Testning för tidig diagnostik
Befolkningsbaserad screening
Rekommendationer
- Nationell befolkningsbaserad screening för prostatacancer rekommenderas inte (Socialstyrelsen 2018).
Regelbunden screening med PSA av män 50–70 år minskar dödligheten i prostatacancer, men leder även till överdiagnostik och överbehandling av cancer utan klinisk betydelse 404142. Socialstyrelsen bedömde senast 2018 att de gynnsamma effekterna inte säkert uppväger de negativa följderna och avråder därför från screening.
Organiserad prostatacancertestning
Rekommendationer
- Regionala projekt med prostatacancertestning kan genomföras inom ramen för forsknings- och utvecklingsprojekt (Socialstyrelsen 2018).
- Regioner som genomför sådana projekt bör följa de rekommendationer som utarbetats av den nationella arbetsgruppen för organiserad prostatacancertestning. Eftersom förutsättningarna för organiserad prostatacancertestning i vissa väsentliga avseenden skiljer sig från dem för klinisk diagnostik avviker dessa rekommendationer i viss mån från rekommendationerna i vårdprogrammet.
Osystematisk PSA-testning tar för närvarande stora sjukvårdsresurser i anspråk och föregås ofta av bristfällig information. Socialdepartementet gav därför 2018 Regionala cancercentrum i samverkan i uppdrag att standardisera och effektivisera prostatacancertestningen. Detta ledde till regionala projekt med organiserad prostatacancertestning (OPT), som samordnas av en nationell arbetsgrupp, se Organiserad prostatacancertestning. Socialstyrelsen är positiv till dessa projekt eftersom de kan öka jämlikheten och effektiviteten i prostatacancerdiagnostiken samt fylla kunskapsluckor om screening för prostatacancer.
Region Skåne och Västra Götalandsregionen påbörjade pilotprojekt med OPT 2020. Under 2022 påbörjades projekt i Region Stockholm, Region Gotland, Region Västerbotten och Region Värmland. Under 2023 påbörjades sådana även i Region Jönköpings län, Region Jämtland Härjedalen, Region Västernorrland och Region Sörmland, och i början av 2024 i Region Norrbotten och Region Gävleborg. Ytterligare några planerar för start senare under 2024. Diagnostiska utfall av OPT samlas i ett nationellt kvalitetsregister (SweOPT) och redovisas öppet på nätet.
Skillnader mellan rekommendationerna om diagnostik inom OPT och i vårdprogrammet
Algoritmen för testning och diagnostik inom ramen för projekt med OPT bör i görligaste mån följa rekommendationerna i det nationella vårdprogrammet för prostatacancer, men vissa skillnader är motiverade. Något som skiljer OPT från vanlig klinisk verksamhet är att diagnostiken baseras på en strikt algoritm med binära utfall som ska ge minimalt utrymme för individualisering. En annan skillnad är att möjligheterna att förklara innebörden av PSA-värden och fynd på MRT är begränsade. Rekommendationerna om diagnostik inom OPT finns här. Basalgoritmen för OPT skiljer sig från den i det nationella vårdprogrammet på följande sätt:
Åtgärdsgräns för PSA: Det nationella vårdprogrammet rekommenderar åtgärdsgränsen PSA 5 μg/l för män 70–80 år. Inom OPT är det olämpligt att öka gränsvärdet från 3 till 5 μg/l för en enskild man mellan två provtagningar. Inom OPT rekommenderas därför gränsen PSA 3 μg/l ända tills uppföljningen avslutas vid 74 års ålder.
