Till sidinnehåll

Testning för tidig diagnostik

6.1

Befolkningsbaserad screening

Rekommendationer

  • Nationell befolkningsbaserad screening för prostatacancer rekommenderas inte (Socialstyrelsen 2018).

Regelbunden screening med PSA av män 50–70 år minskar dödligheten i prostatacancer, men leder även till överdiagnostik och överbehandling av cancer utan klinisk betydelse 404142. Socialstyrelsen bedömde senast 2018 att de gynnsamma effekterna inte säkert uppväger de negativa följderna och avråder därför från screening.

6.2

Organiserad prostatacancertestning

Rekommendationer

  • Regionala projekt med prostatacancertestning kan genomföras inom ramen för forsknings- och utvecklingsprojekt (Socialstyrelsen 2018).
  • Regioner som genomför sådana projekt bör följa de rekommendationer som utarbetats av den nationella arbetsgruppen för organiserad prostatacancertestning.

Osystematisk PSA-testning tar för närvarande stora sjukvårdsresurser i anspråk och föregås ofta av bristfällig information. Socialstyrelsen rekommenderar därför att man i Sverige inom ramen för forsknings- och utvecklingsprojekt utvärderar systematisk information om prostatacancertestning till män i lämplig ålder och organiserar testningen för de män som därefter önskar detta. Syftet är att öka jämlikhet och effektivitet, samt att fylla kunskapsluckor om screening för prostatacancer. Socialdepartementet gav 2018 Regionala cancercentrum i samverkan i uppdrag att standardisera och effektivisera prostatacancertestning och identifiera kunskapsluckor om kompletterande diagnostiska tester för prostatacancer. Regionala cancercentrum i samverkan har bildat en nationell arbetsgrupp som samordnar planering, drift och utvärdering av regionala projekt med organiserad prostatacancertestning (OPT). Arbetsgruppen uppdaterar årligen rekommendationer om hur OPT bör organiseras och bedrivas, se Organiserad prostatacancertestning.

Region Skåne och Västra Götalandsregionen påbörjade pilotprojekt med OPT 2020 Under 2022 påbörjades projekt i Region Stockholm, Region Gotland, Region Västerbotten och Region Värmland. Under 2023 påbörjar ytterligare 4 regioner start av ett OPT-projekt. Vid årets utgång förväntas alltså 11 av de 21 svenska regionerna ha påbörjat införande av OPT.

6.2.1

Kompletterande diagnostiska tester i OPT

Algoritmen för testning och diagnostik inom ramen för projekt med OPT bör i görligaste mån följa rekommendationerna i det nationella vårdprogrammet för prostatacancer. När det gäller kompletterande tester för män med PSA över en viss nivå är emellertid förutsättningarna annorlunda i en screeningliknande testning som i OPT, jämfört med klinisk diagnostik. Vårdprogramsgruppen har därför bedömt dessa testers specifika värde för OPT tillsammans med den nationella arbetsgruppen för OPT.

Det finns nu god evidens för att MRT kan identifiera män med så låg risk för en behandlingskrävande prostatacancer att de inte behöver genomgå prostatabiopsier, vilket minskar överdiagnostiken av små prostatacancrar framför allt med Gleasonsumma 6 (⊕⊕⊕) 4344. Andelen män med MRT utan cancermisstänkta fynd är högre i en inbjuden population (drygt hälften), än bland män som remitteras till en urologimottagning i rutinsjukvård (omkring en tredjedel) 4344. MRT bör alltså ingå i testalgoritmen i OPT (⊕⊕⊕).

Det finns flera kommersiellt tillgängliga blodprov som kan användas som kompletterande test för män med PSA-värde över en viss nivå (se 7.4 Andra diagnostiska test). Syftet med dem är huvudsakligen att identifiera män med så låg risk för att ha en behandlingskrävande prostatacancer att de inte behöver genomgå MRT eller prostatabiopsier. Detta medför dels att färre män utsätts för oro och obehag, dels att resurser sparas, dels att överdiagnostiken minskar.

Än så länge har bara ett av de kommersiellt tillgängliga kompletterande testerna undersökts i en screeningliknande situation med MRT-baserad diagnostik: Stockholm3-testet. Testet är en kombination av biomarkörer i blodprov (totalt PSA, fritt PSA, hK2, MSMB, MIC1 och 101 genetiska markörer) och anamnestiska uppgifter: ålder, tidigare prostatabiopsi och ärftlighet för prostatacancer 4546.

