Kategorisering av tumören

För detaljerad information hänvisas till Patologföreningens KVAST-dokument.  

Vid hantering av polypektomipreparat, mukosaresektat och TEM-preparat på patologavdelningen ska om möjligt resektionsytan identifieras och eventuellt tuschas. Polyper skärs i tunna skivor parallella med stjälken och bäddas i sin helhet. Mukosaresektat och TEM-preparat skivas i tunna skivor och bäddas i sin helhet. Om marginalen är mindre än 3 mm åt något håll bör man ta en bred skiva som i sin tur skivas vinkelrätt mot föregående snitt så att radikaliteten kan bedömas.

Vid adenocarcinom i polypektomipreparat, mukosaresektat eller TEM-preparat anges cancertyp enligt WHO 2019. Invasionsdjupet ska bedömas histopatologiskt för stjälkade polyper enligt Haggitts 4-gradiga nivåskala c0592c14-8a27-4457-ab90-ca7d302795cb798947389215 och för bredbasiga polyper istället enligt Kikuchi-klassifikationen 87c7aa15-b369-4c68-9e07-f3886ea7f612808947389215, Sm1–3 för infiltrationsdjup i submukosa, eftersom eventuell ytterligare kirurgisk åtgärd kan komma att vidtas beroende på invasionsdjupet. De två systemen är delvis överlappande. Haggitts nivå 1–3 motsvarar Sm1. Nivå 4 kan representera såväl Sm1 som till och med Sm3. Om muscularis propria inte finns representerad i materialet kan Sm-subklassificering inte göras, men man kan då mäta djupväxten i submucosa i mm. För adenocarcinom anges om tumören är låg- eller höggradig och om ev. lymfovaskulär invasion ses. Radikalitetsbedömning görs med angivande av minsta avstånd mellan tumör och sido- respektive djup resektionsyta.

Vid lokal excision av maligna polyper kan man dela in tumörerna i låg- och högriskgrupper. Faktorer som definierar högrisk-gruppen är positiv resektionsmarginal (eller <1 mm), höggradig tumör, lymf–/kärlinvasion, inväxt i submukosan >1mm samt samt måttlig (eller större) förekomst av tumor buddings (Bd2 och Bd3). För kvantifiering av budding hänvisas till KVAST-dokumentet.

PAD ska innehålla uppgifter om eventuell dysplasigrad/cancer-förekomst och polyptyp/cancertyp enligt WHO 2019 med förbehåll för tumörheterogenitet. Optimalt är uppgifter om biopsiernas antal, storlek och grad av tumörengagemang och eventuell lymfovaskulär invasion.

Tarmresektat vid kolorektal cancer utgörs av ett flertal preparattyper såsom högersidiga kolektomier, delar av vänsterkolon, rektumresektat och rektumamputat samt en-bloc preparat som ibland innefattar bäckenets alla organ inklusive vidhängande tunntarmsslyngor och korsbenet. Här ges rekommendationer för hanteringen av högersidigt kolonresektat och rektumresektat, men anvisningarna kan med fördel appliceras även på övriga preparattyper.

Bedömning och adekvat sampling av de kirurgiska resektionsytorna är olika för de olika preparattyperna beroende på den varierande graden av serosatäckning respektive retroperitoneal anläggningsyta i kolorektums olika segment. I figur 6 nedan representerar A förhållandena i kolon ascendens och descendens, B proximala sigmoideum och transversum, C extraperitoneala rektum.

Figur 6. Schematisk presentation av serosatäckning (streckad linje) respektive retroperitoneal yta (heldragen linje) i kolon ascendens och descendens (A), proximala sigmoideum och colon transversum (B) samt extraperitoneala rektum (C). 

Färska preparat bör makrofotograferas för dokumentation av kirurgisk kvalitet och visning på multidisciplinär konferens (MDK). TME-preparat bedöms avseende form och yta. Om biobanking ska ske så öppnas tarmlumen någon cm proximalt om tumören, och tumören tillvaratas så att radikalitetsbedömningen inte äventyras. I övrig hanteras preparatet enligt ovan.

Makroskopisk bedömning av total mesorektal excisions(TME)- preparat enligt nedan är optimalt och ger information om kvaliteten på den kirurgiska tekniken och har visat sig ge prognostisk information om lokalrecidiv och fjärrmetastasering. Mesorektal gradering är lättare att utföra på färskt material. Den kan utföras även på fixerade preparat, men detta ska då anges i svaret. Vid bedömningen av rektumamputat exkluderas sfinkterområdet från bedömningen.

Tabell 4. Makroskopisk gradering av preparatets kvalitet 197f53ae-070a-4265-b3e1-39e03f11f5ff8189479892152a8da9da-2d8b-4d3e-ab7d-cb288e131802828947989215.

Sedvanlig dokumentation avseende preparattyp, preparatmått, tumörmått, makroskopisk bedömning av resektionsytor. Icke peritonealiserade resektionsytor tuschas med fördel.

Vid rektalcancer skivas rektum från distal riktning i 4–5 mm tjocka transversella skivor fram till någon centimeter proximalt om tumören. Vid koloncancer skivas tumörområdet i 4–5 mm tjocka transversella skivor. Om tumörområdet är litet kan central transversell skiva och korssnitt mot normal slemhinna vara lämpligt. Skivorna bör läggas på en bricka och makrofotograferas för visning på MDK.

