flera av dem visade att neoadjuvant hormonbehandling vid kliniskt lokaliserad sjukdom minskade andelarna med pT3, pN1 och cancer i resektionsranden, men inte minskade risken för kliniskt återfall efter upp till 7 års uppföljning. Neoadjuvant hormonbehandling försämrar dessutom underlaget för att ta ställning till postoperativ strålbehandling genom att påverka PSA-värdet samt den histologiska bedömningen av extraprostatisk extension, resektionsränder och lymfkörtelmetastasering.

10.3.2

Adjuvant hormonbehandling efter kirurgi

Rekommendationer

  • Adjuvant hormonbehandling efter radikal prostatektomi rekommenderas inte.

En randomiserad studie har visat ökad sjukdomsfri och total överlevnad med adjuvant kastrationsbehandling efter att lymfkörtelmetastasering påvisats vid radikal prostatektomi 269. Adjuvant behandling med bikalutamid efter radikal prostatektomi ledde emellertid inte till förlängd överlevnad, vare sig vid lokaliserad eller lokalt avancerad sjukdom 270. Eftersom många av dessa patienter förblir fria från återfall under lång tid och några kan vara botade, finns anledning att vara återhållsam med adjuvant hormonbehandling. Det finns inga randomiserade studier som jämför adjuvant hormon­behandling med tidig hormonbehandling vid ett stigande PSA-värde, men fall–kontrollstudier talar för att man hos en del patienter kan avvakta med behandling i flera år även efter att ett biokemiskt återfall har påvisats, se kapitel 11.

Utredning och behandling av misstänkt lokalt återfall efter kurativt syftande behandling. 271272.

10.3.3

Adjuvant strålbehandling efter radikal prostatektomi

Rekommendationer

Med adjuvant strålbehandling avses strålbehandling som ges vid hög risk för postoperativt återfall hos patienter med PSA < 0,1 µg/l. Strålbehandling vid postoperativt PSA ≥ 0,1 µg/l och vid senare stigande PSA-värde benämns ”salvage” strålbehandling. Tekniken är densamma.

Adjuvant strålbehandling 60–64 Gy mot prostatabädden har visats minska risken för lokalt och biokemiskt återfall (stigande PSA-värde) med 20 procentenheter för patienter med cancer i resektionsranden eller pT3, utan påvisad lymfkörtelmetastasering 279280281. Risken för fjärrmetastaser minskade med 10 procentenheter och risken för död i prostatacancer med 8 procentenheter efter 10 år i den av studierna som inkluderat störst andel patienter med negativa prognostiska faktorer. I den av de båda andra studierna som har redovisat uppföljning över 10 år påvisades däremot ingen signifikant skillnad i överlevnad 282. I denna studie sågs en minskad risk för biokemiskt återfall efter strålbehandling enbart om en central omgranskning av PAD kunde påvisa cancer i resektionsranden, då risken för biokemiskt återfall minskade med 30 procentenheter 283. Studien visar att bedömningen av radikalitet är svår. Många använder i dag högre dos (70 Gy) än vad som getts i de randomiserade studierna (60–64 Gy), eftersom modern teknik medför bättre precision och därmed mindre behandlad volym och mindre risk för allvarliga biverkningar.

Det är oklart vid hur högt postoperativt PSA-värde sannolikheten för metastatisk sjukdom är så stor att kompletterande, kurativt syftande strålbehandling inte kan anses indicerad. I två av de tre randomiserade studierna hade en tredjedel av patienterna PSA ≥ 0,2 µg/l postoperativt 280281284. Även för dessa minskade postoperativ strålbehandling risken för återfall, men man kan ur studierna inte utläsa hur höga PSA-värden de hade.

En meta-analys av tre randomiserade studier visade ingen fördel för adjuvant jämfört med strålbehandling först vid stigande PSA för patienter med riskfaktorer för återfall (huvudsakligen pT3 och/eller cancer i resektionsranden); däremot behandlades många i onödan i den grupp som fick adjuvant strålbehanding 285.

