Biomarkörer BT

CA 125 är ett antigen i form av ett glykoprotein, som definieras av en monoklonal antikropp. Antigenet påvisas i tumörceller och serum hos mer än 80 % av alla fall med icke-mucinös äggstockscancer, men förekommer inte i lika hög grad vid de mucinösa formerna. Endast 30–40 % av patienterna med mucinös äggstockscancer har förhöjda värden i serum.

CA 125 är inte specifikt för äggstockscancer. Antigenet kan påvisas i små mängder i normal vävnad från foster och vuxna. Det förekommer i celler som härstammar från det primitiva coelom-epitelet, det vill säga i mesotelceller som utkläder peritoneum, pleura och perikardium, särskilt i områden med inflammation och adherenser. Dessutom påvisas CA 125 normalt i det Müllerska epitelet i tuba, endometriekörtlar och endocervix. Paradoxalt nog uttrycks inte CA 125 normalt i äggstockens ytepitel, men däremot i inklusionscystor och benigna papillära exkrescenser på äggstockens yta. Det finns många tillstånd där en CA 125-nivå över det normala inte beror på en malign tumörsjukdom. Tillstånd med förhöjda CA 125-nivåer redovisas i bilaga 2.

Provtagningsvariation och metodfel orsakar variation i analysresultaten, som kan uppgå till 15–25 % av mätvärdet vid upprepad analys. Dessutom tillkommer intraindividuell variation om 15–25 % [1]. En förändring av mätvärdet med ≥ 50 % är kliniskt signifikant. En förändring av mätvärdet med < 50 % kan däremot inte anses säker, förrän den verifierats i ett nytt prov. I övre delen av mätområdet, > 500 enh/ml, är osäkerheten så stor att en fördubbling respektive halvering av mätvärdet krävs för att betraktas som säkerställd. Detta gäller även i normalområdet, < 35 enh/ml.

Omdöme krävs därför vid bedömning av provsvar. Vid upprepad provtagning ska små förändringar av CA 125-nivån i serum tolkas försiktigt och kritiskt. Det finns dessutom flera olika varianter av laboratorietester för bestämning av CA 125, som ger resultat som skiljer sig åt. Det innebär att provsvar från olika laboratorier inte utan vidare kan jämföras utan kännedom om eventuella avvikelser laboratorierna emellan. Det har betydelse när patienter remitteras mellan olika sjukhus.

Ett enstaka förhöjt CA 125-värde i serum kan orsakas av flera benigna tillstånd. Flera av dessa ger dock uppenbara kliniska symtom och erbjuder därför sällan diagnostiska svårigheter. Vid upprepade prov sjunker CA 125 i takt med respektive sjukdoms utläkning. Icke-gynekologiska maligniteter är oftast avancerade om CA 125 är förhöjt. Det är dock viktigt att känna till att inflammatoriska sjukdomar i bukhålan samt ascites utan malignitet kan ge ospecifikt stegrade, höga värden liksom tillstånd med pleuravätska, perikardvätska eller hjärtsvikt. Efter stor bukkirurgi kan ospecifikt förhöjda CA 125-värden ofta ses. Hos fertila kvinnor är fysiologiska tillstånd som menstruation och graviditet viktiga orsaker till ospecifik förhöjning av CA 125, samt i synnerhet endometrios eller andra inflammatoriska tillstånd och benigna cystor.

CA 125 i serum är en relativt känslig metod för att påvisa äggstockscancer, och evidensen är stark för att använda CA 125 i diagnostiken vid misstänkta symtom. För avancerad äggstockscancer i stadium II–IV är sensitiviteten hög, ≥ 96 %. Sensitiviteten för tidig, lokaliserad äggstockscancer är dock låg, 50–70 %. Ospecifika förhöjningar av benigna orsaker är vanliga, särskilt premenopausalt. CA 125 bör därför inte användas som enda metod i preoperativ differentialdiagnostik, men är i kombination med vaginalt ultraljud av stort värde. Genom att använda RMI kan preoperativ differentialdiagnos mellan benign och malign bäckenexpansivitet ställas med relativt god säkerhet.