En populationsbaserad studie av 12 750 män 50–74 år som aktivt erbjudits testning för prostatacancer jämförde bland annat följande två utredningsgångar47

  • MRT för män med PSA >3 μg/l. Riktade plus systematiska biopsier för män med PI-RADS 3-5.
  • Stockholm3-test för män med PSA ≥1,5 µg/l. MRT om Stockholm3-värde ≥15; om PI-RADS 3-5 togs riktade plus systematiska biopsier.

Utredningsgången med Stockholm3-testet medförde 36 % färre MRT-undersökningar (7,2 % jämfört med 11 %), något färre biopsier och diagnostiserade cancrar med Gleasonsumma 6 (inga statistiskt signifikanta skillnader), samt på grund av analysmetoden exakt lika många diagnostiserade cancrar med Gleasonsumma ≥7.

I publikationen redovisas inte hur stor andel av cancrarna med Gleasonsumma ≥7 som skulle missas om man använder Stockholm3 ≥15 % som ett ”filter” före MRT för män med PSA ≥3 µg/l. I en tidigare studie baserad på enbart systematiska biopsier skulle 19 % av cancrarna med Gleasonsumma ≥7 ha missats (negativt prediktivt värde 91 %), om enbart män med Stockholm3 ≥10 % hade biopserats 48. Brytpunkten ≥15 % definierades under analysen och bör därför valideras i en ny population av män.

Det vore värdefullt att utvärdera högre indikationsgränser för Stockholm3-testet än PSA ≥1,5 µg/l. Många män har PSA 1,5-2,9 µg/l: I den aktuella studien hade 22 % av samtliga testade män PSA 1,5-2,9 µg/l och 12 % PSA ≥3 µg/l). I en annan populationsbaserad studie med en första testning av symtomfria sextioåriga män hade 40 % PSA ≥1,5 µg/l och 16 % PSA ≥3 µg/l 49.

Stockholm3-testet och andra kompletterande tester behöver utvärderas för upprepad testning och jämföras med en algoritm som omfattar PSA-densitet för att selektera män för systematiska och riktade biopsier.

Baserat på den ovan beskrivna studien bedömer vårdprogramsgruppen och den nationella arbetsgruppen för OPT att det finns god evidens för att Stockholm3-testet kan selektera män med PSA över en viss nivå för vidare utredning och minska andelen män som behöver genomgå MRT (⊕⊕⊕). De regionala OPT-projekten lämpar sig väl för fortsatt klinisk utvärdering av Stockholm3-testet (och andra liknande tester), under förutsättning att den genetiska delen av Stockholm3-testet godkänns av Socialstyrelsen för användning i en screeningliknande verksamhet. Resultaten kan jämföras med de övriga projektens ”basalgoritm”. Testresultaten bör registreras i ett regionalt vårdregister på INCA och utfallet sammanställas och redovisas för den nationella arbetsgruppen för OPT.

6.3

Individbaserad prostatacancertestning

Rekommendationer

  • Symtomfria män som önskar en prostatakontroll bör erbjudas skriftlig information om möjliga för- och nackdelar med PSA-testning, se Broschyr om tänkbara fördelar och nackdelar med PSA-prov. Symtomfria män som inte tagit del av innehållet i Socialstyrelsens eller Regionala cancercentrums informationsskrift bör inte PSA-testas.
  • Män som efter att läst informationen om individbaserad prostatacancertestning önskar få taget ett PSA-prov bör palperas innan en SVF-remiss skickas, så att mottagande instans kan prioritera remissen korrekt.
  • Symtomfria män med kortare förväntad kvarvarande livstid än 10-15 år bör avrådas från PSA-testning (den genomsnittliga kvarvarande livstiden för svenska 75-åriga män är 12 år).
  • Symtomfria män med längre förväntad kvarvarande livstid än 10-15 år som efter information enligt ovan önskar testning för prostatacancer, bör erbjudas regelbundna PSA-prov, med eller utan prostatapalpation. Vid PSA-värde över nedanstående gränser och vid palperad förhårdnad i prostatakörteln (oberoende av PSA-värdet) bör mannen remitteras till urolog enligt standardiserat vårdförlopp:

    - Män under 70 år: PSA ≥3 µg/l 

    - Män 70–80 år: PSA ≥5 µg/l

    - Män över 80 år: PSA ≥7 µg/l

    Män som tar 5-alfareduktashämmare bör remitteras vid PSA-värde över halva det ovan angivna värdet.

