Till sidinnehåll

Uppföljning

Rekommendationer

  • Uppföljning av män som på eget initiativ PSA-testas och ligger under åtgärdsgränsen genomförs enligt intervallen i avsnitt se avsnitt 6.3 Individbaserad prostatacancertestning.
  • Uppföljning av män med ärftlig riskgrupp genomförs enligt avsnitt 6.4.3.
  • Uppföljning av män som har utretts enligt SVF utan fynd av cancer genomförs i primärvården, efter remiss, med årlig PSA-provtagning i 3–5 år eller till dess att kurativ behandling inte längre är aktuell. Remissen ska innehålla tydliga kriterier för vilken åtgärdsgräns som ska gälla för ny remiss enligt SVF samt information om uppföljningsintervall och uppföljningens längd. Om patienten behandlas med 5-alfareduktashämmare ska patienten återremitteras enligt SVF om PSA stiger med över 0,5 under en 2-årsperiod.
  • Uppföljning under aktiv monitorering utförs enligt avsnitt 10.2.1, se även bilaga 11.
  • Uppföljningens innehåll och intervall för patienter med prostatacancer sammanfattas i bilaga 11.
  • Vid överrapportering av patienter med prostatacancer till läkare i primärvård eller hemsjukvård bör remissen innehålla de punkter som specificeras i avsnitt 17.5 Ansvar.
  • Den enhet som ansvarar för uppföljning bör även ansvara för sjukskrivning och receptförskrivning.
  • Behovet av rehabilitering efter kurativt syftande behandling bör bedömas vid upprepade tillfällen efter avslutad behandling, för övriga patienter när den primära utredningen är avslutad. Bedömningen upprepas när patienten själv rapporterar ett nytillkommet behov, samt vid återfall och progress.
17.1

Mål med uppföljningen

Uppföljningen har två huvudsakliga syften:

  • Att tidigt upptäcka progress och återfall.
  • Att följa patientens behov av rehabilitering.

Utöver detta kan uppföljningen användas för att samla underlag för forskning och förbättringsarbete.

Vid start av uppföljning bör patienten få en individualiserad uppföljningsplan som dokumenteras i Min vårdplan och omfattar:

  • uppdaterad behovsbedömning för rehabilitering
  • översikt över de kommande årens kontroller
  • datum för den första kontrollen eller besked om när och hur den första kallelsen kommer
  • vem som ansvarar för t.ex. sjukskrivning, förskrivning av läkemedel och hjälpmedel
    patientens eget ansvar.
17.2

Behovsbedömning för rehabilitering

Bedömningen bör göras enligt det nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering, gärna med avsedda bedömningsinstrument.

Vid bedömningen ska följande klargöras:

  • Målet med rehabiliteringen
  • Patientens eget ansvar för rehabiliteringen
  • Egenvårdsråd
  • Vart patienten kan vända sig vid frågor och nya behov
  • Nästa avstämning

Följande behov bör särskilt uppmärksammas för patientgruppen:

  • Sexuell rehabilitering
  • Urin- och analinkontinens
  • Svettningar
  • Krisreaktioner, ångest, oro, samt sociala och ekonomiska aspekter, även hos närstående

Bedömningen bör ske med NPCR:s elektroniska PROM-enkät (ePROM) i IPÖ PC.

17.3

Självrapportering av symtom

Patienten bör uppmanas att vara uppmärksam på följande symtom och höra av sig till kontaktsjuksköterskan om de inträffar:

  • Nytillkomna urineringsbesvär
  • Nytillkomna tarmbesvär
  • Nytillkomna smärtor i skelett eller bäcken
  • Spänningskänsla, tyngdkänsla eller svullnad i pungen eller benen
  • Viktnedgång
17.4

