Till sidinnehåll

Förändringar och förbättringsområden

1.1

Väsentliga nyheter och förändringar

Nedan beskrivs kort nyheter och förändringar i version 7.0 av vårdprogrammet. 

Informationsbroschyr om PSA: Broschyren om fördelar och nackdelar med PSA-prov har reviderats, se Bilaga 1. Den ges nu ut av 1177 och Regionala cancercentrum i samverkan (tidigare Socialstyrelsen). Brochyren kommer inte längre att tryckas upp centralt, istället har varje huvudman ansvar för att den distribueras i pappersform eller används digitalt.

Utredning och behandling av personer med prostata som inte är män. Det finns mycket lite forskning och erfarenhet om prostatacancerrelaterade frågor för personer med prostata som inte är män. Vårdprogramsgruppen rekommenderar att varje sjukvårdsregion bildar en grupp som ansvarar för att samla kunskap och erfarenhet om utredning och behandling av denna patientgrupp. Var god se Kapitel 18 Underlag för nivåstrukturering.

Registrering av MRT, biopsi, patologisvar på INCA-plattformen för diagnostik: Bedömning av MRT prostata, prostatabiopsering och PAD-svar för prostatabiopsier kan kvalitetssäkras genom registrering i IPÖs nya moduler.

MRT för bedömning av lokal tumörutbredning: Fynd som starkt talar för extraprostatisk cancerväxt (EPE/SVI 5) medför klassificering av cancern som högrisk. I avsnitt 8.2.2 Lokalt stadium (T) och på beskrivs hur misstanke på extraprostatisk cancerväxt på MRT bör bedömmas och beskrivas. 

Prostatabiopsier, märkning av preparaten: I avnitt 7.6 Prostatabiopsier anges nya riktlinjer för hur biopsipreparaten bör märkas så att det tydligt framgår vilka biopsier som riktats mot en misstänkt tumör och vilka som är systematiska.

Prostatabiopsier, förebyggande av infektioner: För att minska risken för infektion bör rektum desinficeras med jod-povidon inför biopsin, se 7.6.2 Infektionsprofylax. Transperineal biopsering bör övervägas. Kompetens för att ta transperineala prostatabiopsier bör finnas i samtliga regioner. Se 7.6.6 Transperineala biopsier.

Patologi: Avsnittet har uppdaterats, bland annat med beskrivning av kribriforma mönster och bedömning av extraprostatisk extension. Gleasongraderingen av preparat från radikal prostatektomi har anpassats till WHOs och ISUPs rekommendation att ett tredje mönster av högre grad ska ingå i Gleasonsumman som sekundärt mönster om det omfattar >5% av cancern. Se 8.2.1 Gleasongradering.

Bedömning inför kurativt syftande behandling: Patienterna bör inför behandlingsdiskussionen besvara NPCRs elektroniska enkät om urinvägsfunktion (omfattar IPSS), tarmfunktion och sexuell funktion (ePROM kurativ i IPÖ).

Aktiv monitorering: Aktiv monitorering av mellanriskcancer är främst aktuell vid låg PSA-densitet, icke palpabel och icke synlig tumör, vilket nu är specificerat i vårdprogrammet. Det är inte nödvändigt att palpera prostata vid monitorering av prostatacancer med mycket låg risk och PI-RADS 1-2 enligt MRT. Se 10.2.1 Aktiv monitorering.

Strålbehandling: Ultrahypofraktionerad och hypofraktionerad extern strålbehandling kan användas även vid högriskcancer. Extern strålbehandling med fokal boost mot tumör synlig på MRT kan övervägas som alternativ till HDR brakyterapi vid högriskcancer. Se 10.2.4 Primär extern strålbehandling. 

Strålbehandling: Prerektal spacer kan övervägas för patienter med ökad risk för rektala biverkningar. Vårdprogramsgruppen följer MTP-rådet rekommendation, som innebär först införa metoden i Region Skåne, Västragötalandsregionen, Region Uppsala och Region Västerbotten med strukturerad uppföljning och att tills vidare endast använda den inom ramen för kliniska prövningar i övriga regioner. Se 10.2.4 Primär extern strålbehandling.

