Till sidinnehåll

Primär behandling av prostatacancer med spridning

12.1

Oligometastatisk prostatacancer

Rekommendationer Primärt oligometastatisk prostatacancer

  • Handläggningen bör diskuteras på MDK.
  • Män med oligometastatisk prostatacancer bör om möjligt erbjudas inklusion i prospektiva studier.
    • Primärt oligometastatisk prostatacancer: Hormonbehandling bör ges (⊕⊕⊕), med undantag för de patienter med cN1M0 som selekteras för radikal prostatektomi med eller utan lymfkörtelutrymning (t ex män med T2 och urinretention) och därefter har PSA < 0,1 μg/l (⊕⊕).
    • Män med mer än 5 års förväntad kvarvarande livstid bör erbjudas strålbehandling mot primärtumören (⊕⊕⊕), under förutsättning att de inte har samsjuklighet som kraftigt ökar risken för biverkningar av strålbehandlingen.
    • Kompletterande behandling med docetaxel bör övervägas enligt avsnitt 12.2 (⊕⊕⊕).
    • Hormonbehandling bör ges (⊕⊕⊕), med undantag för de patienter med cN1M0 som selekteras för radikal prostatektomi med eller utan lymfkörtelutrymning (t ex män med T2 och urinretention) och därefter har PSA < 0,1 μg/l (⊕⊕).
    • Män med mer än 5 års förväntad kvarvarande livstid bör erbjudas strålbehandling mot primärtumören (⊕⊕⊕), under förutsättning att de inte har samsjuklighet som kraftigt ökar risken för biverkningar av strålbehandlingen.
    • Kompletterande behandling med docetaxel eller apalutamid bör erbjudas till patienter i gott allmäntillstånd (⊕⊕⊕).
    • Om strålbehandling mot primärtumören inte är lämplig (t ex på grund av analfistlar eller urinretention), kan radikal prostatektomi med lymfkörtelutrymning övervägas om spridningen är begränsad till regionala lymfkörtlar (cN1M0) och patienten har minst 5 års förväntad kvarvarande livstid (⊕⊕).
  • Oligometastatiskt återfall bör föranleda hormonbehandling (⊕⊕⊕). Vid enbart regional spridning bör bikalutamid ges (⊕⊕). Vid fjärrspridning bör i första hand kastrationsbehandling ges (⊕⊕⊕), men bikalutamid kan övervägas om det finns flera prognostiskt gynnsamma faktorer (⊕⊕).
  • Oligometastatiskt återfall: För patienter som inte kan inkluderas i någon prospektiv studie, kan strålbehandling av metastaserna, alternativt iliakal lymfkörtelutrymning, övervägas om det är särskilt angeläget att fördröja start av hormonbehandling (⊕⊕). Kategoriseringen av sjukdomen som oligometastatisk bör i så fall baseras på PSMA-PET-DT.
  • Aktuell studie: Den svenska randomiserade studien Hypo-M1/SFUO-4 jämför fraktioneringen 57 Gy i 19 fraktioner (en fraktion varje vardag) med 36.6 Gy i 6 fraktioner (en fraktion varannan dag).

