Förändringar och förbättringsområden

Nedan beskrivs kort nyheter och förändringar i version 9.0 av vårdprogrammet.

Organiserad prostatacancertestning (OPT): Sjutton regioner förväntas ha påbörjat införande av OPT före årsskiftet 2024-2025. Eftersom förutsättningarna för organiserad prostatacancertestning i vissa väsentliga avseenden skiljer sig från dem för klinisk diagnostik avviker dessa rekommendationer i viss mån från rekommendationerna i vårdprogrammet, detta har förtydligats i ett eget kapitel.

Individbaserad prostatacancertestning: Tydliggörande i allmänläkarversionen av vårdprogrammet, samt i SVF-skrivningen, att prostatapalpation bör genomföras innan remiss skickas och att resultatet av palpationen bör framgå i remissen.

Kompletterande tester: Texten kring andra diagnostiska tester, och varför de inte rekommenderas i NVP i dagsläget, har uppdaterats.

Canceranmälan: Ett förtydligande att om misstanke om prostatacancer är stark, men man av någon anledning i samråd med patienten väljer att inte biopsera för en histologisk diagnos, ska canceranmälan göras med NPCR:s diagnosformulär.

Rekommendationer för att minska risken för infektion vid transrektala biopsier: Vid biopsier transrektalt rekommenderas povidon-jod tillsammans med antibiotikaprofylax, alternativt antibiotikabehandling om riskfaktorer, i samtliga fall för att minska risken för infektion.

Transperineala biopsier: Ett alternativ till transrektala biopsier är transperineal rutt. Texten, fra kring minskad risk för infektiösa komplikationer, har uppdaterats med tydligare rekommendationer.

Riktade biopsier efter MRT: Gränserna för när man ska ta biopsier och när man kan avstå beroende på PI-RADS och PSA-densitet har uppdaterats (Tabell 2).

Strukturerad mall för biopsier: NPCR har på INCA plattformen tagit fram en digital, strukturerad mall för prostatabiopsier efter MRT. När MRT, biopsier och patologi på mellannålsbiopsier förts in i samma mallsystem på INCA möjliggörs dels återkoppling till radiologen, dels en visuell beskrivning av utredningen i figurer och även en utvärdering av den diagnostiska precisionen.

Utredning när MRT inte är möjlig: Figur 8, förslag på flödesschema för diagnostik när MRT inte är möjlig, har uppdaterats och förtydligats.

Patologi: Förtydligande om att förekomst av intraduktal cancer hos patienter med invasiv prostatacancer har en negativ prognostisk påverkan och förekomst därför är viktigt att rapportera i utlåtandet.

PSMA-PET-DT: Användning av nationell standardiserad svarsmall rekommenderas när PSMA-PET-DT utnyttjas i utredning.

Bedömning av prognos inför kurativt syftande behandling: För bedömning av prognos inför kurativt syftande behandling är några skattningsverktyg, Predict Prostate och Geriatric-8, rekommenderade.

Uppföljning av aktiv monitorering: Rekommendationerna för uppföljning under aktiv monitorering har förtydligats, tex när MRT bör göras, hur den ska tolkas (enligt PRECISE) och i vilka fall biopsier kan undvaras under uppföljningen.

Återfall efter radikal prostatektomi: Vi har tryckt ytterligare på att patienter med ISUP-grad < 4 i prostatektomipreparatet och en PSA-dubbleringstid > 12 månader har låg risk för progression och död i sin prostatacancer. Detta måste tas i beaktande och vägas mot risker för biverkningar vid diskussion om salvagebehandling. Rekommendationerna för salvage strålbehandling har uppdaterats.

Hormonbehandling av patienter med tidigare genomgången kardiovaskulär händelse: En rekommendation att överväga GnRH-antagonist i första hand för dessa patienter har lagts till.

Bedömning av äldre inför onkologisk behandling, både primär och vid kastrationsresistent sjukdom: Rekommendation att använda mer detaljerade skattningsverktyg än enbart ECOG som stöd inför behandlingsbeslut har lagts till. Information om skattningsverktygen Geriatric-8 och Minicog har lagts till.

Nya hormonellt verkande behandlingar – androgen receptor pathway inhibitors (ARPi): Vi har valt att använda en samlande förkortning för samtliga nya hormonellt verkande behandlingar med tanke på deras övergripande likheter. Vi inkluderar även Abirateron i vår definition för enkelhetens skull, även om det i strikt mening inte är helt korrekt. Texten kring dessa har uppdaterats.

PARP-hämmare: Avsnittet har skrivits om och förtydligats. Rekommendationerna om när testning bör ske och när behandling med PARP-hämmare är indicerad har förtydligats.

Sexuell rehabilitering: Avsnittet om sexuell rehabilitering har uppdaterats. En länk till eHälsoverktyget för sexuell rehabilitering via 1177 har lagts till, tillsammans med en beskrivande text. Ett kapitel om sexuell rehabilitering för transpersoner har också lagts till.

