Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Kategorisering av tumören

8.1

Histopatologi

Rekommendationer (klinisk praxis)

  • Histopatologisk bedömning av obehandlad primärtumör bör göras enligt Gleasonsystemet, ISUP 2014.
  • Gleasonsystemet bör inte användas för att gradera metastaser eller primärtumören efter hormon- eller strålbehandling.
  • Preparat bör hanteras och utlåtanden utformas enligt rekommendationerna från KVAST (se bilaga 5, Patologi).
  • Beskrivningen av den histopatologiska klassificeringen av prostatacancer baseras på de inledande avsnitten i ett dokument av Kvalitets- och standardiseringskommittén för urologisk patologi (URO-KVAST). Resterande delar av URO-KVAST:s dokument med rutiner för provtagning och analyser se bilaga 5, Patologi.
8.1.1

Inledning

Prostatakörteln är uppbyggd av körtelkonglomerat som är omgivna av en riklig mängd bindväv och glatt muskulatur. Organet omger urinrörets övre del och det genomlöps av ductus ejaculatorius. Körtelvävnadens tre zoner har skilda histologiska och biologiska kännetecken:

  • Perifera zonen (PZ) utgör omkring 70 % av vävnaden och är utgångspunkt för flertalet cancrar.
  • Transitionszonen (TZ) utgör 5–10 % av vävnaden i icke-förstorad prostata och är den vanligaste utgångspunkten för en godartad prostataförstoring. Maligna tumörer förekommer dock också.
  • Centrala zonen (CZ) utgör omkring 25 % av vävnaden och är sällan utgångspunkt för vare sig förstoring, inflammation eller cancer.

Morfologiskt diagnostiseras prostatacancer antingen incidentellt på TURP-material, transvesikala prostataadenomresektioner eller andra operationspreparat från bäckenregionen, eller som ett led i utredningen av misstänkt prostatacancer på TURP-material, mellannålsbiopsier (MNB) eller alltmer sällan finnålspunktioner (FNP). Preparat från radikala prostatektomier (RP) bedöms för Gleasongradering, TNM-klassifikation, cancer i resektionsranden, extraprostatisk extension och överväxt på intilliggande organ.

Den helt dominerande typen av cancer i prostata är vanligt acinärt adenokarcinom. Mindre än 5 % representeras av adenokarcinom-varianter såsom duktal, mucinös och skumcellig cancer, samt sällsynta former såsom småcellig neuroendokrin cancer, karcinosarkom och sarkom. Den morfologiska bedömningen i denna framställning gäller acinärt adenokarcinom.

8.1.2

Rapportering av cancer i mellannålsbiopsier

Rapportering av cancer bör ske med angivande av tumörutbredning och tumörgrad i varje separat insänd biopsifraktion (Srigley et al., 2009) enligt sektorsystemet i Figur 5. Svaret bör innehålla uppgifter om antalet biopsier med cancer (positiva biopsifraktioner) och den linjära tumörutbredningen i mm eller procent av biopsilängd (Srigley et al., 2009). Det vanligaste utbredningsmåttet i Europa är att ange mm cancer och detta är rekommendationen i Sverige. Fördelen med mm cancer jämfört med den procentuella utbredningen är att längden i mm kan summeras för hela fallet och därigenom ge en bild av totalmängden cancer. Man eliminerar även risken att ett litet tumörområde i ett kort biopsifragment kommer att överskatta den totala tumörvolymen.

Antal biopsier med cancer (positiva biopsifraktioner) och den sammanlagda tumörutbredningen i mm bör anges i diagnosraden. I förekommande fall bör extraprostatisk växt (infiltration i fett), vesikelinvasion och lymfovaskulär invasion i biopsier anges.

8.1.3

Rapportering av cancer i prostatektomipreparat

Tumörutbredningen i prostata bör beskrivas så att zonal lokalisation och lateralitet av de dominerande tumörhärdarna anges. Storleksmått på största tumörfokuset bör anges: de två största diametrarna i skivan med störst tumörutbredning samt antal skivor där den tumören förekommer. Tumörgrad anges separat för de dominerande tumörhärdarna medan mindre tumörhärdar endast behöver nämnas översiktligt.

Extraprostatisk växt och positiva resektionsränder bör rapporteras med angivande av lokalisation. (Danneman et al., 2013). Utbredningen av positiv resektionsrand bör rapporteras i mm. Förekomst av mikroskopisk blåshalsinvasion och invasion av vesicula seminalis bör rapporteras.

