Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Uppföljning

Rekommendationer

  • Uppföljning av män som på eget initiativ PSA-testas och ligger under åtgärdsgränsen genomförs enligt intervallen i avsnitt 6.3 Individbaserad prostatacancertestning.
  • Uppföljning av män med ärftlig riskgrupp genomförs enligt avsnitt 6.4.5.
  • Uppföljning av män som har utretts enligt SVF utan fynd av cancer genomförs enligt figur 4 (efter MRT med PI-RADS 1–2 eller benigna biopsier efter föregående MRT) eller enligt figur 6 (efter benigna biopsier utan föregående MRT). Denna uppföljning utförs initialt av urolog men patienten bör efter genomgången initial uppföljning återemitteras till primärvården för årlig PSA-provtagning i 3–5 år eller till dess att kurativ behandling inte längre är aktuell. Remissen ska innehålla tydliga kriterier för vilken åtgärdsgräns som ska gälla för ny remiss enligt SVF samt information om uppföljningsintervall och uppföljningens längd. Om patienten behandlas med 5-alfareduktashämmare ska patienten återremitteras enligt SVF om PSA stiger med över 0,5 under en 2-årsperiod.
  • Uppföljning under aktiv monitorering utförs enligt avsnitt 10.2.1, se även bilaga.
  • Uppföljningens innehåll och intervall för patienter med prostatacancer sammanfattas i bilaga.
  • Vid överrapportering av patienter med prostatacancer till läkare i primärvård eller hemsjukvård bör remissen innehålla de punkter som specificeras i avsnitt 17.5 Ansvar.
  • Den enhet som ansvarar för uppföljning bör även ansvara för sjukskrivning och receptförskrivning.
  • Behovet av rehabilitering efter kurativt syftande behandling bör bedömas vid upprepade tillfällen efter avslutad behandling, för övriga patienter när den primära utredningen är avslutad. Bedömningen upprepas när patienten själv rapporterar ett nytillkommet behov, samt vid återfall och progress.
17.1

Mål med uppföljningen

Uppföljningen har två huvudsakliga syften:

  • Att tidigt upptäcka progress och återfall.
  • Att följa patientens behov av rehabilitering.

Utöver detta kan uppföljningen användas för att samla underlag för forskning och förbättringsarbete.

Vid start av uppföljning bör patienten få en individualiserad uppföljningsplan som dokumenteras i Min vårdplan och omfattar:

  • uppdaterad behovsbedömning för rehabilitering
  • översikt över de kommande årens kontroller
  • datum för den första kontrollen eller besked om när och hur den första kallelsen kommer
  • vem som ansvarar för t.ex. sjukskrivning, förskrivning av läkemedel och hjälpmedel
  • patientens eget ansvar.
17.2

Behovsbedömning för rehabilitering

Bedömningen bör göras enligt det nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering, gärna med avsedda bedömningsinstrument.

Vid bedömningen ska följande klargöras:

  • Målet med rehabiliteringen
  • Patientens eget ansvar för rehabiliteringen
  • Egenvårdsråd
  • Vart patienten kan vända sig vid frågor och nya behov
  • Nästa avstämning

Följande behov bör särskilt uppmärksammas för patientgruppen:

  • Sexuell rehabilitering
  • Urin- och analinkontinens
  • Svettningar
  • Krisreaktioner, ångest, oro och ekonomiska problem, även hos närstående

Det är önskvärt att bedömningarna samordnas med NPCR:s elektroniska PROM-enkät (ePROM) som bl.a. fångar upp biverkningar.