Rekommendationer: Oligometastatiskt återfall

  • Handläggningen bör diskuteras på MDK.
  • Män med oligometastatiskt återfall som är aktuella för tillägg av systemisk behandling bör genomgå skelettskintigrafi samt skiktröntgen av torax och buk för kartläggning av metastasutbredning (⊕).
  • Män med oligometastatisk prostatacancer bör om möjligt erbjudas inklusion i prospektiva studier.
  • Män med metastaserad prostatacancer som kan vara aktuella för tillägg av systemisk behandling eller strålbehandling bör träffa en uro-onkolog (⊕⊕).
  • Hormonell behandling: Vid enbart regional spridning bör behandling med bikalutamid ges (⊕⊕). Vid fjärrspridning bör i första hand kastrationsbehandling ges (⊕⊕⊕), men bikalutamid kan övervägas om det finns flera prognostiskt gynnsamma faktorer (⊕⊕).
  • Docetaxel eller apalutamid som tillägg till kastrationsbehandling bör erbjudas till patienter i gott allmäntillstånd (⊕⊕⊕). se 12.2 Primär behandling vid fjärmetastaser (⊕⊕⊕). 
  • Lokal behandling av metastaserna: För dem som inte kan inkluderas i någon prospektiv studie, kan strålbehandling av metastaserna, alternativt iliakal lymfkörtel-utrymning, övervägas om det är särskilt angeläget att fördröja start av hormonbehandling (⊕⊕). Kategoriseringen av sjukdomen som oligometastatisk bör då baseras på PSMA-PET-DT.
12.1.1

Introduktion

Begreppet oligometastatisk sjukdom introducerades 1995 som ett stadium mellan lokaliserad och fjärrspridd cancersjukdom 353. Det saknas en allmänt vedertagen definition av hur många metastaser som kan omfattas av begreppet ”oligometastatisk”, men oftast avses upp till 3-5 metastaser 354. En expertpanel gjorde nyligen en systematisk översikt av området och definierade olika kliniska situationer då oligometastatisk sjukdom kan uppstå 354. Följande avsnitt handlar om patienter som för första gången får konstaterat metastatisk sjukdom och inte tidigare fått systemisk behandling, antingen i samband med prostatacancerdiagnosen (synkron oligometastatisk sjukdom) eller i ett senare skede (> 6 månader från diagnosen = metakron oligometastatisk sjukdom).

12.1.2

Primär spridning till regionala lymfkörtlar (cN1M0)

Det finns inga resultat från randomiserade studier som specifikt studerat effekten av behandling av regionalt lymfkörtelmetastaserad prostatacancer (cN1M0). Det är dock rimligt att extrapolera resultaten från den meta-analys som visar att strålbehandling av primärtumören som tillägg till hormonbehandling förlänger överlevnaden hos män med ett fåtal skelettmetastaser 206. En icke-randomiserad jämförelse i STAMPEDE-studien talar för att strålbehandling mot primärtumör och iliakala lymfkörtelstationer som tillägg till hormonbehandling förlänger tiden till återfall med ett par år för män med prostatacancer cN1M0 337. Även flera observationsstudier talar för en gynnsam effekt av att behandla primärtumören vid regionalt lymfkörtelmetastaserad prostatacancer, antingen med radikal prostatektomi och iliakal lymfkörtelutrymning 286355356357, eller med extern strålbehandling 358359, men resultaten kan ha påverkats av selektion.

12.1.3

Oligometastatiskt återfall med lymfkörtelmetastaser (cN1M0)

En betydande andel av patienterna i de randomiserade fas-2-studierna STOMP och ORIOLE hade återfall med enbart regionala lymfkörtelmetastaser (cN1M0) efter radikal prostatektomi eller kurativt syftande strålbehandling (flertalet var opererade). Båda studierna redovisas mer i detalj nedan i avsnittet Oligometastatiskt återfall (M1). Subgruppsanalyser för patienter med cN1M0 i STOMP, såväl enligt ”intention att behandla” som för patienter som behandlades enligt protokoll, visade att behandling av metastaserna med antingen kirurgi eller stereotaktisk strålbehandling förlängde tiden till start av hormonbehandling med nio månader (riskkvoter 0,46 och 0,40, p < 0,05) 360. Någon motsvarande subgruppsanalys har inte redovisats från ORILOE. Ingen av studierna har skiljt upp resultaten för primärt opererade och primärt strålbehandlade patienter.