Nytt PSA-prov inför beslut om remiss till MRT: Det nationella vårdprogrammet rekommenderar att män med PSA 3,0–9,9 µg/l och benignt palpationsfynd lämnar ett nytt PSA-prov inför ställningstagande till MRT. Inom OPT är palpationsfyndet okänt. Om ett nytt PSA-prov skulle tas hade det varit oklart vilket av två förhöjda PSA-värden som ska användas för beräkning av PSA-densitet. Det skulle dessutom medföra betydligt ökade arbetsinsatser för kanslierna att administrera upprepad PSA-provtagning. Slutligen vore det svårt att per brev förklara för männen vad variationen i PSA-värdena innebär, vilket skulle kunna leda till att männen väljer att lämna nya PSA-prov utanför OPT. Av dessa skäl rekommenderas inte ett uppföljande PSA-prov inför MRT inom OPT. Ett nytt PSA-prov inför ställningstagande till biopsi kan däremot vara motiverat, men det är upp till varje region att avgöra om detta ska vara rutin eller inte.
Åtgärdsgräns för PSA hos män som tar 5-alfareduktashämmare: Det nationella vårdprogrammet rekommenderar halverade åtgärdsgränser för män som tar 5-alfareduktashämmare. Det är emellertid oklart hur information om medicinering med 5-alfareduktashämmare kan inhämtas på ett säkert sätt inom OPT. I Region Stockholm efterfrågades inledningsvis medicinering med 5-alfareduktashämmare i samband med blodprovstagningen, men det visade sig att uppgifterna om medicinering ofta var felaktig, vilket resulterade i omotiverad biopsering av en del män.
Biopsigränsvärde för PSA-densitet vid PI-RADS 1–2: Det nationella vårdprogrammet rekommenderar systematiska biopsier vid PSA-densitet ³ 0,2 µg/l/cm3. Den nationella arbetsgruppen för OPT beslutade i maj 2023 att inte höja gränsen från 0,15 till 0,2 µg/l/cm3 eftersom 15 % av 50-åriga män inom OPT, med PI-RADS 1–2 och PSA-D 0,15–0,19 µg/l/cm3, hade cancer med Gleasonsumma 7. Region Stockholm höjde dock gränsen till 0,2 µg/l/cm3 i januari 2024 för att kompensera för att deras analysmetod ger något högre PSA-värden än övriga regioners metoder.
Indikation för ny MRT vid PI-RADS 1–2: Det nationella vårdprogrammet rekommenderar att män som följs för ett högt PSA efter en föregående MRT med PI-RADS 1–3, vars PSA-densitet ökat med ≥ 0,05 µg/l/cm3 från nivån vid MRT, bör ta ett nytt PSA-prov efter 4 veckor. Inom OPT rekommenderas sedan januari 2024 ingen ny MRT för män med en tidigare MRT under de senaste 3 åren, och med PI-RADS 1–2 och ett aktuellt PSA < 10 µg/l med PSA-densitet < 0,1 µg/l/cm3. Övriga män med PSA ≥ 3,0 µg/l remitteras för ny MRT inom OPT.
Kompletterande diagnostiska tester inom OPT
Det finns flera kommersiellt tillgängliga blodprov som kan användas som kompletterande test för att identifiera män, med ett PSA-värde över gränsvärde för utredning, men som har tillräckligt låg risk för att ha en behandlingskrävande prostatacancer, som inte ska behöva genomgå MRT (se avsnitt 7.4 Andra diagnostiska test). Det finns god evidens för att Stockholm3-testet kan minska andelen män som behöver genomgå MRT 4344. Övriga liknande tester har inte utvärderats i en screeningliknande situation med MRT-baserad diagnostik. Inget av testerna har utvärderats vid upprepad testning eller jämförts med en testalgoritm som omfattar PSA-densitet för att välja ut män för systematiska och riktade biopsier.
Socialstyrelsen avslog 2023 en ansökan om att använda Stockholm3-testet i ett regionalt OPT-projekt med motiveringen att den genetiska komponenten av testet enligt gällande lagstiftning inte ger tillräckligt mycket information för att få användas i en screeningliknande verksamhet. Stockholm3-testet utvärderas därför i stället inom ramen för ett forskningsprojekt inom Region Stockholms OPT.
