Kategorisering av tumören

Texten i avsnitt 8.1 baseras på de inledande avsnitten i URO-KVASTs riktlinjer (bilaga 5, Patologi). En förändring gäller Gleasonsumman i preparat från radikal prostatektomi: ett tredje mönster av högre grad ska nu ingå i summan som sekundärt mönster om den är >5%. Utgör det tredje mönstret <5% anges det som tertiär grad. Intraduktal cancer ska vid samtidig invasiv cancer medräknas i Gleasonsumman.

Prostata är uppbyggd av körtelacini och ducti med stroma bestående av bindväv och glatt muskulatur. Organet omger uretras övre del och det genomlöps av ductus ejaculatorius. Körtelvävnadens tre zoner har skilda histologiska och biologiska karakteristika: 

• Perifera zonen (PZ) utgör omkring 70 % av vävnaden och är utgångspunkt för flertalet cancrar.
• Transitionszonen (TZ) utgör 5–10 % av vävnaden i icke-förstorad prostata och är den vanligaste utgångspunkten för en godartad prostataförstoring. Maligna tumörer förekommer dock också.
• Centrala zonen (CZ) utgör omkring 25 % av vävnaden och är sällan utgångspunkt för vare sig förstoring, inflammation eller cancer.

Histopatologisk diagnostik av prostatacancer baseras vanligen på mellannålsbiopsier (MNB) och ibland på biopsimaterial från misstänkt metastas eller är ett incidentellt fynd i preparat från t ex TURP, transvesikal adenomenukleation eller cystoprostatektomi. 

Den helt dominerande cancertypen i prostata är acinärt adenocarcinom (utgör ca 95%). Histologiska varianter av acinärt adenocarcinom utgörs av atrofisk, pseudohyperplastisk, microcystisk, skumcellig, mucinös (RP)/adenocarcinom med mucinösa drag (MNB), signetringcellslik, pleomorf jättecells eller sarkomatoid, och förekommer oftast tillblandade med acinärt adenocarcinom. 

Duktalt adenocarcinom utgör en subtyp av prostata adenocarcinom. Oftast förekommer det tillsammans med acinärt adenocarcinom. Duktalt adenocarcinom är mer aggressiv än acinärt adenocarcinom och är därför mycket viktig att känna igen. 

Den morfologiska bedömningen nedan gäller adenokarcinom.  

Gleasonsystemet konstruerades 1966. Graderingen baseras på olika grundmönster (Gleasongrader) som framgår av bilderna nedan. Gleasonsystemet bör inte användas för att gradera metastaser eller primärtumören efter hormon- eller strålbehandling. Gleasongrad 1 används inte längre. Gleasongrad 2 bör undvikas i MNB, eftersom bedömningen kräver att man kan se tumörens periferi för att värdera hur välavgränsad den är. Gleasongrad 2 noteras ytterst sällan i den perifera zonen, men ses ibland i transitionszonen i preparat från t ex TURP eller prostatektomi. 

Prostatacancer är multifokal och heterogen till sin natur; ett tredje Gleasonmönster ses inte sällan i prostatektomipreparat. Ett eventuellt tredje mönster av högre grad (grad 4 eller 5), s.k. tertiär grad, har betydelse för prognosen. Denna tertiära grad ska anges som en kommentar till Gleasonsumman i preparat från radikala prostatektomier. I MNB ska inte tertiärgrad anges (se nedan).

Det är en betydande variation av hur patologer Gleasongraderar samma MNB-preparat. Det kan därför vara värdefullt att eftergranska och demonstrera preparaten inför behandlingsbeslut och MDK, till exempel inför aktiv monitorering hos män med lång förväntad kvarvarande livstid. Den svenska KVAST-gruppen för uropatologi genomför med några års mellanrum en utvärdering av hur olika patologer och patologiavdelningar Gleasongraderar MNB.

Gleasonsumma = den dominerande (vanligast förekommande) graden + den högsta av de övriga graderna. Om sekundärgraden är lägre än primärgraden, ska den inte räknas med i summan om den utgör mindre än 5 % av den totala mängden cancer. 

Exempel 1: 55 % grad 3 + 40 % grad 4 + 4 % grad 5 = Gleasonsumma 3 + 5 = 8 

Exempel 2: Helt dominerande grad 3 och 4 % grad 4 = Gleasonsumma 3 + 4 = 7 

Exempel 3: Helt dominerande grad 4 och 4 % grad 3 = Gleasonsumma 4 + 4 = 8 

Gleasonsumman bildas av den primära (dominerande) graden + den sekundära dvs den högsta återstående graden (om denna är högre än den primära) eller den näst vanligaste återstående graden (om det inte finns cancer med högre grad än den primära). Om sekundärgraden är lägre än primärgraden och utgör <5% av tumören, ska den inte räknas med i GS. 

