Till sidinnehåll

Testning för tidig diagnostik

6.1

Befolkningsbaserad screening

Rekommendationer

  • Nationell befolkningsbaserad screening för prostatacancer rekommenderas inte (Socialstyrelsen 2018).

Regelbunden screening med PSA av män 50–70 år minskar dödligheten i prostatacancer, men leder även till överdiagnostik och överbehandling av cancer utan klinisk betydelse 323334. Socialstyrelsen bedömde 2014 och 2018 att de gynnsamma effekterna inte säkert uppväger de negativa och avråder därför från screening.

En randomiserad screeningstudie pågår i Göteborg sedan 2016. I denna utvärderas bl.a. MR som kompletterande test för män med PSA-värde över en viss nivå. De första diagnostiska resultaten förväntas under 2021. I Stockholm pågår en studie av värdet av att kombinera MR och Stockholm3-testet för män som erbjuds prostatacancertestning och har PSA-värde över en viss nivå. Även från denna studie förväntas resultat under 2021.

6.2

Organiserad prostatacancertestning

Rekommendationer

  • Regionala projekt med prostatacancertestning kan genomföras inom ramen för forsknings- och utvecklingsprojekt (Socialstyrelsen 2018).
  • Regioner som genomför sådana projekt bör följa de rekommendationer som utarbetats av den nationella arbetsgruppen för organiserad prostatacancertestning.

Osystematisk PSA-testning tar för närvarande stora sjukvårdsresurser i anspråk och föregås ofta av bristfällig information. Socialstyrelsen rekommenderar därför att man i Sverige inom ramen för forsknings- och utvecklingsprojekt utvärderar systematisk information om prostatacancertestning till män i lämplig ålder och organiserar testningen för de män som därefter önskar detta. Socialdepartementet gav våren 2018 Regionala cancercentrum i samverkan i uppdrag att standardisera och effektivisera prostatacancertestning och identifiera kunskapsluckor om kompletterande diagnostiska tester för prostatacancer. Regionala cancercentrum i samverkan tog under 2018 fram rekommendationer om hur prostatacancertestningen på regional nivå kan organiseras inom ramen för forsknings- och utvecklingsprojekt, som bl.a. omfattar en gemensam administrativ plattform. En nationell arbetsgrupp har bildats för att samordna planering, drift och utvärdering av projekt med organiserad prostatacancertestning.

Region Skåne och Västra Götalandsregionen påbörjade september 2020 pilotprojekt med organiserad prostatacancertestning. Det beräknas ta 6–9 år innan samtliga män 50–74 år omfattas av projekten i dessa regioner. Under 2021 kommer Region Stockholm och troligen ytterligare ett par regioner att påbörja liknande projekt. Flera andra regioner planerar för start inom något år. Sedan hösten 2019 har Regionala cancercentrum i samverkan en nationell arbetsgrupp för organiserad prostatacancertestning.

6.3

Individbaserad prostatacancertestning

Rekommendationer

  • Symtomfria män som önskar en prostatakontroll bör erbjudas skriftlig information om möjliga för- och nackdelar med PSA-testning, se bilaga 1. Symtomfria män som inte tagit del av innehållet i Socialstyrelsens eller Regionala cancercentrums informationsskrift bör inte PSA-testas.
  • Symtomfria män med kortare förväntad kvarvarande livstid än 10-15 år bör avrådas från PSA-testning (den genomsnittliga kvarvarande livstiden för svenska 75-åriga män är 12 år).
  • Symtomfria män med längre förväntad kvarvarande livstid än 10-15 år som efter information enligt ovan önskar testning för prostatacancer, bör erbjudas regelbundna PSA-prov, med eller utan prostatapalpation. Vid PSA-värde över nedanstående gränser och vid palperad förhårdnad i prostatakörteln (oberoende av PSA-värdet) bör mannen remitteras till urolog enligt standardiserat vårdförlopp:
    • Män under 70 år: PSA ≥ 3 µg/l
    • Män 70–80 år: PSA ≥ 5 µg/l
    • Män över 80 år: PSA ≥ 7 µg/l

Män som tar 5-alfareduktashämmare bör remitteras vid PSA-värde över halva det ovan angivna värdet.