Strålbehandling: Strålbehandling mot bäckenlymfkörtlarna kan övervägas för män med cancer kategoriserad som hög eller mycket hög risk utan eller med ett fåtal påvisade regionala lymfkörtelmetastaser enligt PSMA-PET-CT. Se 10.2.11 Strålbehandling av regionala lymfkörtelstationer.

Hormonbehandling i samband med primär strålbehandling: Många förändringar har gjorts, se 10.3.3 Neoadjuvant, konkomitant och adjuvant hormonbehandling i samband med strålbehandling. I korthet: 

  • 6 månaders hormonbehandling bör påbörjas samtidigt som strålbehandlingen vid prognostiskt ogynnsam mellanriskcancer (dvs ges konkommittant och adjuvant), inte som tidigare 3 månader före. 
  • De prognostiskt ogynnsamma faktorerna är: två mellanriskkriterier (T2b-c, Gleasonsumma 7, PSA 10-20 µg/l) eller Gleasonsumma 4+3=7 eller mer än hälften av systematiska biopsier med cancer. Små fynd av Gleasonsumma 4+3=7 eller utbredd Gleasonsumma 3+3=6 som enda riskfaktor motiverar sannolikt inte hormonbehandling.
  • Adjuvant hormonbehandling under 2-3 år rekommenderas inte längre för all högriskcancer, endast vid påtagligt stor tumörvolym och vid mycket hög risk.
  • Följande undergrupp till mycket hög risk rekommenderas nu adjuvant behandling med både GnRH-analog i 3 år och abirateron plus prednisolon i 2 år: N1 eller två av faktorerna T3-4, PSA > 40 µg/l, Gleasonsumma 8-10.

Återfall efter kurativt syftande behandling, omvårdnad: Besked om återfall innebär ofta en minst lika svår kris- eller stressreaktion som ett diagnosbesked. Vårdprogrammet lyfter nu fram behovet av psykococialt stöd för män med nyligen konstaterat återfall. Se 11.3 Omvårdnad och rehabilitering i samband med besked om återfall.

Återfall efter radikal prostatektomi, initial observation för vissa grupper: Låga, långsamt ökande PSA-värden efter mer än 2-5 år hos män med omkring 10 års förväntad kvarvarande livstid bör medföra upprepade PSA-prov med några månaders mellanrum för bedömning av PSA-dubbleringstid inför ställningstagande till strålbehandling. Se 11.1 Återfall (stigande PSA) efter radikal prostatektomi.

Postoperativ strålbehandling, lägre stråldos för lågriskgrupp: Vid PSA ≤ 0,5 µg/l och Gleasonssumma 6-7 bör strålbehandlingen ges till 64 Gy i 32 fraktioner. Vid högre PSA eller Gleasonsumma bör 70 Gy ges i 35 fraktioner. Se 11.1.2 Strålbehandling.

Postoperativ strålbehandling, adjuvant hormonbehandling: Strålbehandling mot prostatabädden bör kombineras med 2 års med bikalutamid vid PSA ≥ 0,7 µg/l (indikationen Gleasonsumma 8-10 har tagits bort). Vid andra riskfaktorer för mikrometastatisk sjukdom bör 6 månaders konkommitant och adjuvant behandling med GnRH-agonist övervägas. Se 11.1.2 Strålbehandling.

Nivåstrukturering, systemisk behandling av män med spridd prostatacancer: Systemisk behandling (inklusive hormonell behandling) av män med spridd prostatacancer bör skötas vid enheter med god erfarenhet av de olika tillgängliga behandlingarna. Enheten bör ha tillgång till uro-onkologisk kompetens, åtminstone via MDK. Se 18 Underlag för nivåstrukturering.