Exempel 1: 55% grad 3 + 40% grad 4 + <5% grad 5, blir GS 3+5. 
Exempel 2: Dominerande grad 3 och <5% grad 4, blir GS 3+4.
Exempel 3: Dominerande grad 4 och <5% grad 3, blir GS 4+4.

För riktade mellannålsbiopsier bör varje enskild lesion Gleasongraderas för sig, vilket förutsätter att preparaten separerats. Först Gleasongraderas varje enskild kolv, sedan anges en global Gleasonsumma för hela lesionen. Den längsta cancerutbredningen i en enskild biopsikolv bör anges, eftersom den motsvarar den minsta möjliga tumördiametern.

För systematiska mellannålsbiopsier bör Gleasonsumman utgöra en sammanlagd värdering av all den cancer som har påvisats i de olika biopsikolvarna (global Gleasonsumma). Gleasongraderingen bör dessutom anges för varje enskild biopsikolv.

Om både riktade och systematiska biopsier tagits samtidigt, bör den globala Gleasonsumman anges för varje lesion (förutsatt att preparaten med riktade biopsier tydligt separerats) och en separat global Gleasonsumma anges för de systematiska biopsierna.

Gleasonsumman bedöms enligt samma principer som för systematiska mellannålsbiopsier.

Gleasonsumma = den mest utbredda graden (primära) + den näst mest utbredda graden (sekundära). Ett eventuellt fokus av en tredje grad (tertiär grad) nämns separat i utlåtandet om denna är högre än de primära och sekundära (vanligen grad 4 eller 5). Exempel: 50 % grad 3 + 35 % grad 4 + 15 % grad 5 i RP blir Gleasonsumma 3 + 4 = 7 med tillägg av tertiär grad 5. Motsvarande i MNB blir 3 + 5 = 8.

Prostatacancer är multifokal och heterogen till sin natur och ett tredje Gleasonmönster ses inte sällan i prostatektomipreparat. Gleasonsumman i prostatektomier har hittills bildats av den mest utbredda graden (primära) + näst mest utbredda graden (sekundära) och det gäller fortfarande vid förekomst av upp till två Gleasonmönster. Femprocentsregeln gäller, dvs tumörområden av högre grad som utgör <5 % ingår inte i Gleasonsumman. Eventuella fokus av en tredje grad, oavsett storlek har hittills angetts som tertiär grad om denna var högre än de primära och sekundära (grad 4 eller 5). Enligt WHO 2016 och även ISUP 2019 ska ett tredje mönster av högre grad ingå i Gleasonsumman som sekundärt mönster om den är >5%. Utgör det tredje mönstret <5% anges det som tertiär grad.

Exempel 1: 60 % grad 4 + 30 % grad 3 + 10 % grad 5 = GS 4 + 5 = 9 (tidigare angavs det som GS 4 + 3 = 7, tertiär grad 5). Det bör framgå av utlåtandet att det finns tre olika Gleasongrader, vilket kan anges som GS 4+5=9 (dominerande grad 4, näst vanligast grad 3 och ca 10% grad 5).

Exempel 2: 60 % grad 4 + ca 35 % grad 3 + <5 % grad 5 = GS 4 + 3 = 7, tertiär grad 5 (mindre än 5%). 

Vid radikala prostatektomier med upp till två Gleasonmönster i en tumörfocus bildas GS av den primära (dominerande) graden + den sekundära (näst mest utbredda) graden. Femprocentsregeln gäller, dvs tumör med högre grad än den primära och som utgör <5% ingår inte i GS utan benämns som tertiärgrad. Tumörområden av lägre grad än den primära och som utgör <5% ingår inte i GS och får inte heller någon tertiärgrad. 

Exempel 1: 97% grad 3 + ca 3% grad 4 blir GS 3+3=6, tertiär grad 4 (<5%).

Exempel 2: 97% grad 4 + ca 3% grad 3 blir GS 4+4=8, ingen tertiärgrad.

Vid RP med tre Gleasonmönster, enligt WHO 2016 och även ISUP 2019 ska ett tredje mönster av högre grad som utgör >5% ingå i GS som sekundärt mönster. Utgör det tredje mönstret av högre grad <5% anges det istället som tertiärgrad. En RP med ett tredje mönster av lägre grad än den primära och sekundära får ingen tertiärgrad.  

