Förändringar och förbättringsområden
Väsentliga nyheter och förändringar
Nedan beskrivs kort nyheter och förändringar i version 8.1 av vårdprogrammet.
Organiserad prostatacancertestning: Något färre regioner, 11 i stället för 17, förväntas ha påbörjat införande av OPT vid årets utgång.
Individbaserad prostatacancertestning: Tydliggörande i Allmänläkarversionen av VP att prostatapalpation bör genomföras innan remiss skickas och resultatet av palpationen framgå i remissen.
Patologi: Förtydligande att förekomst eller frånvaro av kribriformt mönster anges i utlåtandet vid Gleasonsumma 7 och 8. Förtydligande att det, vid förekomst av invasiv cancer, bör anges i utlåtandet om det finns förekomst av IDC då det har prognostisk signifikans oberoende av GS.
Primär extern strålbehandling: Förtydligande att prerektal spacer kan övervägas för patienter med ökad risk för rektala biverkningar inom ramen för ett kontrollerat införande med noggrann uppföljning av resultat och biverkningar via INCA-plattformen (PROM).
Medicinsk kastration med GnRH-antagonist: Förtydligande att GnRH-antagonist, relugolix, sedan oktober 2023 är subventionerat av TLV.
Kastrationsresistent prostatacancer med påvisad spridning (mCRPC): Förtydligande att PARP-hämmaren niraparib i kombination med abirateron sedan april 2023 är godkänt av EMA med indikationen kastrationsresistent metastaserad prostatacancer hos män med mutation i BRCA1 eller BRCA2 (somatisk eller konstitutionell) och för vilka kemoterapi inte är indicerat. TLV har ännu inte beslutat om subventionering av kombinationen.
Nedan beskrivs kort nyheter och förändringar i version 8.0 av vårdprogrammet.
Utredning och behandling av personer med prostata som inte är män: Texten i kapitel 2.6 har uppdaterats och vårdprogramgruppens uppmaning, att bilda regionala grupper i varje sjukvårdsregion som kan samla kunskap och erfarenhet och som kan samverka för att bilda en nationell multidisciplinär och multiprofessionell referensgrupp, kvarstår.
Testning för tidig diagnostik: Då 17 av de 21 svenska regionerna förväntas ha påbörjat införande av OPT under 2023 har texten i kapitel 6.2 uppdaterats.
Handläggning av ärftlig riskgrupp hos män utan konstaterad prostatacancer: Definitionen av män med ärftlig riskgrupp inkluderar nu även män med känd sjukdomsassocierad variant (klass 4 eller klass 5 enligt ACMG-kriterier) i någon av generna, förutom BRCA2 och HOXB13, även MSH2, MSH6 och/eller TP53.
Cancergenetisk utredning och testning för ärftlig cancerbenägenhet vid diagnosticerad prostatacancer: Män yngre än 60 år med prostatacancer med metastaser och/eller Gleasonmönster 5 med minst en förstagradssläkting som har diagnostiserats med bröstcancer, äggstockscancer, prostatacancer eller bukspottkörtelcancer bör erbjudas testning för mutation i BRCA2. Män med cancerförekomst i släkten som talar för annat ärftligt cancersyndrom bör de erbjudas testning även för andra relevanta gener.
Indikationer för prostatapalpation och PSA-prov, samt kriterier för remiss till standardiserat vårdförlopp (SVF): Vi trycker ytterligare på vikten av palpation innan SVF-remiss skickas för möjlighet till korrekt prioritering av remiss hos mottagare. Vid PSA i intervallet 3-10 µg/l och ett benignt palpationsfynd bör ytterligare ett PSA-värden, taget med några veckors intervall, bedömas före ställningstagande till MRT eller, vid otillräcklig MRT kapacitet, prostatabiopsering. Detta innebär också en uppdatering av SVF-flödet, se kapitel 2.3.
Kvoten f/tPSA: Då PSA-kvoten inte har något tilläggsvärde om man känner till PSA-densiteten har rekommendationer kring PSA-kvot tagits bort ur texten.
Prostatabiopsier, förebyggande av infektioner: Texten kring hur risken för infektioner vid biopsitagning kan minimeras har reviderats, se kapitel 7.6.2-3.
Riktade biopsier efter MRT: Rekommendationerna om när man ska avstå eller ta biopsier vid olika PIRADS-nivåer och PSA-densiteter har uppdaterats. Även vilka direktiv för uppföljning som ska skickas med vid återremittering till primärvården är uppdaterade.
Prostatabiopsier, märkning av preparaten: Vi kan inte nog understryka vikten av att märka biopsipreparaten så att det tydligt framgår vilka biopsier som riktats mot en misstänkt tumör och vilka som är systematiska. En mall för hur transperineala biopsier ska märkas har lagts till. Vi har även tryckt ytterligare på vikten av att biopsierna bör läggas i separata burkar med notering om sektor enligt ovan.
