Till sidinnehåll

Omvårdnad, rehabilitering och behandling av biverkningar

Rekommendationer

  • Rehabiliteringsinsatserna bör inledas med en systematisk bedömning av rehabiliteringsbehovet, gärna med bedömningsformuläret Hälsoskattningen.
  • Rehabiliteringsåtgärder bör ingå i de skriftliga individuella vårdplanerna.
  • Rehabilitering av urinläckage, avföringsinkontinens och sexuell hälsa bör genomföras enligt strukturerade program.
15.1

Kontaktsjuksköterska

Den nationella cancerstrategin styrker att varje patient bör erbjudas en kontaktperson på den cancervårdande kliniken med syfte att förbättra informationen och kommunikationen mellan patienten och vårdenheten och stärka patientens möjligheter till delaktighet i vården (SOU 2009:11). Se även avsnitt 2.3 Lagstöd.

Staten och Sveriges Kommuner och Regioner har enats om en gemensam generell beskrivning av kontaktsjuksköterskans roll och funktion

Att patienten har erbjudits en namngiven kontaktsjuksköterska bör dokumenteras i patientens journal och registreras i kvalitetsregistret.

15.2

Min vårdplan

En individuell skriftlig vårdplan, kallad Min vårdplan, ska tas fram för varje patient med cancer. Vårdplanen bör skrivas i samråd med och vara skriven för patienten. Det framgår i den nationella cancerstrategin för framtiden (SOU 2009:11) och i de patientcentrerade kriterierna som ska utmärka ett regionalt cancercentrum (Socialdepartementet: 2011). Under 2020 kommer fortsatt digitalisering av Min vårdplan att ske, och vårdplanen kommer att finnas tillgänglig på den nationella e-tjänsten Stöd och behandling, som ägs och förvaltas av 1177.

15.3

Aktiva överlämningar

Under patientens tid i cancervården förekommer ofta överlämningar mellan olika vårdgivare. För att skapa en sammanhållen vårdkedja för patienten och de närstående bör alla överlämningar vara ”aktiva”.

Aktiv överlämning innebär att den som har ansvaret för patienten tar kontakt muntligt eller skriftligt med nästa instans. Muntlig information bör alltid kompletteras med skriftlig. Den som aktivt överlämnat har fortsatt ansvar till dess att mottagande instans bekräftat att de tagit kontakt med patienten. Uppstartade åtgärder och insatser inom omvårdnad, palliation och cancerrehabilitering bör följas upp, utvärderas och dokumenteras i Min vårdplan. Patienten bör via Min vårdplan eller på annat sätt få denna information samtidigt som nästa vårdgivare.

15.4

Löpande cancerrehabilitering

Cancerrehabilitering syftar till att förebygga och minska de fysiska, psykiska, sociala och existentiella följderna av en cancersjukdom och dess behandling. Insatserna ska ge patienten och de närstående stöd och förutsättningar att leva ett så bra liv som möjligt. Nedan beskrivs diagnosspecifik rehabilitering för personer med prostatacancer. För rekommendationer om icke diagnosspecifik rehabilitering se Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering.

15.4.1

Regelbunden behovsbedömning för patienter och närstående

Cancerrehabilitering bör pågå under hela processen från misstanke om cancersjukdom under utredning och behandling samt efter avslutad behandling. I patientens skriftliga vårdplan, Min vårdplan, bör cancerrehabilitering ingå. För att adekvat kunna kartlägga rehabiliteringsbehovet bör man använda ett bedömningsinstrument. Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering rekommenderar Hälsoskattningen och Distresstermometern. Behovet av cancerrehabilitering bör bedömas regelbundet. Vissa rehabiliteringsbehov, till exempel lymfödem, kan kräva behandling livet ut.

Såväl patienter som närstående kan omfattas av rehabiliteringsinsatser. Närstående kan vara exempelvis partner, barn, förälder, syskon eller annan person som patienten anser sig ha nära relation till.

Läs mer om bedömning av rehabiliteringsbehov på RCC:s webbplats.

15.4.2

Grundläggande och specialiserad rehabilitering

All legitimerad personal inom cancersjukvård och primärvård bör kunna göra grundläggande behovsbedömningar och ge grundläggande insatser inom cancerrehabilitering. Vid mer avancerade behov bör patienten alltid erbjudas insatser från någon med kompetens inom specialiserad rehabilitering, exempelvis kurator, sexolog, fysioterapeut, psykolog, arbetsterapeut eller dietist. Även andra professioner som sjuksköterska, läkare och tandläkare kan arbeta specialiserat med cancerrehabilitering.

15.5

Sexualitet

15.5.1

Sexuell rehabilitering

Behandling av prostatacancer kan påverka det sexuella välbefinnandet och den sexuella funktionen, vilket i sin tur kan påverka livskvaliteten och relationen till en eventuell partner 448449450451. Inför behandling ska därför patienten och den eventuella partnern informeras, såväl muntligt som skriftligt (se bilaga patientinformation om sexualitet), om de olika behandlingarnas påverkan på sexuell funktion och om hur den sexuella rehabiliteringen kan planeras.