De randomiserade studierna inkluderade inte patienter med påvisad lymfkörtelmetastasering. Observationsstudier talar för att patienter med 3–4 eller fler lymfkörtelmetastaser har generaliserad sjukdom 286287288 som sannolikt inte kan påverkas av strålbehandling, medan strålbehandling i kombination med hormonell behandling möjligen kan vara av värde vid 1–2 metastaser 289290291 (⊕). Värdet av att även strålbehandla de iliakala lymfkörtelstationerna är oklart.

Biverkningar: Postoperativ strålbehandling ökar risken för permanent erektionssvikt och för kvarstående urinläckage, medan besvärlig strålproktit och strålcystit är ovanliga. Återfall av anastomosstriktur blir ofta svårbehandlat efter strålbehandling. Flera återfall av anastomosstriktur är därför en relativ kontraindikation. Om de regionala lymfkörtlarna inkluderas i strålfältet får patienterna ofta lös avföring 236.

10.3.4

Neoadjuvant hormonbehandling i samband med strålbehandling

Rekommendationer

  • Neoadjuvant behandling med GnRH-analog och bikalutamid bör ges inför och under strålbehandling mot högriskcancer och utbredd mellanriskcancer.
  • Behandlingen bör påbörjas omkring 3 månader före strålbehandling och pågå totalt 6 månader (⊕⊕⊕⊕). Vid betydande inslag av Gleasongrad 5 kan strålbehandlingen påbörjas direkt efter hormonbehandlingen (⊕⊕), eftersom många av dessa cancrar åtminstone delvis är hormon-oberoende och fördröjning av strålbehandlingen därmed skulle kunna försämra behandlingsresultatet (⊕).
  • Effekten av GnRH-analogen bör kontrolleras med blodprov för testosteron och PSA innan strålbehandlingen påbörjas (⊕⊕).


Neoadjuvant kombinerad androgen blockad har i flera randomiserade studier visats förlänga cancerspecifik, metastasfri och sjukdomsfri överlevnad för män med mellan- eller högriskcancer 205268292293294295296. I samtliga studier utom en 295 användes dock extern strålbehandling i doser som i dag betraktas som inadekvata (≤ 70 Gy mot prostatakörteln). Det har därför ifrågasatts om neoadjuvant hormonbehandling har gynnsam effekt i samband med strålbehandling med de högre doser som ges i dag 297. Man får också väga in biverkningarna av neoadjuvant kastrationsbehandling, bland annat sexuell dysfunktion och ökad risk för kardiovaskulär sjukdom 298299. Vidare hade en betydande andel av den cancer som i dag klassificeras som mellanriskcancer klassificerats som lågriskcancer då de randomiserade studierna genomfördes (beroende på förändrade kriterier för Gleasongradering år 2005); många av de patienter som numera diagnostiseras med mellanriskcancer har alltså en cancer som inte hade uppfyllt inklusionskriterierna i de studier som har visat förlängd överlevnad av neoadjuvant hormonbehandling. En sekundär analys av en randomiserad studie och två observationsstudier talar för att neoadjuvant hormonbehandling inte bör användas strålbehandling vid liten till måttlig tumörbörda av Gleasonmönster 4 300301302.

Den neoadjuvanta hormonbehandingen bör ges i form av GnRH-analog tillsammans med peroralt antiandrogen, eftersom det är denna kombination som har använts i de randomiserade studierna 205268292293294295296. Utfallet var sämre för de patienter som inte fick både peroralt antiandrogen och GnRH-analog under hela den neoadjuvanta behandlingen 303304. Om adjuvant bikalutamid planeras, kan för enkelhetens skull dosen 150 mg ges från ”flare-profylaxen”, en vecka före injektionen med GnRH-agonist, fram till och under den adjuvanta behandlingen. Bröstbestrålning behövs endast inför singelbehandling med bikalutamid, det vill säga inte vid neoadjuvant behandling tillsammans med GnRH-agonist.