Exempel 1: 60% grad 4 + 30% grad 3 + 10% grad 5 blir GS 4+5=9.  Det bör framgå av utlåtandet att det finns tre olika Gleasonmönster, vilket kan anges som GS 4+5=9 (dominerande grad 4, näst vanligast grad 3 och ca 10% grad 5). 

Exempel 2: 60% grad 4 + 37% grad 3 + 3% grad 5 blir GS 4+3=7, tertiär grad 5 (<5%).

Exempel 3: 75% grad 4 + ca 20% grad 5 + <5% grad 3 blir GS 4+5, ingen tertiärgrad. 

Grad 1:
I den ursprungliga beskrivningen var Gleasongrad 1 en nodulär tumör med runda, tätt packade och likstora körtlar, men Gleasongrad 1 tillämpas inte längre. 

Grad 2: 

• Något mindre välavgränsad men alltjämt kompakt cancerhärd
• Viss körtelavskiljning vid tumörkanterna
• Runda till ovala körtlar som uppträder separat med större storleksvariation än grad 1
• Avståndet mellan körtlarna är inte större än en körteldiameter.
• Bör undvikas på MNB

Grad 3: 

• Större körtelvariation än i grad 1 och 2
• Infiltrativt och dissekerande växtsätt mellan icke-neoplastiska körtlar
• Typiskt med mikrokörtlar

Grad 4: 

• Fusionsmönster eller kribriformt mönster (se nedan)
• Partiell förlust av luminal differentiering
• Dåligt definierade körtlar med inkomplett lumenbildning
• Glomeruloida körtlar

Grad 5:

• Så gott som komplett förlust av körteldifferentiering
• Solida kolvar eller större tumörsjok
• Dissocierade cancerceller (unicellulär spridning)
• Ibland nekros av komedontyp

Den procentuella andelen av tumören som är Gleasongrad 4 bör rapporteras för både mellannålsbiopsier och prostatektomipreparat med cancer Gleasonsumma 7 07a953e5-1cce-4af5-8006-ca7b0d43c1e0145100141100129c258b72f-30c1-4656-bb3d-d36d9e1d8b87146100141100129. Syftet är att bättre kunna differentiera handläggningen av denna biologiskt heterogena grupp av tumörer. Patienter vars cancer har låg andel grad 4 kan vara aktuella för aktiv monitorering, medan de med utbredd cancer med helt dominerande Grad 4 bör handläggas på samma sätt som de med Gleasonsumma 8.

Beskrivning av några specifika mönster 

Kribriforma mönster: (se bild nedan). Tumörcellsförband med runda utstansade körtellika formationer. Flera studier har visat att Gleasonmönster 4 med inslag av kribriforma mönster medför högre risk för metastasering och har sämre prognos än andra cancrar med samma Gleasonsumma 4c48be78-e8e0-41dc-8aad-44b88e03158c14710014110012994a4a5bb-38d6-47b4-8fe2-f662b58b9e5f148100141100129022e39c7-9f9e-4cba-a126-eb49996683be1491001411001293281e76d-8750-4e3a-8c23-27d272779c9b150100141100129. Omvänt är prognosen för prostatacancer med Gleasonsumma 7 utan förekomst av kribriforma mönster nästan lika god som för Gleasonsumma 6 60d2ef15-b275-49a8-b1c2-9867a7809e10151100141100129.

Intraduktal prostatacancer: Intraduktal cancer (IDC) utgörs av förstorade atypiska körtlar, med förekomst av basalceller, med antingen 1) solitt eller ”tätt” kribriformt mönster, där tätt” kribriformt mönster innebär att >50% av körteln utfylls av epitel i förhållande till lumina eller 2) ”löst” kribriformt mönster (<50% av körteln utfylls av epitel i förhållande till lumina) eller mikropapillärt mönster med antingen uttalad cellpleomorfism eller comedonekros (GUPS).

Förekomst av intraduktal cancer är också förenat med sämre prognos 35a9cca7-8d8e-4cb4-a9e1-9de7f9260736152100141100129. Flera av studierna ovan omfattade både förekomst av kribriforma mönster och intraduktal cancer 022e39c7-9f9e-4cba-a126-eb49996683be1491001411001293281e76d-8750-4e3a-8c23-27d272779c9b15010014110012960d2ef15-b275-49a8-b1c2-9867a7809e10151100141100129. Isolerad intraduktal cancer i prostatabiopsier, utan samtidig förekomst av invasiv cancer, är sällsynt 461c98a1-78be-4610-9ccf-b41658354ea8153100141100129. Vid prostatektomi påvisas ofta extraprostatisk invasion eller invasion i sädesblåsorna c88f39b5-e2d7-442d-9ab1-28de1bcb8d6c154100141100129.