Testintervall för män som inte uppfyller kriterierna för den ärftliga riskgruppen, men som önskar fortsatt testning:

  • PSA <1 µg/l för män under omkring 65 år: 6 år.
  • PSA <1 µg/l för män över 65 år: Ingen ytterligare testning.
  • PSA 1–2,9 µg/l: 2 år upp till 74 års ålder, därefter ingen testning.
  • Vid ökning >1 µg/l sedan föregående prov bör nytt test tas redan efter 1 år.
  • Personer med prostatakörtel och lågt p-testosteron (<8 mmol/l) bör testas med 2 års intervall (män utan känd, obehandlad hypogonadism kan förutsättas ha normalt testosteronvärde).
  • Män som själva efterfrågar en prostatakontroll eller ett PSA-prov bör få läsa den broschyr om tänkbara fördelar och nackdelar med PSA-prov som ges ut av 1177 och Regionala cancercentrum i samverkan (den gavs tidigare ut av Socialstyrelsen). Därefter bör de handläggas enligt nedan. Män som inte tagit del av motsvarande information bör inte PSA-testas, om de inte har symtom eller undersökningsfynd som talar för prostatacancer.
  • Män med förväntad kvarvarande livstid under 10-15 år bör avrådas från PSA-testning. Det är osannolikt att de har en på sikt livshotande prostatacancer som samtidigt är botbar. Det finns en stor risk för att PSA-testning kan leda till diagnos och behandling av betydelselös prostatacancer. Dessa män bör erbjudas prostatapalpation. Notera att män med symtom som skulle kunna bero på prostatacancer alltid ska rekommenderas prostatapalpation och eventuellt ett PSA-prov, se avsnitt 7.1 Indikationer för prostatapalpation och PSA-prov.
  • Män under 50 år bör upplysas om att risken för prostatacancer är mycket liten och att PSA-testning därför inte är motiverad, med undantag för män med en bror eller far diagnostiserad med prostatacancer före 55 års ålder.
  • För män över 40 år i den ärftliga högriskgruppen, se nedan.
  • Övriga män över 50 år med mer än 10-15 års förväntad kvarvarande livstid bör erbjudas PSA-testning, eventuellt kompletterad med prostatapalpation, om de önskar detta efter att ha fått information enligt ovan. I de regioner som har organiserat prostatacancertestningen bör dessa män om möjligt hänvisas till testprogrammet.

Bedömningen av en mans förväntade kvarvarande livstid kan vägledas av Statistiska centralbyråns beräkningar. Av dessa framgår t.ex. att den genomsnittliga kvarvarande livstiden för svenska 70-åriga män är 15 år, för 75-åriga 12 år och för 80-åriga 8 år. Dessa genomsnitt omfattar såväl mycket sjukliga som mycket friska män. Sjukliga män och män med starka riskfaktorer för tidig död (t.ex. rökning, ärftlighet) har kortare förväntad kvarvarande livstid än genomsnittet, medan helt friska män utan riskfaktorer har en längre.

Flera studier har visat att män med mycket låga PSA-värden har en ytterst liten risk att drabbas av allvarlig prostatacancer ett par decennier fram i tiden 50515253545556. Trots detta PSA-testas många män med låga PSA-värden årligen, vilket är onödigt tätt.

6.4

Handläggning av ärftlig riskgrupp hos män utan konstaterad prostatacancer

Rekommendationer

  • Förekomsten av cancer i släkten bör efterfrågas hos alla män som vill testa sig prostatacancer.
  • Definition av ärftlig riskgrupp: 
- Män med en far eller bror med prostatacancer, samt minst en förstagradssläkting till dessa som också diagnostiserats med prostatacancer. Någon i familjen ska ha diagnostiserats före 75 års ålder.
    - Män med känd sjukdomsassocierad variant (klass 4 eller klass 5 enligt ACMG kriterier 57 i någon av generna BRCA2, MSH2 eller TP53.
6.4.1

Risk för cancer hos personer med prostatacancer i familjen

6.4.1.1

Uppföljning av män i den ärftliga riskgruppen: PSA-testning från 40 års ålder tills kurativt syftande behandling för prostatacancer inte längre skulle kunna vara aktuellt

Ärftlighet (hereditet) är en stark riskfaktor för prostatacancer. Söner till män med prostatacancer löper 1,5–2 gånger högre risk att drabbas än män utan prostatacancer i familjen. För bröder till män med prostatacancer är risken 2–3 gånger högre (ca 15 % absolut risk vid 65 års ålder eller 30 % absolut risk vid 75 års ålder). Om mer än en familjemedlem har diagnostiserats med prostatacancer ökar risken ännu mer 5859. Män med familjemedlemmar som fått prostatacancer i förhållandevis låg ålder har ökad risk för att själva drabbas i låg ålder och därmed hög risk för att dö i prostatacancer. Män med både en far och en bror med prostatacancer, varav någon diagnostiserats före 70–75 års ålder, har 40–50 % risk att själva drabbas före 70–75 års ålder 60.

