Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Klinisk diagnostik

7.1

Indikationer för prostatapalpation och PSA-prov, samt kriterier för remiss till standardiserat vårdförlopp (SVF)

Rekommendationer

  • Prostatan bör palperas och kreatinin analyseras på samtliga män som för läkare påtalar urineringsbesvär.
  • Symtom som inger misstanke om prostatacancer bör oberoende av ålder föranleda riktad anamnes avseende ärftlighet, urineringsbesvär och skelettsymtom samt prostatapalpation. Vid benignt palpationsfynd bör palpationen kompletteras med PSA-prov endast om symtom eller andra kliniska fynd inger misstanke på prostatacancer. (Tidigare rekommendation: PSA-prov vid behandlingskrävande urineringsbesvär hos män med förväntad livstid > 10 år).
  • PSA-prov bör i inte tas i samband med symtom som skulle kunna bero på infektion i urinvägar eller genitalia, om inte den kliniska misstanken på prostatacancer är mycket hög.
  • Följande symtom hos män över 40 år inger misstanke om prostatacancer och bör förutom prostatapalpation även föranleda PSA-prov:
    - snabbt ökande (senaste halvåret), påtagliga urineringsbesvär
    - tilltagande skelettsmärtor
    - skelettmetastaser utan känd primärtumör
    - allmänna cancersymtom såsom trötthet och aptitlöshet.
  • Män med palpatoriskt benign prostatakörtel utan ovanstående symtom bör inte PSA-testas utan föregående information enligt avsnitt 6.3 Individbaserad prostatacancertestning.
  • Palpatorisk misstanke om prostatacancer bör föranleda PSA-prov och remiss till urolog.
  • Vid malignitetsmisstänkt palpationsfynd och/eller PSA över nedanstående åldersspecifika gränsvärden föreligger välgrundad misstanke om prostatacancer och patienten bör remitteras till urolog enligt riktlinjerna för standardiserat vårdförlopp.
    < 70 år: PSA ≥ 3 µg/l
    70–80 år: PSA ≥ 5 µg/l
    > 80 år: PSA ≥ 7 µg/l
  • Makroskopisk hematuri kan vara ett debutsymtom vid lokalt avancerad prostatacancer, men bör utredas enligt standardiserat vårdförlopp för urinvägscancer. Utredningen bör i hos män över 40 år även omfatta prostatapalpation. Vid klinisk misstanke om prostatacancer bör PSA-prov tas.
  • Vid välgrundad misstanke om prostatacancer bör förutom PSA även hemoglobin, kreatinin och ALP analyseras. Kvoten mellan fritt och bundet PSA (f/tPSA) tillför diagnostisk information för män med palpatoriskt benign prostatakörtel och PSA 3–20 µg/l.

I det standardiserade vårdförloppet för prostatacancer finns bl.a. riktlinjer för remissinnehåll och patientinformation, se Standardiserat vårdförlopp prostatacancer.

7.2

Rekommendationer för fortsatt utredning

Rekommendationer för utredning inför ställningstagande till prostatabiopsering:

  • Utredningen bör inledas med MRT (⊕⊕⊕⊕) enligt Figur 4 utom för män med påvisade metastaser, PSA ≥ 100 eller förväntad kvarvarande livstid under 10 år (⊕). Se även det standardiserade vårdförloppet.
  • Om resurserna för MRT är otillräckliga för att erbjuda hela ovanstående patientgrupp MRT prostata som första undersökning, kan männen först bedömas på urologimottagning för att identifiera män med så låg risk för behandlingskrävande prostatacancer att uppföljning med enbart PSA kan vara motiverad (benignt palpationsfynd, ingen misstanke på cancer med TRUL, PSA-ökning < 0,75 µg/l per år, PSA-densitet < 0,1 µg/l/cm3, ingen betydande ärftlighet, allvarlig samsjuklighet: se Figur 6.
  • Systematiska biopsier utan föregående MRT bör endast tas vid kontraindikation för MRT. I dessa fall bör systematiska biopsier tas vid PSA-densitet ≥ 0,1 µg/l/cm3 (⊕⊕⊕); vid lägre PSA-densitet bör systematiska biopsier endast tas vid stigande PSA-värden, betydande ärftlighet eller andra faktorer som talar för hög risk för cancer (⊕⊕).
  • Vid palpatoriskt stark misstanke på prostatacancer hos män som på grund av ålder, samsjuklighet eller cancerutbredning inte kan bli aktuella för kurativt syftande behandling bör biopsier riktas mot palpationsfyndet utan föregående MRT.
  • Det är rimligt att avstå från att biopsera mycket åldrade och sjukliga män med måttligt höga PSA-värden utan kliniska tecken till prostatacancer. Beslutet ska i så fall diskuteras med patienten och dokumenteras i journalen.
  • Vid ett benignt palpationsfynd bör två PSA-värden, tagna med några veckors intervall, bedömas före ställningstagande till prostatabiopsering.
  • Om indikationen för biopsi enbart utgörs av måttligt höga PSA-värden, bör man vid påvisad bakteriuri behandla denna och ta ett nytt PSA-värde efter ett par månader, innan man tar ställning till behov av prostatabiopsering.
  • Malignitetsmisstänkt palpationsfynd bör biopseras oberoende av PSA-värde (⊕⊕⊕) och resultat av MRT prostata (⊕⊕).
  • TRUL och mellannålsbiopsi bör genomföras enligt avsnitt 7.6.1 Transrektala prostatabiopsier (⊕⊕) med antibiotikaprofylax eller -behandling (⊕⊕⊕⊕) och lokalbedövning (⊕⊕⊕⊕).
  • Samtliga fall av prostatacancer, även där histologisk diagnos saknas (t.ex. hos en svårt sjuk man med hård prostatatumör, sklerotiska skelettmetastaser och mycket högt PSA) ska anmälas till Nationella prostatacancerregistret, NPCR, vilket samtidigt är en canceranmälan.

 

Rekommendationer för fortsatt utredning efter MRT prostata:

  • MRT bör bedömas enligt PI-RADS och prostatavolymen beräknas.
  • Följande fortsatt handläggning rekommenderas:
    - PI-RADS 1–2, benignt palpationsfynd och PSA-densitet < 0,15 µg/l/cm3: Inga biopsier (⊕⊕⊕).
    - PI-RADS 3 och PSA-densitet < 0,15 µg/l/cm3: Riktade och eventuellt systematiska biopsier om stigande PSA, ärftlighet eller andra faktorer som talar för hög risk för cancer (⊕⊕).
    - PI-RADS 1–3 och PSA-densitet > 0,15 µg/l/cm3: Systematiska biopsier, vid PI-RADS 3 även riktade (⊕⊕).
    - PI-RADS 4–5: Riktade biopsier oberoende av PSA-densitet (⊕⊕⊕⊕). Kompletterande systematiska biopsier kan övervägas när den misstänkta tumören på MRT är liten samtidigt som PSA-densiteten är hög, och om resultatet av biopsierna bedöms kunna påverka behandlingen, t.ex. den kirurgiska tekniken eller upplägget för en eventuell senare strålbehandling (⊕).
  • 3–4 riktade biopsier bör tas från varje tumörmisstänkt förändring.
  • Uppföljning efter MRT utan efterföljande biopsi och efter benigna biopsier bör ske enligt flödesscheman i figur 4 och figur 6.
7.3

Prostataspecifikt antigen (PSA)

7.3.1

Allmänna överväganden

Åldersspecifika gränser ökar PSA-testets specificitet hos äldre män och sensitiviteten hos yngre män (Casey et al., 2012; Ito et al., 2000; Lilja et al., 2011; Luboldt et al., 2007; Oesterling et al., 1993). Syftet med åldersspecifika gränser är att begränsa överdiagnostiken av kliniskt betydelselös prostatacancer.

