Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Förändringar och förbättringsområden

1.1

Väsentliga nyheter och förändringar

Nedan beskrivs kort nyheter och förändringar jämfört med 2018 års version av vårdprogrammet.

Minskad PSA-testning av män utan kliniska tecken till prostatacancer: Symtom som inger misstanke om prostatacancer bör oberoende av ålder föranleda riktad anamnes avseende ärftlighet, urineringsbesvär och skelettsymtom samt prostatapalpation. Vid benignt palpationsfynd bör palpationen kompletteras med PSA-prov endast om symtom eller andra kliniska fynd inger misstanke på prostatacancer. (Tidigare rekommendation: PSA-prov vid behandlingskrävande urineringsbesvär hos män med förväntad livstid > 10 år).

Övergång till MRT-baserad diagnostik med riktade biopsier: Evidensen är nu mycket god för att män med måttligt höga PSA-värden bör utredas med MRT inför ställningstagande till biopsi. Omkring en tredjedel av männen kan besparas biopsi, vilket minskar överdiagnostiken av kliniskt betydelselös cancer, samtidigt som sensitiviteten ökar för potentiellt allvarlig cancer. En helt ny MRT-baserad diagnostisk algoritm anges i Kapitel 7. Klinisk diagnostik. Om MRT inte kan utföras bör systematiska biopsier tas vid PSA-densitet ≥ 0,1 µg/l/cm3; vid lägre PSA-densitet bör systematiska biopsier endast tas vid stigande PSA-värden, betydande ärftlighet eller andra faktorer som talar för hög risk för cancer.

Nivåstrukturering av prostatacancerdiagnostik: Övergången till riktade biopsier innebär att det krävs särskild kompetens för att bedriva prostatacancerdiagnostik. Urologer som tar riktade biopsier måste vara förtrogna med MRT-bilder av prostata. För att kunna rikta biopsierna visuellt (”kognitivt”) krävs kompetens för att identifiera det misstänkta området på MR-bilderna. För att träffa en liten misstänkt tumör i främre delen av en stor prostatakörtel krävs stor erfarenhet av prostatabiopsering.

Riskgruppsklassificering efter enbart riktade biopsier: Den riskgruppsindelning som fram till nu har använts och dess prognostiska betydelse baseras på systematiska biopsier. Resultatet av enbart riktade biopsier torde ha en något annorlunda prognostisk betydelse. Den sammanlagda längden cancer i biopsier som riktas mot samma område har rimligen mindre prognostisk betydelse än den maximala utbredningen av cancer i en enskild biopsikolv. Om endast riktade biopsier tas blir Gleasonsumman i vissa fall högre, än vad den globala Gleasonsumman hade blivit om systematiska biopsier hade tagits. En liten tumör med Gleasonsumma 4 + 3 i enbart riktade biopsier bör därför inte betraktas som högriskcancer.

Aktiv monitorering: Cancer med kribriforma mönster (klassificeras som Gleasonmönster 4) och områden med intraduktal cancer är förenade med hög risk för metastasering (Kweldam et al., 2016; Varma et al., 2019), vilket innebär att aktiv monitorering är olämpligt.

Aktiv monitorering: Om MRT utförts och inte visar någon misstänkt tumör, PSA-densiteten är < 0,15 µg/l/cm3 och PSA-värdet inte har ökat med mer än 1 μg/l (< 0,5 μg/l vid behandling med 5-alfareduktashämmare) under de senaste 2 åren, kan man avstå från systematisk ombiopsi.

Exspektans: Det har tidigare saknats rekommendationer om hur exspektans bör genomföras. Ett sådant avsnitt har nu lagts till i avsnitt 10.2.2.

Ultrahypofraktionerad primär strålbehandling: Den tekniska utvecklingen har medfört att extern strålbehandling numera kan ges med högre precision. Därmed kan man ge högre doser med likvärdig effekt utan att öka risken för biverkningar. Vid mellanrisk prostatacancer är 42,7 Gy givet med endast 7 fraktioner likvärdigt med 60 Gy/20 fraktioner och 78 Gy/39 fraktioner.

Kombinerad primär cancerbehandling för män med fjärrmetastaser: Män med liten metastasbörda bör inom några månader från start av hormonbehandling erbjudas hypofraktionerad strålbehandling av primärtumören, under förutsättning att deras förväntade kvarvarande livstid är rimligt lång och risken för lokala biverkningar av strålbehandlingen inte är förhöjd. Män med åtminstone tämligen gott allmäntillstånd som har måttlig eller stor metastasbörda bör erbjudas kompletterande behandling med 6 cykler docetaxel eller, om de inte bedöms klara av docetaxel, kompletterande kontinuerlig behandling med abirateron och prednisolon fram till progress. Vårdprogrammet rekommenderar därför att alla män med nydiagnostiserad, fjärrmetastaserad prostatacancer som skulle kunna vara aktuella för kombinerad primär cancerbehandling får träffa en uro-onkolog för närmare diskussion och bedömning.