I släkter med tre eller fler förbundna manliga släktingar med prostatacancer uppträder sjukdomen i genomsnitt 6 år tidigare än bland övriga män, men det kliniska förloppet är detsamma. Personer i familjer med flera fall av prostatacancer i familjen har inte påtagligt ökad risk för andra cancerformer, med undantag för familjer med mutation i BRCA2 (bröst- och äggstockscancer) 616263.

Förekomst av prostatacancer enbart på mödernet ökar inte påtagligt en mans risk för prostatacancer, om inte modern har bröst- eller äggstockscancer (misstanke om mutation i BRCA2). Om däremot även en bror har drabbats, är riskökningen sannolikt i nivå med motsvarande ärftlighet på fädernet.

6.4.2

Genetik

Genetiken bakom ärftlig benägenhet för prostatacancer är komplex 64. Endast två gener av otvetydig klinisk betydelse har identifierats: BRCA2 och HOXB13. Män med mutation i genen BRCA2 har omkring 3 gånger ökad risk för prostatacancer som ofta uppträder i låg ålder, är lågt differentierad och sprider sig snabbt 61656667686970.

Mutation i BRCA2 identifieras oftast på grund av ansamling av bröstcancer och äggstockscancer i familjen, men mutation i BRCA2 kan förekomma hos män med prostatacancer som inte känner till att någon i familjen har haft bröstcancer eller äggstockscancer. Mutationer i BRCA2 förekommer hos omkring 5 % av män i 60-årsåldern med metastaserad prostatacancer 7172, och hos en ännu högre andel av dem som drabbas av prostatacancer redan i 50-årsåldern 73. Mutationer i BRCA2 är vanligare hos män med lågt differentierad prostatacancer 74. Sannolikheten för att mannen har en mutation är högre om han har nära släktingar med prostatacancer, bröstcancer, bukspottkörtelcancer eller äggstockscancer 75. Mutationer i genen BRCA1 ger endast en måttligt ökad risk för prostatacancer 636576 som inte motiverar inklusion i den ärftliga högriskgruppen.

Mutationen G84E i genen HOXB13 ger omkring 3 gånger ökad risk för prostatacancer 69. En tredjedel av svenska mutationsbärare diagnostiseras med prostatacancer före 80 års ålder. Medianåldern vid diagnos var i genomsnitt 3 år lägre än i den övriga populationen, men riskgruppsfördelningen var densamma 70. Sverige har den högsta rapporterade prevalensen av mutationen: 1,3 % av populationen och 4,5 % av män med prostatacancer 70.

Mutationer i MSH2 genen (Lynchs syndrom, ärftlig benägenhet för bl.a. tjocktarmscancer) ger påtagligt ökad risk för kliniskt betydelsefull prostatacancer upp till 23 % livstidsrisk, (NCCN) 637677.Mutationer i övriga gener som är associerade till Lynch syndrom ger endast en måttligt ökad risk för prostatacancer som inte motiverar att mutationsbärare inkluderas i den ärftliga högriskgruppen 637677.

Germlinemutationer i TP53 genen innebär kraftig ökad risk för många cancerformer, däribland prostatacancer 78. Prostatacancer hos män med mutation i TP53 syndrom ökar risken att prostatacancer debuterar redan i 50-årsåldern och är då ofta lågt differentierad 78.

Män som uppfyller definitionen av ärftlig riskgrupp bör få:

  • broschyren om tänkbara fördelar och nackdelar med PSA-prov som ges ut av 1177 och Regionala cancercentrum i samverkan Fördelar och nackdelar med PSA-prov (broschyren gavs tidigare ut av Socialstyrelsen). En uppskattning av sin risk för prostatacancer i absoluta tal och relaterat till män i befolkningen (se tabell 1) om ingen germlinevariant har påvisats. Många män med ärftlighet för prostatacancer överskattar sin risk att drabbas och sådan information kan därför i många fall minska oron 79.

Tabell 1: Absolut risk för prostatacancer vid olika åldrar beroende på ärftlighet 58.