Eftersom det finns ett antal felkällor för PSA-värden bör alltid två prov värderas innan man gör en biopsi eller påbörjar en behandling. Om det första provet visar välgrundad misstanke enligt standardiserat vårdförlopp tas det andra provet inom ramen för utredningen, och patienten bör alltså remitteras redan efter det första provet. Om mannen har kort förväntad kvarvarande livstid och inte har några symtom eller kliniska tecken på prostatacancer, kan man i samråd med patienten avstå från remiss vid måttligt högt PSA-värde.

Få män med förväntad kvarvarande livstid under 10–15 år har nytta av tidig diagnostik av prostatacancer. En stor andel av dem har däremot en prostatacancer som inte kommer att ge allvarliga symtom under deras livstid, vilket innebär att risken för överdiagnostik är hög. En än större andel har höga PSA-värden på grund av benign prostataförstoring som föranleder utredning och uppföljning. Män med förväntad kvarvarande livstid under 10–15 år bör därför inte PSA-testas i frånvaro av symtom eller kliniska tecken på prostatacancer. Trots att denna rekommendation funnits i vårdprogrammet sedan många år, visade Socialstyrelsens screeningutredning 2018 att mellan en femtedel och hälften av alla män över 80 år lämnade PSA-prov under kalenderåret 2015. Andelen varierade i de olika landstingen, men i samtliga var andelen testade större bland män över 80 år än bland män 60–70 år.

7.3.2

Felkällor vid bedömning av PSA-värden

Det finns ett antal felkällor som man bör vara medveten om när man bedömer PSA-värden. Rektalpalpation ger inte någon kliniskt signifikant påverkan av PSA-värdet.

  • Intraindividuell variation: PSA-värdet kan variera upp till 15 %.
  • Mätmetod: Variationen mellan olika laboratorier i Sverige är omkring 5 %, med undantag för de som använder Siemens Advia Centaur (ca 15 % lägre värde än övriga analysmetoder).
  • Provhantering: Det är viktigt att snabbt centrifugera och kyla ned blodprovet för att minimera felkällor. Kvoten f/tPSA blir lägre om provet får stå ocentrifugerat i rumstemperatur mer än 3 timmar. Ett centrifugerat serumprov är stabilt i 4 timmar i rumstemperatur och 24 timmar i kyl, medan ett centrifugerat plasmaprov är stabilt i 8 timmar i rumstemperatur och 3 dygn i kyl. Om provet inte kommer att analyseras inom dessa tider ska det frysas.
  • Febril urinvägsinfektion hos män engagerar vanligen prostatakörteln och kan ge mycket höga PSA-värden med låg kvot. Det kan ta upp till ett år innan värdet normaliseras. PSA-prov bör därför inte tas i anslutning till febril urinvägsinfektion om det inte finns en klinisk misstanke om prostatacancer. Om ett PSA-prov ändå tagits och palpationsfyndet är benignt, kan man ta om provet en månad efter avslutad behandling för infektionen. Är värdet då klart lägre kan man fortsätta att följa PSA varannan månad tills det har normaliserats eller planat ut på en nivå över åtgärdsgränsen. I det senare fallet bör patienten remitteras till en urolog.
  • Akut urinretention: Akut urinretention ökar PSA-värdet måttligt. Om palpationsfyndet är benignt bör man vänta minst en vecka innan ett PSA-prov tas.
  • Biopsi: Efter mellannålsbiopsier bör man vänta minst en månad innan PSA tas.
  • Kronisk njursvikt: Patienter med kronisk njursvikt får falskt höga PSA-kvoter och kvoten kan därför inte värderas i denna patientgrupp.
  • Hypogonadism: Produktionen av PSA är testosteronberoende. Män med hypogonadism (p testosteron < 8 nmol/l) kan därför ha avancerad prostatacancer trots ett lågt PSA-värde.
7.3.3

5-alfareduktashämmares effekt på PSA-värdet

5-alfareduktashämmare (dutasterid och finasterid) sänker PSA-värdet till hälften inom ett år och stabiliserar det därefter hos patienter som har godartad prostataförstoring utan samtidig cancer. Män som tar 5-alfareduktashämmare och har mer än 10 års förväntad kvarvarande livstid bör därför handläggas enligt följande:

  • Om PSA-värdet inte halveras inom ett år bör mannen remitteras till urolog.
  • Om PSA-värdet stiger mer än 0,5 µg/l över det lägsta värdet under pågående behandling med 5-alfareduktashämmare bör mannen remitteras till urolog (I. M. Thompson et al., 2006).
  • De åldersberoende åtgärdsgränserna för PSA (3/5/7 µg/l) halveras, dvs. mannen remitteras enligt SVF vid värden över 1,5/2,5/3,5 µg/l.
7.3.4

PSA-densitet

Hos män utan prostatacancer är korrelation stark mellan prostatavolym och PSA-värde. PSA-densiteten är PSA-värdet delat med prostatavolymen i kubikcentimeter. Mätning av PSA-densitet kräver ultraljud, MRT eller någon annan bilddiagnostisk undersökning. PSA-densitet < 0,1 µg/l/cm3 talar starkt för att det är en godartad prostataförstoring som orsakar ett förhöjt PSA-värde. PSA-densitet > 0,2 µg/l/cm3 talar däremot för en behandlingskrävande prostatacancer (Busch et al., 2012; Hong et al., 2011; Vellekoop et al., 2014; Venkitaraman et al., 2007). I en stor, populationsbaserad, svensk studie av män yngre än 70 år, var sannolikheten under 10 % för biopsifynd av cancer med Gleasonsumma ≥ 7 vid PSA-densitet < 0,1 – trots att en tiondel av männen hade misstanke om cancer vid palpation (Nordstrom et al., 2018). PSA-densitet < 0,15 µg/l/cm3 medför låg sannolikhet (< 10 %) för cancer med Gleasonsumma ≥ 7 även för män med fynd av PI-RADS 3 på MRT (Boesen et al., 2019; Distler et al., 2017; Hansen et al., 2017; Washino et al., 2017).

