Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Kategorisering av tumören

8.1

Histopatologi

Rekommendationer (klinisk praxis)

  • Histopatologisk bedömning av obehandlad primärtumör bör göras enligt Gleasonsystemet, ISUP 2014.
  • Gleasonsystemet bör inte användas för att gradera metastaser eller primärtumören efter hormon- eller strålbehandling.
  • Preparat bör hanteras och utlåtanden utformas enligt rekommendationerna från Kvalitets- och standardiseringskommittén för urologisk patologi (URO-KVAST) (se bilaga 5, Patologi).
8.1.1

Inledning

Texten i avsnitt 8.1 baseras på de inledande avsnitten i URO-KVASTs riktlinjer (bilaga 5, Patologi). Riktlinjerna uppdaterades våren 2020. Nytt är att den procentuella andelen Gleasonmönster 4 ska anges för cancer med Gleasonsumma 7 och att fynd av cancer med kribriformt utseende ska anges i utlåtandet.

Prostatakörteln är uppbyggd av körtelkonglomerat som är omgivna av en riklig mängd bindväv och glatt muskulatur. Organet omger urinrörets övre del och det genomlöps av ductus ejaculatorius. Körtelvävnadens tre zoner har skilda histologiska och biologiska kännetecken:

  • Perifera zonen (PZ) utgör omkring 70 % av vävnaden och är utgångspunkt för flertalet cancrar.
  • Transitionszonen (TZ) utgör 5–10 % av vävnaden i icke-förstorad prostata och är den vanligaste utgångspunkten för en godartad prostataförstoring. Maligna tumörer förekommer dock också.
  • Centrala zonen (CZ) utgör omkring 25 % av vävnaden och är sällan utgångspunkt för vare sig förstoring, inflammation eller cancer.

Morfologiskt diagnostiseras prostatacancer antingen incidentellt på TURP-material, transvesikala prostataadenomresektioner eller andra operationspreparat från bäckenregionen, eller som ett led i utredningen av misstänkt prostatacancer på TURP-material, mellannålsbiopsier (MNB) eller alltmer sällan finnålspunktioner (FNP). Preparat från radikala prostatektomier (RP) bedöms för Gleasongradering, TNM-klassifikation, cancer i resektionsranden, extraprostatisk extension och överväxt på intilliggande organ.

Den helt dominerande typen av cancer i prostata är vanligt acinärt adenokarcinom. Mindre än 5 % representeras av adenokarcinom-varianter såsom duktal, mucinös och skumcellig cancer, samt sällsynta former såsom småcellig neuroendokrin cancer, karcinosarkom och sarkom. Den morfologiska bedömningen i denna framställning gäller acinärt adenokarcinom. 

8.1.2

Rapportering av cancer i mellannålsbiopsier

Rapportering av cancer bör ske med angivande av tumörutbredning och tumörgrad i varje separat insänd biopsifraktion 129 enligt sektorsystemet i figur 5. Svaret bör innehålla uppgifter om antalet biopsier med cancer (positiva biopsifraktioner) och den linjära tumörutbredningen i mm eller procent av biopsilängd 129. Det vanligaste utbredningsmåttet i Europa är att ange mm cancer och detta är rekommendationen i Sverige. Fördelen med mm cancer jämfört med den procentuella utbredningen är att längden i mm kan summeras för hela fallet och därigenom ge en bild av totalmängden cancer. Man eliminerar även risken att ett litet tumörområde i ett kort biopsifragment kommer att överskatta den totala tumörvolymen.

Antal biopsier med cancer (positiva biopsifraktioner) och den sammanlagda tumörutbredningen i mm bör anges i diagnosraden. I förekommande fall bör extraprostatisk växt (infiltration i fett), vesikelinvasion och lymfovaskulär invasion i biopsier anges.

8.1.3

Rapportering av cancer i prostatektomipreparat

Tumörutbredningen i prostata bör beskrivas så att zonal lokalisation och lateralitet av de dominerande tumörhärdarna anges. Storleksmått på största tumörfokuset bör anges: de två största diametrarna i skivan med störst tumörutbredning samt antal skivor där den tumören förekommer. Tumörgrad anges separat för de dominerande tumörhärdarna medan mindre tumörhärdar endast behöver nämnas översiktligt.

Extraprostatisk växt och positiva resektionsränder bör rapporteras med angivande av lokalisation130. Utbredningen av positiv resektionsrand bör rapporteras i mm. Förekomst av mikroskopisk blåshalsinvasion och invasion av vesicula seminalis bör rapporteras.  