Sexuell rehabilitering innebär samordnade och multidisciplinära åtgärder för att främja patientens möjlighet att återvinna bästa möjliga sexuell funktion och sexuella välbefinnande 450451. Rehabiliteringen bör utgå från patientens behov genom tydliga målinriktade insatser. Det är viktigt att patientens inflytande beaktas och säkras vid planering, genomförande och uppföljning.

Vården bör vara öppen för en bred variation mellan olika individer när det gäller sexuell identitet och dess betydelse för patientens livssituation. Många patientgrupper har erfarenheter och behov som skiljer sig från dem hos äldre, heterosexuella män som lever i en parrelation, t.ex. yngre, ensamstående och homo- och bi- och transsexuella män 452.

15.5.2

Sexologisk kompetens inom prostatacancersjukvård

Enheter som behandlar män med prostatacancer bör antingen själv ha eller kunna hänvisa till vårdpersonal med sexologisk utbildning. Samverkan kan ske med sexualrådgivare/sexolog som finns inom externa team för cancerrehabilitering, men det kan vara en fördel att det finns en sexualrådgivare eller sexolog knuten till urolog- eller onkologienheten, så att den sexuella rehabiliteringen integreras i den övriga verksamheten. En svensk studie visar att patientens erektila funktion efter nervsparande kirurgi förbättras mer när en sexolog integreras i den sexuella rehabiliteringen vid en urologisk enhet 453.

15.5.3

Sexuell lust

Den sexuella lusten påverkas inte direkt av att prostatakörteln opereras bort eller bestrålas. Däremot kan den sexuella lusten tillfälligt minska på grund av oro, stress, nedstämdhet och trötthet i samband med sjukdomen och olika behandlingar 454. Kastrationsbehandling minskar vanligen den sexuella lusten kraftigt (se nedan).

15.5.4

Orgasm, ejakulation och klimakturi

Sjukvårdspersonal bör i samtal vara tydliga med vad de menar med begreppen orgasm och utlösning (ejakulation), eftersom många lekmän inte förstår skillnaden 455.

Efter operation försvinner ejakulationen medan förmågan till orgasm finns kvar. En del upplever orgasmen som oförändrad, medan andra upplever den som svagare, kortare, smärtsam eller intensivare 450451456457. Omkring en fjärdedel får ett mindre urinläckage i samband med penetration eller orgasm (klimakturi) 455. En del män och deras partner upplever detta som besvärande 458. Klimakturi brukar försvinna eller minska och orgasmupplevelsen förbättras under det första året. Användning av penisring kan minska klimakturin genom komprimering av uretra. Vid mycket besvärande klimakturi kan kirurgisk åtgärd vara aktuellt 459460.

Även efter strålbehandling kan orgasmen förändras och upplevas som smärtsam. Mängden ejakulat minskar ofta och blodtillblandning i ejakulatet förekommer 461. Klimakturi är ovanligt 462.

15.5.5

Penisförändring

Efter operation upplever många patienter en penisförkortning. Denna upplevelse förknippas ofta med minskad självkänsla 463. Vid mätning av sträckt penis under MR-undersökning sågs maximal förkortning, cirka 2 cm, 10 dagar efter operationen, varefter längden successivt ökade. Efter 12 månader har längden vanligen återgått till den ursprungliga. 464. Penis förkortas sällan hos patienter som fortsätter att ha en god erektion direkt efter operationen 463. Det finns måttlig evidens för att regelbundet bruk av vakuumpump kan motverka penisförkortningen 465.

15.5.6

Erektil dysfunktion

Före radikal prostatektomi bör operatören samråda med patienten i beslutet om nervsparande teknik eller bred excision, och ge en realistisk uppskattning av sannolikheten för återhämtning av spontan erektion och för erektion med stöd av tablettbehandling. Motsvarande gäller inför strålbehandling.

Efter operation och strålbehandling är erektil dysfunktion mycket vanlig. Vid radikal prostatektomi försämras erektionsförmågan till följd av en direkt skada på de nerver som förmedlar impulserna till svällkropparna. Risken för skada beror på om ingreppet gjordes med nervsparande teknik eller inte, och på hur väl denna i så fall kunde genomföras. Erektionsförmågan kan återhämta sig successivt under åtminstone 3 år efter nervsparande kirurgi. Chansen att erektionsförmågan ska återkomma är större om det har gått att spara båda neurovaskulära buntarna vid operationen (vilket beror på tumörens läge och storlek samt operatörens vana), om patienten är relativt ung och om han hade god preoperativ erektionsförmåga. Chansen är obefintlig efter bred resektion av båda buntarna och om patienten hade erektionssvikt redan preoperativt.

Orsakerna till erektil dysfunktion efter strålbehandling är oklara; såväl neurogena som vaskulära orsaker är tänkbara 449. Om erektionsförmågan före strålbehandlingen var god och GnRH-analog inte har givits, fungerar vanligen behandling med PDE5-hämmare väl 466467468.

15.5.7

Behandling av erektil dysfunktion

Behandling av erektil dysfunktion kan påbörjas tidigt efter operation men bör individualiseras i samråd med patienten 450451. Erektil funktion spelar olika stor roll i människors liv och sjukvårdspersonal bör utgå från en stor variation i människors sexuella praktik.