Individbaserad prostatacancertestning
Rekommendationer
- Symtomfria män som önskar en prostatakontroll bör erbjudas skriftlig information om möjliga för- och nackdelar med PSA-testning, se Broschyr om tänkbara fördelar och nackdelar med PSA-prov. Symtomfria män som inte tagit del av innehållet i Socialstyrelsens eller Regionala cancercentrums informationsskrift bör inte PSA-testas.
- Män som får ett PSA-prov efter att ha läst informationen om individbaserad prostatacancertestning bör palperas innan en SVF-remiss skickas, så att mottagande instans kan prioritera remissen korrekt.
- Symtomfria män med kortare förväntad kvarvarande livstid än 10–15 år bör avrådas från PSA-testning (den genomsnittliga kvarvarande livstiden för svenska 75-åriga män är 12 år).
- Symtomfria män, med längre förväntad kvarvarande livstid än 10–15 år, som efter information enligt ovan önskar testning för prostatacancer, bör erbjudas regelbundna PSA-prov, med eller utan prostatapalpation. Vid PSA-värde över nedanstående gränser och vid palperad förhårdnad i prostatakörteln (oberoende av PSA-värdet) bör mannen remitteras till urolog enligt SVF:
- Män under 70 år: PSA ≥ 3 µg/l
- Män 70–80 år: PSA ≥ 5 µg/l
- Män över 80 år: PSA ≥ 7 µg/l
Män som tar 5-alfareduktashämmare bör remitteras vid PSA-värde över halva det ovan angivna värdet. - Det är osannolikt att män < 50 år, utan symptom eller hereditet för prostatacancer, har någon nytta av PSA-testning.
Testintervall för symptomfria män som inte uppfyller kriterierna för den ärftliga riskgruppen, men som önskar fortsatt testning:
- PSA < 1 µg/l för män upp till 65 år: 6 år.
- PSA < 1 µg/l för män över 65 år: Ingen ytterligare testning.
- PSA 1–2,9 µg/l (70–74 år 1–4,9 µg/l): 2 år upp till 74 års ålder, därefter ingen testning.
- Vid ökning > 1 µg/l sedan föregående prov bör ett nytt test tas redan efter 1 år.
- Personer med prostatakörtel och lågt p-testosteron (< 8 mmol/l) bör testas med 2 års intervall (män utan känd, obehandlad hypogonadism kan förutsättas ha normalt testosteronvärde).
- Män som själva efterfrågar en prostatakontroll eller ett PSA-prov bör få läsa den broschyr om tänkbara fördelar och nackdelar med PSA-prov som ges ut av 1177 och Regionala cancercentrum i samverkan (den gavs tidigare ut av Socialstyrelsen). Därefter bör de handläggas enligt nedan. Män som inte tagit del av motsvarande information bör inte PSA-testas, om de inte har symtom eller undersökningsfynd som talar för prostatacancer. Män med förväntad kvarvarande livstid under 10–15 år bör avrådas från PSA-testning. Det är osannolikt att de har en på sikt livshotande prostatacancer som samtidigt är botbar. Det finns en stor risk för att PSA-testning kan leda till diagnos och behandling av betydelselös prostatacancer. Dessa män bör erbjudas prostatapalpation. Notera att män med symtom som skulle kunna bero på prostatacancer alltid ska rekommenderas prostatapalpation och eventuellt ett PSA-prov, se avsnitt 7.1 Indikationer för prostatapalpation och PSA-prov, samt kriterier för remiss till standardiserat vårdförlopp (SVF).
- Män under 50 år bör upplysas om att risken för prostatacancer är mycket liten och att PSA-testning därför inte är motiverad, med undantag för män med en bror eller far som diagnostiserades med prostatacancer före 55 års ålder.
- För män över 40 år i den ärftliga högriskgruppen, se nedan.