8.1.4

Immunhistokemi

När prostatabiopsier visar svårvärderad körtelatypi och morfologin inte räcker för att avgöra om biopsin innehåller cancer eller inte, kan immunhistokemiska färgningar ofta vara till hjälp. De viktigaste biomarkörerna för denna frågeställning är basalcellsmarkörer, som högmolekylärt keratin, cytokeratin 5 och p63. Dessa tre markörer anses likvärdiga i de flesta situationer. De utfaller positivt i benigna körtlar och negativt i cancer. Negativt färgningsutfall i enstaka körtlar ska inte övertolkas, eftersom detta är vanligt även i benign vävnad. Det finns även markörer som är positiva i cancer. Den vanligaste är Alfa-methylacyl-CoA-racemase (AMACR, antikropp p504S). Resultatet av infärgning med AMACR bör tolkas med försiktighet, eftersom både falskt positiva och falskt negativa utfall är vanliga.

Oavsett val av antikroppar är det av yttersta vikt att färgningarna korreleras till traditionell morfologi i hematoxylin-eosinfärgade snitt. Immunhistokemi ska bara vara ett stöd i diagnostiken och kan inte ersätta morfologisk bedömning. Övertolkning av immunhistokemiska färgningar kan leda till överdiagnostik av cancer. Vi rekommenderar därför inte att samtliga biopsier rutinmässigt färgas immunhistokemiskt 131.

8.1.5

Prostatisk intraepitelial neoplasi (PIN)

Prostatisk intraepitelial neoplasi (PIN) utgörs av atypiska och dysplastiska epitelceller i normalstora körtelstrukturer med bibehållna basalceller. PIN indelas i låg- och höggradig PIN. Det är bara fynd av höggradig PIN som ska nämnas i PAD-utlåtandet. Med modern prostatacancerdiagnostik påverkar fynd av höggradig PIN sällan den kliniska handläggningen 113; se avsnitt 7.6.3 Systematiska transrektala biopsier.

8.1.6

Gleasongradering

Gleasonsystemet konstruerades 1966 och är nu i hela världen den helt dominerande metoden för att histopatologiskt bedöma primärtumören vid prostatacancer. Enligt ENUP-enkäten 2007 (The European Network of Uropathology) använder 99,5 % av alla europeiska uropatologer Gleasongradering 132. Denna gradering identifierar olika grundmönster (Gleasongrader, GG) som framgår av bilderna nedan. Gleasonsystemet bör inte användas för att gradera metastaser eller primärtumören efter hormon- eller strålbehandling.

I den ursprungliga klassifikationen adderades de två mest utbredda mönstren till en Gleasonsumma (GS, Gleason score), exempelvis 3 + 4 = 7. Sedan 2005 ska Gleasonsumman i mellannålsbiopsier bildas av den mest utbredda och den högsta återstående graden. Den högsta Gleasongraden ska således alltid ingå i Gleasonsumman oavsett mängd.

Smärre omarbetningar genomfördes 1967 och 1977. Den första större modifikationen kom efter en konsensuskonferens inom International Society of Urological Pathology (ISUP) 2005 i San Antonio 133. Användningen av Gleasongrad 1 och 2 begränsades då och definitionen av Gleasongrad 3 och 4 modifierades. Därutöver bestämdes att även mycket små områden av höggradig cancer (grad 4 och 5) i MNB-material ska inkluderas som sekundärgrad i Gleasonsumman. Detta innebär att femprocentsregeln, som används för preparat från radikal prostatektomi, inte längre är giltig i MNB-material. Även TURP och adenomenukleationer omfattas av förändringen.

Gleasongrad 1 används inte längre. Gleasongrad 2 ses oftast i TURP-material och noteras ytterst sällan i den perifera zonen, d.v.s. MNB-material. Rekommendationen är att Gleasonsummorna 1 + 1 = 2, 1 + 2 = 3 och 2 + 1 = 3 inte ska användas i något sammanhang. Gleasonsumman 2 + 2 = 4 bör undvikas i MNB-material, eftersom man lätt kan missbedöma små nästen av grad 3 som grad 2. Dessutom kräver gradering till 1 och 2 att man kan se tumörens periferi så att man kan värdera hur välavgränsad den är.