PDE5-hämmare kan ges vid behov eller som daglig dosering. Daglig dosering av PDE5-hämmare ger något bättre läkemedelsstimulerad erektion än dosering vid behov så länge behandlingen pågår, men regelbunden behandling förbättrar inte återhämtning av den spontana erektionsförmågan jämfört med dosering vid behov450451.

PDE5-hämmare ingår inte i läkemedelsförmånen. Vid förskrivning bör hänsyn tas till de stora kostnadsskillnaderna. Sildenafil, vardenafil och tadalafil finns som generika, men apoteken byter inte automatiskt till det billigaste preparatet. Vid förskrivning kan även provförpackningar förskrivas av flera PDE5-hämmare för att patienten ska kunna prova sig fram innan en större förpackning förskrivs.

Uppföljning är viktigt för dosjustering och eventuellt byte av läkemedel eller hjälpmedel. Patienten bör uppmuntras att prova sig fram mellan olika preparat och styrkor. För att patienten inte ska känna krav att genomföra en gemensam sexuell aktivitet kan han uppmuntras att själv stimulera penis efter tablettintag, alternativt använda erektionspump.

Behandling med PDE5-hämmare kräver en viss funktion i erektionsnerverna; om mannen inte spontant får en begynnande erektion ger behandlingen mycket sällan tillfredsställande styvnad. I sådana fall är det bättre att tidigt påbörja behandling med lokalt verkande läkemedel eller vakuumpump, se nedan.

Om den spontana erektionsförmågan är minimal eller saknas, och om tablettbehandling inte ger tillräcklig effekt, bör patienten erbjudas intrakavernös injektionsbehandling (aviptadil/fentolamin eller alprostadil) eller lokalbehandling, i urinrörets övre del, med alprostadil i form av urinrörsstift eller som kräm. Det är viktigt att patienten undervisas i rätt administreringsteknik. Vid behandling med intrakavernös injektion bör patienten få träna injektionsteknik på mottagningen. För ytterligare detaljer kring läkemedelshanteringen kan information om webbplatsen www.medicininstruktioner.se lämnas. Patienten och hans eventuella partner bör se de första injektionerna som ett sätt att träna injektionsteknik och vid behov titrera dosen, och inte förvänta sig tillfredsställande penetrerande samlag initialt. För mer detaljerad information om erektionsbehandling – se bilaga.

För män som genomgått nervsparande kirurgi kan bäckenbottenträning vara gynnsamt för återhämtningen av erektionsförmågan, särskilt om de har urinläckage469.  Patientinformation om bäckenbottenträning finns RCC:s webbplats.

15.5.8

Hjälpmedel och implantat

Förutom farmakologisk behandling kan vakuumpump användas för att få erektion 445446470. När svällkropparna fylls med blod träs en gummiring, så kallad penisring, över penisbasen för att behålla erektionen. Det finns måttlig evidens för att regelbunden användning av vakuumpump efter radikal prostatektomi motverkar penisförkortning, men ingen evidens för att återhämtning av spontanerektion förbättras 465. Sjukvården tillhandahåller varken pump eller penisring, utan patienten hänvisas till apotek, e-handel eller butiker som säljer sexualtekniska hjälpmedel.

I vissa fall fungerar ingen av de ovanstående behandlingarna. Om patienten är mycket angelägen om att återfå erektionsförmågan kan det då vara aktuellt att implantera en erektionsprotes.

15.5.9

Infertilitet

Patienterna bör få information om att behandling av prostatacancer försämrar eller omöjliggör möjligheten att bli biologisk förälder genom vaginalt samlag, men att IVF fortfarande är möjligt. Nedfrysning av spermier kan erbjudas, men den får bekostas av patienten själv om han är över en viss ålder (olika ålder i olika regioner).

15.5.10

Kastrationsbehandling och sexualitet

Kastrationsbehandling minskar oftast sexuell lust och funktion kraftigt. Ofta försvinner både lust och erektionsförmåga helt, vilket försvårar sexuell rehabilitering 298467. Omkring en femtedel av männen har en viss bevarad lust och fortsatt sexuell aktivitet 471. Dessa män bör erbjudas sexuell rehabilitering.

Den sexuella lusten kan återvända successivt om den hormonella behandlingen avslutas. Ju längre hormonbehandlingen har pågått och ju äldre mannen är, desto mindre är chansen att lusten återkommer 472. Hos män med kvarvarande nedsättning av den sexuella lusten mer än 3 månader efter avslutad hormonbehandling bör plasmatestosteron kontrolleras, se avsnitt 15.6 Substitution med testosteron.

15.6

Substitution med testosteron i samband med utredning eller behandling för prostatacancer

Män som har bristande sexuell lust eller andra symtom på hypogonadism som inte kan relateras till kastrationsbehandling bör få kontrollerat p‑testosteron. P-testosteron bör tas som fastevärde på morgonen. Diagnosen hypogonadism bör konfirmeras med ett ytterligare prov taget på samma sätt 473. Det finns inga belägg för att testosteronsubstitution ökar risken för att utveckla prostatacancer eller försämrar prognosen under eller efter prostatacancerbehandling, med undantag för kastrationsbehandling (inklusive neoadjuvant och adjuvant) 473474475476. Testosteronsubstitution innebär en normalisering av mannens testosteronnivåer, inte till högre nivåer än hos normogonadala män. 