Duktal prostatacancer: Duktalt adenocarcinom är en subtyp av adenocarcinom i prostata som utgörs av stora körtlar, utklädda av högt pseudostratifierat cylinderepitel. Papillära och kribriforma körtlar utgör de vanligaste växtmönstren. Även duktal cancer är förenad med prognostiskt ogynnsamma faktorer som hög Gleasonsumma och lymfkörtelmetastasering, men det är oklart om duktal cancer är en oberoende prognostisk faktor när man korrigerat för sådana faktorer e9e54afb-0e6b-41f7-960d-6781bebc907115510014110012926f0092b-a1fc-484b-9232-054e6195d7e9156100141100129.

Gleasonklassifikationens utveckling över tid

I den ursprungliga Gleasonklassifikationen adderades de två mest utbredda mönstren till en Gleasonsumma (Gleason score), exempelvis 3 + 4 = 7. Vid en konsensuskonferens inom International Society of Urological Pathology (ISUP) 2005 gjordes en modifikation som innebär att Gleasonsumman i mellannålsbiopsier bildas av den mest utbredda och den högsta återstående graden, dvs att även mycket små områden av grad 4 och 5 ska anges som sekundärgrad i Gleasonsumman. Den högsta Gleasongraden ingår således alltid i Gleasonsumman. Därutöver begränsades användningen av Gleasongrad 1 och 2, medan definitionerna av Gleasongrad 3 och 4 modifierades. 

Vid en expertkonferens organiserad av ISUP i Chicago 2014 gjordes ytterligare modifieringar av Gleasongraderingen 07a953e5-1cce-4af5-8006-ca7b0d43c1e0145100141100129. Samtliga kribriforma mönster av invasiv cancer samt glomeruloida mönster räknas nu till Gleason grad 4. Mucinös cancer graderas efter underliggande körtelarkitektur och rent intraduktal cancer ska inte graderas alls. Enstaka körtlar som är till synes dåligt utvecklade/inkompletta eller fusionerade är otillräckligt för grad 4. Vidare rekommenderades en gruppering av Gleasonsummorna enligt en 5-gradig skala (se nedan). 

I den ursprungliga klassifikationen adderades de två mest utbredda mönstren till en Gleasonsumma (Gleason score, GS), exempelvis 3+4=7.  Smärre omarbetningar genomfördes 1967 och 1977. Den första större modifikationen kom efter en konsensuskonferens inom International Society of Urological Pathology (ISUP) 2005. Då begränsades användningen av Gleasongrad 1 och 2 och definitionen av Gleasongrad 3 och 4 modifierades. Därutöver bestämdes att även mycket små områden av höggradig cancer (grad 4 och 5) i MNB ska inkluderas i GS. Dvs GS i MNB bildas av den mest utbredda och den högsta återstående graden. Detta gäller även för TUR-P- och enukleationspreparat.

Gleasongrad 1 används inte längre. Gleasongrad 2 ses oftast i TUR-P-material och noteras ytterst sällan i den perifera zonen, d.v.s. MNB-material. Rekommendationen är att GS 1+1=2, 1+2=3 och 2+1=3 inte ska användas i något sammanhang. GS 2+2=4 samt 2+3=5 och 3+2=5 bör undvikas i MNB eftersom man lätt kan missbedöma små nästen av grad 3 som grad 2. Dessutom kräver Gleasongrad 2 att man kan se tumörens periferi så att man kan värdera hur välavgränsad den är. Vid en expertkonferens organiserad av ISUP 2014 gjordes ytterligare modifieringar av Gleasongraderingen. Samtliga kribriforma mönster av invasiv cancer samt glomeruloida mönster räknas nu till Gleasongrad 4. Mucinös cancer graderas efter underliggande körtelarkitektur. Enstaka körtlar som är till synes dåligt utvecklade/inkompletta eller fuserade är otillräckligt för grad 4. Vidare föreslogs en gruppering av GS enligt en 5-gradig skala, Gradgrupp 1-5 (se nedan). Sedan dess har ytterligare evidens framkommit som ger stöd för att kribriforma mönster av grad 4 har särskilt dålig prognos. Det rekommenderas därför att man anger förekomst eller frånvaro av kribriform morfologi i utlåtandetexten. 