Vid en expertkonferens organiserad av ISUP i Chicago 2014 gjordes ytterligare modifieringar av Gleasongraderingen 134. Samtliga kribriforma mönster av invasiv cancer samt glomeruloida mönster räknas nu till Gleason grad 4. Mucinös cancer graderas efter underliggande körtelarkitektur och rent intraduktal cancer ska inte graderas alls. Enstaka körtlar som är till synes dåligt utvecklade/inkompletta eller fuserade är otillräckligt för grad 4. Vidare föreslogs en gruppering av Gleasonsummorna enligt en 5-gradig skala, den s.k. ISUP-graderingen (se nedan).

Figur 7. Till vänster ses Gleasons originalteckning från 1966, i mitten illustreras den modifikation som genomfördes 2005, till höger de förändringar som gjordes i samband med konsensuskonferensen ISUP 2014.

Kap 8.1.6 Figur 7.jpg

ISUP arrangerade ännu en expertkonferens år 2019 135. Denna resulterade inte i lika stora förslag till förändringar som de båda föregående. URO-KVAST tog hänsyn till de övervägande som gjordes av ISUP när de reviderade de svenska riktlinjerna 2020.

Prostatacancer är både multifokal och heterogen till sin natur, och ett tredje Gleasonmönster ses inte sällan i prostatektomipreparat. Inkluderandet av ett eventuellt tredje mönster av högre grad (4 eller 5), s.k. tertiär grad, har visat sig ha en avgörande betydelse för prognosen. Denna tertiära grad ska anges som en kommentar till Gleasonsumman i preparat från radikala prostatektomier. Vad gäller MNB används inte tertiär gradering utan här adderas den primära (vanligaste) och den värsta graden, även om den sistnämnda är ett mycket litet fokus (se nedan).

En studie har påvisat en betydande variation av hur europeiska patologer Gleasongraderar samma MNB-preparat 136. Detta talar för att det är värdefullt att preparaten eftergranskas och demonstreras inför behandlingsbeslutet, till exempel inför aktiv monitorering hos män med lång förväntad kvarvarande livstid.

8.1.6.1

Mellannålsbiopsier, TURP och adenomenukleationer

Gleasonsumma = den dominerande (vanligast förekommande) graden + den högsta graden (om denna är högre än den dominerande) eller den näst vanligaste graden (om det inte finns cancer med högre grad än den dominerande). Om sekundärgraden är lägre än primärgraden, ska den inte räknas med i summan om den utgör mindre än 5 % av den totala mängden cancer. För mellannålsbiopsier och TURP avser Gleasonsumman en sammanlagd värdering av all den cancer som har påvisats i de olika biopsikolvarna/vävnadsbitarna (global Gleasonsumma). Dessutom bör Gleasonsumman anges för varje enskild biopsikolv.

Exempel 1: 55 % GG3 + 40 % GG4 + 4 % GG5 = GS 3 + 5 = 8 (enligt tidigare klassifikation
3 + 4 = 7)

Exempel 2: Helt dominerande GG3 och 4 % GG4 = GS 3 + 4 = 7 (enligt tidigare klassifikation 3 + 3 = 6)

Exempel 3: Helt dominerande GG4 och 4 % GG3 = GS 4 + 4 = 8

8.1.6.2

Radikal prostatektomi

Gleasonsumma = den mest utbredda graden (primära) + den näst mest utbredda graden (sekundära). Observera att femprocentsregeln gäller för prostatektomier: eventuellt fokus av en tredje grad (tertiär grad) nämns separat i utlåtandet om denna är högre än de primära och sekundära (vanligen grad 4 eller 5).

Exempel: 50 % grad 3 + 35 % grad 4 + 15 % grad 5 i RP blir Gleasonsumma 3 + 4 = 7 med tillägg av tertiär grad 5. Motsvarande i MNB blir 3 + 5 = 8.

8.1.6.3

Några kännetecken för de olika Gleasongraderna

Grad 1:
I den ursprungliga beskrivningen var Gleasongrad 1 en nodulär tumör med runda, tätt packade och likstora körtlar, men Gleasongrad 1 tillämpas inte längre. 