10.3.5

Adjuvant hormonbehandling efter strålbehandling

Rekommendationer

  • Adjuvant behandling med bikalutamid under 2–3 år efter en kurativt syftande strålbehandling rekommenderas vid högriskcancer. GnRH-analog är andrahandsval.

Adjuvant GnRH-analog eller bikalutamid under 2–3 år efter en strålbehandling förbättrar överlevnaden för patienter med högriskcancer. 270284305306307 Vid adjuvant behandling rekommenderas i första hand bikalutamid på grund av att det ger mindre biverkningar än GnRH-analoger.

10.3.6

Neoadjuvant och adjuvant behandling med cytostatika

Rekommendationer

  • Adjuvant behandling med docetaxel efter fulldos strålbehandling med neoadjuvant och adjuvant hormonbehandling kan övervägas för män i gott allmäntillstånd med flera prognostiskt ogynnsamma faktorer, t.ex. lokalt mycket avancerad prostatacancer med Gleasonsumma 9–10 och mycket högt eller mycket lågt PSA-värde (⊕⊕).
  • Neoadjuvant behandling med cytostatika rekommenderas inte i samband med strålbehandling (⊕⊕).
  • Neoadjuvant eller adjuvant behandling med cytostatika rekommenderas inte i samband med radikal prostatektomi (⊕⊕⊕).

Den nordiska randomiserade studien SPCG-12 påvisade ingen effekt av adjuvant docetaxel för män med hög risk för metastatiskt återfall efter radikal prostatektomi 308.

Två randomiserade studier (SPCG-13 och RTOG 9902) påvisade ingen effekt av att lägga till adjuvant docetaxel eller paklitaxel till neoadjuvant och adjuvant hormonbehandling i samband med extern strålbehandling för män med mellan- eller högriskcancer 309310. En annan randomiserad studie (GETUG-12), som enbart inkluderade män med högriskcancer (flertalet med många prognostiskt ogynnsamma faktorer), har efter 9 års medianuppföljning rapporterat något lägre andel med biokemiskt återfall hos patienter som fick tillägg av adjuvant docetaxel och estramustin 311. En ny rapport med längre uppföljning förväntas inom kort.

Tillägg av adjuvant docetaxel till neoadjuvant och adjuvant hormonbehandling i samband med extern strålbehandling, minskade i en randomiserad studie (RTOG 0521) risken för fjärrmetastaser med 5 procentenheter och risken för återfall med 10 procentenheter efter 6 år för män med högriskcancer (flertalet med flera prognostiskt ogynnsamma faktorer) 312.

En randomiserad studie har rapporterat att neoadjuvant docetaxel (6 cykler med 75 mg/m3) i kombination med GnRH-agonist inför radikal prostatektomi minskade risken för de sekundära effektmåtten metastasering och död hos män med hög risk för återfall 313. Eftersom så många som en fjärdedel av patienterna fick allvarliga biverkningar, bedömde forskarna bakom studien att behandlingen inte bör användas för rutinbruk; vårdprogramsgruppen delar denna uppfattning.

10.3.7

Annan neoadjuvant och adjuvant behandling

Rekommendationer

  • Andra neoadjuvanta och adjuvanta behandlingar bör enbart ges inom ramen för kontrollerade studier.
10.4

Primär hormonell behandling vid M0

Rekommendationer

  • Låg- och mellanriskcancer ska inte föranleda hormonbehandling (⊕⊕⊕⊕).
  • Högriskcancer: I första hand bikalutamid, i andra hand GnRH-analog (⊕⊕⊕⊕). Män med symtom av cancern kan initialt behandlas med GnRH-analog eller kombinerad androgen blockad, för senare byte till bikalutamid (⊕⊕). För symtomfria män med mindre än 5 års förväntad kvarvarande livstid är exspektans ett gott alternativ.
  • Den initiala behandlingseffekten bör utvärderas med prostatapalpation.
  • Kompletterande lokal strålbehandling bör övervägas vid dåligt behandlingssvar och vid senare lokal progress.