- Övriga män över 50 år med mer än 10–15 års förväntad kvarvarande livstid bör erbjudas PSA-testning, kompletterad med prostatapalpation, om de önskar detta efter att ha fått information enligt ovan. I regioner som har organiserat prostatacancertestningen bör dessa män om möjligt hänvisas till testprogrammet.
Bedömningen av en mans förväntade kvarvarande livstid kan vägledas av Statistiska centralbyråns beräkningar. Av dessa framgår t.ex. att den genomsnittliga kvarvarande livstiden för svenska 70-åriga män är 15 år. För 75‑åriga män är den 12 år och för 80-åriga män är den 8 år. Dessa genomsnitt omfattar såväl mycket sjukliga som mycket friska män. Sjukliga män och män med starka riskfaktorer för tidig död (t.ex. rökning och ärftlighet) har kortare förväntad kvarvarande livstid än genomsnittet, medan helt friska män utan riskfaktorer har längre.
Flera studier har visat att män med mycket låga PSA-värden har en ytterst liten risk för att drabbas av allvarlig prostatacancer ett par decennier fram i tiden 45464748495051. Trots detta PSA-testas många män med låga PSA-värden årligen, vilket är onödigt tätt.
Handläggning av män i ärftlig riskgrupp utan konstaterad prostatacancer
Rekommendationer
- Förekomsten av cancer i släkten bör efterfrågas hos alla män som vill testa sig för prostatacancer.
- Definition av ärftlig risk:
- Män med en far eller bror med prostatacancer samt minst en förstagradssläkting till dessa som också diagnostiserats med prostatacancer. Någon i familjen ska ha diagnostiserats före 75 års ålder.
- Män med känd sjukdomsassocierad variant (klass 4 eller klass 5 enligt ACMG-kriterier52 i någon av generna BRCA2, MSH2 eller TP53.
Risk för cancer hos personer med prostatacancer i familjen
Uppföljning av män i den ärftliga riskgruppen: PSA-testning från 40 års ålder tills kurativt syftande behandling för prostatacancer inte längre skulle kunna vara aktuellt
Ärftlighet är en stark riskfaktor för prostatacancer. Söner till män med prostatacancer löper 1,5–2 gånger högre risk att drabbas än män utan prostatacancer i familjen. För bröder till män med prostatacancer är risken 2–3 gånger högre (cirka 15 % absolut risk vid 65 års ålder eller 30 % absolut risk vid 75 års ålder). Om mer än en familjemedlem har diagnostiserats med prostatacancer ökar risken ännu mer 5354. Män med familjemedlemmar som fått prostatacancer i förhållandevis låg ålder har ökad risk för att själva drabbas i låg ålder och därmed hög risk för att dö i prostatacancer. Män med både en far och en bror med prostatacancer, varav någon diagnostiserats före 70–75 års ålder, har 40–50 % risk för att själva drabbas före 70–75 års ålder 55.
Bland män med tre eller fler förbundna manliga släktingar med prostatacancer uppträder sjukdomen i genomsnitt 6 år tidigare än bland övriga män, men det kliniska förloppet är detsamma. Personer i familjer med flera fall av prostatacancer i familjen har inte påtagligt ökad risk för andra cancerformer, med undantag för familjer med mutation i BRCA2 (bröst- och äggstockscancer) 565758.
Förekomst av prostatacancer enbart på mödernet ökar inte påtagligt en mans risk för prostatacancer, om inte modern har bröst- eller äggstockscancer (misstanke om mutation i BRCA2). Om däremot även en bror har drabbats, är riskökningen sannolikt i nivå med motsvarande ärftlighet på fädernet.
Genetik
Genetiken bakom ärftlig benägenhet för prostatacancer är komplex 59. Endast två gener av otvetydig klinisk betydelse har identifierats: BRCA2 och HOXB13. Män med mutation i genen BRCA2 har omkring 3 gånger ökad risk för prostatacancer som ofta uppträder i låg ålder, är lågt differentierad och sprider sig snabbt 56606162636465.