Patologi: Avsnittet har skrivits om med mindre detaljerade beskrivningar i texten och en övergripande hänvisning till KVAST-dokumentet som biläggs (Bilaga 5).
Riskgruppsindelning: Då den stora prognostiska skiljelinjen för prostatacancer går mitt i mellanriskgruppen, och faktumet att var patienten befinner sig i mellanriskgruppen påverkar valet av behandling, har vi delat in den i ”Gynnsam mellanrisk” och ”Ogynnsam mellanrisk”.
Aktiv monitorering: Kapitlet 10.2.1 Aktiv monitorering har uppdaterats och skrivits om. Rekommendationer för både indikationer, kompletterande utredning, uppföljning, biopsier och övergång till kurativt syftande behandling eller expektans har uppdaterats.
Strålbehandling: Rekommendationerna för fraktionering vid högrisk-/mycket högriskcancer inklusive eventuell behandling av sädesblåsor har uppdaterats. Se 10.2.4 Primär extern strålbehandling.
Strålbehandling: Rekommendationen om eventuell strålbehandling mot bäckenlymfkörtlarna har uppdaterats. Se 10.2.11 Strålbehandling av regionala lymfkörtelstationer.
Återfall efter radikal prostatektomi: Rekommendationerna när ett biokemiskt recidiv efter radikal prostatektomi bör behandlas har uppdaterats och förtydligats. Även rekommendationen om att eventuellt inkludera bäckenlymfkörtlar vid sRT och radiologisk N0 har uppdaterats. Se 11.1 Återfall (stigande PSA) efter radikal prostatektomi.
Återfall efter strålbehandling: Texten kring ’PSA bounce’ har förtydligats. En rekommendation om att dessa patienter bör diskuteras vid MDK har lagts till. Se 11.2 Återfall (stigande PSA) efter strålbehandling.
Oligometastatisk prostatacancer: Vid oligometastatisk prostatacancer har abirateron med prednisolon lagts till som behandlingsalternativ både primärt och vid återfall. Se 12.1 Oligometastatisk prostatacancer (inklusive cN1M0).
Metasterad prostatacancer: Patienter med nyligen påvisad utbredd fjärrmetastasering (>4 skelettmetastaser varav någon utanför axialskelettet och/eller visceral metastasering) i gott allmäntillstånd men som inte är aktuella för trippelbehandling bör erbjudas enbart abirateron med prednisolon (alternativt, apalutamid eller enzalutamid om abirateron med prednisolon anses olämpligt) eller docetaxel i kombination med kastrationsbehandling. Vi understryker också vikten av att följa dessa patienter med radiologi i tillägg till PSA-kontroller. En schematisk sammanställning av behandlingsrekommendationer vid primärt metastatisk sjukdom har lagts till. Se 12.2 Primär behandling vid fjärrmetastaser (M1).
Kastrationsbehandling: En rekommendation att alltid kontrollera plasmatestosteron vid insättande av kastrationsbehandling har lagts till.
Metastaserad prostatacancer, behandling med PARP-hämmare, genetisk testning: Ett nytt kapitel om PARP-hämmare och rekommendationer om behandlingsprediktiv genetisk testning har lagts till. Se 13.3.7 PARP-hämmare.
Omvårdnad och rehabilitering: Kapitlen om omvårdnad och rehabilitering har uppdaterats. Se 14.7 Omvårdnad och rehabilitering, 15.4 Fortlöpande cancerrehabilitering, 15.5.1 Sexuell rehabilitering.
Kardiovaskulär risk vid kastrationsbehandling: Enligt de nya europeiska riktlinjerna för kardio-onkologi bör metabol och kardiovaskulär hälsa utvärderas och följas upp hos män som får kastrationsbehandling för prostatacancer. Detta inkluderar en kartläggning av kardiovaskulära riskfaktorer enligt ordinarie rutiner, eftersom behandlingen ökar risken för hjärtinfarkt, stroke och diabetes typ 2. Primärvården bör involveras i denna kardiovaskulära riskbedömning och behandlande sjukhusläkare bör skriva en remiss för att medvetandegöra primärvården om patienternas ökade risk för hjärtkärlsjukdom. Se mer i nationella vårdprogrammets kapitel 15.12.
Uppföljning av patienter med kastrationsresistent sjukdom: Vid kastrationsresistent metastaserad sjukdom är PSA än mindre pålitligt. Vikten av att dessa patienter även följs radiologiskt med CT thorax/buk och skelettskintigrafi med jämna mellanrum har därför betonats. Se 17.4.4 Patienter med fjärrmetastaser.
Patientinformationerna har uppdaterats:
Förbättringsområden
Utredning och behandling av personer med prostata som inte är män. Det finns mycket lite forskning och erfarenhet om prostatacancerrelaterade frågor för personer med prostata som inte är män. Vårdprogramsgruppen rekommenderar att varje sjukvårdsregion bildar en grupp som ansvarar för att samla kunskap och erfarenhet om utredning och behandling av denna patientgrupp. Arbete har startats i enskilda regioner men mycket arbete kvarstår innan vi når målet med god nationellt jämlik vård och omhändertagande för denna på många sätt utsatta grupp.