Specifika rekommendationer om uppföljning

17.4.1

Patienter som har fått kurativt syftande behandling

  • Bedömare: Speciellt utbildad sjuksköterska eller läkare vid urologisk eller onkologisk enhet.
  • Intervall: Se tabell i bilaga 11 Uppföljning av män med prostatacancer.
  • Avslutande av uppföljningen: Biokemiskt återfall förekommer upp till 20 år efter såväl radikal prostatektomi som strålbehandling 602603. Eftersom många sena (>2-3 år) biokemiska recidiv ofta har mycket god prognos, med lång symtomfri period utan behandling 603604605, är det emellertid inte angeläget att diagnostisera alla sena återfall. Kurativt syftande sekundär behandling är sällan motiverad vid sena återfall hos män med kortare än 10 års förväntad kvarvarande livstid. Det är därför rimligt att avsluta uppföljningen när mannens förväntad kvarvarande livstid har blivit kortare än så, om risken för ett symptomgivande återfall bedöms vara liten (5-10 års återfallsfri uppföljning efter behandling för lågriskcancer eller mellanriskcancer; riskfaktorer för återfall bör vägas in: Gleasonsumma, tumörvolym, pT-stadium och kirurgiska marginaler).
  • Innehåll: Initialt besök för att lägga upp uppföljningsplanen, därefter brev eller telefonkontakt.
    –  Behovsbedömning för rehabilitering sker via besök.
    –  Rektalundersökning endast vid symtom. Notera att symptomgivande återfall efter strålbehandling förekommer även hos män med PSA <2 µg/l.
    –  PSA. Vid PSA >0,1 µg/l efter operation och vid PSA >2 µg/l efter strålbehandling ska ansvarig läkare konsulteras och handläggningen diskuteras på MDK om kurativt syftande sekundär behandling kan övervägas.
17.4.2

Obehandlade patienter utan kända fjärrmetastaser som först vid progress planeras få hormonell behandling

  • Bedömare: Läkare eller särskilt utbildad sjuksköterska vid urologisk enhet, eller läkare i primärvård.
  • Intervall: Halvårsvis för blodprov, årsvis för kontakt.
  • Innehåll: Besök med palpation och specifik anamnes om urinering och skelettsmärtor (telefonkontakt räcker om lågrisk T1c och stabilt PSA). PSA, Hb och kreatinin, eventuellt ALP.
  • Kommentarer: En urolog bör kontaktas vid snabbt stigande PSA (dubblering <1 år), PSA >30 µg/l (om ingen annan, specifik gräns har angetts), vid stigande kreatinin liksom vid symtom som kan vara orsakade av cancersjukdomen, t.ex. urineringsbesvär eller skelettsmärtor. Patienten bör uppmanas att kontakta den som ansvarar för uppföljningen om han får nya eller ökande symtom från urinvägar eller skelett.
17.4.3

Patienter med hormonell behandling utan kända fjärrmetastaser

  • Bedömare: Speciellt utbildad sjuksköterska eller läkare vid urologisk enhet. Patienterna kan under särskilda omständigheter tas över av läkare i primärvård eller hemsjukvård (basal eller avancerad).
  • Intervall: Halvårsvis för blodprov, årsvis för kontakt.
  • Innehåll:
    –  Besök eller telefonkontakt för specifik anamnes avseende urineringsbesvär, skelettsmärtor och biverkningar av behandlingen.

    –  Analys av PSA, Hb och kreatinin, eventuellt ALP. Vid dåligt kliniskt svar på medicinsk kastrationsbehandling bör p-testosteron kontrolleras.

    –  Patienten bör uppmanas att kontakta den som ansvarar för uppföljningen om han får nya eller ökande symtom från urinvägar eller skelett.

    –  Under kastrationsbehandling bör osteoporosrisken bedömas (se avsnitt 15.17.1 Förebyggande av osteoporosrelaterade frakturer).