Mutation i BRCA2 identifieras oftast på grund av ansamling av bröstcancer och äggstockscancer i familjen, men mutation i BRCA2 kan förekomma hos män med prostatacancer som inte känner till att någon i familjen har haft bröstcancer eller äggstockscancer. Mutationer i BRCA2 förekommer hos omkring 5 % av män i 60-årsåldern med metastaserad prostatacancer 6667, och hos en ännu högre andel av dem som drabbas av prostatacancer redan i 50-årsåldern 68. Mutationer i BRCA2 är vanligare hos män med lågt differentierad prostatacancer 69. Sannolikheten för att mannen har en mutation är högre om han har nära släktingar med prostatacancer, bröstcancer, bukspottkörtelcancer eller äggstockscancer 70. Mutationer i genen BRCA1 ger endast en måttligt ökad risk för prostatacancer 586071 som inte motiverar inklusion i den ärftliga högriskgruppen.
Mutationen G84E i genen HOXB13 ger omkring 3 gånger ökad risk för prostatacancer 64. En tredjedel av svenska mutationsbärare diagnostiseras med prostatacancer före 80 års ålder. Medianåldern vid diagnos är i genomsnitt 3 år lägre än i den övriga populationen, men riskgruppsfördelningen är densamma 65. Sverige har den högsta rapporterade prevalensen av mutationen: 1,3 % av populationen och 4,5 % av män med prostatacancer 65.
Mutationer i MSH2-genen (Lynchs syndrom, ärftlig benägenhet för bl.a. tjocktarmscancer) ger påtagligt ökad risk för kliniskt betydelsefull prostatacancer: upp till 23 % livstidsrisk enligt NCCN 587172. Mutationer i övriga gener som är associerade till Lynchs syndrom ger endast en måttligt ökad risk för prostatacancer som inte motiverar att mutationsbärare inkluderas i den ärftliga högriskgruppen 587172.
Germlinemutationer i TP53-genen innebär kraftigt ökad risk för många cancerformer, däribland prostatacancer 73. För män med mutation i TP53-genen ökar risken för att prostatacancer debuterar redan i 50-årsåldern och cancern är då ofta lågt differentierad 73.
Män som uppfyller kriterierna för ärftlig risk bör få:
- broschyren om tänkbara fördelar och nackdelar med PSA-prov som ges ut av 1177 och Regionala cancercentrum i samverkan Fördelar och nackdelar med PSA-prov (broschyren gavs tidigare ut av Socialstyrelsen)
- en uppskattning av sin risk för prostatacancer i absoluta tal och relaterat till män i befolkningen (se tabell 1) om ingen germlinevariant har påvisats.
Många män med ärftlighet för prostatacancer överskattar sin risk för att drabbas och sådan information kan därför i många fall minska oron 74.
Tabell 1. Absolut risk för prostatacancer vid olika åldrar beroende på ärftlighet 53.
|
|
Absolut risk vid 65 års ålder |
Absolut risk vid 75 års ålder |
Absolut risk för högriskcancer vid 75 års ålder |
|
Män utan ärftlighet |
5 % |
13 % |
5 % |
|
Bror med prostatacancer |
15 % |
30 % |
9 % |
|
Far + bror med prostatacancer |
30 % |
48 % |
14 % |
|
Far + två bröder med prostatacancer |
44 % |
64 % |
21 % |
Uppföljning av män i ärftlig riskgrupp
Män i gruppen med ärftlig risk bör rekommenderas uppföljning med start vid 40 års ålder. Uppföljningen sker i primärvården så länge PSA-nivån är < 2 µg/l och bör avslutas då kurativt syftande behandling av prostatacancer inte längre skulle bli aktuell, det vill säga när förväntad kvarvarande livstid är kortare än 10–15 år. Den första kontrollen bör omfatta PSA-prov och palpation. Därefter bör uppföljningen ske på följande sätt:
- PSA < 1 µg/l: PSA-prov vartannat år i primärvård
- PSA 1–1,9 µg/l: PSA-prov årligen i primärvård
- PSA ≥ 2 µg/l: Handläggning på urologimottagning. Mannen bör erbjudas MRT av prostata och palpation. Riktade och/eller systematiska biopsier bör erbjudas frikostigt, särskilt till män med mutation i BRCA2. Om ingen cancer påvisas bör mannen följas upp vid en urologisk enhet med högst 1 års intervall.