17.3

Självrapportering av symtom

Patienten bör uppmanas att vara uppmärksam på följande symtom och höra av sig till kontaktsjuksköterskan om de inträffar:

  • Nytillkomna urineringsbesvär
  • Nytillkomna tarmbesvär
  • Nytillkomna smärtor i skelett eller bäcken
  • Spänningskänsla, tyngdkänsla eller svullnad i pungen eller benen
  • Viktnedgång
17.4

Förslag till uppföljningsintervall

17.4.1

Patienter som har fått kurativt syftande behandling

  • Bedömare: Speciellt utbildad sjuksköterska eller läkare vid urologisk eller onkologisk enhet.
  • Intervall: Se tabell i bilaga 12, Uppföljning av män med prostatacancer. Uppföljningen avslutas efter 10 år om patienten är återfallsfri.
  • Innehåll: Initialt besök för att lägga upp uppföljningsplanen, därefter brev eller telefonkontakt.
    - Behovsbedömning för rehabilitering sker via besök.
    - Rektalundersökning endast vid symtom.
    - PSA. Vid PSA >0,1 μg/l efter operation och vid PSA > 2 μg/l över nadir efter strålbehandling ska urolog konsulteras.
    - Hb och kreatinin. För strålbehandlade kan Hb och kreatinin vara av värde eftersom det finns risk för rektalblödning och obstruktion av uretärostier i samband med strålcystit.
17.4.2

Obehandlade patienter utan kända fjärrmetastaser som först vid progress planeras få hormonell behandling

  • Bedömare: Speciellt utbildad sjuksköterska eller läkare vid urologisk enhet, eller läkare i primärvård eller hemsjukvård (basal eller avancerad).
  • Intervall: Halvårsvis för blodprov, årsvis för kontakt.
  • Innehåll: Besök eller telefonkontakt för specifik anamnes avseende urineringsbesvär och skelettsmärtor. Analys av PSA, Hb och kreatinin, eventuellt ALP.
  • Kommentarer: En urolog bör kontaktas vid snabbt stigande PSA (dubblering < 1 år), PSA > 30 µg/l (om ingen annan, specifik gräns har angetts), vid stigande kreatinin liksom vid symtom som kan vara orsakade av cancersjukdomen, t.ex. urineringsbesvär eller skelettsmärtor. Patienten bör uppmanas att kontakta den som ansvarar för uppföljningen om han får nya eller ökande symtom från urinvägar eller skelett.
17.4.3

Patienter med hormonell behandling

17.4.3.1

Patienter utan kända fjärrmetastaser

  • Bedömare: Speciellt utbildad sjuksköterska eller läkare vid urologisk enhet. Patienterna kan under särskilda omständigheter tas över av läkare i primärvård eller hemsjukvård (basal eller avancerad).
  • Intervall: Halvårsvis för blodprov, årsvis för kontakt.
  • Innehåll:
    - Besök eller telefonkontakt för specifik anamnes avseende urineringsbesvär, skelettsmärtor och biverkningar av behandlingen.
    - Analys av PSA, Hb och kreatinin, eventuellt ALP. Vid dåligt kliniskt svar på medicinsk kastrationsbehandling bör p-testosteron kontrolleras.
    - Patienten bör uppmanas att kontakta den som ansvarar för uppföljningen om han får nya eller ökande symtom från urinvägar eller skelett.
    - Under kastrationsbehandling bör osteoporosrisken bedömas (se avsnitt 12.3.4 Biverkningar av kastrationsbehandling (kirurgisk kastration, GnRH-analog, GnRH-antagonist)). Bentäthetsmätning (DEXA) rekommenderas efter 1 års behandling vid riskfaktorer för osteoporos (> 80 år, rökning, lågt BMI, tidigare frakturer, kortison, fysisk inaktivitet), annars efter 3 år. Ny mätning efter 3 år om T > -1, efter 2 år om T-värdet är -1 till -2,5.
  • Kommentarer: PSA-värdet avspeglar inte sjukdomsaktiviteten lika väl som vid obehandlad sjukdom. Man får således vara uppmärksam på symtom även vid låga PSA-värden, särskilt vid inslag av Gleasongrad 5. Vid stigande PSA, kreatinin eller ALP samt vid sjunkande Hb bör en urolog kontaktas. Patienter med symtomgivande progress bör handläggas av eller i samråd med en urolog och onkolog. Registrering bör ske i NPCR:s modul Patientöversikt prostatacancer (PPC).
17.4.3.2