Testintervall för män som inte uppfyller kriterierna för den ärftliga riskgruppen, men som önskar fortsatt testning:

  • PSA < 1 µg/l för män under omkring 65 år: 6 år.
  • PSA < 1 µg/l för män över 65 år: Ingen ytterligare testning.
  • PSA 1–2,9 µg/l: 2 år upp till 74 års ålder, därefter ingen testning.
  • Vid ökning > 1 µg/l sedan föregående prov bör nytt test tas redan efter 1 år.
  • Personer med prostatakörtel och lågt p-testosteron (< 8 mmol/l) bör testas med 2 års intervall (män utan känd, obehandlad hypogonadism kan förutsättas ha normalt testosteronvärde).
6.3.1

Män som själva tar initiativ till prostatacancertestning

Män som själva efterfrågar en prostatakontroll eller ett PSA-prov bör få ta del av Socialstyrelsens broschyr om PSA-prov, se bilaga 1, och bör därefter handläggas enligt nedan (män som inte tagit del av denna information bör inte PSA-testas, om de inte har symtom eller undersökningsfynd som talar för prostatacancer):

  • Män med förväntad kvarvarande livstid under 10-15 år bör avrådas från PSA-testning. Det är osannolikt att de har en på sikt livshotande prostatacancer som samtidigt är botbar. Det finns en stor risk för att PSA-testning kan leda till diagnos och behandling av betydelselös prostatacancer. Dessa män bör erbjudas prostatapalpation. Notera att män med symtom som skulle kunna bero på prostatacancer alltid ska rekommenderas prostatapalpation och eventuellt ett PSA-prov, se avsnitt 1 Indikationer för prostatapalpation och PSA-prov.
  • Män under 50 år bör upplysas om att risken för prostatacancer är mycket liten och att PSA-testning därför inte är motiverad, med undantag för män med en bror eller far diagnostiserad före 55 års ålder.
  • För män över 40 år som uppfyller kriterierna för den ärftliga högriskgruppen: Se avsnitt 4 Handläggning av ärftlig riskgrupp.
  • Övriga män över 50 år med mer än 10-15 års förväntad kvarvarande livstid bör erbjudas PSA-testning, eventuellt kompletterad med prostatapalpation, om de önskar detta efter informationen om tänkbara fördelar och nackdelar med testningen. I de regioner som har organiserat prostatacancertestningen bör dessa män hänvisas till testprogrammet.

Bedömningen av en mans förväntade kvarvarande livstid kan vägledas av Statistiska centralbyråns beräkningar. Av dessa framgår t.ex. att den genomsnittliga kvarvarande livstiden för svenska 70-åriga män är 15 år, för 75-åriga 12 år och för 80-åriga 8 år. Dessa genomsnitt omfattar såväl mycket sjukliga som mycket friska män. Sjukliga män och män med starka riskfaktorer för tidig död (t.ex. rökning, ärftlighet) har kortare förväntad kvarvarande livstid än genomsnittet, medan helt friska män utan riskfaktorer har en längre.

Flera studier har visat att män med mycket låga PSA-värden har en ytterst liten risk att drabbas av allvarlig prostatacancer ett par decennier fram i tiden 35363738394041. Många män PSA-testas årligen, vilket är meningslöst vid låga värden.

6.4

Handläggning av ärftlig riskgrupp

Rekommendationer

  • Förekomsten av cancer i släkten, en ärftlighetsanamnes, bör efterfrågas hos män med prostatacancer och hos män med PSA-värde över åtgärdsgränsen, eftersom män med prostatacancer i familjen har högre risk att ha en allvarlig prostatacancer än andra män med samma PSA-värde (⊕⊕⊕).
  • Definition av ärftlig riskgrupp:
    • Män med en far eller bror med prostatacancer, samt minst en förstagradssläkting till dessa som också diagnostiserats med prostatacancer. Någon i familjen ska ha diagnostiserats före 75 års ålder.
    • Män med mutation i BRCA2-genen.
    • Män med mutationen G84E i genen HOXB13.
  • Män i den ärftliga riskgruppen bör uppmanas att sprida informationen till relevanta släktingar (⊕⊕⊕).
  • Rekommenderad uppföljning av män i den ärftliga riskgruppen: PSA-testning från 40 års ålder tills kurativt syftande behandling för prostatacancer inte längre skulle vara aktuell (⊕⊕).
  • Remiss till onkogenetisk mottagning bör erbjudas vid misstanke om ärftligt cancersyndrom:
    • Män yngre än 60 år med prostatacancer med metastaser och/eller Gleasonmönster 5 med förstagradssläktingar som har diagnostiserats med bröstcancer, äggstockscancer, prostatacancer eller bukspottkörtelcancer.
    • Män med flera familjemedlemmar med bröstcancer eller äggstockscancer; för detaljer se det Nationella vårdprogrammet för bröstcancer, kapitel 10.
  • Behandlingsprediktiv genetisk testning rekommenderas inte, men under vårdprogrammets giltighetstid kan sådan testning bli aktuell om TLV godkänner subvention för PARP-hämmare på indikationen kastrationsresistent prostatacancer hos patienter med mutation i DNA-reparationsgener.
6.4.1