7.3.5

Kvoten fritt till totalt PSA (f/tPSA)

Vid cancer och inflammation i prostatakörteln är en större andel av PSA i serum bundet till makromolekyler än vid en benign prostataförstoring. Vid totalt PSA 3–20 µg/l är sannolikheten för cancer lägre vid en hög kvot mellan fritt och totalt PSA (f/t PSA) än vid en låg kvot; risken ökar kontinuerligt från under 10 % vid f/tPSA > 0,25 till 50 % vid f/tPSA < 0,1 (R. Lee et al., 2006; Morote et al., 2002). En låg kvot innebär en högre risk för kliniskt betydelsefull cancer och vice versa (Aus et al., 2004; Busch et al., 2012). PSA-kvoten har inget tilläggsvärde om man känner till PSA-densiteten (Strom et al., 2018).

7.4

Andra diagnostiska test

Det finns flera kommersiellt tillgängliga test som kan vägleda beslutet om prostatabiopsier. Evidensen är otillräcklig för att de är kostnadseffektiva i en MRT-baserad, klinisk diagnostik. Inget av dem rekommenderas därför som klinisk rutin.

Stockholm3-testet är en kombination av blodprov (totalt PSA, fritt PSA, hK2, MSMB och MIC1, 254 genetiska markörer) och kliniska uppgifter (tidigare prostatabiopsi, ärftlighet för prostatacancer, prostatapalpation och prostatastorlek mätt med ultraljud) (Gronberg et al., 2015; Strom et al., 2018). En stor populationsbaserad studie av män 50–69 år som aktivt erbjudits testning för prostatacancer talar för att komplettering med Stockholm3-testet för män med PSA-värden 1–10 μg/l minskar andelen män som behöver genomgå systematisk prostatabiopsi och som diagnostiseras med lågriskcancer, jämfört med om alla män med PSA-gränsen 3 μg/l hade biopserats (Gronberg et al., 2015; Strom et al., 2018). En måttligt stor studie talar för att komplettering med Stockholm3-testet minskar andelen män som biopseras och som diagnostiseras med lågriskcancer, även i en diagnostisk algoritm som omfattar MRT för män 45–75 år som remitterats till urologimottagning för utredning (H. Gronberg et al., 2018).

”Prostate Health Index” (PHI) och ”Four Kallikrein Score” (4KS) är också blodprovstester som kan minska andelen män med måttligt höga PSA-värden som behöver genomgå biopsi. Dessa har utvärderats i ett flertal studier i olika populationer (Russo et al., 2017). Det saknas studier som direkt jämför dessa tester med Stockholm3-modellen, men deras kliniska värde förefaller vara i samma storleksordning som Stockholm3-testets blodprovsdel (Russo et al., 2017). En kombination av PHI och kliniska variabler ter sig jämförbar med den fullständiga Stockholm3-modellen (Loeb, Shin, et al., 2017).

Urinproven PCA3 (Progensa) och SelectMDx ger också kompletterande information om sannolikheten att med systematiska prostatabiopsier påvisa cancer med Gleasonsumma ≥ 7 (Nicholson et al., 2015; Van Neste et al., 2016).

ConfirmMDx ger genom analys av metylering av tre gener i benigna prostatabiopsier en uppskattning av sannolikheten att det finns en prostatacancer som inte påvisades i biopsierna (Partin et al., 2014).

7.5

Bilddiagnostik

7.5.1

Transrektalt ultraljud (TRUL)

Enbart TRUL utan samtidiga systematiska biopsier kan inte utesluta en behandlingskrävande prostatacancer.

Om kurativt syftande behandling kan bli aktuell bör man ange i journalen:

  • prostatavolym
  • om det finns en lobus tertius eller inte
  • om det finns något malignitetsmisstänkt område eller inte
  • diametern på eventuellt påvisad tumör
  • om det finns misstanke om extraprostatisk växt eller inte
  • om det finns misstanke om cancerinväxt i något intilliggande organ eller inte.
7.5.2

Magnetresonanstomografi (MRT)

7.5.2.1

MRT i diagnostiken av prostatacancer

För utredning av misstänkt prostatacancer med MRT rekommenderas ett protokoll som är biparametriskt (MRT), vilket innebär en kombination av T2-viktade bilder i tre mot varandra rätvinkliga plan för anatomisk bedömning och diffusionsviktade (DWI) sekvenser med ADC-karta (apparent diffusion coefficient map) (Boesen et al., 2018; Grant et al., 2015). I en metaanalys av 20 studier med 2 142 patienter sågs jämförbar sensitivitet och specificitet för kliniskt signifikant cancer med ett biparametriskt jämfört med ett multiparametriskt protokoll (Woo et al., 2018). Vid ett multiparametriskt protokoll läggs ytterligare en funktionell metod till det biparametriska protokollet, vanligen dynamisk kontrastförstärkning (DCE) (⊕⊕⊕) (Iu, 2013). Bedömningen av lokal stadieindelning med MRT är osäker (Schoots et al., 2015).

7.5.2.2

Indikationer

  • Inför ställningstagande till förstagångsbiopsi: se avsnitt 7.6.2 Biopsistrategi efter föregående MRT.
  • Kvarstående cancermisstanke efter en omgång benigna systematiska biopsier (⊕⊕⊕): se avsnitt 7.6.3 Systematiska transrektala biopsier. Man bör vänta minst 6 veckor, gärna 2-3 månader, efter biopsin innan MRT utförs, så att blödningen efter biopsin hinner resorberas.
  • Inför definitivt beslut om aktiv monitorering: Fortsatt uppföljning med MRT bör däremot endast ske inom ramen för FoU, t.ex. SPCG-17.
7.5.2.3

Kontraindikationer

Frågor att ställa till patienten om möjliga kontraindikationer inför remittering till MRT:

  • Har du eller har haft hjärtstimulator (ICD) eller pacemaker?
    • Pacemaker är inte någon absolut kontraindikation; MRT kan genomföras beroende på typ
  • Har du nervstimulator eller medicinpump?
  • Har du opererats i huvud, ögon, öra eller hjärtat? När och var är du opererad?
    • Äldre intrakraniella kärlclips är en absolut kontraindikation.
    • Hydrocefalus-shunt kan behöva justeras efter MRT. Vissa äldre shuntar kan inte justeras.
    • Hörselimplantat (koklea-implantat) är en kontraindikation.
    • Personer med mekaniska klaffar i hjärtat kan undersökas under vissa omständigheter. Biologiska klaffar är inget problem.
  • Har du metallsplitter i ögon eller annan kroppsdel?
  • Har du höftledsprotes?
    • Ingen kontraindikation, men kan motivera dynamisk kontrastundersökning.
  • Har du njursjukdom eller diabetes?
    • Om dynamisk kontrast planeras behövs ett aktuellt kreatininvärde.
  • Har du svårt att vistas i trånga utrymmen?
    • Ingen kontraindikation, kan överkommas med lugnande läkemedel.
  • Vad är din vikt?
    • Vikt över 140 kg kan innebära problem att genomföra undersökningen.
7.5.2.4