Symtomgivande hypogonadism (p-testosteron < 8–12 nmol/l utan substitution) hos män med misstänkt eller diagnostiserad prostatacancer bör behandlas enligt följande principer (⊕-⊕⊕):

  • Vid start av testosteronsubstitution hos män med prostatacancer bör PSA kontrolleras tätare än normalt, så att en eventuell effekt på cancern kan upptäckas och åtgärdas.
  • Vid pågående testosteronsubstitution bör p-testosteron kontrolleras tätare än normalt efter en prostatacancerdiagnos, så att en eventuell översubstitution kan upptäckas och åtgärdas.
  • Om möjligt bör i första hand dermal beredning väljas, eftersom den snabbt kan avslutas och ger testosteronnivåer som är snarlika de fysiologiska.
  • Män som under testosteronsubstitution har stigande PSA bör fortsätta med substitutionen och remitteras för utredning enligt SVF. Mannen kan stå kvar på substitution under utredningen som bör ske på samma sätt som för män med normalt testosteron. 
  • Män med testosteronsubstitution som diagnostiseras med prostatacancer kan fortsätta med substitutionen under behandling, om inte kastrationsbehandling är indicerad.
  • Om hypogonadism diagnostiseras i väntan på fördröjd kurativ behandling kan man efter diskussion med patienten överväga att påbörja substitution och därefter följa PSA tätt. Substitution kan insättas direkt efter den kurativa behandlingen, om inte adjuvant kastrationsbehandling planeras.
  • Män med testosteronsubstitution som får stigande PSA efter kurativt syftande behandling bör få sitt p-testosteron kontrollerat. Om de bedöms som normogonadala kan de fortsätta med substitutionen ända fram till en eventuell kastrationsbehandling.
  • Indikationen för testosteronsubstitution bör i tveksamma fall (p-testosteron > 8 nmol/l före substitution) omvärderas kontinuerligt.
15.7

Urinläckage efter radikal prostatektomi

De allra flesta patienter har ansträngningsläckage efter en radikal prostatektomi. Läckaget minskar gradvis under upp till 1 år efter operationen och hos de flesta upphör det helt. Efter 1 år är chansen liten för ytterligare förbättring, under förutsättning att bäckenbottenträningen har utförts korrekt. Risken för bestående läckage ökar exponentiellt med åldern 209447.

Patienter med ett stort läckage kan få betydligt nedsatt livskvalitet. Enheter som utför radikal prostatektomi bör ha rehabiliteringsprogram för postoperativt urinläckage och uroterapeutisk kompetens.

15.7.1

Uroterapi

Rehabiliteringen bör inledas så lång tid som möjligt före ingreppet med information om och instruktion i bäckenbottenträning, så att patienterna kan träna redan preoperativt 478. Se Patientinformation om bäckenbottenträning på RCC:s webbplats. De som läcker mycket efter att katetern tagits bort bör få aktivt stöd och planerad uppföljning av en uroterapeut. Om läckaget inte förbättras de kommande månaderna efter operationen trots bäckenbottenträning, kan elektrisk stimulering av sfinktern via anus provas.

I de fall där patienten har utvecklat överaktiv blåsa kan perkutan tibial nervstimulering (PTNS) med fördel provas. I behandling av överaktiv blåsa vid urinläckage hos kvinnor har det visat sig att PTNS kan ge god effekt 479. Både elektrisk stimulering och PTNS utförs av en uroterapeut.

Det är viktigt att utvärdera behandlingarna. Bäckenbottenträning och elektrisk stimulering utvärderas med blöjvägningstest, medan PTNS utvärderas även med statistik över antalet toalettbesök.

15.7.2

Farmakologisk behandling

Patienter med trängningsinkontinens bör få prova antikolinergika 480481. Detta problem är vanligt hos dem som har haft ett betydande avflödeshinder före prostatektomin. Om antikolinergika inte haft tillräckligt bra effekt eller orsakat intolerabla biverkningar kan beta-3-adrenoreceptoragonist (mirabegron) provas. Duloxetin kan prövas vid besvärande ansträngningsläckage 482. Långt ifrån alla har ett gynnsamt förhållande mellan effekt och bieffekter av duloxetin. Uppföljning för värdering av effekt och bieffekter bör därför ske efter omkring en månads behandling med duloxetin. Duloxetin bör endast användas under den tid som läckaget avtar; patienter med bestående läckage bör i första hand erbjudas kirurgisk behandling.

15.7.3

Implantatkirurgi

De som 1 år efter en radikal prostatektomi fortfarande har läckage som minskar livskvaliteten påtagligt, bör erbjudas kontakt med en urolog som utför implantatkirurgi. Kontakten bör initieras redan 6 månader efter operation, om läckaget fortfarande är mycket stort och någon förbättring inte skett den senaste månaden. Målet med implantatkirurgi är inte komplett kontinens (även om sådan uppnås för en del patienter), utan socialt acceptabel kontinens. Patienter med verifierat urinläckage under 20 ml per dygn är därför sällan aktuella för kirurgisk behandling.