Risk för cancer hos personer med prostatacancer i familjen

Ärftlighet (hereditet) är en stark riskfaktor för prostatacancer. Söner till män med prostatacancer löper 1,5–2 gånger högre risk att drabbas än män utan prostatacancer i familjen. För bröder till män med prostatacancer är risken 2–3 gånger högre (ca 15 % absolut risk vid 65 års ålder eller 30 % absolut risk vid 75 års ålder). Om mer än en familjemedlem har diagnostiserats med prostatacancer ökar risken ännu mer 4243. Män med familjemedlemmar som fått prostatacancer i förhållandevis låg ålder har ökad risk för att själva drabbas i låg ålder och därmed hög risk för att dö i prostatacancer. Män med både en far och en bror med prostatacancer, varav någon diagnostiserats före 70–75 års ålder, har 40–50 % risk att själva drabbas före 70–75 års ålder 44.

I släkter med tre eller fler förbundna manliga släktingar med prostatacancer uppträder sjukdomen i genomsnitt 6 år tidigare än bland övriga män, men det kliniska förloppet är detsamma. Personer i familjer med flera fall av prostatacancer i familjen har inte påtagligt ökad risk för andra cancerformer, med undantag för familjer med mutation i BRCA1/2 (bröst- och äggstockscancer) 454647.  

Förekomst av prostatacancer enbart på mödernet ökar inte påtagligt en mans risk för prostatacancer, om inte modern har bröst- eller äggstockscancer (misstanke om mutation i BRCA2). Om däremot även en bror har drabbats, är riskökningen sannolikt i nivå med motsvarande ärftlighet på fädernet.

6.4.2

Genetik

Genetiken bakom ärftlig benägenhet för prostatacancer är komplex 48. Endast två gener av klinisk betydelse har identifierats: BRCA2 och HOXB13. Män med mutation i genen BRCA2 har omkring 3 gånger ökad risk för prostatacancer som ofta uppträder i låg ålder, är lågt differentierad och sprider sig snabbt 45495051525354.

Mutation i BRCA2 identifieras oftast på grund av ansamling av bröstcancer och äggstockscancer i familjen, men mutation i BRCA2 kan förekomma hos män med prostatacancer som inte känner till att någon i familjen har haft bröstcancer eller äggstockscancer. Mutationer i BRCA2 förekommer hos omkring 5 % av män i 60-årsåldern med metastaserad prostatacancer 5556, och hos en ännu högre andel av dem som drabbas redan att drabbas av prostatacancer redan i 50-årsåldern 57. Mutationer i BRCA2 är vanligare hos män med lågt differentierad prostatacancer (Gleasonmönster 5) 58. Sannolikheten för att mannen har en mutation är högre om han har nära släktingar med prostatacancer, bröstcancer eller äggstockscancer 59

Mutationen G84E i genen HOXB13 ger omkring 3 gånger ökad risk för prostatacancer 53. En tredjedel av svenska mutationsbärare diagnostiseras med prostatacancer före 80 års ålder. Medianåldern vid diagnos var i genomsnitt 3 år lägre än i den övriga populationen, men riskgruppsfördelningen var densamma 54. Sverige har den högsta rapporterade prevalensen av mutationen: 1,3 % av populationen och 4,5 % av män med prostatacancer 54.

Mutationer i genen MSH2 (Lynchs syndrom, ärftlig benägenhet för bl.a. tjocktarmscancer) och genen BRCA1 ger måttligt ökad risk för prostatacancer 4749. Riskökningen är inte tillräckligt för att mutationsbärare ska inkluderas i den ärftliga högriskgruppen.