Vid adnexexpansivitet är det viktigt att skilja mellan malign och benign expansivitet. En av de prediktiva metoder som används mest i klinisk rutin för att bedöma malignitetsrisk vid adnexexpansiviteter är RMI, som använder produkten av serum CA 125-värde, menopausstatus och ultraljudsfynd [2]. Tingulstad och medarbetare har föreslagit en utveckling av RMI, kallad RMI II, och skillnaden består av ändrad poängsättning [3]. Därefter har RMI III och IV utvecklats och andra prediktiva modeller föreslagits. För att jämföra accuracyn mellan olika prediktiva modeller utfördes en systematisk översikt med god kvalitet [4]. De 109 studierna omfattade 83 validerade olika prediktiva modeller avseende risken för malignitet vid adnexexpansivitet. När data sammanställdes konkluderade författarna att RMI I enligt Jacobs och medarbetare [2] var överlägsen i sensitivitet och specificitet jämfört med övriga modeller. Vid brytpunkt på RMI = 200 var sensitiviteten 78 % (95 % CI 71–85 %) och specificiteten 87 % (95 % CI 83–91 %).

Vid RMI > 200 eller vid malignitetsmisstänkt ultraljudsbild (oavsett RMI) ska patienten remitteras till ett gynekologiskt tumörkirurgiskt centrum.

Beräkningsmodell

RMI kombinerar tre variabler: serum CA 125, menopausstatus (M) och ultraljudspoäng (U). RMI är produkten av dessa variabler enligt RMI = M x U x CA 125

• Menopausstatus poängsätts som
  • M = 1 om premenopausal, eller < 50 år vid tidigare hysterektomi
  • M = 3 om postmenopausal, eller ≥ 50 år vid tidigare hysterektomi
• Ultraljudsfynden poängsätts med 1 poäng för var och en av följande karakteristika:
  • Multicystisk
  • Solida områden
  • Ascites
  • Bilaterala tumörer
  • Metastaser
  • U = 0 (vid 0 ultraljudspoäng)
  • U = 1 (vid 1 ultraljudspoäng)
  • U = 3 (vid 2–5 ultraljudspoäng)
• Serum CA 125 mäts i IU/ml och kan variera från 0 till flera hundra eller ibland flera tusen enheter.

Webbadress för att beräkna RMI: www.hutchon.net/RMIcalc.htm

CA 125 under pågående cytostatikabehandling

CA 125-nivån i serum följer sjukdomsförloppet mycket väl i de allra flesta fall (cirka 90 %) av äggstockscancer. Undantag är vissa fall av mucinös respektive klarcellig typ. CA 125 används för att följa effekten av cytostatikabehandling, och är den känsligaste och mest specifika icke-invasiva metoden för att utvärdera effekten.

Ett preoperativt förhöjt CA 125-värde sjunker efter en radikal operation med en halveringstid av cirka 5–6 dygn, och har som regel normaliserats 4 veckor efter operationen. Ett kvarstående förhöjt CA 125-värde 4 veckor efter operation indikerar resttumör eller ascites, såvida det inte föreligger postoperativ komplikation med peritonitretning. Efter avancerad kirurgi, där omfattande peritonektomi med diafragma-stripping ingår liksom utrymning av lymfkörtlar i bäckenet och paraaortalt, kan ospecifikt förhöjda CA 125-värden ses under längre tid även om all tumör avlägsnats. Inte sällan föreligger då postoperativ ascites, pleuravätska eller lymfocele.

Prov för CA 125 ska tas omedelbart före varje av de 4 första cytostatikacyklerna. CA 125-nivåns förändring under dessa cykler avspeglar tumöreffekten av cytostatika, sjukdomsförloppet och patientens prognos. En förhöjd CA 125-nivå före kur nr 4 indikerar resttumör. En normal CA 125-nivå vid kur nr 4 indikerar god effekt av cytostatikan, men utesluter inte kvarvarande sjukdom.

Efter de 4 första cytostatikakurerna planeras analysen av CA 125 individuellt. Prov rekommenderas alltid före och efter kirurgi, vid utvärdering, behandlingsbyte eller avslutande av behandling. Enklast tas prov före varje cytostatikakur. Vid utvärdering av cytostatika i det enskilda fallet vägs markörtrenden i serum mot klinisk tumörstatus, röntgenfynd, allmäntillstånd och symtom. Om man använder CA 125-trenden i serum som ensamt responskriterium, utan att beakta kliniska fynd, kan det leda till feltolkning med såväl ”falsk respons” som ”falsk progress” vid utvärdering. Observera till exempel att evakuering av ascites eller pleuravätska medför en temporär ”falsk” sänkning av CA 125-värdet i serum. En markörmässig komplett respons bör verifieras med ett nytt prov efter 4 veckor.