Innan implantatkirurgi övervägs bör man förvissa sig om att patienten har fått optimal uroterapi. Det är därför viktigt att se till att patienter med stort urinläckage tidigt påbörjar uroterapeutisk behandling och får information om möjligheten till implantatkirurgi. Inför kontakt med implantatkirurg bör patienten utföra

  • blöjvägningstest under minst 2 dygn med olika grader av fysisk aktivitet
  • dryck- och urinlista under dessa dygn

I Sverige används för närvarande nästan uteslutande artificiell sfinkter och slyngplastik, varav båda har sina för- och nackdelar. Vid mycket stora läckage och efter postoperativ strålbehandling är det i första hand aktuellt med en artificiell sfinkter. Omkring 3 % av de män som opererats med radikal prostatektomi genomgår implantationskirurgi, men andelen som skulle kunna få bättre livskvalitet genom en sådan insats är sannolikt större 483 .

15.8

Biverkningar från urinvägar och tarmar efter strålbehandling

Slemhinnorna i urinblåsa, urinrör och ändtarm är relativt strålkänsliga. Som en akut reaktion på strålning uppstår ofta en övergående inflammatorisk process som ger täta trängningar, minskad fyllnadskapacitet och lokal irritation. Flera månader till år efter behandlingen kan strålningen ge fibros, kronisk inflammation (strålcystit, stråluretrit, strålproktit) och ischemi med utveckling av patologiska ytliga kärl (telangiektasier). Fibros gör blåsväggen och ändtarmsväggen mindre eftergivliga, vilket leder till minskad kapacitet och trängningar redan vid en liten blås- och ändtarmsfyllnad. Även kronisk inflammation kan ge trängningsbesvär. Telangiektasier kan ge mikro- och makroskopisk hematuri samt blödning från ändtarmen.

Biverkningarna delas in i

  • akuta som uppstår mot slutet av behandlingen och varar i några månader
  • kroniska eller sena som antingen är en fortsättning av de akuta eller uppstår efter ett symtomfritt intervall, som i vissa fall kan vara flera år.
15.8.1

Urinvägsbesvär

Urinvägsbesvären efter strålbehandling liknar dem vid överaktiv blåsa. Många går omedelbart och kissar då de känner en trängning eller går ”för säkerhets skull” före olika aktiviteter, för att undvika trängningar eller läckage senare.

För handläggning av strikturer, se separat avsnitt nedan.

15.8.1.1

Behandling av trängningar och trängningsinkontinens

Trängningar och trängningsinkontinens kan lindras genom aktiv rehabilitering med bäckenbottenträning och ”blåsträning” (⊕⊕⊕) 484 . Antikolinergika kan provas i samma doser som vid överaktiv blåsa (⊕⊕), och vid behov bör adekvata inkontinenshjälpmedel provas ut och förskrivas. För patienter med uttalade strålinducerade urinvägsbesvär (strålcystit) bör hyperbar syrgasbehandling (HBO) övervägas (⊕⊕⊕) 485 486 487 . Var god se bilaga 14 Hyperbar syrgasbehandling: Exempel på bedömningsmall. Injektioner av botulinumtoxin i urinblåsan vid strålcystit är otillräckligt utvärderat. För enstaka patienter med svåra symtom kan urinavledning vara aktuell.

15.8.1.2

Behandling av blödning från urinvägarna

Hematuri ska utredas med cystoskopi. Vid ytliga lättblödande blodkärl i blåsan kan lokal koagulering med diatermi eller laser ibland vara indicerad, men risken för att nekros orsakar en fistel måste beaktas. Lokala instillationer med olika medel har begränsad evidens (⊕). Hyperbar syrgasbehandling kan ha gynnsam effekt (⊕⊕) 486488.

15.8.2

Tarmbesvär

Strålbehandling av primärtumören och lokala återfall av prostatacancer omfattar en del av den främre ändtarmsväggen för att radikalitet ska kunna uppnås. Detta leder till tarmbiverkningar hos en del patienter. Det saknas evidens för att de mycket olika förebyggande kostråd som ges i Sverige 489  kan minska tarmbesvären.

15.8.2.1

Behandling av lös avföring, gasbildning, trängningar och fekal inkontinens

Lös avföring och trängningar till avföring är inte helt ovanligt under slutet av strålbehandlingen (akut strålproktit), men brukar i regel klinga av under de närmaste veckorna eller månaderna efter avslutad behandling. I vissa fall uppkommer ofrivillig avföring (fekal inkontinens) som en följd av dessa besvär. Aktiv rehabilitering enligt ett strukturerat behandlingsprogram kan lindra tarmbesvären efter strålbehandling (⊕⊕⊕)490 .

Här nedan ges en kortfattad beskrivning av vilka åtgärder som kan lindra symtomen. För en mer ingående beskrivning hänvisas till nationella dokumentet Vägledning för bäckenrehabilitering.

Formad avföring är lättare att hålla än lös avföring, men även alltför hård avföring kan vara ett bekymmer. Bulkmedel med resorberande funktion bör därför användas, medan preparat som verkar genom osmos i princip är kontraindicerade efter strålning mot bäckenområdet.