8.1.4

Immunhistokemi

När prostatabiopsier visar svårvärderad körtelatypi och morfologin inte räcker för att avgöra om biopsin innehåller cancer eller inte, kan immunhistokemiska färgningar ofta vara till hjälp. De viktigaste biomarkörerna för denna frågeställning är basalcellsmarkörer, som högmolekylärt keratin, cytokeratin 5 och p63. Dessa tre markörer anses likvärdiga i de flesta situationer. De utfaller positivt i benigna körtlar och negativt i cancer. Negativt färgningsutfall i enstaka körtlar ska inte övertolkas, eftersom detta är vanligt även i benign vävnad. Det finns även markörer som är positiva i cancer. Den vanligaste är Alfa-methylacyl-CoA-racemase (AMACR, antikropp p504S). Resultatet av infärgning med AMACR bör tolkas med försiktighet, eftersom både falskt positiva och falskt negativa utfall är vanliga.

Oavsett val av antikroppar är det av yttersta vikt att färgningarna korreleras till traditionell morfologi i hematoxylin-eosinfärgade snitt. Immunhistokemi ska bara vara ett stöd i diagnostiken och kan inte ersätta morfologisk bedömning. Övertolkning av immunhistokemiska färgningar kan leda till överdiagnostik av cancer. Vi rekommenderar därför inte att samtliga biopsier rutinmässigt färgas immunhistokemiskt (Epstein et al., 2014).

8.1.5

Prostatisk intraepitelial neoplasi (PIN)

Prostatisk intraepitelial neoplasi (PIN) utgörs av atypiska och dysplastiska epitelceller i normalstora körtelstrukturer med bibehållna basalceller. PIN indelas i låg- och höggradig PIN. Det är bara fynd av höggradig PIN som ska nämnas i PAD-utlåtandet. Med modern prostatacancerdiagnostik påverkar fynd av höggradig PIN sällan den kliniska handläggningen (Tosoian et al., 2018); se avsnitt 7.6.3 Systematiska transrektala biopsier.

8.1.6

Gleasongradering

Gleasonsystemet konstruerades 1966 och är nu i hela världen den helt dominerande metoden för att histopatologiskt bedöma primärtumören vid prostatacancer. Enligt ENUP-enkäten 2007 (The European Network of Uropathology) använder 99,5 % av alla europeiska uropatologer Gleasongradering (Egevad et al., 2008). Denna gradering identifierar olika grundmönster (Gleasongrader, GG) som framgår av bilderna nedan. Gleasonsystemet bör inte användas för att gradera metastaser eller primärtumören efter hormon- eller strålbehandling.

I den ursprungliga klassifikationen adderades de två mest utbredda mönstren till en Gleasonsumma (GS, Gleason score), exempelvis 3 + 4 = 7. Sedan 2005 ska Gleasonsumman i mellannålsbiopsier bildas av den mest utbredda och den högsta återstående graden. Den högsta Gleasongraden ska således alltid ingå i Gleasonsumman oavsett mängd.

Smärre omarbetningar genomfördes 1967 och 1977. Den första större modifikationen kom efter en konsensuskonferens inom International Society of Urological Pathology (ISUP) 2005 i San Antonio (Epstein et al., 2005). Användningen av Gleasongrad 1 och 2 begränsades då och definitionen av Gleasongrad 3 och 4 modifierades. Därutöver bestämdes att även mycket små områden av höggradig cancer (grad 4 och 5) i MNB-material ska inkluderas som sekundärgrad i Gleasonsumman. Detta innebär att femprocentsregeln, som används för preparat från radikal prostatektomi, inte längre är giltig i MNB-material. Även TURP och adenomenukleationer omfattas av förändringen.

Gleasongrad 1 används inte längre. Gleasongrad 2 ses oftast i TURP-material och noteras ytterst sällan i den perifera zonen, d.v.s. MNB-material. Rekommendationen är att Gleasonsummorna 1 + 1 = 2, 1 + 2 = 3 och 2 + 1 = 3 inte ska användas i något sammanhang. Gleasonsumman 2 + 2 = 4 bör undvikas i MNB-material, eftersom man lätt kan missbedöma små nästen av grad 3 som grad 2. Dessutom kräver gradering till 1 och 2 att man kan se tumörens periferi så att man kan värdera hur välavgränsad den är.