Det finns flera observationsstudier av iliakal lymfkörtelutrymning vid återfall med enbart regionala lymfkörtelmetastaser efter radikal prostatektomi 361. I en studie av 189 patienter med upp till 10 års uppföljning fick samtliga patienter någon kompletterande behandling efter lymfkörtelutrymningen 362. Studierna är heterogena och saknar lämpliga kontrollgrupper; det går därför inte att basera några rekommendationer på dem. Motsvarande finns även observationsstudier av strålbehandling mot återfall i lymfkörtlar 363. En systematisk översikt med meta-analys av 10 studier omfattande 653 patienter med upp till 5 metastaser enligt PET/DT som fått stereotaktisk strålbehandling mot metastaserna. I de 5 studier i vilka inga patienter fick samtidig hormonbehandling var 33 % utan biokemiskt recidiv, 39 % utan radiologisk progress och 52 % utan hormonbehandling efter 2 år. Allvarliga biverkningar var sällsynta 364.

12.1.4

Primär oligometastatisk fjärrspridning (M1)

Protokollen för de randomiserade studier som har rapporterat resultat för strålbehandling av primärtumören vid spridd prostatacancer omfattade subgruppsanalys av oligometastatisk sjukdom (1-4 fjärrmetastaser, utan visceral metastasering) 221222. I STAMPEDE randomiserades hälften av patienterna till kompletterande strålbehandling av primärtumören (36 Gy/6 fraktioner med en veckas intervall, eller 55 Gy/20 fraktioner varje vardag); alla fick hormonell behandling med eller utan docetaxel. Efter tre år levde 81 % av de patienter med oligometastatisk sjukdom som fick strålbehandling mot primärtumören och 73 % av de som inte fick det (risk-kvot 0.68, 95 % konfidensintervall 0.52 – 0.90). HORRAD omfattade betydligt färre patienter med oligometastatisk sjukdom, men den relativa riskreduktionen var identisk för de som fick strålbehandling mot primärtumören (70 Gy/35 fraktioner eller 57,76 Gy/19 fraktioner) 221222. En metaanalys av dessa båda studier visade att strålbehandling mot primärtumören ledde till en absolut överlevnadsvinst på 7 % efter tre år 206. De strålbehandlingsrelaterade biverkningarna var måttliga i båda studierna.

Definitionen av oligometastatisk sjukdom i dessa studier var arbiträr och avspeglar sannolikt inte någon biologisk gräns. Man bör notera att definitionen baserades på fynd vid skelettscintigrafi och skiktröntgen. Den kan därför inte direkt överföras till fynd vid PET-DT, som har högre sensitivitet metastaser (särskilt PSMA-PET-DT). Det finns inga resultat från randomiserade studier av prostatektomi vid fjärrmetastaserad prostatacancer.

12.1.5

Oligometastatiskt återfall med fjärrspridning (M1)

Nya bilddiagnostiska metoder med högre sensitivitet, framför allt PSMA-PET-DT, ökar antalet patienter med oligometastatiskt återfall av prostatacancer 153. Två randomiserade fas-2-studier studier, STOMP och ORIOLE, har värderat behandling av metastaserna vid oligometastatiskt återfall av prostatacancer 360365.

STOMP inkluderade 62 patienter med 1-3 metastaser enligt kolin-PET-DT, varav 21 hade cN1M0. De flesta hade både opererats och genomgått postoperativ strålbehandling mot prostatabädden. Behandling av metastaserna med antingen kirurgi eller stereotaktisk strålbehandling gav vid en första analys en icke-signifikant förlängd tid till insättning av hormonbehandling, jämfört med enbart observation 360. En uppdaterad analys visade frihet från hormonbehandling hos 34 % av patienterna i behandlingsgruppen och hos 8 % i kontrollgruppen (riskkvot 0,57 med 95 % konfidensintervall 0,38–0,84) 360. ORIOLE inkluderade 54 patienter med 1-3 metastaser enligt DT/MR plus skelettscintigrafi, majoriteten med kirurgi som primärbehandling 365. Efter stereotaktisk strålbehandling av metastaserna hade 19 % av patienterna progress inom 6 månader, jämfört med 61 % av patienterna i kontrollgruppen (ingen behandling, p=0,005).