Cancergenetisk utredning och genetisk testning
Rekommendationer om vilka män med prostatacancer som bör erbjudas cancergenetisk utredning
- Män yngre än 60 år som har prostatacancer med metastaser och/eller Gleasonmönster 5, och minst en förstagradssläkting som diagnostiserats med bröstcancer, äggstockscancer, prostatacancer eller bukspottkörtelcancer, bör erbjudas testning för mutation i BRCA2 (⨁⨁).
- För män yngre än 50 år som har prostatacancer med metastaser och Gleasonmönster 5, överväg testning för TP53. För män som har flera familjemedlemmar med bröstcancer eller äggstockscancer (⨁⨁), för detaljer se det Nationella vårdprogrammet för bröstcancer, kapitel 10.
- Om cancerförekomst i släkten talar för annat ärftligt cancersyndrom bör männen erbjudas testning även för andra relevanta gener.
Testning för BRCA2
Om en mutation i BRCA2 påvisas kan den ha betydelse även för nära släktingar, såväl manliga som kvinnliga, eftersom även de kan ha mutationen. Kvinnor med en sådan mutation har kraftigt ökad risk för bröstcancer och äggstockscancer (Nationella vårdprogrammet för bröstcancer, kapitel 10), medan män med mutation har betydande risk för att:
- drabbas av prostatacancer redan i 50-årsåldern 75
- ha cancer med låg PSA-produktion 6169
- ha lågriskcancer som progredierar till obotlig cancer under aktiv monitorering 76
- utveckla metastaser av prostatacancer 60
- utveckla kastrationsresistent prostatacancer med särskilt dålig prognos 77.
Mutation i BRCA2 (och BRCA 1) är dessutom av betydelse för behandlingen av spridd prostatacancer, i och med att PARP-hämmare är effektiva specifikt för cancer med sådana mutationer 78.
Vårdprogramsgruppen rekommenderar därför att män med tidigt debuterande allvarlig prostatacancer som har BRCA2-associerad cancer i familjen erbjuds onkogenetisk utredning (se rekommendationsrutan ovan). Den definierade gruppen uppskattas omfatta ett hundratal män per år.
Övriga gener
Ingen rutinmässig testning för gener förutom BRCA2 rekommenderas. De europiska riktlinjerna för prostatacancer från EAU, EANM, ESTRO, ESUR, ISUP och SIOG rekommenderar följande panel för konstitutionell mutationsanalys i blodprov: BRCA1, BRCA2, ATM, CHEK2, HOXB13, MLH1, MSH2, MSH6 och PMS2. Med undantag för personer med mutation i BRCA2 och familjer med ärftlighet för specifika cancerformer saknas emellertid studier av utfallet av sådan testning för indexpersonerna och deras familjer. Vårdprogramsgruppen bedömer därför att testning enbart är motiverad i de fall som anges i rekommendationerna.
Ett exempel är mutationer i genen ATM (ataxia telangiectasia mutated) som kan ge upp till 4 gånger ökad risk för prostatacancer 798081. Mutationer i ATM är vanligare bland patienter med prostatacancer som är yngre, har en tumör med hög Gleasonsumma eller har metastaserad prostatacancer 7079, men även i dessa grupper är mutationer så sällsynta (1–2 %) att testning inte är motiverad. Testning av män för påvisande av heterozygot bärarskap utförs inte rutinmässigt.
Resultaten från studierna om sambandet mellan mutationer i generna CHEK2 och PALB2 och risken för prostatacancer är heterogena 80828384.