Förberedelser inför MRT

Remissinformation till undersökande enhet:

  • PSA (f/tPSA om tillgängligt)
  • Fynd vid rektalpalpation
  • I förekommande fall biopsifynd:
    - Antal positiva biopsier av totalt antal biopsier
    - Lokalisation av positiva biopsier enligt nationella biopsimallen
    - Gleasongrad och -summa
    - Millimeter cancer
  • Prostatavolym från ultraljudsundersökningen (om sådan gjorts inför MRT)
  • Datum för prostatabiopsi, om sådan gjorts de senaste 3 månaderna (MRT bör inte utföras förrän ett par månader efter biopsin för att undvika artefakter)
  • Eventuell förekomst av höftprotes
  • Eventuell misstanke på kontraindikation (se ovan)

Patientförberedelserna syftar till att optimera undersökningskvaliteten:

  • Patienten bör rekommenderas att tömma ändtarmen före undersökningen, där ett milt laxermedel kan användas, eftersom avföring och gas i ändtarmen kan ge påtagliga artefakter, som kan maskera tumörer i dorsala delar av perifera zonen, främst vid DWI.
  • Patienten ombeds avhålla sig från sexuell aktivitet med utlösning 3 dagar före undersökningen så att perifera zonen och vesikler är väl fyllda, vilket kan förbättra diagnostiken av tumörer i perifera zonen och vesikelöverväxt (⊕).
7.5.2.5

Utförande av MRT

För god sensitivitet och specificitet krävs specifik kompetens, nära samarbete mellan erfarna röntgenläkare och urologer, samt standardiserade undersöknings- och svarsprotokoll (Garcia-Reyes et al., 2015; Gaziev et al., 2014; Iu, 2013).

Om MRT saknas vid den enhet som handlägger patienten bör man samarbeta med en näraliggande enhet dit patienterna kan remitteras för undersökning. Den diagnostiserande enheten bör ha kompetens och utrustning för att genomföra och bedöma MRT enligt nedan.

MRT för prostatacancerdiagnostik:

  • Bör utföras med magnetstyrka 3 Tesla eller 1,5 Tesla.
  • Bör utföras med ett standardiserat protokoll omfattande en kombination av T2-viktade bilder och diffusionsviktade (DWI) sekvenser med ADC-karta (biparametriskt), eventuellt med tillägg av dynamisk kontrastförstärkning (multiparametriskt) (se protokollförslag i bilaga.)
    - DWI ingår i ett standardprotokoll med användande av ett högt b-värde uppemot 1 500 för att öka detekterbarheten av tumörer. Användande av ett kalkylerat högt b-värde är ett fullgott alternativ till att köra det i sitt protokoll (Grant et al., 2015).
  • Dynamisk kontrastundersökning bör göras om patienten har höftledsprotes, eftersom metallen stör den diffusionsviktade sekvensen.
  • Vid PSA-värden över 20 μg/l och vid palpatorisk misstanke om lokalt avancerad tumör bör undersökningen omfatta de regionala lymfkörtlarna, t.ex. med en T1-viktad serie genom hela bäckenet nedanför aortabifurkationen.
  • Tarmrelaxerande läkemedel (t.ex. glukagon eller butylskopolamin) kan ges för att minska tarmrörelser och därmed rörelseartefakter som försämrar upplösningen.
  • Bör rapporteras enligt sektorsystemet i Figur 5 och bilaga 4, PAD-mall mellannålsbiopsi.
  • Bör rapporteras enligt PI-RADS v2.1, med lokalisation av lesioner enligt den nationella svenska anatomiska prostatamallen (Bilaga 3 MRT-mall prostata).
  • Bör utföras av ett fåtal röntgenläkare och urologer, som regelbundet träffas vid ronder där MRT-bilder demonstreras och histologiska fynd vid riktade biopsier och operationspreparat återkopplas.
  • Bör registreras för utvärdering i prospektiva protokoll, som vetenskapliga studier eller åtminstone för intern kvalitetskontroll. Detta bör innefatta tumörstorlek på MRT, högsta PI-RADS-score korrelerat till tumörfynd och Gleasonsumma.
7.5.2.6

PI-RADS

Vid PI-RADS-bedömning utan dynamisk kontrast sker graderingen enligt kriterierna i PI-RADS v2.1, dokumentet i rutan ”Assessment without adequate DCE”. Bedömningen av tumörmisstanken med PI-RADS v2.1 kräver träning och uppföljning av utfallet från såväl riktade biopsier som histologi efter radikal prostatektomi för att bygga upp egna referenser. Studier av reproducerbarheten vid PI-RADS-bedömning enligt den föregående PI-RADS-versionen visar endast måttlig överensstämmelse både avseende tumörfynd för respektive PI-RADS-score (Mertan et al., 2016) och mellan olika bedömare, både vana och mindre vana (B. G. Muller et al., 2015; Rosenkrantz et al., 2016).

Vanligaste felkällorna vid negativt utfall efter riktade biopsier är felaktig PI-RADS-bedömning eller missad tumör vid biopsitagningen (Cash et al., 2016), där inlärningskurvan hos både radiologer och urologer är en viktig faktor (Gaziev et al., 2016).

PI-RADS 1

Mycket låg (mycket osannolikt att kliniskt signifikant tumör föreligger)

PI-RADS 2

Låg (osannolikt att kliniskt signifikant tumör föreligger)

PI-RADS 3

Intermediär (osäkert om kliniskt signifikant tumör föreligger)

PI-RADS 4

Hög (sannolikt att kliniskt signifikant tumör föreligger)

PI-RADS 5

Mycket hög (mycket sannolikt att kliniskt signifikant tumör föreligger)

7.6

Prostatabiopsier

Kurativt syftande behandling bör alltid baseras på histologisk diagnos. Detta gäller med få undantag även vid behandling utan kurativt syfte. Man kan i samråd med en åldrad man utan symtom avstå från att biopsera en misstänkt prostatacancer. Detta ska i så fall dokumenteras i journalen.

Prostatabiopsier utan föregående MRT bör endast tas vid:

  • kontraindikation för MRT och vid
  • palpatorisk stark misstanke på prostatacancer hos män som på grund av ålder, samsjuklighet eller cancerutbredning inte är aktuella för kurativt syftande behandling.

Biopsi- och uppföljningsstrategi för diagnostik som inleds med MRT visas i figur 4 och för diagnostik som inleds med systematiska biopsier i figur 6.