Metastaserad prostatacancer, kombinerad behandling: Trippelbehandling med GnRH-agonist plus docetaxel plus abirateron med prednisolon, bör erbjudas till patienter med nyligen påvisad utbredd fjärrmetastasering (≥ 4 skelettetmetastaser varav någon utanför axialskelettet och/eller visceral metastasering), under förutsättning att de bedöms tåla denna kombination. Se 12.2 Primär behandling vid fjärrmetastaser (M1). Övriga patienter i gott allmäntillstånd (inklusive de med cN1M0) bör erbjudas apalutamid, enzalutamid eller docetaxel i kombination med kastrationsbehandling. För män med oligometastisk sjukdom bör även lokal strålbehandling mot primärtumören övervägas. Patienter med oligometastisk sjukdom som inte bedöms tåla eller som avböjer dessa kombinationsbehandlingar bör få behandling med enbart bikalutamid eller kastrationsbehandling. Se 12.1 Oligometastatisk prostatacancer.

Metastaserad prostatacancer, behandling med PARP-hämmare, genetisk testning:  TLV godkände i maj 2022 olaparib för subventionering som sista linjen mot metastaserad kastrationsresistent prostatacancer hos patienter med mutation i BRCA1 eller BRCA2, konstutitionell ("germline") eller i tumören ("somatisk"), se kapitel 13 Kastrationsresistent prostatacancer. BRCA1/2-mutation bör vara påvisad med en validerad testmetod vid ett kvalificerat laboratorium. Eftersom TLVs beslut kom under pågående remissrunda för detta vårdprogram, har vi inte gett några rekommendationer om hur mutationsutredningen bör utföras, men ett flertal överväganden beskrivs i avsnittet 6.5 Onkogenetisk utredning och genetisk testning.

Osteoporos: Rekommendationerna har förenklats. Män som får någon av de nya hormonella behandlingarna, radium-223 eller docetaxel med prednisolon bör få behandling för osteoporos. DXA bör rutinmässigt beställas vid start av kastrationsbehandling för män över 80 år. Som behandling för osteoporos rekommenderas i första hand årlig infusion zoledronsyra 5 mg. Se 15.17 Förebyggande av skelettkomplikationer.

Uretrastriktur efter strålbehandling medför risk för fistelbildning och bör därför handläggas vid en urologisk enhet med stor erfarenhet av uretrastrikturer och fistlar. Se 15.13 Strikturer i urinrör, blåshals eller anastomos.

Uppföljning efter kompletterande systemisk behandling vid M1: DT buk/torax och skelettskintigrafi bör utföras efter 6 månaders kompletterande behandling med något av de nya hormonellt verksamma preparaten. När docetaxel har givits som tillägg bör bilddiagnostiken upprepas några veckor efter avslutad behandling med docetaxel. 12.2 Primärbehandling vid fjärrmetastaser (M1).

Uppföljning efter kurativt syftande behandling: Uppföljningstiden efter kurativt syftande behandling bör individualiseras. En del män bör följas med PSA-prov i mer än 10 år, medan andra kan avsluta uppföljningen tidigare. 

Uppföljning vid fjärrmetaserad sjukdom: Eftersom det nu finns många effektiva behandlingar för kastrationsrestistent sjukdom, bör män med fjärrmetaserad sjukdom i remission under hormonell behandling lämna blodprov var tredje månad (tidigare var sjätte). Se 17.4 Specifika rekommendationer om uppföljning.

Patientinformationerna har uppdaterats:

1.2

Förbättringsområden

Följsamheten till nedanstående rekommendationer kan förbättras.