Återhållsamhet med PSA-testning av symtomfria äldre män: Män med förväntad kvarvarande livstid under 10-15 år bör avrådas från PSA-testning i frånvaro av symtom eller kliniska tecken på prostatacancer. Trots att denna rekommendation funnits i vårdprogrammet sedan många år, visade Socialstyrelsens screeningutredning 2018 att mellan en femtedel och hälften av alla män över 80 år lämnade PSA-prov under ett enda kalenderår. Andelen varierade mellan olika regioner, men i samtliga regioner var andelen testade större bland män över 80 år än bland män mellan 60 och 70 år. Utvecklingen av incidensen talar för att alltför många män med förhållandevis kort kvarvarande livstid fortfarande PSA-testas i frånvaro av symtom.
Utökad indikation för remiss till onkogenetisk mottagning: Sedan 2020 rekommenderas remiss till onkogenetisk mottagning för utredning för män yngre än 60 år med prostatacancer med metastaser och/eller Gleasonmönster 5 med förstagradssläktingar som har diagnostiserats med bröstcancer, äggstockscancer, prostatacancer eller bukspottkörtelcancer. Denna rekommendation har sannolikt ännu inte implementerats fullt ut vid samtliga enheter. Eftersom påvisad mutation i BRCA1/2 sedan våren 2022 innebär att PARP-hämmare kan användas som behandling vid metastaserad kastrationsresistent sjukdom är det än mer motiverat att utreda patienter med hög sannolikhet för sådan mutation.
Individuella vårdplaner: Regionala cancercentrum i samverkans mål är att alla cancerpatienter bör få en individuell, skriftlig vårdplan. Se 15.2 Min vårdplan.
PROM-enkät: De patienter som får en kurativt syftande behandling bör ges möjlighet att svara digitalt på ePROM-enkäten på mottagningen, eftersom andelen som svarar då sannolikt är högre än om de ombeds besvara den hemma. NPCR skickar uppföljande elektroniska enkäter via 1177 för registrering av biverkningar 12 månader efter behandling. Svaren på inskickade PROM-enkäter finns i patientens IPÖ PC (se nedan).
Rehabilitering: Rehabiliteringen av patienter med prostatacancer är eftersatt.
Val av kurativt syftande behandling: Män med prostatacancer som kan vara aktuella för både kirurgi och strålbehandling bör träffa både en uro-onkolog och en urolog med erfarenhet av radikal prostatektomi.
Val av kurativt syftande behandling: Många patienter får höra att ett argument för operation och mot strålbehandling är att ”man kan ge strålbehandling vid ett återfall efter en operation, men det går inte att operera om man får ett återfall efter strålbehandling”. Detta är inte korrekt (se nedan) varför argumentet inte bör användas av sjukvårdspersonal i diskussioner om behandlingsval.
Återfall efter kurativt syftande strålbehandling: Då det finns flera potentiellt kurativa salvagebehandlingsalternativ vid lokalt recidiv efter kurativt syftande strålbehandling bör dessa patienter diskuteras på MDK.
Rekommendation om utredning och behandling av osteoporos: Kastrationsbehandling ökar risken för osteoporosrelaterade frakturer, som kotkompression och höftfraktur. Om kastrationsbehandling kombineras med andra systemiska behandlingar ökar risken ytterligare. Rekommendationerna för utredning och behandling av osteoporos har nu förenklats för att öka följsamheten. Se 15.13 Förebyggande av skelettkomplikationer.
Individuell patientöversikt prostatacancer (IPÖ PC) är en styrpanel som ger en grafisk presentation av den enskilde patientens sjukdomsförlopp och läkemedelsbehandling och fungerar som ett beslutsstöd för vårdgivaren, vilket kommer att förenkla och effektivisera vården. IPÖ PC finns sedan några år för patienter med spridd sjukdom. Under 2021 introducerades IPÖ PC även för icke spridd prostatacancer och för diagnostik. IPÖ kan därför med fördel användas för individuell uppföljning, kvalitetssäkring och behandling av enskilda patienter vid aktiv monitorering och efter kurativt syftande behandling. Under 2024 kommer även strukturerade, digitala mallar för MRT prostata, biopsier och patologi på mellannålsbiopsier att börja introduceras nationellt i syftet att kunna utvärdera och förbättra den diagnostiska precisionen.
Klinisk forskning: Fler patienter med prostatacancer bör inkluderas i kliniska forskningsprojekt. Vi har efter de olika behandlingsavsnitten angett vilka pågående akademiska kliniska forskningsprojekt som patienterna kan inkluderas i. För en översikt, se den nationella databasen över pågående kliniska studier inom cancervården – Cancerstudier i Sverige www.cancercentrum.se/cancerstudier.