Vid en expertkonferens organiserad av ISUP i Chicago 2014 gjordes ytterligare modifieringar av Gleasongraderingen (Epstein et al., 2016). Samtliga kribriforma mönster av invasiv cancer samt glomeruloida mönster räknas nu till Gleason grad 4. Mucinös cancer graderas efter underliggande körtelarkitektur och rent intraduktal cancer ska inte graderas alls. Enstaka körtlar som är till synes dåligt utvecklade/inkompletta eller fuserade är otillräckligt för grad 4. Vidare föreslogs en gruppering av Gleasonsummorna enligt en 5-gradig skala, den s.k. ISUP-graderingen (se nedan).

Figur 7. Till vänster ses Gleasons originalteckning från 1966, i mitten illustreras den modifikation som genomfördes 2005, till höger de förändringar som gjordes i samband med konsensuskonferensen ISUP 2014.

Prostata Kap 8 Figur 7 Gleason.jpg

Prostatacancer är både multifokal och heterogen till sin natur, och ett tredje Gleasonmönster ses inte sällan i prostatektomipreparat. Inkluderandet av ett eventuellt tredje mönster av högre grad (4 eller 5), s.k. tertiär grad, har visat sig ha en avgörande betydelse för prognosen. Denna tertiära grad ska anges som en kommentar till Gleasonsumman i preparat från radikala prostatektomier. Vad gäller MNB används inte tertiär gradering utan här adderas den primära (vanligaste) och den värsta graden, även om den sistnämnda är ett mycket litet fokus (se nedan).

En studie har påvisat en betydande variation av hur europeiska patologer Gleasongraderar samma MNB-preparat (Egevad et al., 2013). Detta talar för att det är värdefullt att preparaten eftergranskas och demonstreras inför behandlingsbeslutet, till exempel inför aktiv monitorering hos män med lång förväntad kvarvarande livstid.

8.1.6.1

Mellannålsbiopsier, TURP och adenomenukleationer

Gleasonsumma = den dominerande (vanligast förekommande) graden + den högsta graden (om denna är högre än den dominerande) eller den näst vanligaste graden (om det inte finns cancer med högre grad än den dominerande). Om sekundärgraden är lägre än primärgraden, ska den inte räknas med i summan om den utgör mindre än 5 % av den totala mängden cancer. För mellannålsbiopsier och TURP avser Gleasonsumman en sammanlagd värdering av all den cancer som har påvisats i de olika biopsikolvarna/vävnadsbitarna (global Gleasonsumma). Dessutom bör Gleasonsumman anges för varje enskild biopsikolv.

Exempel 1: 55 % GG3 + 40 % GG4 + 4 % GG5 = GS 3 + 5 = 8 (enligt tidigare klassifikation
3 + 4 = 7)

Exempel 2: Helt dominerande GG3 och 4 % GG4 = GS 3 + 4 = 7 (enligt tidigare klassifikation 3 + 3 = 6)

Exempel 3: Helt dominerande GG4 och 4 % GG3 = GS 4 + 4 = 8

8.1.6.2

Radikal prostatektomi

Gleasonsumma = den mest utbredda graden (primära) + den näst mest utbredda graden (sekundära). Observera att femprocentsregeln gäller för prostatektomier: eventuellt fokus av en tredje grad (tertiär grad) nämns separat i utlåtandet om denna är högre än de primära och sekundära (vanligen grad 4 eller 5).

Exempel: 50 % grad 3 + 35 % grad 4 + 15 % grad 5 i RP blir Gleasonsumma 3 + 4 = 7 med tillägg av tertiär grad 5. Motsvarande i MNB blir 3 + 5 = 8.

8.1.6.3

Några kännetecken för de olika Gleasongraderna

Grad 1:

I den ursprungliga beskrivningen var Gleasongrad 1 en nodulär tumör med runda, tätt packade och likstora körtlar, men Gleasongrad 1 tillämpas inte längre.