Patientinformationerna har uppdaterats:

• Bilaga 8 Patientinformation: Prostatacancer och sexualitet

Utredning och behandling av personer med prostata som inte är män: Det finns mycket lite forskning om och erfarenhet av prostatacancerrelaterade frågor för personer med prostata som inte är män. Vårdprogramsgruppen rekommenderar att varje sjukvårdsregion utser kontaktpersoner (RPÄ eller andra intresserade) som ansvarar för att samla kunskap och erfarenhet om utredning och behandling av denna patientgrupp och som håller kontakt med den nationella grupp som startats med initiativ från Region Syd. Den nationella gruppen är i sin linda men arbete har påbörjats. Mycket arbete kvarstår dock innan vi når målet om god nationellt jämlik vård och omsorg för denna, på många sätt utsatta, grupp.

Återhållsamhet med PSA-testning av symtomfria äldre män: Män med förväntad kvarvarande livstid under 10–15 år bör avrådas från PSA-testning i frånvaro av symtom eller kliniska tecken på prostatacancer. Trots att denna rekommendation funnits i vårdprogrammet i många år, visade Socialstyrelsens screeningutredning 2018 att mellan en femtedel och hälften av alla män över 80 år lämnade PSA-prov under ett enda kalenderår. Andelen varierade mellan olika regioner, men i samtliga regioner var andelen testade större bland män över 80 år än bland män 60–70 år. Utvecklingen av incidensen talar för att alltför många män med förhållandevis kort kvarvarande livstid fortfarande PSA-testas i frånvaro av symtom.

Utökad indikation för remiss till onkogenetisk mottagning: Sedan 2020 rekommenderas remiss till onkogenetisk mottagning för utredning av män yngre än 60 år med prostatacancer med metastaser och/eller Gleasonmönster 5 med förstagradssläktingar som har diagnostiserats med bröstcancer, äggstockscancer, prostatacancer eller bukspottkörtelcancer. Denna rekommendation har sannolikt ännu inte implementerats fullt ut vid samtliga enheter. Eftersom påvisad mutation i BRCA1/2 sedan våren 2022 innebär att PARP-hämmare kan användas som behandling vid metastaserad kastrationsresistent sjukdom är det än mer motiverat att utreda patienter med hög sannolikhet för sådan mutation.

Individuella vårdplaner: Regionala cancercentrum i samverkans mål är att alla cancerpatienter ska få en individuell, skriftlig vårdplan. Se avsnitt 15.2 Min vårdplan.

ePROM-enkät: De patienter som får en kurativt syftande behandling bör ges möjlighet att svara digitalt på ePROM-enkäten på mottagningen, eftersom andelen som svarar då sannolikt är högre än om de uppmanas besvara den hemma. NPCR skickar uppföljande elektroniska enkäter via 1177 för registrering av biverkningar 12 månader efter behandling och kommer under 2024 att införa utskick av motsvarande enkäter även 3 och 5 år efter behandling. Svaren på inskickade ePROM-enkäter finns i patientens IPÖ PC (se nedan).

Rehabilitering: Rehabiliteringen av patienter med prostatacancer har succesivt förbättrats, men det finns fortfarande väldigt mycket att göra innan den är optimal för alla prostatacancerpatienter.

Val av kurativt syftande behandling: Män med prostatacancer som kan vara aktuella för både kirurgi och strålbehandling bör träffa både en uroonkolog och en urolog med behandlingserfarenhet.

Val av kurativt syftande behandling: Många patienter får, som ett argument för operation och mot strålbehandling, höra att ”man kan ge strålbehandling vid ett återfall efter en operation, men det går inte att operera om man får ett återfall efter strålbehandling”. Detta är inte korrekt (se nedan) varför argumentet inte bör användas av sjukvårdspersonal i diskussioner om behandlingsval.

Återfall efter kurativt syftande strålbehandling: Då det finns flera potentiellt kurativa salvagebehandlingsalternativ vid lokalt återfall efter kurativt syftande strålbehandling (t.ex. salvageprostatektomi och kryoterapi) bör dessa patienter diskuteras på MDK.

Rekommendation om utredning och behandling av osteoporos: Kastrationsbehandling ökar risken för osteoporosrelaterade frakturer såsom kotkompression och höftfraktur. Om kastrationsbehandling kombineras med andra systemiska behandlingar ökar risken ytterligare. Rekommendationerna för utredning och behandling av osteoporos har nu förenklats för att öka följsamheten. Se avsnitt 15.13 Förebyggande av skelettkomplikationer.

Individuell patientöversikt prostatacancer (IPÖ PC) presenterar sjukdomsförlopp och behandling grafiskt över en tidsaxel, vilket ger stöd för mötet mellan patient och läkare. IPÖ PC finns sedan några år för patienter med spridd sjukdom. Under 2021 introducerades IPÖ PC även för icke spridd prostatacancer och för diagnostik. IPÖ bör därför med fördel användas för individuell uppföljning, kvalitetssäkring och behandling av enskilda patienter vid aktiv monitorering och efter kurativt syftande behandling.

Klinisk forskning: Fler patienter med prostatacancer bör inkluderas i kliniska forskningsprojekt. Vi har efter de olika behandlingsavsnitten angett vilka pågående akademiska kliniska forskningsprojekt som patienterna kan inkluderas i. För en översikt, se den nationella databasen över pågående kliniska studier inom cancervården – Cancerstudier i Sverige www.cancercentrum.se/cancerstudier.