Den eller de skivor där tumören har maximalt infiltrationsdjup och/eller växer med minst marginal mot icke peritonealiserad resektionsyta, mesorektal eller mesokolisk resektionsyta, tillvaratas för storsnitt.

För att säkerställa representativitet avseende kärlinvasion och perineural tumörväxt samt för eventuella behov av tilläggsanalyser behöver ytterligare tumörsnitt tas i standardkassetter. I den bit som är tänkt för tilläggsanalyser bör hög tumörcellshalt eftersträvas. Ta alltid minst en standardkassett från tumören när storsnitt används. För bedömning av serosa där misstanke om genomväxt föreligger bör minst två standardkassetter bäddas från detta område. Minst material motsvarande fyra standardkassetter bör bäddas från tumören. Om tumören är ytligt växande (T1 till T2) bör hela tumörområdet bäddas för att inte missa eventuell inväxt eller genomväxt av m. propria. Lymfkörtlar framdissekeras. Utskärningsförfarandet dokumenteras noggrant och glaslista upprättas där det tydligt framgår vad det bäddade materialet representerar.

Det finns ingen internationell konsensus inom området men ett fåtal studier har utförts där bäddning av hela lymfkörtlar respektive nivåsnittning i efterhand på stora material inte medfört ändrad stadieindelning för enskilda patienter när övriga prognostiska faktorer inkluderats. Många patologavdelningar har prövat att delegera utskärningen av det fridissekerade tarmfettet från kolorektala tumörpreparat till specialutbildade biomedicinska analytiker, vilket har gett goda resultat avseende lymfkörtelskörd samt inneburit en avsevärt minskad åtgång av läkararbetstid.

Diagnosen mikroskopisk perforation av viscerala peritoneum klassificeras T4a och kräver histologisk identifiering av tumör subserosalt med utväxt på peritoneala ytan. Tumör nära serosaytan med lokaliserad inflammation eller mesotelcellsproliferation bör snittas i flera nivåer för bedömning av serosaengagemang. Om mesotelet saknas och endast inflammation skiljer tumören från serosaytan kan detta betraktas som infiltration och pT4a. Direkt överväxt på annat organ klassificeras som pT4b, medan kontinuerlig longitudinell växt till annan del av tarmen, exempelvis tumör i caekum som växer in i terminala ileum, inte påverkar T-stadiet. Peritoneala tumörknottror som är skilda från primärtumören är att betrakta som metastas och klassificeras då som pM1. Viktigt är att serosaengagemang inte ska klassificeras som icke radikal resektion. Värdet av att mäta avstånd till serosaytan från närmaste tumörväxt är omdiskuterat b59a0a8c-d3bc-4481-ab51-f307e21ef800868948389215. 

Icke peritonealiserade resektionsytor i kolon är svåra att identifiera på färska preparat och synnerligen svåra att identifiera på fixerade preparat. Caekum, transversum och sigmoideum är oftast helt täckta av peritoneum och där utgörs cirkumferentiell resektionsmarginal (CRM) av den mesenteriella resektionsytan. Växt genom peritonealbeklädd yta ska inte anges som icke-radikal resektion, vilket utgörs av tumörväxt i kirurgisk resektionsrand.

Minsta avstånd mellan CRM och tumör uppmäts på glas och anges i millimeter med en decimal. Patologen ger med detta mått underlag för radikalitetsbedömning. Om tumörväxt ses i kirurgisk resektionsyta ska det anges som mikroskopiskt icke-radikal resektion.

För T1-tumörer med lokal excision ska förekomst av lymfovaskulär och eller intramural venös invasion (i submucosa och muskularis propria) bedömas. Lymfatisk invasion (L) kan särskiljas från retraktionsfenomen med immunhistokemisk färgning, D2-40 (endotelceller i lymfkärl) och CD 34 (endotelceller både i lymfkärl och i vener). Venös invasion (V) är tumör i ett endotelklätt hålrum med röda blodkroppar omgivande muskelstråk. Elastinfärgning eller immunhistokemisk färgning för kärlendotel kan underlätta bedömningen av kärlinvasion. Som riktmärke kan man ha att laboratorier bör detektera venös kärlinväxt i minst ca 30 % av alla fall av kolorektalcancer b3f8c5d8-3659-41b2-8363-9693a3734f1687894858921507701746-d51d-4f41-9f15-ed21964120d1888948589215. Typ av kärlinvasion ska anges där så är möjligt, L0/1 alt V0/1. Om man inte kan avgöra kärlets typ anges förekomst av kärlinvasion som L/V0/1.

För större resektat ska förekomst av extramural venös invasion (EMVI) bedömas. EMVI är en oberoende prognostisk faktor och förekomst av detta ska negeras eller bejakas. Vid rundade eller avlånga tungor av tumör som inte är i direkt kontakt med tumörinfiltrationsfronten och där dessa ligger i närheten av artär utan medföljande ven talar detta starkt för invasion trots avsaknad av endotelceller. En positiv elastinfärgning runt dessa kan ytterligare ge stöd för bedömningen att venös kärlinvasion föreligger (EMVI).

Med perineural växt avses tumörväxt i någon av nervskidans lager (epi-, peri- eller endoneurium) eller tumörfokus utanför nerven som är i kontakt med mer än 33 % av nervens omkrets.