Grad 2:

  • Något mindre välavgränsad men alltjämt kompakt cancerhärd
  • Viss körtelavskiljning vid tumörkanterna
  • Runda till ovala körtlar som uppträder separat men med större storleksvariation än grad 1
  • Stromatjockleken inte över en körteldiameter
  • Bör undvikas på MNB

Grad 3: 

  • Större körtelvariation än i grad 1 och 2
  • Infiltrativt och dissekerande växtsätt mellan icke-neoplastiska körtlar
  • Typiskt med mikrokörtlar

Grad 4:

  • Fusionsmönster eller kribriformt mönster
  • Partiell förlust av luminal differentiering
  • Dåligt definierade körtlar med inkomplett lumenbildning
  • Glomeruloida körtlar

Grad 5:

  • Så gott som komplett förlust av körteldifferentiering
  • Solida kolvar eller större tumörsjok
  • Dissocierade cancerceller (unicellulär spridning)
  • Ibland nekros av komedontyp
8.1.7

ISUP-gradering

Ett flertal försök har gjorts att stratifiera Gleasonsummorna i prognostiskt relevanta grupper. Vid ISUP-konferensen 2014 beslutades att rekommendera följande gruppering, de s.k. ISUP-graderna (Epstein et al., 2016). Denna gradering har i valideringsstudier visat sig prediktera prognos efter prostatektomi (Samaratunga et al., 2015), strålbehandling (Delahunt et al., 2015) och aktiv monitorering (Loeb et al., 2015). ISUP-graderingen innehåller inte ny information jämfört med Gleasongraderingen. Den kan dock ha ett visst informationsvärde vid kontakten med patienter, eftersom det blir lättare att förstå att prognosen är god vid ISUP-grad 1 än när man anger graden till Gleasonsumma 6. Viss oenighet råder beträffande nomenklaturen och alternativa benämningar är gradgrupper eller Gleasongradgrupper. Med termen ISUP-grad avses sammantaget grupperingen av Gleasonsummor och den justering av den morfologiska tolkningen som gjordes vid ISUP-konferensen 2014.

Rekommendationen är att under överskådlig tid rapportera både Gleasonsumman och ISUP-graden (Epstein et al., 2016).

ISUP-grad

Gleasonsumma

1

≤ 6

2

3 + 4 = 7

3

4 + 3 = 7

4

8

5

9–10

Gleasonsummorna 3 + 5 = 8 och 5 + 3 = 8 räknas för närvarande som ISUP-grad 4 men det är kontroversiellt hur dessa bäst bör klassificeras och det kan komma att ändras. Det finns data som talar för att åtminstone Gleasonsumma 5 + 3 = 8 snarare bör grupperas med ISUP-grad 5.

8.1.8

Rapportering av procentuella andelen grad 4 och gradering av mellannålsbiopsier

Det har föreslagits att den procentuella andelen av tumören som är Gleasongrad 4 ska rapporteras för både mellannålsbiopsier och prostatektomipreparat med cancer ISUP-grad 2–3 (Gleasonsumma 7) (Epstein et al., 2016; Whiting et al., 2006). Syftet är att bättre kunna stratifiera handläggningen av den heterogena gruppen av tumörer med Gleasonsumman 7. Exempelvis kan fall med låg procent av grad 4 möjligen bli föremål för aktiv monitorering.

Det är oklart hur fördelningen av olika Gleasonmönster bör rapporteras i mellannålsbiopsier med cancer i multipla fraktioner. I Europa är den vanligaste metoden att ange Gleasonsummorna i varje biopsifraktion och dessutom en sammanfattande Gleasonsumma (s.k. global Gleasonsumma) under PAD, baserat på all cancer i biopsiserien. Det kan räcka med att översätta den globala Gleasonsumman i PAD-raden till en ISUP-grad och därtill eventuellt ange motsvarande procent av grad 4.

8.1.9

Sällsynta former av prostatacancer

Mer än 99 % av alla maligna tumörer i prostatakörteln utgörs av adenokarcinom, men andra former förekommer (Wang et al., 2014). Handläggningen av sällsynta varianter av prostatacancer bör diskuteras på MDK.

8.1.9.1

Neuroendokrin differentiering

Neuroendokrin differentiering kan ibland diagnostiseras med immunhistokemi i lågt differentierade primärtumörer eller metastaser (Fine, 2012; Wang et al., 2014), eller med skelettskintigram för somatostatinreceptorer (OctreoScan). Vid neuroendokrin differentiering kan kromogranin A vara förhöjt i serum, vilket kan användas för att ställa diagnos och för att följa behandlingseffekten (Matei et al., 2012; Shariff et al., 2006). En utredning för neuroendokrin differentiering bör övervägas vid progress av prostatacancer med Gleasonsumma 9–10 (Matei et al., 2012; Shariff et al., 2006). Cytostatikabehandling med platinapreparat (karboplatin/cisplatin) och alkaloid (etoposid) kan övervägas (Tsaur et al., 2019).