Mot lös avföring, läckage och trängningar kan antidiarroikum provas: Loperamid 2 mg vb, max 8/dygn. Börja med 1–2 tabletter 30 minuter före måltid. Vid nattliga trängningar: 2 tabletter före sänggående. Var observant på förstoppning, sänk då dosen. Loperamid kan också användas profylaktiskt inför t.ex. biobesök eller middagar.  

Bulkmedel såsom Inolaxol, Visiblin eller Lunelax: Starta med 1–2 doser/dag, kan ökas till 3 doser per dag vid behov. Bulkmedel ger avföringen en bra konsistens och tarmen blir lättare att tömma. Det är viktigt att informera patienten om hur preparatet ska intas samt att behandlingstiden är under en längre period (4–6 veckor). Vid ofullständig eller fragmenterad avföring trots ovanstående medicinering kan man använda ett minilavemang, t.ex. Resulax, för att tömma tarmen bättre.

Ökad gasbildning är vanligt efter strålbehandling och då kan man pröva behandling med dimetikon (Minifom) 200 mg, 3–4 kapslar per dag, ingen övre dosgräns. En del patienter beskriver ökade besvär av fiberrik eller gasbildande föda såsom grovt bröd, lök, vitlök och kål.

Vid kolikartade buksmärtor kan spasmolytika prövas, i första hand Papaverin, 2–3 tabletter tillfälligt. I andra hand ges Egazil 0,2 mg, 2–3 tabletter per tillfälle. Vid kraftiga smärtor kan man ge Spasmofen stolpiller, ½–1 stolpiller.

Vid knipsmärtor i magen, oftast i samband med matintag eller defekation, kan man ge tablett Egazil 0,2 mg 1–2 x 2.

Verifierad akut strålproktit kan behandlas med natriumbutyrat 100 mmol/l, 80 ml dagligen i 3 veckor, kan förskrivas som en färdig beredning 491 .

Som komplement till den farmakologiska behandlingen bör remiss till dietist skickas för bedömning och kostråd.

Vid avföringsläckage bör inkontinensskydd förskrivas, gärna luktreducerande. Analplugg kan vara ett alternativ mot små avföringsläckage. Kan förskrivas av läkare och uroterapeut.

15.8.2.2

Rektal blödning

Strålreaktion med telangiektasier och stelhet i tarmväggen kan ge ljusröd blödning i samband med avföring. Rektoskopi bör då utföras för att utesluta tarmcancer, men biopsier av slemhinnan i främre ändtarmsväggen bör om möjligt undvikas eftersom de kan ge fistelbildning. Besvärande blödningar kan behandlas med sukralfatlavemang 492, metronidazol (tablett), hyperbar syrgasbehandling (HBO) (⊕⊕) 486, laserbehandling eller etsning med formalin (⊕) 491. Var god se bilaga 14 Hyperbar syrgasbehandling: Exempel på bedömningsmall. Tidigare har det varit vanligt att använda steroidklysma men evidensen för detta är svag.

15.9

Strikturer i urinrör, blåshals eller anastomos

Strikturer efter radikal prostatektomi uppstår vanligtvis i anastomosen och diagnostiseras oftast inom 6 månader. Strikturer uppstår hos några procent av patienterna efter öppen radikal prostatektomi 493494 och hos omkring 1 % efter robotassisterad kirurgi med fortlöpande suturteknik 494495. Risken ökar med fetma, diabetes, rökning, tidigare TURP, stor peroperativ blödning, låg kirurgisk volym och adjuvant strålbehandling 493.

Efter strålbehandling av prostatacancer har uretrastrikturer rapporterats hos upp till 12 % (vanligtvis omkring 5 %) av patienterna, ibland flera år efter avslutad behandling 493. Risken är störst efter en kombination av brakyterapi och extern strålbehandling 493.

15.9.1

Diagnostik

Patienter med subjektivt svagt urinflöde bör utredas med flödesmätning och resturin. Vid en del enheter görs rutinmässigt en flödesmätning 1–2 månader efter radikal prostatektomi. Diagnosen fastställs med uretroskopi. Efter behandling för striktur bör patienten följas aktivt med flödesmätningar.

15.9.2

Behandling

Efter radikal prostatektomi räcker det ibland att dilatera med hydrofila katetrar, men ofta krävs en transuretral incision 493. Återfall inom några månader är inte ovanligt och vid upprepade återfall kan ren intermittent självdilatation (RID) vara aktuellt. Eventuell postoperativ strålbehandling bör helst skjutas upp tills strikturen bedöms vara permanent åtgärdad.

Efter strålbehandling är strikturer svåra att behandla och risken för återfall är mycket hög 493. Om strikturen är belägen nära sfinktern bör behandling i första hand vara dilatationer, eftersom incision innebär en hög risk för inkontinens.