En randomiserad studie (SABR-COMET) inkluderade 99 patienter med oligometastatisk cancer (1-5 metastaser), varav 16 med återfall av prostatacancer 366. De patienter som fick stereotaktisk strålbehandling av metastaserna hade längre medianöverlevnad än de som enbart fick standardbehandling (50 jämfört med 28 månader, p=0,006). Resultaten för patienterna med prostatacancer redovisades inte separat. En större andel av patienterna i strålbehandlingsgruppen hade prostatacancer (21 jämfört med 6 %). Eftersom prostatacancer har en förhållandevis god prognos, kan detta ha bidragit till den längre överlevnaden i strålbehandlingsgruppen.

12.2

Primär behandling vid fjärrmetastaser (M1)

Rekommendationer

  • Patienter med nydiagnostiserad fjärrmetastaserad sjukdom som är aktuella för tillägg av systemisk behandling eller lokal strålbehandling bör genomgå skelettskintigrafi samt skiktröntgen av torax och buk för kartläggning av metastasutbredning (⊕).
  • Patienter med symtomgivande fjärrmetastasering bör behandlas snarast möjligt. Tidigt insatt behandling minskar risken för komplikationer som ryggmärgskompression och uretärobstruktion (⊕⊕⊕) 201.
  • Män med nydiagnostiserad metastaserad prostatacancer som kan vara aktuella för tillägg av systemisk behandling eller strålbehandling bör träffa en uro-onkolog (⊕⊕).
  • Fjärrmetastaserad prostatacancer bör behandlas med kirurgisk kastration eller GnRH-analog (⊕⊕⊕). Patienter med svåra smärtor, obstruktion av övre urinvägar eller neurologiska symtom bör i första hand behandlas med kirurgisk kastration eller GnRH-antagonist (⊕⊕⊕). För symtomfria patienter med begränsad metastasering är bikalutamid ett alternativ (⊕⊕) om de inte är aktuella för kombinerad behandling med kastration och någon tilläggsbehandling.
  • ”Flareprofylax” med bikalutamid 150 mg x 1 bör ges under 4 veckor med start en vecka före första injektionen av GnRH-analog (⊕⊕).
  • För överväganden kring progress under behandling med enbart bikalutamid, se rekommendationsrutan i avsnitt 4Primär hormonell behandling vid M0.
  • Vid behandling med kirurgisk kastration, GnRH-analog eller GnRH-antagonist bör risken för osteoporosrelaterade frakturer bör värderas, och bentäthetsmätning eller osteoporosbehandling övervägas (⊕⊕). Fysisk aktivitet bör rekommenderas, helst inom ramen för professionellt ledda, strukturerade träningsprogram (⊕⊕⊕). Se avsnittet 15.12 Skeletthälsa.
  • Tillägg av docetaxel, apalutamid eller abirateron med prednisolon bör erbjudas till patienter i gott allmäntillstånd vid start av kastrationsbehandling för nyligen påvisad fjärrmetastaserad prostatacancer (⊕⊕⊕). Tillägg av abirateron med prednisolon kan erbjudas när docetaxel inte är lämpligt och 2-3 av följande riskfaktorer föreligger: ≥ 3 skelettmetastaser, visceral metastasering (lymfkörtelmetastaser är inte viscerala), Gleasonsumma ≥ 8. Behandling för osteoporos bör ges under kortisonbehandlingen i samband med docetaxel eller abirateron (⊕⊕).
  • Strålbehandling mot primärtumören bör erbjudas patienter med liten metastasbörda och förväntad kvarvarande livstid över 5 år, i frånvaro av faktorer som ökar risken för biverkningar av strålbehandlingen, se 12.1 Oligometastatisk prostatacancer (⊕⊕⊕).
  • Lokalbehandling av fjärrmetastaser bör enbart ske inom ramen för prospektiva studier.