7.6.1

Transrektala prostatabiopsier

Rekommendationer om överväganden inför prostatabiopsering:

  • Malignitetsmisstänkt palpationsfynd bör biopseras oberoende av PSA-värde (⊕⊕⊕) och resultat av MRT prostata (⊕⊕).
  • Vid palpatoriskt stark misstanke på prostatacancer hos män som på grund av ålder, samsjuklighet eller cancerutbredning inte kan bli aktuella för kurativt syftande behandling bör biopsier riktas mot palpationsfyndet utan föregående MRT.
  • Systematiska biopsier utan föregående MRT bör endast tas vid kontraindikation för MRT. I dessa fall bör systematiska biopsier tas vid PSA-densitet ≥ 0,1 µg/l/cm3 (⊕⊕⊕); vid lägre PSA-densitet bör systematiska biopsier endast tas vid stigande PSA-värden, betydande ärftlighet eller andra faktorer som talar för hög risk för cancer (⊕⊕).
  • Vid ett benignt palpationsfynd bör två PSA-värden, tagna med några veckors intervall, bedömas före ställningstagande till prostatabiopsering.
  • Om indikationen för biopsi enbart utgörs av måttligt höga PSA-värden, bör man vid påvisad bakteriuri behandla denna och ta ett nytt PSA-värde efter ett par månader innan man tar ställning till behov av prostatabiopsier.

 

Rekommendationer för genomförandet av prostatabiopsering:

  • Före biopsi bör ett urinprov för nitrit-test tas om man inte har svar på en färsk urinodling.
  • Antibiotikaprofylax eller -behandling bör ges:
    Ciprofloxacin 750 mg bör ges som engångsdos 1–2 timmar före eller i anslutning till biopseringen, med undantag för om någon av följande riskfaktorer föreligger:
    - positivt nitrit-test eller positiv urinodling
    - tidigare febril infektion efter prostatabiopsi
    - tidigare urinvägsinfektioner eller bakteriell prostatit
    - diabetes
    - immunsuppression
    - blåskateter
    - känt bärarskap av ciprofloxacinresistenta E. coli.
  • Om patienten har diabetes eller immunsuppression och negativ urinsticka eller urinodling bör ciprofloxacin 500 mg x 2 ges i 3–5 dygn med start innan biopsin.
  • Vid övriga riskfaktorer bör urinodling alltid utföras och antibiotika ges i 7–10 dagar innan biopsi enligt odlingssvar. Vid negativ odling ges ciprofloxacin 500 mg x 2 i 3–5 dagar med start innan biopsin. Det är sällan motiverat att biopseras innan man har odlingssvar och resistensbestämning.
  • Vid känt bärarskap av ciprofloxacinresistenta E. coli ges trimetoprim/sulfametoxazol 160/800 mg i engångsdos om inga andra riskfaktorer föreligger, annars 1 x 2 i 3–5 dagar.
  • Vid biopsi av patienter med riskfaktorer för ciprofloxacinrelaterad senruptur eller aortaaneurysm kan engångsdos ciprofloxacin användas, men behandling bör undvikas. Vid behov av mer än en dos bör, i frånvaro av resistensbestämning, istället trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg x 2 ges under 3–5 dagar. Riskfaktorer: tidigare aortaaneurysm/dissektion hos patienten eller förstagradssläkting, tidigare senrupturer, kortisonbehandling, rökning, hjärt-kärlsjukdom, Marfans syndrom, Ehler-Dahnlos syndrom och organtransplantation.
  • Tarmförberedelse med povidon-jod som tillägg till antibiotikaprofylax reducerar signifikant andelen med febril infektion efter prostatabiopsi, enligt en metaanalys av sex randomiserade studier (EAU Guidelines on urological infections 2019, https://uroweb.org/guideline/urological-infections/) ("Urological Infections,"). Applicering kan ske exempelvis med fuktad kompress i samband med prostatapalpation (Abughosh et al., 2013).
  • Peroralt antikoagulans bör sättas ut före biopsin. Behovet av ersättning med lågmolekylärt heparin bör värderas, helst med behandlingsansvarig läkare.
  • Behandling med ett enda trombocythämmande preparat är inget hinder för prostatabiopsier, men vid kombinationsbehandling (t.ex. acetylsalicylsyra och klopidogrel) är blödningsrisken för stor. Den behandlande läkaren bör i sådana fall kontaktas för att bedöma om och i så fall när något av preparaten kan sättas ut.
  • Patienter med annan blödningsbenägenhet bör diskuteras med en koagulationsexpert.
  • Lokalbedövning bör infiltreras mellan prostata och rektum före biopsering.
  • Återbesök för PAD-svar bör erbjudas senast andra kalenderveckan efter biopsin.
7.6.2

Biopsistrategi efter föregående MRT

Det finns nu god evidens från ett stort antal studier för det initiala utfallet av prostatacancerdiagnostik som baseras på MRT och riktade biopsier (Drost et al., 2019; Goldberg et al., 2019). Däremot saknas det evidens för hur hela det diagnostiska förloppet bör planeras, med uppföljande undersökningar och biopsier, för män som inte diagnostiseras med cancer vid den första biopsin. I vårdprogrammet måste vi, trots detta, ge rekommendationer som omfattar hela det diagnostiska förloppet. En del av överväganden kring det fortsatta förloppet har påverkat rekommendationerna om hur de initiala biopsierna bör tas, trots avsaknad av direkta studier. Dessa rekommendationer har märkts med (⊕), vilket lämnar utrymme för att individualisera handläggningen.

Övergången till diagnostik baserad på MRT och riktade biopsier kräver betydande kompetensutveckling för såväl dem som bedömer bilderna som för dem som tar biopsierna. De urologer som ägnar sig åt prostatacancerdiagnostik måste utveckla sin kompetens att bedöma MR-bilder och sin tekniska färdighet att rikta biopsier. Eftersom evidensläget är svagt för den fortsatta diagnostiken efter benigna riktade biopsier är det också viktigt att man följer upp och samlar erfarenhet av det fortsatta utfallet. Prostatacancerdiagnostiken bör därför koncentreras till färre urologer än idag (se kapitel 18 Underlag för nivåstrukturering).

Den största vinsten med att basera diagnostiken på MRT och enbart riktade biopsier är att en betydande andel av männen inte behöver genomgå biopsi (⊕⊕⊕⊕). Dessa män slipper därmed såväl obehaget att genomgå biopsi och risken för efterföljande infektiösa komplikationer, som risken att få en cancerdiagnos och eventuellt behandling trots att de inte har någon klinisk betydelsefull cancer (överdiagnostik) (Drost et al., 2019; Goldberg et al., 2019). Att undvika systematiska biopsier hos de övriga innebär också en minskning av risken för överdiagnostik (⊕⊕⊕⊕) (Goldberg et al., 2019). En annan betydande vinst är att betydligt färre biopsikolvar tas, vilket sparar resurser för histopatologisk undersökning (⊕⊕⊕⊕). En del studier talar dessutom för att biopsier riktade mot cancermisstänkta områden på MRT ökar sannolikheten att påvisa cancer med Gleasonsumma ≥ 7, jämfört med enbart systematiska biopsier (⊕⊕⊕).