Återhållsamhet med PSA-testning av symtomfria äldre män: Få män med förväntad kvarvarande livstid under 15 år har nytta av tidig diagnostik av prostatacancer, men en stor andel av dem har en prostatacancer som inte kommer att ge allvarliga symtom under deras livstid, vilket innebär att risken för överdiagnostik är hög. En än större andel har höga PSA-värden på grund av godartad prostataförstoring. Män med förväntad kvarvarande livstid under 10-15 år bör därför avrådas från PSA-testning i frånvaro av symtom eller kliniska tecken på prostatacancer. Trots att denna rekommendation funnits i vårdprogrammet sedan många år, visade Socialstyrelsens screeningutredning 2018 att mellan en femtedel och hälften av alla män över 80 år lämnade PSA-prov år 2015. Andelen varierade mellan olika regioner, men i samtliga regioner var andelen testade större bland män över 80 år än bland män 60–70 år.

Individuella vårdplaner: Regionala cancercentrum i samverkans mål är att alla cancerpatienter bör få en individuell, skriftlig vårdplan. Se avsnitt 15.2 Min vårdplan.

PROM-enkät: De patienter som får en kurativt syftande behandling bör få ePROM-enkät för registrering av biverkningar före behandling samt 3 månader och 1 år efter behandling (centralt utskick). Patienten ska ges möjlighet att svara på enkäten elektroniskt på mottagningen eller i hemmet.

Rehabilitering: Rehabiliteringen av patienter med prostatacancer är eftersatt. I kapitel 15 Omvårdnad och rehabilitering  beskrivs de viktigaste aspekterna av rehabiliteringen, med riktlinjer för behandling av olika biverkningar. För att kunna kartlägga rehabiliteringsbehovet rekommenderar vi att man använder ett bedömningsinstrument. Rehabiliteringsbehovet och åtgärderna dokumenteras i Min vårdplan.

Val av kurativt syftande behandling: Män med prostatacancer som kan vara aktuella för kirurgi eller strålbehandling bör träffa både en uro-onkolog och en urolog som har erfarenhet av radikal prostatektomi, gärna samtidigt.

Val av kurativt syftande behandling: Många patienter får höra att ett argument för operation och mot strålbehandling är att ”man kan ge strålbehandling vid ett återfall efter en operation, men det går inte att operera om man får ett återfall efter strålbehandling”. Detta är inte korrekt. Dessutom kan behovet av postoperativ strålbehandling i vissa fall vara en nackdel i förhållande till primär strålbehandling. Argumentet bör därför inte användas av sjukvårdspersonal i diskussioner om behandlingsval.  

Rekommendation om utredning och behandling av osteoporos: Kastrationsbehandling ökar risken för osteoporosrelaterade frakturer, som kotkompression och höftfraktur. Risken för osteoporos ska värderas vid start av kastrationsbehandling. Bentäthetsmätning ska utföras åtminstone vart tredje år om inte patienten redan har behandling för osteoporos.

INCA patientöversikt prostatacancer (IPÖ PC, tidigare benämnd PPC) är en styrpanel som ger en grafisk presentation av den enskilde patientens sjukdomsförlopp och läkemedelsbehandling och fungerar som ett beslutsstöd för vårdgivaren, vilket kommer att förenkla och effektivisera vården. IPÖ PC finns sedan några år för patienter med spridd sjukdom. Under 2021 introduceras IPÖ PC även för icke spridd prostatacancer och för diagnostik.

Klinisk forskning: Mycket få patienter med prostatacancer inkluderas för närvarande i kliniska forskningsprojekt. Det är av mycket stor betydelse för utvecklingen av sjukvården att resurser avsätts för klinisk forskning och utveckling. Vi har efter de olika behandlingsavsnitten angett vilka pågående kliniska forskningsprojekt som patienterna kan inkluderas i. Patienter med lokalt stadium T3 utan fjärrmetastaser bör om möjligt randomiseras mellan kirurgi och strålbehandling inom ramen för SPCG-15. Patienter som ska gå i aktiv monitorering bör om möjligt inkluderas i SPCG-17. PSMA-PET-DT för vägledning av behandling av biokemiskt återfall efter radikal prostatektomi utvärderas i en svensk randomiserad studie. För en översikt, se den nationella databasen över pågående kliniska studier inom cancervården – Cancerstudier i Sverige.