Rekommendationer för behandling med enbart bikalutamid: 

  • Symtom som skulle kunna bero på cancern bör medföra prostatapalpation och blodprover, samt och/eller DT buk-torax och/eller skelettskintigrafi snarast möjligt (⊕⊕).
  • Vid klinisk progress (symtom som bedöms bero på cancern, palpatorisk progress av primärtumör eller radiologisk progress):
    • Byte till GnRH-agonist (bikalutamid ges parallellt 3 veckor) (⊕⊕).
    • DT buk-torax och skelettskintigrafi (⊕⊕).
    • Utvärdering av behandlingseffekt efter 1-3 månader: Blodprover och klinisk bedömning (⊕⊕).
  •  Vid stigande PSA utan symtom eller radiologisk progress:
    • Så länge PSA är < 2 μg/l: Fortsatt behandling med bikalutamid (⊕).
    • Vid långsam ökning av PSA > 2 μg/l (dubbleringstid > 10 månader): DT buk-torax och skelettskintigrafi bör utföras då PSA ökat med 5-10 μg/l över det lägsta värdet (). Alternativt byts till GnRH-agonist (bikalutamid ges parallellt 3 veckor) (). Vid fortsatt behandling med bikalutamid hos patienter med PSA över 5-10 μg/l bör bilddiagnostiken upprepas när PSA ökat ytterligare 5-10 μg/l ().
    • Vid snabb ökning av PSA > 2 μg/l (dubbleringstid < 6 månader): Byte till GnRH-agonist (bikalutamid ges parallellt 3 veckor). Överväg DT buk-torax och skelettskintigrafi ().
    • Vid medelsnabb ökning av PSA (dubbleringstid 6-10 månader): Individuell värdering för val mellan ovanstående ().
    • Efter byte till GnRH-agonist bör behandlingseffekten utvärderas efter 2-3 månader med blodprover och, vid behov, klinisk bedömning ().

Rekommendationerna baseras i huvudsak på tre stora randomiserade multicenterstudier: EPC 270314, EORTC 526och MRC 201.

I EPC-studien visade efter 7 års medianuppföljning att bikalutamid förlänger överlevnad och tid till klinisk progress, samt minskar risken för metastasrelaterade komplikationer, för män med lokalt avancerad prostatacancer 270. Vid lokaliserad prostatacancer gav däremot bikalutamid något kortare överlevnad. Effekten av behandling med bikalutamid var beroende av PSA-värdet vid randomisering: effekten var negativ vid PSA < 10 µg/l och positiv vid PSA > 30 µg/l 314. I EORTC-studien gav tidig behandling förlängd överlevnad för patienter med en dubbleringstid för PSA < 1 år eller PSA > 50 µg/l 526. MRC-studien visade liknande resultat 201.

Sannolikheten för lymfkörtelmetastaser ökar vid höga PSA-värden och hög Gleasonsumma. Högriskcancer är sällan lokaliserad och ofta metastaserad, även om en metastasutredning inte påvisar någon spridning, varför den kan jämställas med en lokalt avancerad sjukdom. PSA-utvecklingen över tid är en stark prognostisk faktor; en snabb ökning talar för metastasering och för tidig hormonell behandling, medan prognosen är betydligt bättre vid en långsam ökning. I det senare fallet är det rimligt att avvakta med behandling även vid höga PSA-värden utan symtom och fjärrmetastaser.

10.4.1

Singelbehandling med antiandrogen (bikalutamid)

Icke-steroidala antiandrogener hämmar bindningen av testosteron vid androgen-receptorn utan att minska testosteronnivån i plasma. Endast bikalutamid 150 mg dagligen är registrerat på denna indikation.