15.10

Lymfödem och bensvullnad av venös stas

Det är viktigt att tidigt diagnostisera och behandla lymfödem och bensvullnad av venös stas för att förhindra vidare ödemutveckling. Patienterna bör därför informeras om tidiga symtom och åtgärder. Lymfkörtelutrymning och strålbehandling av lymfkörtlar kan ge lymfödem i benen och i yttre genitalia. Efter lymfkörtelutrymning bör lymfocele uteslutas. Spänningskänsla och tyngdkänsla i ett eller båda benen kan vara tidiga symtom på lymfödem, och ibland kan man notera en synlig volymskillnad mellan benen. Vid mer avancerad cancer komprimeras inte sällan lymfbanorna och venerna i bäckenet och retroperitonealt av lymfkörtelmetastaser. Detta kan i vissa fall ge mycket uttalade ödem i benen och de yttre genitalierna. Vid ensidigt benödem bör en djup ventrombos uteslutas.

15.10.1

Behandling

Patienter med lätta eller måttliga lymfödem bör snarast möjligt remitteras till en lymfterapeut som är fysioterapeut, arbetsterapeut eller sjuksköterska med utbildning inom området. Det bör finnas en lymfterapeut inom varje sjukhusförvaltning där cancervård bedrivs.

Innan behandling inleds krävs noggrann läkarundersökning för att dels utesluta aktiv tumörsjukdom, dels identifiera kontraindikationer. De med mer uttalade ödem bör remitteras till en enhet inriktad på att behandla lymfödem.

För information om behandling, se Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering och vårdprogram för lymfödem.

15.11

Biverkningar av kastrationsbehandling

För referenser till detta avsnitt hänvisas till följande översiktsartikel: 496.

De allra flesta upplever plötsliga värmevallningar och svettningar. Dessa kan behandlas med motion, akupunktur, antiöstrogen (toremifen 60 mg x 1), antiandrogen (cyproteron 50 mg 1–2 x 1–2), hydroxy-progesteron 150 mg intramuskulärt eller östrogen som depotplåster (25 µg/dag).

Minskning av sexuell lust (libido) med sekundär erektionssvikt drabbar nästan alla. Erektionssvikten kan behandlas på sedvanligt sätt, men ofta blir den sexuella tillfredsställelsen dålig om lusten saknas.

Många får ökning av subkutant fett (ibland påtagligt i brösten, lipomasti) och därmed sammanhängande viktuppgång. Muskelmassa och fysisk prestationsförmåga kan minska. Dessa bieffekter motverkas av regelbunden motion.

Risken för kardiovaskulär sjukdom, slaganfall (stroke) och diabetes mellitus typ 2 ökar. Eventuella symtom på dessa sjukdomar bör uppmärksammas.

Psykiska biverkningar, kognitiva eller affektiva, är vanliga. Livsglädjen, liksosom initiativ- och viljekraft kan minska. Symtom på depression bör uppmärksammas och åtgärdas.

Osteoporos. Se nästa avsnitt 15.12 Skeletthälsa.

15.12

Skeletthälsa

Rekommendationer om utredning och behandling av osteoporos

Värdering av frakturrisk med FRAX vid start av kastrationsbehandling.

Bentäthetsmätning (DXA): Vid start av kastrationsbehandling för män med flera riskfaktorer för osteoporosrelaterade frakturer (se nedan) eller ³  15 % frakturrisk enligt FRAX, övriga efter 3 års behandling (⊕⊕). Upprepa mätningen efter 2-3 år, om inte behandling för osteoporos har påbörjats (⊕⊕).

Råd om fysisk träning: samtliga patienter med kastrationsbehandling bör få individanpassade råd om fysisk träning (⊕⊕⊕).

Behandlingsindikationer:

  • Tidigare lågenergifraktur i höft, kota, överarm eller handled.
  • Kortisonbehandling motsvarande prednisolon ³ 5 mg dagligen under mer än 3 månader.
  • T-värde under - 2,5 (osteoporos).

Behandling (enligt Läkemedelsverkets rekommendation år 2020):

  • Råd om fysisk träning.
  • Rökare bör råd om och hjälp att sluta röka och personer med riskkonsumtion av alkohol hjälp att minska alkoholintaget.
  • Årlig i.v. infusion zoledronsyra 5 mg eller veckotablett alendronat 70 mg. Vid kontra-indikationer, t.ex. glomerulär filtration < 35 ml/min, ges istället denosumab 60 mg (Proliaâ) subkutant var 6:e månad.
  • Vitamin D och kalcium bör ges vid behandling med bisfosfonat eller denosumab (⊕⊕⊕⊕).
  • Vid behandling med GnRH-analog bör byte till bikalutamid övervägas.
  • Vid mycket uttalad osteoporos eller multipla frakturer bör endokrinolog konsulteras.