ISUP arrangerade ännu en expertkonferens år 2019 3ee417cb-0115-40bb-a36c-67d86a3068e4157100141100129. Denna resulterade inte i lika stora förslag till förändringar som de båda föregående. Det har bildats en ny gruppering inom uropatologin, Genitourinary Pathology Society (GUPS), vars rekommendationer skiljer sig från ISUPs i några detaljer de2d005c-59ea-4c87-a6a6-2c52f45fb103158100141100129. URO-KVAST tog hänsyn till de överväganden som gjordes av ISUP och GUPS när de reviderade de svenska riktlinjerna 2021. 

Figur 7. Gleasongraderingens utveckling över tid. Till vänster ses Gleasons originalteckning från 1966, i mitten illustreras den modifikation som genomfördes 2005, till höger de förändringar som gjordes i samband med konsensuskonferensen ISUP 2014.

Vid ISUP-konferensen 2014 rekommenderades att Gleasonsummor indelas i 5 grupper (se nedan). Det saknas konsensus om hur de ska benämnas. I föregående version av KVAST dokumentet angivet som ISUP-grader. Både Gleasonsumman och gradgruppen bör rapporteras. 

Prostatacancer har en benägenhet att växa längs intraprostatiska nervtrådarna. Tidig direkt spridning av cancer till periprostatisk fettvävnad är ofta associerat med perineural tumörväxt, vilken kan utgöra spridningsväg av cancern utanför prostatan. I prostatabiopsier ses perineural infiltration (PNI) som tumörväxt kring nerver. PNI i prostatabiopsier är associerad med extraprostatisk extension och ökad återfallsrisk efter radikal prostatektomi 3b7bae7e-94ca-45e7-bb49-066e90e49b53159116248100129. Påvisad PNI talar därför emot aktiv monitorering.

Extraprostatisk extension (EPE) innebär att cancern infiltrerar ut i fettvävnaden som omger prostata eller utbuktning utanför prostatakörtelns kontur. För att histopatologiskt klassificera EPE krävs att cancerceller kan ses bland fettceller. EPE förekommer ofta i prostatektomipreparat och någon gång i prostatabiopsier. För invasion i sädesblåsorna (SVI) krävs växt i deras muskelvägg. Både EPE och, i än högre grad, SVI är förenade med hög risk för återfall. Mikroskopisk inväxt i blåshalsen utgör pT3a. Infiltration av urinblåsa och/eller rektum klassificeras som pT4.

När prostatabiopsier visar svårvärderad körtelatypi och morfologin inte räcker för att avgöra om biopsin innehåller cancer eller inte, kan immunhistokemiska färgningar ofta vara till hjälp. De viktigaste biomarkörerna för denna frågeställning är basalcellsmarkörer, som högmolekylärt cytokeratin (CK34BE12), cytokeratin 5 och p63. Dessa tre markörer anses likvärdiga i de flesta situationer. De utfaller positivt i benigna körtlar och negativt i cancer. Negativt färgningsutfall i enstaka körtlar ska inte övertolkas, eftersom detta är vanligt även i benign vävnad. Det finns även markörer som är positiva i cancer. Den vanligaste är Alfa-methylacyl-CoA-racemase (AMACR, antikropp p504S). Resultatet av infärgning med AMACR bör tolkas med försiktighet, eftersom både falskt positiva och falskt negativa utfall är vanliga. 

Oavsett val av antikroppar är det av yttersta vikt att färgningarna korreleras till morfologin i hematoxylin-eosinfärgade snitt. Immunhistokemi ska bara vara ett stöd i diagnostiken och kan inte ersätta morfologisk bedömning. Övertolkning av immunhistokemiska färgningar kan leda till överdiagnostik av cancer. Det rekommenderar därför inte att samtliga biopsier rutinmässigt färgas immunhistokemiskt 077564b0-f106-40b4-8c8f-c4d5c547380a160100134100129. 

Prostatisk intraepitelial neoplasi (PIN) utgörs av atypiska och dysplastiska epitelceller i normalstora körtelstrukturer med bibehållna basalceller. PIN indelas i låg- och höggradig PIN. Det är enbart höggradig PIN som ska nämnas i PAD-utlåtandet. Fynd av höggradig PIN kan ha klinisk betydelse om det inte samtidigt påvisas invasiv cancer. Med modern prostatacancerdiagnostik påverkar fynd av höggradig PIN sällan den kliniska handläggningen 12673822-f03f-4a78-8b7d-a569c1815ca6123100135100129; se avsnitt 7.6.5 Systematiska transrektala biopsier.