Det finns nu goda evidens för att tillägg av docetaxel eller någon av de nya hormonbehandlingarna (abiraterone, apalutamid, och enzalutamid) till kastrationsbehandlingen förlänger överlevnaden för män med fjärrspridning av prostatacancer. För män med eller oligometastatisk spridning ger tillägg strålbehandling mot primärtumören förlängd överlevnaden, se 12.1 Oligometastatisk prostatacancer.

Tillägg av docetaxel (75 mg/m2 var 3:e vecka vid 6 tillfällen, med prednisolon 5–10 mg) eller abirateron med prednisolon 5 mg inom 3 månader efter start av kastrationsbehandlingen förlänger medianöverlevnaden med omkring ett år eller mer (⊕⊕⊕⊕) 367368369370371372. Överlevnadsvinsten är sannolikt likvärdig för tillägg av docetaxel och för abirateron med prednisolon 373. Subventionen för abirateron är för denna indikation begränsad begränsad till patienter för vilka docetaxel inte är lämpligt. Liknande resultat har publicerats för tillägg av enzalutamid och apalutamid, men när detta vårdprogram skrivs har TLV inte godkänt subventionering för dem på denna indikation.

Apalutamid som tillägg till kastrationsbehandling mot hormonkänslig metastaserad prostatacancer fick godkänd subvention från TLV i april 2021, utan de begränsningar i subventionen som gäller för abirateron på denna indikation. Någon direkt jämförelse mellan docetaxel, abirateron och apalutamid finns dock inte. Vare sig enzalutamid eller darolutamid är subventionerade för denna indikation.

I TITAN fick hälften av patienterna tillägg av apalutamid inom 6 månader efter påbörjad kastrationsbehandling 519520. Studien omfattade enbart patienter med gott allmäntillstånd (ECOG 0-1); 37 % av dem hade oligometastatisk sjukdom, 16 % hade metastastiskt återfall efter tidigare lokal behandling mot primärtumören. Effekten av behandlingen var densamma för dessa grupper. Behandlingstiden med apalutamid var i median 39 månader.

För män med nydiagnostiserad oligometastatisk prostatacancer (1–3 skelettmetastaser utan visceral metastasering) har 2 studier visat att tillägg av strålbehandling av primärtumören (2,75 Gy x 20 under 4 veckor eller 6 Gy x 6 under 6 veckor) ökar andelen som lever efter 3 år med 8 procentenheter 206221222. I en av studierna (STAMPEDE, 206) erhöll 18 % av patienterna både kompletterande strålbehandling av primärtumören och docetaxel. Eftersom dessa patienter inkluderades i slutet av studieperioden och därför har kort uppföljning, går det inte att dra några slutsatser om en kombination av docetaxel och strålbehandling av primärtumören är mer eller mindre effektiv än enbart strålbehandling som tillägg till kastrationsbehandlingen.

Definitionerna av låg och hög volym av metastaser i de ovan nämnda studierna var arbiträr och avspeglar sannolikt inte en biologisk gräns. Valet av tilläggsbehandling för individuella patienter kan därför vara svårt. Man bör notera att definitionerna baseras på fynd vid skelettskintigrafi och DT. För patienter som har utretts med PET-DT, som har högre sensitivitet för detektion av metastaser (särskilt PSMA-PET-DT), kan behandlingsvalet vara särskilt svårt, eftersom de patienter som ingick i de aktualla studierna enbart utreddes med skelettskintigrafi och DT och deras metastasutbredning ser helt annorlunda på PSMA-PET-DT.