Många förhållandevis vanliga genvarianter (”single nucleotide polymorphisms”, SNPs) kan också påverka risken för prostatacancer. Var för sig ger de ingen kliniskt relevant information, men de kombinerade effekterna av många sådana varianter kan ge en betydande riskökning eller riskminskning 60. Det kliniska värdet av testpaneler med multipla SNP är oklart. En testpanel med 232 olika SNP ingår som en del av Stockholm3-testet 61.

6.4.3

Genetisk testning

BRCA2: En mutation i BRCA2 kan ha stor betydelse för patientens nära släktingar, såväl manliga som kvinnliga. En sådan mutation kan också ha klinisk betydelse för patienten, eftersom män med mutation i BRCA2 har betydande risk för:

Vårdprogramsgruppen rekommenderar därför att män med tidigt debuterande allvarlig prostatacancer som har BRCA2-associerade cancer i familjen erbjuds onkogenetisk utredning (se rekommendationsrutan ovan). Detta rör sig sannolikt om ett hundratal män per år.

Vårdprogramsgruppen har diskuterat ”reflextestning” för mutationer i BRCA2 i tumörvävnad för prostatacancerpatienter yngre än 60 år med metastaser och/eller Gleasonmönster 5, men bedömer att det behövs mer kunskap innan detta kan rekommenderas. 

HOXB13-G84E: Vårdprogramgruppen har bedömt förutsättningarna för och konsekvenserna av att erbjuda mutationstestning för HOXB13-G84E. Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att rekommendera att män i den ärftliga högriskgruppen som saknar mutationen ska avstå från uppföljning med PSA och för att män i den ärftliga högriskgruppen med mutationen ska handläggas annorlunda än nu. Effekterna av att testa familjemedlemmar är helt okända. Vårdprogramgruppen avråder därför från testning för HOXB13-G84E utanför vetenskapliga studier. Män som har testats positiva för HOXB13-G84E inom forskningsprojekt eller med Stockholm3-testet bör erbjudas samma uppföljning som män i den ärftliga riskgruppen.

Behandlingsprediktiv genetisk testning: Generna BRCA1/2 och generna associerade med Lynch syndrom (MSH2, m fl), är involverade i DNA-reparation. Även andra DNA-reparationsgener kan påverka risken för prostatacancer. Eftersom förekomst av mutationer i dessa gener kan påverka prognos och behandling av spridd prostatacancer 6364, har ett flertal multigentester utvecklats 6566. Det kliniska värdet av sådana tester är emellertid otillräckligt studerat. Det är möjligt att PARP-hämmare under 2021 kommer att godkännas av TLV för subvention på indikationen kastrationsresistent prostatacancer hos patienter med mutation i DNA-reparationsgener. I så fall kan behandlingsprediktiv testning för sådana mutationer bli aktuell.

6.4.4

Information vid ärftligt förhöjd risk för prostatacancer

Män som uppfyller definitionen av ärftlig riskgrupp bör få:

Tabell: Absolut risk för prostatacancer vid olika åldrar beroende på ärftlighet 42.

 

Absolut risk för PrCa vid 65 års ålder

Absolut risk för PrCa vid 75 års ålder

Absolut risk för högrisk PrCa vid 75 års ålder

Män i befolkningen*

5 %

13 %

5 %

Bror med PrCa

15 %

30 %

9 %

Far + bror med PrCa

30 %

48 %

14 %

Far + två bröder med PrCa

44 %

64 %

21 %

* Män utan ärftlighet löper obetydligt lägre risk än män i befolkningen.

6.4.5

Uppföljning av ärftlig riskgrupp

Män i den ärftliga riskgruppen bör rekommenderas uppföljning med start vid 40 års ålder. Uppföljningen bör avslutas då kurativt syftande behandling av prostatacancer inte längre skulle bli aktuell, det vill säga när förväntad kvarvarande livstid är kortare än 10-15 år. Den första kontrollen bör omfatta PSA-prov och palpation. Därefter bör uppföljningen ske på följande sätt:

  • PSA < 1 µg/l: PSA-prov vartannat år i primärvård
  • PSA 1–1,9 µg/l: PSA-prov årligen i primärvård
  • PSA ≥ 2 µg/l: Handläggning på urologimottagning. Männen bör erbjudas MR av prostata och palpation. Riktade och/eller systematiska biopsier bör erbjudas frikostigt, särskilt till män med mutation i BRCA2. Om ingen cancer påvisas bör mannen följas upp vid en urologisk enhet med högst 1 års intervall.