Inflammatoriska infiltrat kan vara akuta eller kroniska. Granulomatös inflammation ses ibland efter BCG-behandling av urinblåsecancer, men kan även ha andra orsaker, t ex tuberkulos. Det är väl belagt att en akut febril urinvägsinfektion ökar PSA-värdet. Förhållandet mellan histologiskt påvisad kronisk inflammation och PSA-värdet är däremot inte väl studerat. En meta-analys har visat att förekomst av såväl akut som kronisk inflammation halverar sannolikheten för prostatacancer vid systematiska biopsier, både i den aktuella biopsin och vid ombiopsi 21cbdddb-48f5-41cd-a1c7-2f70ebc3ba4a161116250100129. Inflammation har rapporterats som vanligt förekommande i negativa riktade biopsier mot lesioner med PI-RADS 3-5 6da9a548-3788-4fe9-9b33-84fee0afe284162116250100129, men sambandet mellan inflammation och cancermisstänkta lesioner på MRT är ännu för oklart för att medge kliniska rekommendationer. 

Nästan alla maligna tumörer i prostatakörteln utgörs av adenokarcinom, men andra former förekommer 0728b8bf-2fc3-4286-a326-fd3bb59fb802163100142100129. Handläggningen av sällsynta varianter av prostatacancer bör diskuteras på MDK.

Primär neuroendokrin prostatacancer är sällsynt. Den är oftast småcellig och förekommer ibland tillsammans med acinärt adenokarcinom. Primär neuroendokrin prostatacancer är oftast spridd vid diagnos, trots lågt PSA-värde d7541b57-7781-4854-81db-e1164c730482164100143100129. Småcellig prostatacancer utan neuroendokrin differentiering är mycket sällsynt 711d6aec-e21f-4ac7-8c8a-03900c36844216510014310012941385498-a7f8-4a92-8d1a-172c60432ca8166100143100129. Dedifferentiering till en småcellig, androgenreceptornegativ, neuroendokrin fenotyp är tämligen vanlig vid kastrationsresistent metastaserad prostatacancer (se avsnitt 13.3.1 Neuroendokrin diffrentiering).

Sarkom i prostatakörteln är mycket sällsynt, men diagnostiseras ibland hos unga vuxna och barn. Handläggningen bör ske i samarbete med sarkomexperter.

Riktade och systematiska biopsier bör rapporteras separat, enligt ovan. Rapportering av cancer bör ske med angivande av tumörutbredning (mm) och Gleasongrad i varje separat insänd biopsifraktion 89e9e0e8-60ee-4a8a-9437-f7380ac160d1167116261100129 enligt sektorsystemet i Figur 5. Eventuell extraprostatisk cancerväxt (infiltration i fett), liksom cancerinväxt i sädesblåsa, perineural växt eller kärlinväxt bör anges. Även eventuell utbredd inflammation bör beskrivas. I diagnosraden bör anges antal biopsier med cancer utav totalt antal biopsier, Gleasonsumma, gradgrupp och total cancerlängd. Eventuell även sammanlagd längd av biopsierna. Det finns en mall i NPÖ prostatacancer för registrering av prostatabiopsier. Implementering vid sveriges patologienheter pågår.

Tumörutbredningen i prostata bör beskrivas så att zonal lokalisation och lateralitet av de dominerande tumörhärdarna framgår. Storleksmått på största tumörfokuset bör anges: de två största diametrarna samt antal skivor där den tumören förekommer. Gleasonsumman anges separat för den största tumören och i förekommande fall även för mindre tumörhärdar med högre Gleasonsumma. Mindre tumörhärdar med lägre Gleasonsumma behöver endast nämnas översiktligt. Extraprostatisk växt och positiva resektionsränder bör rapporteras med angivande av lokalisation 8dcc77a5-37d5-45b5-9b4d-d53e408112cf168116262100129. Utbredningen av en positiv resektionsrand bör anges i millimeter. Förekomst av mikroskopisk invasion i blåshals eller sädesblåsor bör rapporteras. 

Enligt UICCs klassifikation bedöms T-stadium enbart med rektalpalpation. Inför kurativt syftande behandling kan MRT ge betydelsefull information, särskilt för delar av prostatan som inte är åtkomliga för palpation. Betydelsen av MRT för stadieindelning beskrivs därför i detalj nedan. 