Effekt: Effekten på sjukdomen är likvärdig med den vid kastration vid lokalt avancerad prostatacancer utan fjärrmetastaser 315. Vid fjärrmetastasering är medianöverlevnaden endast 6 veckor kortare vid behandling med bikalutamid än vid kastrationsbehandling 316. För patienter med begränsad, icke-symtomgivande skelettmetastasering är initial behandling med bikalutamid därför ett alternativ till kastration på grund av lindrigare biverkningar. Vid lokaliserad prostatacancer ger behandling med bikalutamid något sämre överlevnad än placebo 315.

Biverkningar: De flesta patienter utvecklar gynekomasti och bröstömhet. Alla patienter bör därför rekommenderas förebyggande bröstbestrålning (12–16 Gy x 1) (⊕⊕⊕) 317318. Behandlingen med bikalutamid kan påbörjas samma dag som strålbehandlingen ges (⊕⊕⊕). Om det är mycket angeläget att snabbt påbörja behandlingen med bikalutamid, kan den påbörjas någon vecka före strålbehandlingen (⊕). Vid etablerad gynekomasti kan man pröva tamoxifen 20 mg x 1 eller erbjuda en bröstreduktionsplastik 319320. Övriga biverkningar, inklusive allvarlig levertoxicitet, är sällsynta. Leverblodprov (ALAT) bör kontrolleras efter 1–3 och 4–6 månader. Singelbehandling med bikalutamid ger inte osteoporos. Sexuell dysfunktion samt minskad fysisk och psykisk kapacitet förekommer i betydligt mindre utsträckning än under kastrationsbehandling.

10.5

Omvårdnad och rehabilitering inför kurativt syftande behandling

10.5.1

Biverkningar

Rekommendationer

  • Enheter som utför kurativt syftande behandling bör ha strukturerade rehabiliteringsprogram för biverkningar från urinvägar, tarm och sexualfunktion (klinisk praxis). Se även kapitel 15 Omvårdnad och rehabilitering.

Risker för olika biverkningar beskrivs i patientinformationen om tidigt upptäckt prostatacancer (bilaga) och handläggningen av dem i kapitel 15 Omvårdnad och rehabilitering.

Bäckenbottenträning är viktig för rehabilitering av kontinensen. Alla patienter som genomgår radikal prostatektomi bör få träffa en uroterapeut eller fysioterapeut före och efter behandlingen för information om bäckenbottenträning och träningsinstruktion. Inkontinenshjälpmedel bör anpassas individuellt.

Patienten bör tidigt erbjudas information om vilka behandlingar för sexuell dysfunktion som finns att tillgå och om att tidig sexuell aktivitet är bra för återhämtningen. Behandlingen kan bli ekonomiskt kostsam för patienten och är därmed inte en självklarhet för alla. Den sexuella hälsan bör vara ett naturligt inslag i samtalet med läkare och sjuksköterska och ska även kunna erbjudas gemensamt med patientens partner. Patienten ska kunna diskutera sexualfunktionen vid läkar- och sjuksköterskekontakter. Män som har behov av ytterligare professionell hjälp bör få möjlighet till samtal med en sexologiskt utbildad person.

10.5.2

Information och stöd till patienten

Rekommendationer

  • Informationen bör vara både muntlig och skriftlig; patientinformationen framtagen i vårdprogrammet bör delas ut.

Kontaktsjuksköterskan ansvarar, tillsammans med den behandlande läkaren, för att patienten får information om planerad behandling och om de biverkningar som behandlingen kan medföra. Min vårdplan uppdateras i samråd med patienten. Informationen bör vara både muntlig och skriftlig; patientinformationen framtagen i vårdprogrammet bör delas ut.

Patienten ska känna till att han har möjlighet till en ny medicinsk bedömning före behandlingsbeslutet. Patienten bör rekommenderas fysisk aktivitet. Patienter som röker bör informeras om att rökning ökar risken för biverkningar och återfall efter behandlingen, rekommenderas rökstopp och erbjudas hjälp att sluta röka 321.

Patienten behöver ofta mycket stöd och råd under de första månaderna efter behandling. Kontinuitet och tillgänglighet är viktigt. I detta skede är rehabiliteringsplanen ett viktigt verktyg.