 

Absolut risk för PrCa vid 65 års ålder

Absolut risk för PrCa vid 75 års ålder

Absolut risk för högrisk PrCa vid 75 års ålder

Män utan ärftlighet

5 %

13 %

5 %

Bror med PrCa

15 %

30 %

9 %

Far + bror med PrCa

30 %

48 %

14 %

Far + två bröder med PrCa

44 %

64 %

21 %

6.4.3

Uppföljning av ärftlig riskgrupp

Män i den ärftliga riskgruppen bör rekommenderas uppföljning med start vid 40 års ålder. Uppföljningen sker i primärvården så länge PSA-nivån är <2 µg/l och bör avslutas då kurativt syftande behandling av prostatacancer inte längre skulle bli aktuell, det vill säga när förväntad kvarvarande livstid är kortare än 10-15 år. Den första kontrollen bör omfatta PSA-prov och palpation. Därefter bör uppföljningen ske på följande sätt:

  • PSA <1 µg/l: PSA-prov vartannat år i primärvård
  • PSA 1–1,9 µg/l: PSA-prov årligen i primärvård
  • PSA ≥2 µg/l: Handläggning på urologimottagning. Männen bör erbjudas MRT av prostata och palpation. Riktade och/eller systematiska biopsier bör erbjudas frikostigt, särskilt till män med mutation i BRCA2. Om ingen cancer påvisas bör mannen följas upp vid en urologisk enhet med högst 1 års intervall.
6.5

Cancergenetisk utredning och genetisk testning

Rekommendationer om vilka män med prostatacancer som bör erbjudas cancergenetisk utredning

  • Cancergenetisk utredning bör erbjudas vid misstanke om ärftligt cancersyndrom:
  • Män yngre än 60 år med prostatacancer med metastaser och/eller Gleasonmönster 5 med minst en förstagradssläkting som har diagnostiserats med bröstcancer, äggstockscancer, prostatacancer eller bukspottkörtelcancer bör erbjudas testning för mutation i BRCA2 (⊕⊕).
  • För män yngre än 50 år med prostatacancer med metastaser och Gleasonmönster 5 överväg testning för TP53
  • Män med flera familjemedlemmar med bröstcancer eller äggstockscancer (⊕⊕); för detaljer se det Nationella vårdprogrammet för bröstcancer, kapitel 10.
  • Om cancerförekomst i släkten talar för annat ärftligt cancersyndrom bör de erbjudas testning även för andra relevanta gener.
6.5.1

Testning för BRCA2

Om en mutation i BRCA2 påvisas kan den ha betydelse även för nära släktingar, såväl manliga som kvinnliga, eftersom även de kan ha mutationen. Kvinnor med en sådan mutation har kraftigt ökad risk för bröstcancer och äggstockscancer (Nationella vårdprogrammet för bröstcancer, kapitel 10), medan män med mutation har betydande risk för:

Mutation i BRCA2 (och BRCA 1) är dessutom av betydelse för behandlingen av spridd prostatacancer, i och med att PARP-hämmare är effektiva specifikt för cancer med sådana mutationer 83.

Vårdprogramsgruppen rekommenderar därför att män med tidigt debuterande allvarlig prostatacancer som har BRCA2-associerade cancer i familjen erbjuds onkogenetisk utredning (se rekommendationsrutan ovan). Den definierade gruppen uppskattas omfatta ett hundratal män per år.

6.5.2

Övriga gener

Ingen rutinmässig testning för gener förutom BRCA2 rekommenderas. De europiska riktlinjerna för prostatacancer från EAU, EANM, ESTRO, ESUR, ISUP och SIOG rekommenderar följande panel för konstitutionell mutationsanalys i blodprov: BRCA1, BRCA2, ATM, CHEK2, HOXB13, MLH1, MSH2, MSH6 och PMS2. Med undantag för BRCA2 och familjer med hereditet för specifika cancerformer saknas emellertid studier av utfallet av sådan testning för indexpersonerna och deras familjer. Vårdprogramsgruppen bedömer därför att testning enbart är motiverad i de fall som anges i rekommendationerna.

Ett exempel är mutationer i genen ATM (ataxia telangiectasia mutated) som kan ge upp till 4 gånger ökad risk för prostatacancer 848586. Mutationer i ATM är vanligare bland patienter med prostatacancer som är yngre, har en tumör med hög Gleasonsumma eller metastaserad prostatacancer 7584, men även i dessa grupper är mutationer så sällsynta (1-2%) att testning inte är motiverad. Testning av män för påvisande av heterozygot bärarskap utförs inte rutinmässigt.

Resultaten från studierna om sambandet mellan mutationer i generna CHEK2 och PALB2 och risken för prostatacancer är heterogena 85878889.