Utredning

DT buk utförs preoperativt för att bedöma primärtumören. MRT för bedömning av den lokala tumören används endast i utvalda fall där DT inger misstanke om lokalt avancerad sjukdom eller där bedömningen i förhållande till närliggande organ kan underlättas med MRT. Endoskopiskt ultraljud kan vara av värde i de fall där eventuell tumöröverväxt på övre bukorgan som ventrikel och duodeum närmare behöver bedömas.

Vid rektalcancer innefattar preoperativ bilddiagnostik MRT av lilla bäckenet för kartläggning av lokal tumörutbredning.

Transrektalt ultraljud kan ge tilläggsinformation, särskilt vid riktade frågeställningar avseende överväxt vid låga rektala tumörer samt vid bedömning av ytliga tumörer. Undersökningen är att betrakta som ett möjligt komplement till MRT vid rektalcancer.

MRT av lilla bäckenet ger underlag för förslag till behandling. Var god se tabell 11.

DT thorax-buk bör utföras för bedömning av förekomst av fjärrmetastaser till lever, lungor, peritoneum eller lymfkörtlar utanför bäckenet.

Datortomografi med positronemissionstomografi (FDG-PET-DT) kan ge ytterligare information i utvalda fall. FDG-PET-DT utförs för bedömning av om situationen är potentiellt kurativ eller endast palliativ när detta är oklart efter utredning med DT och MRT, framför allt gällande spridning utanför lilla bäckenet.

DT vid FDG-PET-DT bör om möjligt göras med intravenöst kontrastmedel och ordinär stråldos och kan då ersätta en separat DT-undersökning.

Vid förekomst av levermetastaser bör även MRT med leverspecifikt kontrastmedel i kombination med diffusionsviktade sekvenser utföras på alla patienter som kan komma i fråga för kurativt syftande behandling. MRT ska vara gjord före MDK, och är den modalitet som har högst sensitivitet för detektion av levermetastaser preoperativt (+++).

När levermetastaser har diagnostiserats ska förekomst av extrahepatisk spridning bedömas, i första hand med DT men FDG-PET-DT kan i dessa fall övervägas. 

I dessa fall kan patienter i undantagsfall opereras utan föregående verifikation med koloskopi. Intraoperativ koloskopi kan övervägas men som regel görs clean colon koloskopi postoperativt. Om tumör påvisats vid DT-kolografi handläggs patienten som vid koloskopidiagnostiserad tumör.

I dessa fall genomförs bilddiagnostisk undersökning på samma sätt som vid sedvanlig preoperativ utredning inför multidisciplinär konferens. Det innebär att diagnostiken inte fördröjs. Den preoperativa utredningen kan även ge vägledning kring om det rör sig om cancer och varifrån eventuella förnyade biopsier kan ge diagnos.

I dessa fall används DT för att bedöma tumörer i mellersta och övre rektum. Vid låga tumörer i rektum kompletteras DT om möjligt med transrektalt ultraljud för bedömning av tumörens relation till bäckenbotten, sfinktrar och närliggande organ.

Dessa patienter utreds lämpligen med DT thorax-buk. Om spridd sjukdom diagnostiseras kan DT vara vägledande för behov av ytterligare preoperativ utredning. Detta utredningsförfarande används också vid utredning av patienter som söker för akuta buksmärtor eller symtom på tarmhinder.

Hos patienter med koloncancer belägen nedom promontoriehöjd är MRT ofta av värde, särskilt när det gäller att preoperativt kartlägga lokalt avancerad sjukdom med bedömning av tumörens relation i förhållande till bäckenväggar, urinvägar och genitalia 92e859e3-a6f3-4cb9-9001-de172da3b5a37289422892149a89cd86-ae9c-4464-8d7e-e2dd522971ce738942289214.

Vid samtliga bilddiagnostiska undersökningar före behandling bör man använda mallen för standardiserad bedömning och utlåtande enligt det nationella kvalitetsregistret. En standardiserad bedömningsmall säkerställer att all medicinskt relevant information finns med i utlåtandet. För varje patient ska följande dokumenteras inför multidisciplinär konferens, oavsett kvaliteten på den preoperativa bilddiagnostiska utredningen:

• Tumör, lymfkörtel (node) och metastas (TNM)-stadium.
• En bedömning av tumörens relation till mesorektal/mesokolisk gräns.
• Förekomst av extramural kärlinvasion.

När det gäller bedömning av N-status har meta-analyser från populationsbaserade studier visat att klinisk N-stadieindelning är otillförlitlig. Till dess bättre metoder och resultat avseende N-stadieindelning finns rekommenderas att använda N-stadium med försiktighet som enda kriterium för preoperativ behandling, utom möjligen för laterala lymfkörtlar i lilla bäckenet. 2017 publicerades rekommendationer från European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology som bland annat givit rekommendationer för bedömning av lymfkörtlar som innebär att morfologiska kriterier vägs samman med storlek på lymfkörtel vid bedömning med MRT 9dff39be-e31b-4493-89ba-687f61275d08748942389214.

När patienter genomgår preoperativ strålbehandling och/eller cytostatikabehandling och fördröjd kirurgi planeras bör förnyad rektoskopi och MRT av lilla bäckenet (rektalcancer) eller DT buk (koloncancer) genomföras cirka sex veckor efter avslutad strålbehandling eller två veckor efter avslutad cytostatikabehandling så att patienten kan opereras inom stipulerad tid om det visar sig att tumören inte svarat bra på strålbehandling.

Vid misstänkt lokalt återfall i lilla bäckenet görs i första hand MRT för diagnostik och kartläggning av lokal tumörutbredning. Inför behandlingsplanering av verifierat lokalt återfall samt vid oklar diagnos efter MRT bör FDG-PET-DT-undersökning med intravenöst kontrastmedel övervägas.

Misstänkt återfall av koloncancer diagnostiseras med DT buk.

Postoperativa förändringar kan försvåra bedömningen och diagnostiken av små peritoneala metastaser är osäker. Vid stigande S- carcinoembryonalt antigen (CEA) och oklar tumörlokalisation kan FDG-PET-DT göras utan föregående DT. Återfallen kan vara lokala eller ses som tumörspridning till peritoneum eller lymfkörtlar. Även små peritoneala tumörer har ofta höggradigt ökad metabolism och kan därför lokaliseras med FDG-PET-DT. När det finns misstanke om begränsat lokalt återfall eller metastasering som man överväger att behandla med kirurgi bör FDG-PET-DT övervägas inför kirurgi.