8.1.9.2

Småcellig prostatacancer

Småcellig prostatacancer utan neuroendokrin differentiering är mycket sällsynt (Cameron et al., 2014; Fizazi et al., 2011) och utgör prostatacancer som morfologiskt är småcellig men de neuroendokrina markörerna är negativa. Den producerar inte PSA och påverkas inte av hormonell behandling (Cameron et al., 2014). Oftast diagnostiseras den i metastaserat skede. Prognosen är mycket dålig (Chow et al., 2012). Man kan överväga att behandla med regimer för småcellig lungcancer (Chow et al., 2012) (⊕).

8.1.9.3

Sarkom

Sarkom i prostatakörteln är mycket sällsynt, men diagnostiseras ibland hos unga vuxna och barn. Handläggningen bör ske i samarbete med sarkomexperter.

8.2

Stadieindelning

Rekommendationer

  • Nydiagnostiserad prostatacancer ska klassificeras enligt TNM-systemet (klinisk praxis).
  • Inför en kurativt syftande behandling är metastasutredning vid låg- eller mellanriskcancer inte indicerad i frånvaro av skelettsymtom, förutom vid mellanriskcancer med mycket utbredd Gleasongrad 4 (se avsnitt 8.3 Riskgruppsindelning för prostatacancer utan spridning) och vid anmärkningsvärt lågt PSA-värde i förhållande till lokal cancerutbredning (⊕⊕⊕).
  • Högriskcancer och mellanriskcancer med mycket utbredd Gleasongrad 4 (se avsnitt 8.3 Riskgruppsindelning för prostatacancer utan spridning) bör metastasutredas med något av följande alternativ (bäckenet avser regionala lymfkörtlar) om kurativt syftande behandling skulle kunna vara aktuell (⊕⊕):
    - MRT av bäckenet och det centrala skelettet
    - PET/DT (kolin eller acetat) av bäckenet och det centrala skelettet
    - MRT eller DT av bäckenet och skelettskintigrafi (helst med SPECT) eller fluorid.
  • Utvidgad iliakal lymfkörtelutrymning bör utföras inom ramen för forskningsprojekt i samband med radikal prostatektomi vid högriskcancer och vid mellanriskcancer med mycket utbredd Gleasongrad 4 (se avsnitt 8.3 Riskgruppsindelning för prostatacancer utan spridning). Enbart utrymning av fossa obturatoria bör inte utföras.
  • Om kurativt syftande behandling inte är aktuell bör en skelettskintigrafi utföras vid hög risk för skelettmetastaser om resultatet påverkar behandlingen (klinisk praxis).
  • Lymfkörtelutrymning bör inte utföras inför strålbehandling, i samband med radikal prostatektomi för lågriskcancer eller begränsad mellanriskcancer.
  • Behandlingsstrategin vid högriskcancer bör diskuteras på en multidisciplinär konferens.
8.2.1

TNM-klassifikation 8:e upplagan enligt UICC 2017

T-stadium, kliniskt

T0

Ingen primärtumör är påvisad

Tx

Primärtumörens utbredning är inte bedömd

T1

Cancer som inte är palpabel eller påvisbar med ultraljud eller annan radiologisk metodik

T1a

Cancer i < 5 % av det undersökta vävnadsmaterialet vid TURP

T1b

Cancer i > 5 % av det undersökta vävnadsmaterialet vid TURP

T1c

Cancer identifierad vid nålbiopsi p.g.a. förhöjt PSA

T2

Palpabel eller synlig tumör begränsad inom prostatakörteln

T2a

Tumören engagerar hälften eller mindre av en lob

T2b

Tumören engagerar mer än hälften av en lob, inte båda loberna

T2c

Tumören engagerar båda loberna

T3

Tumören når utanför prostatakapseln

T3a

Tumören invaderar bindväven utanför prostatakörteln

T3b

Tumören invaderar ena eller båda sädesblåsorna

T4

Tumören växer in i närliggande strukturer, andra än sädesblåsorna: blåshals, externa sfinktern, rektum eller bäckenvägg

N-stadium

N0

Ingen regional lymfkörtelmetastasering är påvisad

Nx

Regional lymfkörtelmetastasering har inte utvärderats

N1

Regional lymfkörtelmetastasering är påvisad

M-stadium

M0

Ingen fjärrmetastasering är påvisad

M1

Fjärrmetastasering är påvisad

M1a

Icke-regional lymfkörtelmetastasering är påvisad

M1b

Skelettmetastasering är påvisad

M1c

Metastasering till andra organ är påvisad

8.2.2

Lokalt stadium (T)

Lokalt stadium (T) bedöms med rektalpalpation och transrektalt ultraljud. MRT kan övervägas vid högriskcancer inför kurativt syftande behandling, men har bara måttligt värde för att bedöma om begränsad extraprostatisk extension av cancern föreligger eller inte (Schoots et al., 2015).