Extraprostatisk extension (EPE): MRT har låg till måttlig sensitivitet och specificitet för bedömning av mikroskopisk cancerutbredning utanför prostatan (pT3) af53a4ff-51f1-4dca-9ca1-e40ef3d9b4fa169100148100129c8c6a39c-87dd-4aa5-b0ec-8b7f66fe11d0170100148100129. Direkta tecken till EPE, som mätbar diffusionsinskränkt extraprostatisk tumörkomponent och mätbar vesikelinvasion har högt positivt prediktivt värde 74d64e59-423c-4c19-a604-cb323fc002a7171100148100129 Det finns ett samband mellan lång kapselkontakt och sannolikheten för EPE; sannolikheten ökar med ökande Gleasongrad c8c6a39c-87dd-4aa5-b0ec-8b7f66fe11d0170100148100129f38a60c3-ebb7-4e54-b1b8-17b88ee036e4172100148100129fd0e105f-85cf-427e-b307-a8dcf6e50d43173100148100129858ecb2c-858d-494b-bc30-1225c71263b8174100148100129. Vi rekommenderar linjär mätning av kapselkontakten fd0e105f-85cf-427e-b307-a8dcf6e50d43173100148100129. Andra indirekta tecken på EPE är: utbuktning av kapseln från en expansiv tumör, förtjockad eller avbruten kapsellinje, oregelbunden pseudokapsel och spikulering ut i periprostatiskt fett.

Vid bedömning av MRTföre biopsi rekommenderar vi att sannolikheten för EPE gradering vid PI-RADS 4 och 5 enligt en 3-gradig skala med minus, frågetecken eller plus:

- Anläggning mot kapseln <12 mm; inga indirekta eller direkta tecken på EPE.

? Anläggning mot kapseln ≥12 mm; inga indirekta eller direkta tecken på EPE. 

+ Tydlig EPE eller anläggning ≥12 mm mot kapseln och indirekta tecken enligt ovan.

Vid bedömning när cancer är påvisad i biopsier rekommenderar vi en 5-gradig Likertskala. Eftersom även andra skalor används, bör antingen sannolikhetsgraden anges eller siffran anges så att det framgår att det är en 5-gradig skala (t ex 3/5).

1. Mycket osannolikt att EPE föreligger. Tumören har inte kontakt med kapseln.
2. Osannolikt att EPE föreligger. Tumören har <12 mm anläggning mot kapseln; inga direkta eller indirekta tecken till EPE. 
3. Måttlig sannolikhet att EPE föreligger. Tumören har ≥12 mm anläggning, men det finns inga direkta eller indirekta tecken till EPE 53e1661d-88b6-462b-8327-5273e507b2c5175100148100129
4. Misstänkt EPE. Tumören har ≥12 mm anläggning och uppvisar indirekta tecken till EPE. 
5. Hög sannolikhet för EPE. Tumören växer med mätbar radiell komponent utanför kapseln ed279983-dacc-4bab-9636-19352c4972f6176100148100129

Inväxt i sädesblåsor (SVI): Vi rekommenderar en 5-gradig Likertskala motsvarande den för EPE. Om tumören når upp till sädesblåsans inträde i prostata är sannolikheten måttlig (Likert 3/5). Misstänkt SVI (Likert 4/5) anges om tumören ger förtjockning av nedersta delen av sädesblåsans vägg med diffusionsinskränkning. Vid utfyllnad av vesikelbasen med lågsignalserande, diffusionsinskränkt tumör anges hög sannolikhet för SVI (Likert 5/5). Vid tydlig SVI bör höjden på vesikelinväxten räknad från basen anges i mm.

Bedömning av blåshalsen och nedre sfinkter är av betydelse för optimalt val mellan kirurgi och strålbehandling, samt för att kirurgen ska kunna avgöra om blåshalsen eller en del av den intraprostatiska uretra kan bevaras. För tumörer i basen bör dess relation till blåshalsen anges; för tumör i apex om den når ner till nedre sfinktern. Diffusions-inskränkning nedanför apex talar starkt för inväxt i nedre sfinktern och skall rapporteras f18eccd6-7bbb-4269-b924-925f4b303838177100148100129. Likert-skalan kan användas.

Bildexempel med beskrivning hur graderingen kan göras finns på SFMR. 

Införandet av den nya riskkategorin ”cancer med mycket hög risk” (riskgrupp 5) innebär att de cancrar som är kvar i riskkategorin högriskcancer (riskgrupp 4) har mycket låg sannolikhet för kliniskt betydande lymfkörtelmetastasering som kan detekteras med traditionell bilddiagnostik. I NPCR klassificerades år 2014 till 2019 endast 4 % av fallen med högriskcancer (riskgrupp 4 enligt nuvarande definition) som N1 efter undersökning med DT eller MRT i den nya gruppen mycket hög risk klassificerades 14 % som N1 d7b4799d-9a9c-4bda-a3cc-1f3b994abf0d178100149100129. Eftersom DT och MRT inte bara har låg sensitivitet, utan även låg specificitet för att detektera lymfkörtelmetastaser vid prostatacancer 228d711c-08cb-4595-9478-0de46267266717910014910012918444c47-4f5e-4bb3-8531-6e63e24932d2180100149100129, är en betydande andel av fynden dessutom falskt positiva. Utredning av regionala lymfkörtlar med DT eller MRT rekommenderas därför inte längre vid högriskcancer, eftersom fynden sällan leder till bättre behandling. 