Medianöverlevnaden är endast 6 veckor kortare vid behandling med bikalutamid än vid kastrationsbehandling för män med fjärrmetastaserad prostatacancer och en subgruppsanalys visade ingen signifikant skillnad för män med PSA < 400 µg/l vid start av behandling 316. För patienter med begränsad, icke-symtomgivande skelettmetastasering är initial behandling med bikalutamid därför ett alternativ till kastration på grund av lindrigare biverkningar. Värdet av kompletterande systemisk eller lokal behandling är inte studerat för män som behandlas med bikalutamid istället för med kastrationsbehandling.

12.3

Olika typer av kastrationsbehandling

12.3.1

Kirurgisk kastration

Ingreppet kan utföras som antingen subkapsulär eller total orkidektomi (ablatio testis). Det ger omedelbar nedgång i cirkulerande testosteron, vilket är en fördel vid hotande ryggmärgskompression. Kostnaden är låg, lägre än för ett års behandling med GnRH-analog. Nackdelarna är att många upplever det som en stympande behandling och att det är ett irreversibelt ingrepp. Om det inte är säkert att kastrationsbehandlingen ska vara livslång ska den därför påbörjas med GnRH-analog.

12.3.2

Medicinsk kastration med GnRH-analog

Behandling med GnRH-analoger bedöms likvärdig med kirurgisk kastration, för såväl effekt på sjukdomen som biverkningar. Det finns flera likvärdiga preparat för depåinjektioner som ges med 1, 2, 3 eller 6 månaders intervall. Kostnaden för ett års behandling är klart högre än för kirurgisk kastration och parenteralt östrogen.

Den initialt ökande insöndringen av testosteron vid den första injektionen kan ge eller förvärra symtomen (”flare”) innan kastrationen nås efter 2 veckor. Behandling med bikalutamid 150 mg dagligen bör därför påbörjas 1 vecka före första injektionen med GnRH-analog (baserat på halveringstiden 3 dygn) och fortsättas under 4 veckor. Valet av dosen 150 mg baseras på att 50 mg ger otillräcklig receptorblockad vid fysiologiska testosteronnivåer 374 och därmed knappast kan blockera de suprafysiologiska nivåerna vid ”flare”.

Om man efter behandlingen med GnRH-analog inte ser den förväntade nedgången i PSA bör plasmatestosteron kontrolleras. Nivån bör vara < 0,7 nmol/l 375376, men vad som är en terapeutiskt relevant ”kastrationsnivå” är inte klart definierat.

12.3.3

Medicinsk kastration med GnRH-antagonist

Degarelix (Firmagon®) finns för närvarande endast som subkutan injektion med 1 månads intervall 377378. Degarelix ger kastrationseffekt inom ett dygn utan ”flare” och är därför ett bra alternativ till kirurgisk kastration när snabb effekt önskas vid svåra symtom, t.ex. obstruktion av de övre urinvägarna eller hotande kompression av ryggmärgen.

Om man inte ser den förväntade nedgången i PSA bör plasmatestosteron kontrolleras. Nivån bör vara < 0,7 nmol/l 375376, men vad som är en terapeutiskt relevant ”kastrationsnivå” är inte klart definierat.

Vid byte från GnRH-antagonist till GnRH-agonist behövs inte flareprofylax med antiandrogen. En liten stegring av S-testosteron över kastrationsnivå som uppstår under en kortare tid har dock inte visats ha någon klinisk betydelse 379.

12.3.4

Kombinerad androgen blockad

För att blockera även binjurebarksandrogener kan kastrationsbehandling kombineras med bikalutamid. Tidigare kallades detta ”total androgen blockad” (TAB), men eftersom man numera kan få en betydande effekt av ytterligare hormonellt verkande läkemedel är denna term olämplig. Den kliniska effekten kommer något snabbare än vid enbart kastration.

I en metaanalys var femårsöverlevnaden 3 procentenheter bättre vid kastrationsbehandling tillsammans med icke-steroidalt antiandrogen än vid enbart kastrationsbehandling 380. I en senare, japansk studie gav tillägg av bikalutamid till GnRH-analog ingen fördel för patienter med fjärrmetastaser, men längre överlevnad för patienter utan fjärrmetastaser 381.