Grad 2:

  • Något mindre välavgränsad men alltjämt kompakt cancerhärd
  • Viss körtelavskiljning vid tumörkanterna
  • Runda till ovala körtlar som uppträder separat men med större storleksvariation än grad 1
  • Stromatjockleken inte över en körteldiameter
  • Bör undvikas på MNB

Grad 3:

  • Större körtelvariation än i grad 1 och 2
  • Infiltrativt och dissekerande växtsätt mellan icke-neoplastiska körtlar
  • Typiskt med mikrokörtlar

Grad 4:

  • Fusionsmönster eller kribriformt mönster
  • Partiell förlust av luminal differentiering
  • Dåligt definierade körtlar med inkomplett lumenbildning
  • Glomeruloida körtlar

Grad 5:

  • Så gott som komplett förlust av körteldifferentiering
  • Solida kolvar eller större tumörsjok
  • Dissocierade cancerceller (unicellulär spridning)
  • Ibland nekros av komedontyp
8.1.7

ISUP-gradering

Ett flertal försök har gjorts att stratifiera Gleasonsummorna i prognostiskt relevanta grupper. Vid ISUP-konferensen 2014 beslutades att rekommendera följande gruppering, de s.k. ISUP-graderna 134. Denna gradering har i valideringsstudier visat sig prediktera prognos efter prostatektomi 137, strålbehandling138 och aktiv monitorering139. ISUP-graderingen innehåller inte ny information jämfört med Gleasongraderingen. Den kan dock ha ett visst informationsvärde vid kontakten med patienter, eftersom det blir lättare att förstå att prognosen är god vid ISUP-grad 1 än när man anger graden till Gleasonsumma 6. Viss oenighet råder beträffande nomenklaturen och alternativa benämningar är gradgrupper eller Gleasongradgrupper. Med termen ISUP-grad avses sammantaget grupperingen av Gleasonsummor och den justering av den morfologiska tolkningen som gjordes vid ISUP-konferensen 2014.

Rekommendationen är att under överskådlig tid rapportera både Gleasonsumman och ISUP-graden134.

ISUP-grad

Gleasonsumma

1

≤ 6

2

3 + 4 = 7

3

4 + 3 = 7

4

8

5

9–10

Gleasonsummorna 3 + 5 = 8 och 5 + 3 = 8 räknas för närvarande som ISUP-grad 4 men det är kontroversiellt hur dessa bäst bör klassificeras och det kan komma att ändras. Det finns data som talar för att åtminstone Gleasonsumma 5 + 3 = 8 snarare bör grupperas med ISUP-grad 5.

8.1.8

Rapportering av procentuella andelen grad 4 och gradering av mellannålsbiopsier

Det har föreslagits att den procentuella andelen av tumören som är Gleasongrad 4 ska rapporteras för både mellannålsbiopsier och prostatektomipreparat med cancer ISUP-grad 2–3 (Gleasonsumma 7) 134140. Syftet är att bättre kunna stratifiera handläggningen av den heterogena gruppen av tumörer med Gleasonsumman 7. Exempelvis kan fall med låg procent av grad 4 möjligen bli föremål för aktiv monitorering.

Det är oklart hur fördelningen av olika Gleasonmönster bör rapporteras i mellannålsbiopsier med cancer i multipla fraktioner. I Europa är den vanligaste metoden att ange Gleasonsummorna i varje biopsifraktion och dessutom en sammanfattande Gleasonsumma (s.k. global Gleasonsumma) under PAD, baserat på all cancer i biopsiserien. Det kan räcka med att översätta den globala Gleasonsumman i PAD-raden till en ISUP-grad och därtill eventuellt ange motsvarande procent av grad 4. 

8.1.9

Sällsynta former av prostatacancer

Mer än 99 % av alla maligna tumörer i prostatakörteln utgörs av adenokarcinom, men andra former förekommer 141. Handläggningen av sällsynta varianter av prostatacancer bör diskuteras på MDK.

8.1.9.1

Neuroendokrin differentiering

Neuroendokrin differentiering kan ibland diagnostiseras med immunhistokemi i lågt differentierade primärtumörer eller metastaser 141142, eller med skelettskintigram för somatostatinreceptorer (OctreoScan). Vid neuroendokrin differentiering kan kromogranin A vara förhöjt i serum, vilket kan användas för att ställa diagnos och för att följa behandlingseffekten 143144. En utredning för neuroendokrin differentiering bör övervägas vid progress av prostatacancer med Gleasonsumma 9–10 143144. Cytostatikabehandling med platinapreparat (karboplatin/cisplatin) och alkaloid (etoposid) kan övervägas 145

8.1.9.2

Småcellig prostatacancer

Småcellig prostatacancer utan neuroendokrin differentiering är mycket sällsynt 146147 och utgör prostatacancer som morfologiskt är småcellig men de neuroendokrina markörerna är negativa. Den producerar inte PSA och påverkas inte av hormonell behandling 147. Oftast diagnostiseras den i metastaserat skede. Prognosen är mycket dålig 148. Man kan överväga att behandla med regimer för småcellig lungcancer 148 (⊕).