Rekommendationer om förebyggande av skelettkomplikationer vid kastrationsresistent prostatacancer

  • Värdera behovet av behandling för osteoporos.
  • Högdosbehandling med zoledronsyra (4 mg i.v. var 4:e eller 13:e vecka) eller denosumab (120 mg s.c. var 4:e vecka) bör övervägas för patienter med kastrationsresistent, skelettmetastaserad prostatacancer och mer än ett halvårs förväntad kvarvarande livstid (⊕⊕⊕⊕). Patienter med osteolytiska metastaser, genomgången patologisk fraktur eller mycket utbredd skelettmetastasering har sannolikt större nytta av behandlingen än de som saknar dessa riskfaktorer (⊕).
  • Tandstatus bör värderas (helst av sjukhustandvården) och eventuell tandsanering göras före högdosbehandling med zoledronsyra eller denosumab (⊕⊕⊕).
  • Tillskott av vitamin D och kalcium ska ges (⊕⊕⊕).
  • S-kalcium ska följas (⊕⊕⊕).
15.12.1

Förebyggande av osteoporosrelaterade frakturer

Kastrationsbehandling (GnRH-analoger, GnRH-antagonister, orkidektomi) minskar successivt bentätheten och ökar därmed risken för frakturer. Behandling med parenteralt östrogen och perorala antiandrogener ger inte osteoporos 497. Risken för fraktur kan värderas på internet med FRAX (Fracture Risk Assessment Tool), en fritt tillgänglig multivariabel modell för beräkning av den absoluta risken för höftfraktur och den totala risken för osteoporosfraktur inom 10 och 15 år för män i den allmänna populationen. Bentätheten (kalkhalten) är starkt associerad med risken för frakturer. Bentäthet mäts med ”dual X-ray absorptiometry” (DXA).

Inför behandling med zoledronsyra och denosumab i de doser som används vid denna indikation bör den behandlande läkaren värdera tandstatus (⊕⊕). Patienter med dålig tandstatus bör remitteras till sjukhustandläkare för åtgärd före start av behandling (⊕⊕).

Riskfaktorer för osteoporosrelaterade frakturer

Starka riskfaktorer

Svaga riskfaktorer

Hög ålder

Rökning, hög alkoholkonsumtion

Tidigare lågenergifraktur i överarm, höft, handled, kotkompression, bäcken eller revben

Immobilisering

Ärftlighet för lågenergifraktur

Låg BMI (< 20 kg/m2), viktnedgång

Peroral kortisonbehandling > 3 månader, motsvarande prednisolon ³ 5 mg/dag

Fallbenägenhet, t ex vid missbruk eller neurologisk sjukdom

 

15.12.2

Förebyggande av skelettkomplikationer vid kastrationsresistent prostatacancer

Prostatacancer metastaserar oftast till skelettet, vilket kan leda till kotkompressioner, patologiska frakturer och ryggmärgskompression. Skelettmetastaserna är ofta sklerotiska, men blandade sklerotiska och lytiska metastaser är vanligt. Lytiska metastaser leder oftare till patologisk fraktur än sklerotiska.

Högdosbehandling med zoledronsyra minskade risken för skelettkomplikationer hos män med kastrationsresistent skelettmetastaserad prostatacancer med 11 procentenheter, enligt en randomiserad studie med metodologiska svagheter 498. I FASS anges dosering 4 mg intravent var 4:e vecka, men var 12:e vecka är sannolikt lika effektivt 499. Högdosbehandling med denosumab (XGEVAâ ,120 mg subkutant var 4:e vecka) är mer effektivt än zoledronsyra 146, men kostnaden är betydligt högre. Denosumab kan, till skillnad från zoledronsyra, användas vid nedsatt njurfunktion.

15.13

Fysisk aktivitet

Biverkningar av cancerbehandling, inklusive fatigue (uttalad trötthet), sömnstörningar och stress, kan minskas av regelbunden fysisk aktivitet 500501.

Fysisk aktivitet har också visat sig ha positiv effekt på total överlevnad efter prostatacancerdiagnos. Genom att dagligen promenera eller cykla 20 minuter eller mer, styrketräna en timme/vecka och vara aktiv i hushållsarbete så minskade risken för specifik prostatacancerdödlighet 502.

Den fysiska aktiviteten måste utformas efter den enskilde patientens förutsättningar. Målet ska vara att patienten så snart det är möjligt ska återgå till den aktivitetsnivå han hade före sin cancersjukdom. Efter radikal prostatektomi har patienten markant lägre fysisk aktivitet under i genomsnitt 6 veckor för att sedan snabbt återhämta sig till utgångsläget. Detta gäller oavsett om operationen görs med robotteknik eller med öppen radikal prostatektomi. Graden av urinläckage är helt avgörande för den fysiska aktiviteten 503. Vid kronisk sjukdom är målet att patienten ska behålla den aktuella aktivitetsnivån så länge som möjligt.

Patienten bör få råd om fysisk aktivitet av såväl läkare som sjuksköterskor och vid behov även få kontakt med en fysioterapeut. Patienter med kastrationsbehandling bör särskilt få råd om konditions- och styrketräning 504. Remiss kan skrivas för fysisk aktivitet på recept. Patientens fysiska aktivitet bör följas upp och stimuleras.

På flera sjukhus finns det träningsgrupper för män med kastartionsbehandlad prostatacancer. Fysisk träning minskar deras risk för biverkningar som viktökning, osteoporos, fatigue (uttalad trötthet) och hjärt-kärlsjukdomar 505. Gruppträning med andra som har samma cancerdiagnos kan ge ökad förståelse för sjukdomen, psykiskt välmående och bättre socialt liv 506. Träningen bör innehålla både konditionsträning och styrketräning i ett strukturerat, individanpassat program. Även män med skelettmetastaser kan delta 504, men först efter att behandlande läkare har värderat risken för fraktur.