Patienter med fjärrmetastaser

  • Bedömare: Läkare eller speciellt utbildad sjuksköterska vid urologisk eller onkologisk enhet.
  • Intervall: Initialt var 3:e månad. Övergång till var 6:e månad vid stabil sjukdom.
  • Innehåll:
    - Specifik anamnes avseende urineringsbesvär, skelettsmärtor och biverkningar av behandlingen.
    - Analys av PSA, Hb, kreatinin och ALP.
    - Under kastrationsbehandling bör osteoporosrisken bedömas med 2–3 års intervall (se avsnitt 12.3.4 Biverkningar av kastrationsbehandling (kirurgisk kastration, GnRH-analog, GnRH-antagonist)). Bentäthetsmätning (DEXA) rekommenderas efter 1 års behandling för patienter med riskfaktorer för osteoporos (> 80 år, rökning, lågt BMI, tidigare frakturer, kortison, fysisk inaktivitet), annars efter 3 år. Ny mätning efter 3 år om T > -1, efter 2 år om T-värdet är -1 till -2,5.
  • Registrering: Registrering bör ske i NPCR:s modul Patientöversikt prostatacancer.
  • Kommentarer: Se kommentarer för patienter med hormonell behandling utan kända fjärrmetastaser, 17.4.3.1. Patienten bör informeras om att snarast höra av sig om han får nya skelettsymtom och inte avvakta till nästa planerade kontroll. Observera särskilt risken för ryggmärgskompression med svaghet eller förlamning i benen. Registrering bör ske i NPCR:s modul Patientöversikt prostatacancer (PPC).
17.4.3.3

Patienter med klinisk progress under hormonell behandling

Patienter med progress bör bedömas för kompletterande onkologisk behandling. Patienter som inte bedöms lämpliga för onkologisk behandling, eller efter avslutad onkologisk behandling, följs individualiserat åtminstone var 3:e månad med symtomanalys och klinisk undersökning, samt värdering av behovet av behandling för att förebygga skelettkomplikationer. Analys av PSA (kan utelämnas om resultatet inte påverkar behandlingen), Hb och kreatinin.

Patienterna har stort behov av snabbt tillgänglig sjukvård. Samverkan mellan urolog, onkolog, kontaktssjuksköterska, primärvård och hemsjukvård är nödvändig. Det är viktigare att sjukvården är tillgänglig vid behov än att intervallerna mellan planerade kontroller hålls.

Registrering bör ske i NPCR:s modul Patientöversikt prostatacancer (PPC).

17.5

Ansvar

Läkare vid den enhet som ansvarar för uppföljningen ansvarar för sjukskrivning och receptförskrivning. Patienten bör informeras om detta. Patienten bör också informeras om vem som ansvarar för utprovning och förskrivning av hjälpmedel enligt lokal rutin.

Aktiv överlämning av behandlingsansvaret innebär att den som har ansvaret för patienten tar kontakt muntligt eller skriftligt med nästa instans. Muntlig information bör alltid kompletteras med skriftlig. Den som aktivt överlämnat har fortsatt ansvar till dess att mottagande instans bekräftat att kontakt tagits med patienten.

Remissinnehåll vid överlämning av uppföljningsansvar

Vid överlämning av uppföljningsansvaret till primärvård eller avancerad hemsjukvård bör följande tydligt framgå:

  • Sammanfattning av genomgången behandling och dess syfte (kurativt behandlad eller spridd sjukdom i kronisk eller palliativ fas).
  • Pågående behandling och dess planerade längd inkl. datum för senaste behandling.
  • Identifierade rehabiliteringsbehov och pågående rehabilitering.
  • Åtgärdsgränser vid PSA-progress.
  • Förväntade sena symtom eller biverkningar av behandlingen och när dessa ska föranleda ny kontakt med urologisk eller onkologisk enhet.
  • Åtgärder vid nya rehabiliteringsbehov.
17.6

Livslång symtomkontroll efter avslutad uppföljning

Patienten bör vända sig till sin behandlande enhet, eller remitteras dit av primärvården, vid inkontinensbesvär eller symtom på strålcystit eller strålproktit, som i ovanliga fall kan uppstå efter avslutad uppföljning.

17.7

Bakgrund och evidensläge

Det saknas evidens för lämpliga uppföljningsintervall. Förslagen ovan baseras framför allt på klinisk erfarenhet.

Nästa kapitel
18 Underlag för nivåstrukturering