8.2.3

Regionala lymfkörtlar (N)

DT och MRT är likvärdiga för utredning av regionala lymfkörtlar (Hovels et al., 2008; Lecouvet et al., 2012). Diffusionsviktad MRT (DWI) kan öka sensitiviteten (Thoeny et al., 2014; Tyritzis et al., 2015). PET-DT med kolin eller acetat har högre sensitivitet och specificitet än DT och MRT (Umbehr et al., 2013). PSMA-PET-DT har ännu högre sensitivitet och specificitet, men det saknas ännu evidens för hur resultatet av undersökningen ska påverka handläggningen (Perera et al., 2019). PSMA-PET-DT rekommenderas därför endast i kliniska studier. DT bör i samband med PET utföras med samma protokoll som en fullt diagnostisk undersökning med intravenös kontrast (om inte diagnostisk DT utförts inom de senaste veckorna).

Kirurgisk lymfkörtelutrymning av enbart fossa obturatoria har låg sensitivitet. Om en lymfkörtelutrymning utförs bör den därför även omfatta vävnad kring vasa iliaka interna och externa upp till uretärens passage över arteria iliaka communis. För att minska komplikationsrisken bör utrymningen utföras av en van operatör (⊕⊕), helst laparoskopiskt (⊕⊕⊕). Preparatet bör skickas fraktionerat till PAD, eftersom metastaslokalisationen kan påverka dosplaneringen för en eventuell strålbehandling (⊕). Det är osäkert om utrymningen i sig kan ha en terapeutisk effekt. Komplikationsrisken vid en iliakal lymfkörtelutrymning är inte obetydlig (Tyritzis et al., 2015) och det finns bara måttlig evidens för nyttan; därför bör patienterna inkluderas i forskningsprojekt, till exempel SPCG-15. Värdet av portvaktkörtelanalys (”sentinel node”) är otillräckligt undersökt.

8.2.4

Fjärrmetastasering (M)

Skelettet är den helt dominerande lokalen för fjärrmetastaser vid prostatacancer. Därför begränsas den primära utredningen dit, om inte symtomen talar för metastasering till andra organ.

Skelettskintigrafi är standardmetoden för att utreda skelettmetastasering vid prostatacancer. SPECT-DT minskar den diagnostiska osäkerheten hos en stor andel av patienterna och bör utföras i direkt anslutning till skelettskintigrammet vid oklara isotopupptag (Ghosh, 2014). Vid oklart skintigrafifynd bör MRT (klinisk praxis) eller PET-DT utföras, om det är angeläget att påvisa eller utesluta metastasering.

Magnetresonanstomografi (MRT) är ett alternativ till skelettskintigram för att utreda skelettmetastasering. Sensitiviteten för MRT är högre än för skelettskintigrafi, DT och kolin-PET-DT (Lecouvet et al., 2012; Shen et al., 2014; Venkitaraman et al., 2009). MRT av enbart kotpelare, bäcken och lårben ger tillfredsställande sensitivitet (Lecouvet et al., 2012; Pasoglou et al., 2014). Det finns protokoll för att utreda T, N och M samtidigt med MRT (Pasoglou et al., 2014). MRT är värdefull vid utredning av skelettsmärta och neurologiska symtom.

Datortomografi (DT) har otillräckligt vetenskapligt underlag för att som enda undersökningsmetod utreda skelettmetastasering (Groves et al., 2006). DT bör utföras vid utbredd metastasering i rörben för att bidra till bedömningen av frakturrisken (klinisk praxis). DT är också indicerad när man misstänker uretärobstruktion och vid symtom som kan bero på lymfkörtelmetastasering (klinisk praxis).

