Till sidinnehåll

Underlag för nivåstrukturering

För att handlägga patienter med prostatacancer på bästa sätt krävs en sammanhängande vårdkedja, ett multidisciplinärt och multiprofessionellt omhändertagande samt en viss patientvolym. Det kan innebära att en del patientgrupper i vissa skeden av sjukdomen tas om hand inom verksamheter som är regionalt (i undantagsfall nationellt) centraliserade 513. Samtidigt är det viktigt att såväl diagnostik som kvalificerad vård i sena skeden av sjukdomen finns nära patientens hemort, där man även måste kunna tillgodose behovet av allmän kompetens och akuta insatser utanför kontorstid. Nivåstruktureringen får bli en kompromiss mellan dessa olika behov.

Primär diagnostik: Övergången till riktade biopsier innebär att det krävs särskild kompetens för att bedriva prostatacancerdiagnostik. Urologer som tar riktade biopsier vara förtrogna med MR-bilder av prostata. För att kunna rikta biopsierna visuellt (”kognitivt”) krävs kompetens för att identifiera det misstänkta området på MR-bilderna. För att träffa en liten misstänkt tumör i främre delen av en stor prostatakörtel krävs stor erfarenhet av prostatabiopsering. Radiologer som bedömer MR prostata bör bedöma minst 100 sådana MR varje år och följa upp sina biopsiresultat. Se krav på utförande i avsnitt 7.5.2 Magnetresonanstomografi (MR).

Bedömning av histopatologi för prostatapreparat: Det finns en betydande variation i hur svenska patologer bedömer Gleasonmönster (Gleasongradering av prostatacancer (175), EQUALIS analysomgång 2013-21). Vårdprogramgruppen har därför bett uropatologernas KVAST-grupp att utarbeta krav som kan ställas på enheter och patologer som bedömer prostatapreparat.

Kontaktsjuksköterska: Enheter som behandlar eller följer upp män med prostatacancer ska kunna erbjuda samtliga patienter en kontaktsjuksköterska. Omvänt gäller att enheter som inte kan erbjuda en kontaktsjuksköterska inte ska handlägga patienter med prostatacancer.

Aktiv monitorering bör ske vid en urologenhet med god kompetens för att ta riktade biopsier baserade på MR.

Radikal prostatektomi kräver skicklighet, stor erfarenhet och multiprofessionellt samarbete för att både goda onkologiska och funktionella resultat ska kunna uppnås; både enhetens och operatörens operationsvolym påverkar resultaten 514515516517518. För att kunna styra kirurgin till de enheter och kirurger som har goda resultat är hög andel besvarade PROM-enkäter helt avgörande. I NPCR:s årsrapport 2014 framick att cancer i resektionsranden vid pT2 var vanligare vid enheter som utför färre än 50 operationer per år. NPCR:s patientenkät visade att det också var vanligare att män utan erektionssvikt fick allvarlig erektionssvikt efter operation vid sådana enheter. Även andelen återinläggningar inom 30 dagar var större vid enheter som utförde få operationer 516.

Vårdprogramsgruppen rekommenderar:

  • att enheten deltar i multidisciplinära konferenser enligt kapitel 9 Multidisciplinär konferens (MDK),
  • att operationerna registreras i NPCR,
  • att patienterna fyller i ePROM före operationen,
  • att det finns rehabiliteringsprogram för kontinens och sexuell funktion,
  • att minst en uroterapeut är fast knuten till enheten,
  • att det finns minst två erfarna operatörer vid enheten,
  • att alla operatörer utför mer än 25 ingrepp årligen 513,
  • att operatörerna och verksamhetschefen regelbundet utvärderar enhetens och de enskilda operatörernas resultat i from av komplikationer och resultat (onkologiska ochde funktionella, enligt resultaten som rapporteras med ePROM)
  • att det finns ett strukturerat program för att lära upp nya operatörer.

Kurativt syftande strålbehandling är tekniskt mycket avancerad. Behandlingen kräver stor erfarenhet och ett multiprofessionellt samarbete för att goda onkologiska resultat ska kunna förenas med optimala funktionella resultat. Behandlingen bör därför endast utföras vid enheter som uppfyller följande krav:

Vårdprogramsgruppen rekommenderar:

  • att enheten deltar i multidisciplinära konferenser enligt kapitel 9 Multidisciplinär konferens (MDK),
  • att uppgifter om strålbehandingen registreras i NPCR,
  • att patienterna fyller i ePROM före strålbehandingen,
  • att det finns rehabiliteringsprogram för urinfunktion, tarmfunktion och sexuell funktion,
  • att enheten genomför minst 50 kurativt syftande externa strålbehandlingar årligen,
  • att onkologer som genomför brakyterapi utföra minst 15 behandlingar per år 513,
  • att definitionen av målorgan och dosplan bedöms av en erfaren strålonkolog 513.

Diagnostik av återfall: Handläggningen av patienter med stigande PSA-värde efter radikal prostatektomi eller strålbehandling bör diskuteras vid en multidisciplinär konferens, men kan för övrigt vanligen skötas av den urolog eller onkolog som ansvarar för att följa upp patienten. Eventuell biopsi av misstänkta lokala återfall bör dock utföras av en urolog med särskild inriktning mot diagnostik av prostatacancer.

Kompletterande lokal behandling vid lokala återfall efter strålbehandling utförs för närvarande vid färre än ett tjugotal tillfällen per år i Sverige. Den bör därför centraliseras till endast en enhet i Sverige. För närvarande erbjuder Skånes Universitetssjukhus i Malmö både möjlighet till kryobehandling och salvagekirurgi, och patienter bör därför remitteras dit för diskussion och eventuell behandling. Resultaten bör registreras prospektivt och redovisas nationellt.

Primär hormonell behandling bör skötas av en urolog eller onkolog. Handläggningen för vissa patientgrupper bör först diskuteras vid en multidisciplinär konferens, se kapitel 9 Multidisciplinär konferens (MDK).

Behandling av kastrationsresistent prostatacancer kräver ett multidisciplinärt och multiprofessionellt samarbete. Handläggningen bör diskuteras vid en MDK. Många patienter behöver periodvis behandlas av en uro-onkolog och många behöver få palliativ strålbehandling, ofta vid ett sjukhus långt från hemmet. Samtidigt behöver samtliga patienter i detta skede ha tillgång till kvalificerad sjukvård nära hemmet. Denna patientgrupp kan alltså behöva handläggas inom samtliga nivåer samtidigt, vilket ställer stora krav på samordning mellan vårdinsatserna. Kontaktsjuksköterskan har här en central roll.