8.1.9.3

Sarkom

Sarkom i prostatakörteln är mycket sällsynt, men diagnostiseras ibland hos unga vuxna och barn. Handläggningen bör ske i samarbete med sarkomexperter.

8.2

Utredning för stadieindelning

Rekommendationer

  • Nydiagnostiserad prostatacancer bör kategoriseras enligt TNM-systemet och enligt den riskgruppsindelning som anges i avsnitt 8.3 i detta vårdprogram (klinisk praxis).
  • Lågrisk- och mellanriskcancer: Ingen metastasutredning (⊕⊕⊕), om inte symtom inger misstanke på skelettmetastaser (⊕⊕).
  • Högriskcancer* (Ny definition, se avsnitt 8.3): Skelettskintigrafi/SPECT (⊕⊕).
  • Mycket hög risk*:
    • MR eller DT av buk/bäcken plus skelettskintigrafi/SPECT (⊕⊕), eller
    • MR av buk/bäcken och det centrala skelettet (⊕), eller
  • PSMA-PET-DT kan övervägas för utredning cancer med hög eller mycket hög risk (⊕⊕). Vid eventuell påvisad spridning måste emellertid hänsyn tas till att vårdprogrammets behandlingsrekommendationer baseras på utredning med DT och skintigrafi; det saknas evidens för hur spridning påvisad med PSMA-PET/DT bör påverka handläggningen. Utvärdering av patientnyttan bör ske inom ramen för prospektiva studier. Registrering i NPCR är ett minimikrav.
  • Vid oklart fynd på skintigrafi eller DT bör, om det är angeläget att påvisa eller utesluta metastasering, PSMA-PET-DT (⊕⊕⊕) eller, vid oklart fynd enbart i skelettet, MR (⊕⊕) utföras. I vissa fall kan biopsi vara lämpligare (⊕).
  • PET/DT bör i övriga situationer utföras inom ramen för prospektiva studier (⊕⊕). Iliakal lymfkörtelutrymning i samband med radikal prostatektomi kan övervägas vid cancer med hög och mycket hög risk.

* Om kurativt syftande behandling inte kan bli aktuell, bör metastasutredning enbart utföras om resultatet påverkar behandlingen (⊕⊕). Skelettskintigrafi är ofta motiverad för val av eventuell kompletterande behandling, samt val mellan kastrationsbehandling och bikalutamid.

8.2.1

TNM-klassifikation 8:e upplagan enligt UICC 2017

Rekommendationer om TNM-klassifikation

Tabell över TNM-klassifikationer

8.2.2

Lokalt stadium (T)

Enligt UICCs klassifikation bedöms T-stadium enbart med rektalpalpation. Inför kurativt syftande behandling kan MR ge betydelsefull information om det föreligger påtaglig cancerutbredning utanför prostatan, särskilt i delar av prostatan som inte är åtkomliga för palpation, men MR har låg till måttlig sensitivitet och specificitet för bedömning av mikroskopisk cancerutbredning utanför prostatan (pT3) 99

8.2.3

Regionala lymfkörtlar (N)

Införandet av den nya riskkategorin ”cancer med mycket hög risk” (riskgrupp 5) innebär att de cancrar som är kvar i riskkategorin högriskcancer (riskgrupp 4) har mycket låg sannolikhet för kliniskt betydande lymfkörtelmetastasering som kan detekteras med traditionell bilddiagnostik. I NPCR klassificerades år 2014 till 2019 endast 4 % av fallen med högriskcancer (riskgrupp 4 enligt nuvarande definition) som N1 efter undersökning med DT eller MR; i den nya gruppen mycket hög risk klassificerades 14 % som N1. Eftersom DT och MR inte bara har låg sensitivitet, utan även låg specificitet för att detektera lymfkörtelmetastaser vid prostatacancer 149150, är en betydande andel av fynden dessutom falskt positiva. Utredning av regionala lymfkörtlar med DT eller MR rekommenderas därför inte längre vid högriskcancer, eftersom fynden sällan leder till bättre behandling.