Information till patienten vid överförande av vårdansvaret till annan vårdgivare: Patienten bör via Min vårdplan eller på annat sätt få denna information samtidigt som nästa vårdgivare.

Kapitel 17 Uppföljning har omarbetats. Ett schema för uppföljning finns som bilaga.

Kvalitetsindikatorer och målnivåer: Under 2019 har några kvalitetsindikatorer i ”Koll på läget” ersatts av nya indikatorer. Indikator 10 redovisar antalet besvarade ePROM-baslinjeenkäter för radikalopererade respektive primärt strålbehandlade.

1.2

Förbättringsområden

Följsamheten till nedanstående rekommendationer kan förbättras.

Återhållsamhet med PSA-testning av symtomfria äldre män: Få män med förväntad kvarvarande livstid under 10–15 år har nytta av tidig diagnostik av prostatacancer, men en stor andel av dem har en prostatacancer som inte kommer att ge allvarliga symtom under deras livstid, vilket innebär att risken för överdiagnostik är hög. En än större andel har höga PSA-värden på grund av godartad prostataförstoring. Män med förväntad kvarvarande livstid under 10–15 år bör därför inte PSA-testas i frånvaro av symtom eller kliniska tecken på prostatacancer. Trots att denna rekommendation funnits i vårdprogrammet sedan många år, visade Socialstyrelsens screeningutredning 2018 att mellan en femtedel och hälften av alla män över 80 år lämnade PSA-prov under kalenderåret 2015. Andelen varierade mellan de olika landstingen, men i samtliga var andelen testade större bland män över 80 år än bland män 60–70 år.

Individuella vårdplaner: Regionala cancercentrum i samverkans mål är att alla cancerpatienter bör få en individuell, skriftlig vårdplan. Se avsnitt 15.2 Min vårdplan.

PROM-enkät: De patienter som får en kurativt syftande behandling bör få ePROM-enkät för registrering av biverkningar före behandling samt 3 månader och 1 år efter behandling (centralt utskick). Patienten ska ges möjlighet att svara på enkäten elektroniskt på mottagningen eller i hemmet.

Rehabilitering: Rehabiliteringen av patienter med prostatacancer är eftersatt. I kapitel 15 Omvårdnad och rehabilitering beskrivs de viktigaste aspekterna av rehabiliteringen, med riktlinjer för behandling av olika biverkningar. För att kunna kartlägga rehabiliteringsbehovet rekommenderar vi att man använder ett bedömningsinstrument. Rehabiliteringsbehovet och åtgärderna dokumenteras i Min vårdplan.

Val av kurativt syftande behandling: Män med prostatacancer som kan vara aktuella för kirurgi eller strålbehandling bör träffa både en uro-onkolog och en urolog som har erfarenhet av radikal prostatektomi, gärna samtidigt.

Val av kurativt syftande behandling: Många patienter får höra att ett argument för operation och mot strålbehandling är att ”man kan ge strålbehandling vid ett återfall efter en operation, men det går inte att operera om man får ett återfall efter strålbehandling”. Detta är inte korrekt. Dessutom kan behovet av postoperativ strålbehandling i vissa fall vara en nackdel i förhållande till primär strålbehandling. Argumentet bör därför inte användas av sjukvårdspersonal i diskussioner om behandlingsval.

Rekommendation om utredning och behandling av osteoporos: Kastrationsbehandling ökar risken för osteoporosrelaterade frakturer, som kotkompression och höftfraktur. Risken för osteoporos ska värderas vid start av kastrationsbehandling. Bentäthetsmätning ska utföras åtminstone vart 3:e år om inte patienten har behandling för osteoporos.

Patientöversikt prostatacancer (PPC) är en styrpanel som ger en grafisk presentation av den enskilde patientens sjukdomsförlopp och läkemedelsbehandling och fungerar som ett beslutsstöd för vårdgivaren, vilket kommer att förenkla och effektivisera vården. PPC finns sedan några år för patienter med spridd sjukdom. Under 2020 kommer en modul för icke-spridd prostatacancer att utvärderas.

Klinisk forskning: Mycket få patienter med prostatacancer inkluderas för närvarande i kliniska forskningsprojekt. Det är av mycket stor betydelse för utvecklingen av sjukvården att resurser avsätts för klinisk forskning och utveckling. Vi har efter de olika behandlingsavsnitten angett vilka pågående kliniska forskningsprojekt som patienterna kan inkluderas i. Patienter med lokalt stadium T3 utan fjärrmetastaser bör om möjligt randomiseras mellan kirurgi och strålbehandling inom ramen för SPCG-15. Patienter som ska gå i aktiv monitorering bör om möjligt inkluderas i SPCG-17. För en översikt, se den nationella databasen över pågående kliniska studier inom cancervården – Cancerstudier i Sverige.

Nästa kapitel
2 Inledning