12.3.5

Intermittent behandling med GnRH-analog

Intermittent behandling med GnRH-analog har väsentligen likvärdig effekt som kontinuerlig kastrationsbehandling 382. Fördelarna är lägre kostnad än vid kontinuerlig behandling med GnRH-analog och att patienterna slipper biverkningar under den tidsperiod som testosteronnivåerna är nära normalvärdet, och därmed får en förbättrad livskvalitet 382. Vanligen utgör emellertid denna tidsperiod en mycket liten andel av behandlingen. En nackdel är att behandlingen kräver mer resurser för uppföljning.

12.3.6

Parenteral östrogenbehandling

Parenteral östrogenbehandling ger kastration genom negativ återkoppling på hypofysnivå. Polyestradiolfosfat 240 mg intramuskulärt var 4:e vecka har lika god effekt på metastaserad prostatacancer som kombinerad androgen blockad och kirurgisk kastration 383384, men detta preparat marknadsförs inte längre. En pågående randomiserad studie jämför östrogenplåster med GnRH-analog för män med avancerad prostatacancer 385.

Biverkningar: Östrogenplåster har gynnsammare biverkningsprofil och ger bättre livskvalitet än GnRH-analog 386. Parenteral östrogenbehandling minskar libido, men ger inte osteoporos 384. Svettningar och värmevallningar är sällsynta 383384386. Profylaktisk strålbehandling av brösten bör erbjudas inför behandlingen, för att förebygga tillväxt av brösten. Parenteral östrogenbehandling ger något ökad risk för kardiovaskulär sjuklighet och, efter flera års behandling av män med känd kardiovaskulär sjukdom, något ökad kardiovaskulär dödlighet 383384387.

12.3.7

Omvårdnad och rehabilitering för män med spridd sjukdom

Patienten ska erbjudas såväl muntlig som skriftlig information om den hormonella behandlingens duration, verkningsmekanism och biverkningar. Min vårdplan uppdateras i samråd med patienten. Man bör stärka patientens hopp om att få en god livskvalitet trots kronisk cancersjukdom.

Aktiv uppföljning med samtal om biverkningarna kan göra att patienten tolererar och accepterar behandlingen bättre, även om en del av biverkningarna är ofrånkomliga. Det finns ofta alternativ till den pågående behandlingen som kanske ger mindre negativ påverkan på livskvaliteten.

Vid kastrationsbehandling försvinner oftast den sexuella lusten och förmågan, vilket bör diskuteras med patienten och, om möjligt, hans partner. Om mannen har kvar den sexuella lusten kan erektionssvikten behandlas på vanligt vis.

Patienten bör rekommenderas fysisk aktivitet och rökstopp. Det är önskvärt att enheter som behandlar denna patientgrupp kan hänvisa till professionellt ledda, strukturerade träningsprogram 388. Kastrationsbehandling ger ofta ökad mängd bukfett, minskad muskelmassa, fysisk och mental trötthet, samt humörsvängningar och nedstämdhet. Ökad fysisk aktivitet med regelbunden träning kan motverka bukfetman och öka muskelmassan, vilket i sin tur kan leda till mindre trötthet och bättre livskvalitet 389

Kontaktsjuksköterskan ansvarar tillsammans med läkaren för att risken för osteoporos och frakturer bedöms och att behandling blir insatt när indikation finns. Det är viktigt att den kontaktsjuksköterska som har en regelbunden kontakt med patienten identifierar riskfaktorer för osteoporos, t.ex. långvarig kastrationsbehandling, kortisonbehandling, rökning, immobilitet, lågt BMI och högt alkoholintag. 

De nya behandlingsmetoder som nu kommer för patienter med prostatacancer kräver systematisk uppföljning och kontroll av biverkningar, så att sjukvården får kunskap om vilka omvårdnadsåtgärder som krävs.