Positronemissionstomografi (PET-DT) med fluorid är den känsligaste metoden för att påvisa skelettmetastasering (Kjolhede et al., 2012; Poulsen et al., 2014), men även PET-DT med PSMA, kolin och acetat är känsligare än skintigrafi (Shen et al., 2014). PET-DT är ett alternativ till MRT för att bedöma skelettet inför en kurativt syftande behandling vid oklart fynd på skintigrafi.

Skelettröntgen har låg sensitivitet för skelettmetastaser, men kan i vissa fall komplettera MRT vid oklara förändringar på skelettskintigrafi. ”Slätröntgen” av skelettet är ofta värdefull när man tar ställning till och planerar en palliativ strålbehandling.

8.3

Riskgruppsindelning för prostatacancer utan spridning

Obehandlad prostatacancer utan fjärrmetastaser delas in i olika riskgrupper beroende på T- och N-kategori, Gleasonsumma och PSA-värde, se avsnitt 10.1.1 Bedömning av prognos, riskgrupper.

Indelningen i dessa riskgrupper ligger till grund för behandlingsrekommendationerna i kapitel 10 Primär behandling samt avsnitt 10.4 Primär hormonell behandling och 12.1 Primär behandling vid regionala lymfkörtelmetastaser utan fjärrmetastaser (N1M0).

Riskgruppsindelning baserad på systematiska biopsier

Mycket låg risk*

T1c, ≤ 8 mm cancer totalt i ≤ 4 av 8–12 systematiska biopsikolvar, PSA-densitet < 0,15 µg/l/cm3

Övrig lågrisk

T1–T2a, Gleasonsumma ≤ 6 och PSA < 10 µg/l som inte uppfyller kriterierna för mycket låg risk

Mellanrisk

T2b och/eller Gleasonsumma 7 och/eller PSA 10–19,9 µg/l

Högrisk

T2c–T3 och/eller Gleasonsumma 8–10** eller utbredd växt av Gleasonsumma 4 + 3 = 7 i mer än hälften av systematiska biopsikolvar**, och/eller PSA ≥ 20 µg/l

*Definitionen baseras på en svensk registerstudie (Bratt et al., 2015).

**En liten tumör med Gleasonsumma 4 + 3 i enbart riktade biopsier bör inte betraktas som högriskcancer.

Prostatacancer med Gleasongrad 3 har sannolikt inte biologisk potential att metastasera (Ross et al., 2012). Fynd av enbart Gleasongrad 3 i biopsier är därför inte i sig en indikation för behandling (Klotz, 2013). Däremot är utbredningen av Gleasongrad 3 en riskfaktor för samtidig, icke-detekterad cancer med Gleasongrad 4. Detta innebär att det kan vara rimligt att rekommendera behandling vid utbredd cancer med Gleasongrad 3 hos män med mycket lång förväntad kvarvarande livstid (Ellis et al., 2013).

Utbredningen av Gleasongrad 4 i biopsierna har stor betydelse för prognosen (D'Amico et al., 2000; Egevad et al., 2002). Det är till exempel värre att ha tio biopsier helt utfyllda av Gleasonsumma 3 + 4 = 7 än att ha en enda biopsi med 1 mm Gleasonsumma 4 + 4 = 8. Utbredningen av Gleasongrad 4 bör därför också vägas in vid val av utredning och behandling. Vårdprogramgruppens bedömning är att utbredd cancer med Gleasonsumma 4 + 3 = 7 i mer än hälften av systematiska biopsikolvar bör handläggas som högriskcancer.

Riskgruppsindelningen ovan och dess prognostiska betydelse baseras på systematiska biopsier. Resultatet av enbart riktade biopsier torde ha en något annorlunda prognostisk betydelse. Den sammanlagda längden cancer i biopsier som riktas mot samma område har rimligen mindre prognostisk betydelse än den maximala utbredningen av cancer i en enskild biopsikolv. Om endast riktade biopsier tas blir Gleasonsumman i vissa fall högre, än vad den globala Gleasonsumman hade blivit om systematiska biopsier hade tagits. (Riktade biopsier detekterar inte lika ofta cancer med Gleasonmönster 3, dvs. Gleasonsumman blir oftare 4 + 3 och 4 + 4 än efter systematiska biopsier). En liten tumör med Gleasonsumma 4 + 3 i enbart riktade biopsier bör därför inte betraktas som högriskcancer, kanske inte heller en liten tumör med Gleasonsumma 4 + 4.

Nästa kapitel
9 Multidisciplinär konferens (MDK)