DT och MR har låg sensitivitet och specificitet för detektion av regionala lymfkörtelmetastaser 149150.

PET-DT med kolin eller acetat har högre sensitivitet och specificitet än DT och MR 151. PET-DT med PSMA har betydligt högre sensitivitet och specificitet, men det saknas ännu evidens för hur PET-fynd som inger misstanke på lymfkörtelmetastaser ska påverka handläggningen 152153154.

Kirurgisk lymfkörtelutrymning av enbart fossa obturatoria har låg sensitivitet. Om en lymfkörtelutrymning utförs bör den därför även omfatta vävnad kring vasa iliaka interna och externa upp till uretärens passage över arteria iliaka communis. För att minska komplikationsrisken bör utrymningen utföras av en van operatör (⊕⊕), helst laparoskopiskt (⊕⊕⊕). Preparatet bör skickas fraktionerat till PAD, eftersom metastaslokalisationen kan påverka dosplaneringen för en eventuell strålbehandling (⊕). Det är osäkert om utrymningen i sig kan ha en terapeutisk effekt. Komplikationsrisken vid en iliakal lymfkörtelutrymning är inte obetydlig 155 och det finns bara måttlig evidens för nyttan; därför bör patienterna inkluderas i forskningsprojekt, till exempel SPCG-15. Värdet av portvaktkörtelanalys (”sentinel node”) är otillräckligt undersökt.

8.2.4

Fjärrmetastasering (M)

Skelettet är den helt dominerande lokalen för fjärrmetastaser vid prostatacancer. Därför begränsas den primära utredningen dit, om inte symtomen talar för metastasering till andra organ.

Skelettskintigrafi är standardmetoden för att utreda skelettmetastasering vid prostatacancer. SPECT-DT minskar den diagnostiska osäkerheten hos en stor andel av patienterna och bör utföras i direkt anslutning till skelettskintigrammet vid oklara isotopupptag 156.

Magnetresonanstomografi (MR) är ett alternativ till skelettskintigram för att utreda skelettmetastasering. Sensitiviteten för MR är högre än för skelettskintigrafi, DT och kolin-PET-DT 149157158. MR av enbart kotpelare, bäcken och lårben ger tillfredsställande sensitivitet 149159. Det finns protokoll för att utreda T, N och M samtidigt med MR 159. MR är värdefull vid utredning av skelettsmärta och neurologiska symtom.

Datortomografi (DT) har otillräckligt vetenskapligt underlag för att som enda undersökningsmetod utreda skelettmetastasering 160. DT bör utföras vid utbredd metastasering i rörben för att bidra till bedömningen av frakturrisken (⊕). DT är också indicerad när man misstänker uretärobstruktion och vid symtom som kan bero på lymfkörtelmetastasering (klinisk praxis).

Positronemissionstomografi (PET-DT) med fluorid är den känsligaste metoden för att påvisa skelettmetastasering, men specificiteten är tämligen låg 161162. Även PET-DT med PSMA, kolin och acetat är känsligare än skintigrafi 153154157. Det saknas ännu evidens för hur små PET-fynd som inger misstanke på skelettmetastaser ska påverka handläggningen.

Skelettröntgen har låg sensitivitet för skelettmetastaser, men kan i vissa fall komplettera MR vid oklara förändringar på skelettskintigrafi. ”Slätröntgen” av skelettet är ofta värdefull när man tar ställning till och planerar en palliativ strålbehandling.

8.3

Riskgruppsindelning för prostatacancer utan spridning

Obehandlad prostatacancer utan kända fjärrmetastaser delas in i olika riskgrupper. Indelningen ligger till grund för rekommendationerna om metastasutredning och behandling.

Nytt för i år är uppdelning av den tidigare riskgruppen högrisk, i ”hög risk” och ”mycket hög risk”. Orsaken är att den tidigare riskgruppen högrisk omfattade ett mycket brett prognostiskt spektrum. De cancar som är kvar i den nya riskgruppen högrisk (riskgrupp 4) ger sällan upphov till så stora lymfkörtelmetastaser att de kan diagnostiseras med DT eller MR. Vårdprogramsgruppen rekommenderar därför inte utredning av lymfkörtlar för patienter med denna riskgrupp, vilket minskar minskar antal DT buk på denna indikation med över tusen per år.