Sannolikheten att påvisa cancer med Gleasonsumma ≥ 7 hos män med PSA-densitet < 0,15 µg/l/cm3 och en MRT bedömd som PI-RADS 3 av en erfaren diagnostiker är tillräckligt låg (< 10 %) för att man ska kunna avstå från biopsi (⊕⊕⊕)[67-70, 98](Gortz et al., 2019). Om man avstår från att biopsera dessa män slipper omkring en tredjedel av män med PSA 3–10 μg/l biopsi (Boesen et al., 2019; Distler et al., 2017; Hansen et al., 2017; Panebianco et al., 2018; Washino et al., 2017). Eftersom bedömningen av PI-RADS varierar mellan olika bedömare, bör man följa upp både utfallet av riktade biopsier mot PI-RADS 3 och hur stor andel av de icke biopserade männen som senare diagnostiseras cancer med Gleasonsumma ≥ 7. Vi rekommenderar också att män med PI-RADS 3 och < 0,15 µg/l/cm3 biopseras om de har malignitetsmisstänkt palpationsfynd eller riskfaktorer som snabbt ökande PSA-värde eller påtaglig hereditet för prostatacancer (se figur 4).

Evidensen är svag för i vilka situationer systematiska biopsier är motiverade. En nyligen publicerad systematisk översikt med meta-analys talar för att kompletterande systematiska biopsier oftare gör skada (leder till överdiagnostik) än nytta (påvisar en på sikt allvarlig cancer som missas av de riktade biopsierna (Goldberg et al., 2019). I denna sammanställning värderades emellertid inte betydelsen av PSA-densiteten, som starkt påverkar sannolikheten för att patienten har cancer med Gleasonsumma ≥ 7. Ju högre PSA-densiteten är, desto högre är sannolikheten för cancer med Gleasonsumma ≥ 7 trots att MRT rapporterats som PI-RADS 1-2 (Boesen et al., 2019; Distler et al., 2017; Hansen et al., 2017; Washino et al., 2017). Den optimala gränsen för över vilken PSA-densitet det är motiverat att ta systematiska biopsier beror sannolikt på flera faktorer, bland annat patientens ålder och samsjuklighet: ju mindre angeläget det är att påvisa en liten cancer med Gleasonsumma 7, desto mindre anledning finns det att ta systematiska biopsier.

Flera studier talar för att gränsen för en stor andel av patienterna är PSA-densitet omkring 0,15 – 0,20 µg/l/cm3 (⊕⊕) (Boesen et al., 2019; Distler et al., 2017; Washino et al., 2017). Vi har för enkelhetens skull valt att rekommendera samma gräns för när systematiska biopsier bör tas vid PI-RADS 1-2 och när riktade biopsier bör kompletteras med systematiska vid PI-RADS 3, som avgränsar prostatacancer med mycket låg risk (0,15 µg/l/cm3). Se flödesschema i figur 4.

Kompletterande systematiska biopsier rekommenderas vid PI-RADS 3 hos män med PSA-densitet > 0,15 µg/l/cm3 eftersom dessa mer sannolikt påvisar cancer med Gleasonsumma ≥ 7 än de riktade biopsierna (Gortz et al., 2019) (⊕⊕).

Efter benigna dorsala systematiska och ev riktade biopsier vid PI-RADS 1-3 och PSA-densitet > 0,15 µg/l/cm3, bör ventrala systematiska biopsier övervägas (ju högre PSA-densitet, desto större anledning att ta ventrala biopsier).

Kompletterande systematiska biopsier rekommenderas även vid hög PSA-densitet i kombination med en liten PI-RADS 4, eftersom det då är osannolikt att den lilla tumören som syns på MRT orsakar det höga PSA-värdet och därmed mer sannolikt att det finns cancer med Gleasonsumma ≥ 7 någon annanstans i prostatan. Benigna riktade biopsier medför därför sannolikt systematiska biopsier i en andra biopsiomgång. Det är således rimligt att redan i första biopsiomgången komplettera de riktade biopsierna med systematiska, om det är angeläget att påvisa en liten cancer med Gleasonsumma ≥ 7 (⊕).

Det saknas studier av värdet av att komplettera riktade med systematiska biopsier för att bättre kunna planera behandlingen av en eventuellt påvisad cancer, t.ex. graden av nervsparande vid kirurgi och fraktionering av en eventuell senare strålbehandling, men i vissa fall kan sådana överväganden tala för att komplettera de riktade biopsierna med systematiska (⊕).

Minst 3 biopsier bör riktas mot cancermisstänkta områden på MRT (⊕⊕). Om det cancermisstänkta området är litet eller svåråtkomligt, bör minst 4 biopsier tas . Biopsierna kan riktas visuellt (”kognitiv fusion”), efter överlagring av MRT-bilderna i ultraljudsvyn (”TRUS/MRT-fusion”, ”fusionsbiopsi”) eller med patienten i MRT-kameran (”in-bore”, mindre vanligt). Lokalisationen för tagna riktade biopsier bör anges enligt sektormallen i figur 5 och bilaga 4, PAD-mall mellannålsbiopsi.

Figur 4 Diagnostik som inleds med MRT.

7.6.3

Systematiska transrektala biopsier

Nedanstående rekommendationer gäller huvudsakligen för handläggning av män med misstänkt prostatacancer som kan bli föremål för kurativt syftande behandling, och MRT av något skäl inte har kunnat genomföras inför ställningstagande till behov av biopsier, samt i de fall kompletterande eller uppföljande systematiska biopsier är motiverade enligt figur 4 och figur 6.

Första biopsiomgången bör omfatta 10–12 biopsier från de laterala delarna av den perifera zonen från apex till basen och tas enligt de blå pilarna i mallen i figur 5. Biopsierna läggs i separata burkar med notering om vilken sektor av prostatakörteln de tagits från, se bilaga 4, PAD-mall mellannålsbiopsi. Vid misstanke om extrakapsulär cancerväxt kan biopsier tas genom prostatakapseln med ett tuschmärke vid den kapselnära änden.

Hos patienter med mycket avancerad sjukdom är syftet med biopsin att enbart få en säker diagnos och gradering. Det gäller även när en kurativt syftande behandling inte kan bli aktuell av andra skäl. I dessa fall är riktade biopsier tillräckliga.

Figur 5. Mall för lokalisering av prostatabiopsier.