    –  Kommentarer
    : PSA-värdet avspeglar inte sjukdomsaktiviteten lika väl som vid obehandlad sjukdom. Man får således vara uppmärksam på symtom även vid låga PSA-värden, särskilt vid inslag av Gleasongrad 5. Vid stigande PSA, kreatinin eller ALP, sjunkande Hb eller symtom bör ansvarig urolog eller onkolog kontaktas. Såväl objektiv progress som stigande PSA >2 µg/l med kortare dubbleringstid än 10 månader hos patienter med enbart kastrationsbehandling bör föranleda kontroll av p-testosteron och diskussion om kompletterande behandling på en MDK. Registrering bör ske i Individuell patientöversikt prostatacancer (IPÖ PC).
17.4.4

Patienter med fjärrmetastaser

  • Bedömare: Läkare eller speciellt utbildad sjuksköterska vid urologisk eller onkologisk enhet.
  • Intervall: Blodprov var 3:e månad och kontakt (telefon eller besök) åtminstone var 6:e månad.
  • Innehåll:
    –  Specifik anamnes avseende urineringsbesvär, skelettsmärtor och biverkningar av behandlingen.

    –  Analys av PSA, Hb, kreatinin och ALP.

    –  Under kastrationsbehandling bör osteoporosrisken bedömas med 2–3 års intervall (se avsnitt 15.13.1 Förebyggande av osteoporosrelaterade frakturer).
  • Registrering: Registrering bör ske i NPCR:s modul Individuell patientöversikt prostatacancer.
  • Kommentarer: PSA-värdet avspeglar inte sjukdomsaktiviteten lika väl som vid obehandlad sjukdom. Man får således vara uppmärksam på symtom även vid låga PSA-värden, särskilt vid inslag av Gleasongrad 5. Patienten bör informeras om att snarast höra av sig om han får nya skelettsymtom och inte avvakta till nästa planerade kontroll. Informera särskilt om risken för ryggmärgskompression med svaghet eller förlamning i benen. Vid stigande PSA, kreatinin eller ALP, sjunkande Hb eller symtom bör ansvarig urolog eller onkolog kontaktas. Såväl objektiv progress som stigande PSA >2 µg/l hos patienter med enbart kastrationsbehandling bör föranleda kontroll av p-testosteron och diskussion om kompletterande behandling på en MDK. Registrering bör ske i Individuell patientöversikt prostatacancer (IPÖ PC). Vid kastrationsresistent metastaserad sjukdom är PSA än mindre pålitligt. Cirka ¼ av patienterna i PREVAIL-studien hade radiologisk progress under uppföljningen utan att PSA hade stigit. Det är därför viktigt att dessa patienter även följs radiologiskt med DT thorax/buk och skelettskintigrafi med jämna mellanrum 606.
17.5

Ansvar

Läkare vid den enhet som ansvarar för uppföljningen ansvarar för sjukskrivning och receptförskrivning. Patienten bör informeras om detta. Patienten bör också informeras om vem som ansvarar för utprovning och förskrivning av hjälpmedel enligt lokal rutin.

Aktiv överlämning av behandlingsansvaret innebär att den som har ansvaret för patienten tar kontakt muntligt eller skriftligt med nästa instans. Muntlig information bör alltid kompletteras med skriftlig. Den som aktivt överlämnat har fortsatt ansvar till dess att mottagande instans bekräftat att kontakt tagits med patienten.

17.5.1

Remissinnehåll vid överlämning av uppföljningsansvar

Vid överlämning av uppföljningsansvaret till primärvård eller avancerad hemsjukvård bör följande tydligt framgå:

  • Sammanfattning av genomgången behandling och dess syfte (kurativt behandlad eller spridd sjukdom i kronisk eller palliativ fas).
  • Pågående behandling och dess planerade längd inkl. datum för senaste behandling.
  • Identifierade rehabiliteringsbehov och pågående rehabilitering.
  • Åtgärdsgränser vid PSA-progress.
  • Förväntade sena symtom eller biverkningar av behandlingen och när dessa ska föranleda ny kontakt med urologisk eller onkologisk enhet.
  • Åtgärder vid nya rehabiliteringsbehov.
17.6

Livslång symtomkontroll efter avslutad uppföljning

Patienten bör vända sig till sin behandlande enhet, eller remitteras dit av primärvården, vid inkontinensbesvär eller symtom på strålcystit eller strålproktit, som i ovanliga fall kan uppstå efter avslutad uppföljning.

17.7

Bakgrund och evidensläge

Det saknas evidens för lämpliga uppföljningsintervall. Förslagen ovan baseras framför allt på klinisk erfarenhet.