DT och MRT har ungeför samma låga sensitivitet och specificitet för detektion av regionala lymfkörtelmetastaser 228d711c-08cb-4595-9478-0de46267266717910014910012918444c47-4f5e-4bb3-8531-6e63e24932d2180100149100129.  Lymfkörtlar i anslutning till iliakakärlen och i mesorektum med kort tvärmått ≥ 8 mm, avrundad form eller oregelbunden avgränsning bör rapporteras med sida, närmaste blodkärl och mått. 

PSMA-PET-DT  har högre sensitivitet och specificitet än DT och MRT, men det saknas ännu kunskap om hur PET-fynd som inger misstanke på lymfkörtelmetastaser ska påverka handläggningen c03c0bc0-14e3-4be2-8c06-385833fcb7f81811001491001294dec5cc2-2251-41a7-b259-9b691c48d6ed1821001491001298c04f1c3-1491-4bda-bf7d-c18017888e99183100149100129. 

Skelettet är den helt dominerande lokalen för fjärrmetastaser vid prostatacancer. Därför begränsas den primära utredningen dit, om inte symtomen talar för metastasering till andra organ.

Skelettskintigrafi är standardmetoden för att utreda skelettmetastasering vid prostatacancer. SPECT-DT minskar den diagnostiska osäkerheten hos en stor andel av patienterna och bör utföras i direkt anslutning till skelettskintigrammet vid oklara isotopupptag 2042d46c-2292-4e87-a36d-57366b9361c9184100150100129. 

Magnetresonanstomografi (MRT) är ett alternativ till skelettskintigram för att utreda skelettmetastasering. Sensitiviteten för MRT är högre än för skelettskintigrafi, DT och kolin-PET-DT 228d711c-08cb-4595-9478-0de46267266717910015010012989567b43-178f-40b6-af05-78ab882d22131851001501001293280ad95-9cf8-4f49-b737-6e7a83c58f02186100150100129. MRT av enbart kotpelare, bäcken och lårben ger tillfredsställande sensitivitet 228d711c-08cb-4595-9478-0de462672667179100150100129417af7ca-50eb-4f59-9b80-c1705ac3cc03187100150100129. Det finns protokoll för att utreda T, N och M samtidigt med MRT 417af7ca-50eb-4f59-9b80-c1705ac3cc03187100150100129. MRT är värdefull vid utredning av skelettsmärta och neurologiska symtom. Bedömningen av benmärgen görs ofta bäst med T1-viktad sekvens, eftersom denna täcker större delen av lilla bäckenet. Lågsignalerande förändringar i benmärgen som avviker från degenerativa förändringar i anslutning till SI- eller höftlederna bör rapporteras. Om diffusionsviktade bilder omfattar det aktuella området bör lesioner med inskränkt diffusion anges som metastasmisstänkta.

Datortomografi (DT) är av värde för att utreda metastaser i bl a lymfkörtlar, lever, lungor och skelett, men kan sannolikt inte utesluta skelettmetastasering 58e672b7-611c-428e-9e4e-e529189484c6188100150100129. DT bör utföras vid utbredda metastaser i rörben för att bidra till bedömningen av frakturrisken (⊕). DT är också indicerad vid misstänkt uretärobstruktion.

Positronemissionstomografi (PET-DT) med fluorid är den känsligaste metoden för att påvisa skelettmetastasering, men specificiteten är tämligen låg 69c73a12-3abe-4a76-be93-06064fbd1f241891001501001299f88eb2b-1a48-4a38-8d28-99ff9a814416190100150100129. Även PET-DT med PSMA, kolin och acetat är känsligare än skintigrafi 4dec5cc2-2251-41a7-b259-9b691c48d6ed1821001501001298c04f1c3-1491-4bda-bf7d-c18017888e9918310015010012989567b43-178f-40b6-af05-78ab882d2213185100150100129. Det saknas ännu evidens för hur små PET-fynd som inger misstanke på skelettmetastaser ska påverka handläggningen. 

Skelettröntgen har låg sensitivitet för metastaser, men kan i vissa fall komplettera MRT vid oklara förändringar på skelettskintigrafi och är ofta värdefull för planering av palliativ strålbehandling.