Efter en tidigare benign biopsiomgång rekommenderas (se även figur 6):

  • MRT och nytt PSA-prov efter 2–3 månader (så att blödningen efter biopsin hinner resorberas) vid:
    • PSA-densitet > 0,15 µg/l/cm3
    • kvot f/tPSA < 0,1 i frånvaro av inflammation
    • PSA-ökning > 2 µg/l under det senaste året
    • malignitetsmisstänkt palpationsfynd
    • misstanke om cancer i PAD
    • påtaglig ärftlighet för prostatacancer.
  • Om PAD från första biopsiomgången anger misstanke om cancer bör nya biopsier riktas mot detta område, med eller utan systematiska biopsier.
  • Om ingen av ovanstående riskfaktorer föreligger, bör nytt PSA tas efter 6 månader. Vid lägre eller oförändrat PSA-värde kan patienten remitteras till primärvården för uppföljning enligt rekommendationerna i kapitel 17 Uppföljning. Vid högre PSA bör MRT utföras.
    • Om MRT inger tumörmisstanke (PI-RADS 4–5):
      • 3–4 riktade biopsier från samtliga misstänkta områden.
    • Om MRT inte inger tumörmisstanke (PI-RADS 1–3):
      • Vid riskfaktorer enligt ovan: systematiska biopsier enligt mallen för omgång 2 (röda pilar, Figur 5) samt riktade biopsier mot eventuell PI-RADS 3.
      • I frånvaro av riskfaktorer enligt ovan: Remiss till primärvården för uppföljning enligt rekommendationerna i kapitel 17 Uppföljning.
    • Om MRT inte kan utföras: systematiska biopsier enligt mallen för omgång 2 (röda pilar, figur 5).
  • För att biopsierna enligt mallen för omgång 2 ska nå fram till den ventrala kapseln måste nålen föras in en bit i prostata innan biopsierna tas. Parallell biopsikanal (”endfire”) kan underlätta provtagningen från de apikala och ventrala delarna av stora prostatakörtlar.
  • Om inte heller den andra biopsiomgången visar cancer, får uppföljningen individualiseras.

Fynd av multifokal, höggradig PIN utan samtidig cancer hos patienter med lång förväntad kvarvarande livstid bör handläggas enligt riktlinjerna för uppföljning efter benign biopsi. Om MRT inte kan utföras bör en systematisk ombiopsi utföras inom ett par år. Patienten bör följas med årliga PSA-prov tills kurativt syftande behandling inte längre skulle vara motiverad vid en eventuell cancerdiagnos (Tosoian et al., 2018).

Figur 6. Diagnostik som inleds med systematiska biopsier.

7.6.4

Transperineala biopsier

Eftersom resistenta bakterier blir allt vanligare och andelen som drabbas av en febril infektion efter transrektala biopsier ökar, tas biopsierna i många andra länder ofta transperinealt, dvs. via perineum med ultraljusproben i rektum. Andelen febrila infektioner efter transrektala biopsier är i Sverige omkring 6 % (Lundstrom et al., 2014), medan andelen efter transperineala biopsier har rapporterats vara under 1 % (Grummet et al., 2014). Detektionen av cancer med transperineala biopsier har rapporterats vara densamma som med transrektala biopsier (Kawakami et al., 2007). Transperineala biopsier utförs ofta i narkos eller spinalanestesi (Grummet et al., 2014), men de kan också utföras i lokal anestesi (J. B. Smith et al., 2014). Denna teknik kommer troligen att bli allt vanligare om antibiotikaresistensen fortsätter att öka.

7.7

Diagnosbesked

Rekommendationer

  • Patienter ska få saklig information om sjukdomen, de olika behandlingarnas effekter och biverkningar, så att de kan göra ett grundat ställningstagande till den behandling som erbjuds. Vid diagnosbeskedet bör kontaktsjuksköterskan närvara.
  • Diagnosbesked bör ges i samband med ett personligt besök.
  • Diagnosbesked bör inte ges en fredag eller dag före helgdag, eftersom patienten då inte kan nå sin kontaktsjuksköterska dagen efter.
  • Patienter bör få ett eller flera uppföljande samtal som upprepar och kompletterar informationen från diagnosbeskedet.

Vid diagnosbeskedet ska patienterna få individuellt anpassad saklig information. Framgångsrik patientinformation kan mätas i kortare vårdtid och sjukfrånvaro, postoperativt bättre fysisk aktivitet och rörlighet, mindre smärtupplevelse och analgetikakonsumtion samt mindre oro (Keulers et al., 2008; Lithner et al., 1998).

Hållpunkter för diagnosbeskedet och uppföljande samtal:

  • Uppmuntra patienten att ha en närstående med sig. Den närstående har då möjlighet att efter besöket komplettera med information som patienten inte har uppfattat eller kunnat ta till sig.
  • Upprätta Min vårdplan i samband med diagnosbeskedet eller säkerställ på annat sätt att patienten får såväl skriftlig som muntlig information.
  • Ge information om sjukdomen och behandlingen i enlighet med patientlagen: förväntat sjukdomsförlopp, behandlingsmöjligheter, komplikationer, tidsperspektiv och val av vårdgivare.
  • Ge information om rätten till en ny medicinsk bedömning.
  • Förmedla kontakt med patientföreningar som kan ge andras personliga upplevelser av sjukdomen och dess olika behandlingar.
  • Ge praktisk information, t.ex. om rutiner kring undersökningar och behandlingar.
  • Ge information om de förändringar i patientens dagliga liv och livskvalitet som kan förekomma vid de olika behandlingarna och vilka möjligheter till rehabilitering som finns.
  • Identifiera patientens sociala nätverk och sociala stöd. Har patienten kommit ensam, ta reda på om det finns någon som patienten kan kontakta direkt eller vid hemkomst.
  • Erbjud kontakt med kurator.
  • Vid krisreaktion: Hjälp patienten att uttrycka sina känslor, oavsett vilka de är, ge­nom att finnas till hands och lyssna.
  • Var uppmärksam på självmordstankar. Efter diagnosbeskedet löper cancerpatienter en högre risk för självmord. Sjukvårdspersonal kan felaktigt tro att det är riskabelt att ta upp tankar om självmord, medan patienterna ofta uppfattar det som en lättnad att få prata om det.
  • Vid uppföljande samtal: Komplettera informationen från diagnosbeskedet. Be patienten att själv berätta vad han vet om diagnosen och den planerade behandlingen. Komplettera därefter med ytterligare information.
7.8

Omvårdnad och rehabilitering

Rekommendationer

  • Alla cancerpatienter bör träffa en kontaktsjuksköterska i samband med diagnos.
  • Kontaktsjuksköterskans namn bör dokumenteras i patientens journal.
  • Min vårdplan bör upprättas i samband med diagnosbeskedet.
  • Rehabilitering bör inledas redan i samband med diagnosbeskedet.
7.8.1

Kontaktsjuksköterska

Patienter och närstående bör erbjudas stödsamtal av kontaktsjuksköterska i samband med diagnosbeskedet. Om det finns behov av utökat stöd bör kontaktsjuksköterskan remittera till t.ex. kurator, psykolog eller sexualrådgivare/sexolog.

7.8.2

Min vårdplan

Kontaktsjuksköterskan ansvarar tillsammans med behandlande läkare för att patienten får en individuell skriftlig vårdplan och muntlig information om hur kommande utredning går till, samt hur och när svar på utredningen kommer att ges. Min vårdplan upprättas i samråd med och ska vara skriven för patienten, se avsnitt 15.2 Min vårdplan. I Min vårdplan ingår upprepad bedömning av rehabiliteringsbehovet.