Även riskgruppen ”mellanrisk” omfattar ett mycket brett prognostiskt spektrum. Det vore därför önskvärt att även dela mellanriskgruppen i två olika riskgrupper 163. Det saknas emellertid ännu studier som omfattar samtliga viktiga variabler som en sådan klassificering bör baseras på, som PSA-densitet, MR-fynd och histologisk subtyp (kribriform, intraduktal). Vårdprogramsgruppen har därför valt att avvakta ytterligare forskningsresultat innan mellanriskgruppen delas upp i två olika riskgrupper.

Rekommendationer om riskgruppsindelning

Riskgruppsindelning

1

Mycket låg risk

T1c*, Gleasonsumma 6, ≤ 8 mm cancer totalt i 1–4 av 8–12 systematiska biopsikolvar, PSA < 10 µg/l och PSA-densitet < 0,15 µg/l/cm3

2

Övrig lågrisk

T1–T2a*, Gleasonsumma 6 och PSA < 10 µg/l som inte uppfyller kriterierna för mycket låg risk

3

Mellanrisk

T2b-T2c* och/eller Gleasonsumma 7 och/eller PSA 10–19 µg/l

4

Högrisk

T3* eller

Gleasonsumma 8 eller

Gleasonsumma 4 + 3 = 7 i mer än hälften av systematiska biopsier** eller

Gleasonsumma 4 + 3 = 7 i riktade biopsier från PI-RADS 5** eller

PSA 20 - 49 µg/l

5

Mycket hög risk

Två eller fler högriskfaktorer (se ovan) eller

T4* och/eller Gleasonsumma 9–10 och/eller PSA ≥ 50 µg/l

 

Klassifikationen baseras på en kombination av D’Amicos klassifikation 164, Cambridge Prognostic Groups 163, en studie baserad på NPCR 165 och opublicerade data från NPCR om utfallet av DT för metastasutredning (se 8.2.3 Regionala lymfkörtlar (N).

*** Enligt UICC görs kategoriseringen av T-stadium enbart med palpation, men vid val av behandling bör även vägas in fynd medvid MR som tydligt talar för betydande extraprostatisk utbredning av cancern vägas in.

*** Arbiträr definition av vårdprogramsgruppen.

Prostatacancer med Gleasongrad 3 har sannolikt inte biologisk potential att metastasera 166 Fynd av enbart Gleasongrad 3 i biopsier är därför inte i sig en indikation för behandling 167. Däremot är utbredningen av Gleasongrad 3 en riskfaktor för samtidig, icke-detekterad cancer med Gleasongrad 4 165. Detta innebär att det kan vara rimligt att rekommendera behandling vid utbredd cancer med Gleasongrad 3 hos män med mycket lång förväntad kvarvarande livstid.

Utbredningen av Gleasongrad 4 har stor betydelse för prognosen 168169, och bör därför vägas in vid val av utredning och behandling. Det är till exempel värre att ha tio systematiska biopsier helt utfyllda av Gleasonsumma 3 + 4 = 7, än att ha en enda biopsi med 1 mm Gleasonsumma 4 + 4 = 8.

Gleasonsumman i riktade biopsier kan bli högre än i systematiska biopsier från samma prostata. Orsaken är att riktade biopsier inte lika ofta detekterar cancer med Gleasonmönster 3, vilket gör att Gleasonsumma 4 + 3 och 4 + 4 är vanligare i riktade än i systematiska biopsier. Det är därför inte uppenbart att en liten tumör med Gleasonsumma 4 + 4 i riktade biopsier, eller en enstaka systematisk biopsi med Gleasonsumma 4 + 4 när MR anges som PI-RADS 1-3, ska medföra handläggning som vid högriskcancer.

De studier som ligger till grund för riskgruppsindelningen baserades på systematiska biopsier. Sambandet mellan biopsifynd och prognos ser rimligen något annorlunda ut för riktade biopsier, men det saknas ännu studier som belyser detta. Vid riktade biopsier påverkas den sammanlagda längden cancer i biopsierna av hur många biopsier som tagits, vilket gör att detta inte är någon bra prognostisk markör. Framtida prognostiska markörer för prostatacancer diagnostiserad med riktade biopsier omfattar sannolikt den maximala längden cancer i en enskild biopsikolv, totalt och bland de biopsikolvar med den högsta Gleasonsumman, eftersom dessa bättre avspeglar tumörvolymen.

Nästa kapitel
9 Multidisciplinär konferens (MDK)