7.8.3

Information om prostatacancer till patienter

Rekommendationer (klinisk praxis)

  • Patienter med prostatacancer bör erbjudas skriftlig och upprepad muntlig information om sjukdomen, behandlingar, biverkningar och rehabilitering, liksom råd om egenvård.

Patientens rättigheter till information, delaktighet och ny medicinsk bedömning stärktes med patientlagen 2015 ("Patientlag 2014:821 Kap 2-9,") och med revisionen av handboken för vårdpersonal, Din skyldighet att informera ("Din skyldighet att informera. Socialstyrelsen 2015.,").

Det är viktigt att patienterna får skriftlig information som komplement till den muntliga och att de får veta var de kan söka ytterligare information, till exempel via internet. Det finns olika former av patientutbildningar och rehabiliteringsprogram att erbjuda patienter och närstående. I NPCR:s rapport 2016 redovisas att 75 % av patienterna tyckte att läkaren förklarat risker och fördelar med behandlingen på ett sätt som de förstod. Endast 2 % upplevde att de fått lite eller ingen information. Det som patienterna oftast tyckte att de hade fått för lite information om var påverkan på sexlivet.

Många patienter lever länge med sin sjukdom och kan gå från ett kurativt skede till ett palliativt. Informationen behöver därför upprepas och kompletteras under sjukdomens olika faser. Sjukvården kan också förmedla kontakt med patientföreningar som kan ge andras personliga upplevelser av sjukdomen och dess olika behandlingar (se särskilt avsnitt nedan).

Exempel på skriftlig information:

  • Vårdprogrammets patientinformationer om egenvård (Bilaga 9), sexualitet efter en kurativt syftande behandling (Bilaga 10), tidigt upptäckt prostatacancer (Bilaga 8) och hormonell behandling (Bilaga 11).
  • Cancerfondens broschyr om prostatacancer kan rekommenderas för samtliga patienter med nydiagnostiserad sjukdom, men den passar även när sjukdomen fortskrider till ett mer avancerat stadium. Under 2019 kommer broschyren i två delar: en för begränsad och en för spridd sjukdom.
  • Cancerfondens broschyrer om strålbehandling, PSA-prov, sex och cancer samt ett antal skrifter med annan information för cancerpatienter och deras närstående.
  • På sjukvårdsupplysningen 1177.se finns information om vanliga reaktioner och frågor som kan uppstå efter ett cancerbesked samt information om sjukdomen och behandlingar.
  • Den ofrivillige resenären är en bok som kan ge vägledning och stöd. Boken kan beställas via Cancerresan.se eller Natverketmotcancer.se
  • Sex, samliv och prostatacancer. Boken omfattar allt från medicinska fakta och en bred beskrivning av olika aspekter på sexualitet, till praktiska råd för sexuell rehabilitering. Boken kan beställas via Prostatacancerförbundet eller de lokala prostatacancerföreningarna.
  • Internetadresser till information om prostatacancer.
    - www.1177.se (Sveriges regioner)
    - www.cancerfonden.se (Cancerfonden, flera länkar av intresse)
    - www.prostatacancerforbundet.se (riksorganisationen för patientföreningarna, se avsnitt 7.9 Patientföreningar).
7.8.4

Aktiva överlämningar

Under patientens tid i cancervården förekommer ofta överlämningar mellan olika vårdgivare. För att skapa en sammanhållen vårdkedja för patient och närstående bör alla överlämningar vara ”aktiva”. Det innebär att den som har ansvaret för patienten tar kontakt, muntligt eller skriftligt, med nästa instans. Muntlig information bör alltid kompletteras med skriftlig. Den som aktivt överlämnat har fortsatt ansvar till dess att mottagande instans bekräftat att kontakt tagits med patienten, se avsnitt 15.3 Aktiva överlämningar. Patienten bör via Min vårdplan eller på annat sätt få denna information samtidigt som nästa vårdgivare.

7.8.5

Krisreaktioner

Att få ett cancerbesked, oavsett hur det kommer att gå, innebär att tillvaron förändras både för den som är sjuk och för de närstående. Den första reaktionen är ofta att det viktigaste är att överleva och att biverkningarna är ett pris man får betala (Wennick et al., 2017). Normala reaktioner på cancerbeskedet bör kunna handläggas av den behandlande läkaren tillsammans med kontaktsjuksköterskan. Vid en mer komplicerad reaktion, till exempel med svår eller långvarig ångest, bör enheten kunna hänvisa till en resursperson med särskild kompetens för att handlägga sådana, t.ex. en kurator, psykolog eller psykiater. De psykiska reaktionerna kan mildras med tydlig och återkommande information. En krisreaktion kan uppstå vid varje negativ förändring av sjukdomen.

Stöd från andra män som har genomgått prostatacancerbehandling kan också mildra krisreaktionerna, men man bör vara medveten om att många patienter kan ha svårt att ta första kontakten med patientföreningen. En studie har visat att även om alla män fick information om patientföreningen så tog de inte ändå inte kontakt med föreningen. Därför bör sjukvården förmedla kontakt med stödpersoner direkt (Wennick et al., 2017). Det är viktigt att lämna information om hur patienten och de närstående kan nå kontaktsjuksköterskan eller den behandlande läkaren för att få stöd och ställa ytterligare frågor.

För allmänna råd kring psykosocialt omhändertagande hänvisas till Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering.

7.8.6

Kurator

Varje mottagning eller avdelning som vårdar patienter med prostatacancer bör även ha en kurator i teamet. Alla patienter som får besked om cancer bör få skriftlig information om hur de kan kontakta kuratorn. Kuratorn erbjuder stödsamtal, krissamtal och bearbetande samtal, och ger information om och samordnar samhälleliga insatser. Vid problem av ekonomisk, juridisk eller social natur bör enheten kunna hänvisa till en kurator. Kuratorn arbetar även med stöd till närstående.

7.9

Patientföreningar

Rekommendationer (klinisk praxis)

  • Patienter med prostatacancer bör få information om att det finns patientföreningar och hur de kan komma i kontakt med dem.

Patientinflytandet inom hälso- och sjukvården ökar. Det finns för närvarande 27 patientföreningar för prostatacancer i Sverige och en paraplyorganisation: Prostatacancerförbundet. Information om förbundet och de olika föreningarnas kontaktpersoner finns på Prostatacancerförbundets webbplats.

Föreningarnas medlemmar ger hjälp och stöd genom att lyssna och dela med sig av sina erfarenheter och kan hjälpa till med att söka fakta om sjukdomen. Inte minst närstående till män med prostatacancer kan få värdefullt stöd av patientföreningarna.

Information om föreningarna bör ges såväl vid diagnosskedet som senare under behandlingstiden. Skriftlig information bör finnas på mottagningar och vårdavdelningar. Det kan vara lämpligt att vårdenheten utser en kontaktperson som skaffar sig fördjupad kunskap om föreningarnas verksamhet och utgör en länk till den lokala föreningen.

Nästa kapitel
8 Kategorisering av tumören