CA 125-kriterier för objektiv respons vid cytostatika enligt GCIG

Det räcker inte att använda enbart en sjunkande trend i serum av CA 125 för att definiera respons. Rustin och medarbetare har utarbetat specifika CA 125-kriterier, som definierar såväl tumörrespons vid cytostatika som återfall eller progress, se kapitel 18 Uppföljning. Dessa kriterier har jämförts med kliniska responskriterier enligt WHO, och har accepterats av GCIG, den internationella samarbetsorganisationen för kliniska prövningar vid gynekologisk cancer. GCIG-kriterierna för CA 125 rekommenderas i kliniska prövningar och rutinpraxis, för responsevaluering. I definitionerna ska alla värden < 15 enh/ml betraktas som 15 enh/ml, för att inte förändringar i normalområdet ska tolkas som ”respons” eller ”progress”. Hos patienter som först opereras och sedan får cytostatika speglar markörtrenden i serum den sammanlagda effekten av kirurgi och cytostatika. Operation mellan cytostatikakurer kan orsaka en temporär markörförhöjning.

CA 125 vid uppföljning efter behandling

Stigande CA 125-nivå efter avslutad behandling indikerar oftast sjukdomsåterfall eller progress, om benigna tillstånd såsom akuta inflammationer och hjärtsvikt uteslutits som orsak. Rustin och medarbetare har utarbetat specifika CA 125-kriterier, som även definierar återfall eller progress efter primärbehandlingen (se bilaga 6 Tumörutvärdering enligt GCIG: CA 125 och RECIST).

Handläggning vid påvisad förhöjd CA 125-nivå i plasma

Se avsnitt 18.1 Hitta återfall.

Mucinös äggstockscancer

CA 125 är en osäker markör vid mucinös äggstockscancer, liksom i enstaka fall med klarcellig histologi. Mucinös äggstockscancer uttrycker ofta inte CA 125 i tumörvävnaden men däremot CEA. Lokaliserad mucinös äggstockscancer med normal preoperativ CA 125-nivå kan därför ha en klar förhöjning av CEA-nivån i serum. Även om CA 125-nivån i serum kan vara förhöjd vid avancerad mucinös tumör stämmer inte CA 125-trenden i serum alltid med sjukdomsförloppet. Vid mucinös cancer kan däremot ibland CEA följas som komplement till CA 125, men rekommenderas inte rutinmässigt.

Lokaliserad äggstockscancer, stadium I

Vid lokaliserad äggstockscancer i stadium I är ofta den preoperativa nivån av CA 125 normal då antigenet stängs inne av kompartmentbarriärer i cystväggarna. I dessa fall bör ändå CA 125 följas postoperativt, eftersom CA 125-nivån regelmässigt stiger vid ett återfall på grund av att CA 125 då lättare når cirkulationen som följd av sjukdomsspridning. I fall med normal preoperativ CA 125-nivå trots bevislig avancerad, spridd tumörbörda i buken, är fortsatt provtagning sällan av värde.

CA 125 vid borderlinetumörer

Vid borderlinetumörer är CA 125 en osäker markör med begränsat kliniskt värde. Dock är återfall av borderlinetumörer ofta förenade med förhöjda CA 125-nivåer, liksom i de fåtaliga fall som har klar sjukdomsspridning initialt. CA 125-trenden kan då även spegla sjukdomsförloppet. Att följa CA 125 rekommenderas inte som rutin vid borderlinetumörer.

CA 125 vid tubarcancer eller primär peritonealcancer

CA 125 uttrycks i princip i lika hög grad vid tubarcancer och primär peritonealcancer av typen seröst papillärt karcinom som vid epitelial äggstockscancer. Samma rekommendationer för användning av CA 125 i klinisk rutin gäller därför vid dessa tillstånd som vid äggstockscancer.

HE4

Humant epididymisprotein 4 (HE4) är en prekursor till humant epididymisprotein. HE4 är en lovande tumörmarkör med högre sensitivitet för äggstockscancer än CA 125, särskilt i tidigt stadium. Även specificiteten är bättre, det vill säga färre falskt förhöjda HE4-nivåer ses vid benign sjukdom jämfört med CA 125. Det visar färska resultat i fem studier av 434 kvinnor med benign bäckenexpansivitet och 583 kvinnor med äggstockscancer [5-9]. I Moores studie var sensitiviteten för HE4 77,6 % och för CA 125 61,2 % vid given specificitet av 90 % i en logistisk regressionsmodell med ROC-analys för diagnos av äggstockscancer. Det var i den premenopausala gruppen skillnaden mellan markörerna var signifikant. Kombinationen HE4 och CA 125 hade högst sensitivitet (91,4 %). Motsvarande sensitivitet för äggstockscancer i stadium I var för HE4 46,2 %, för CA 125 23,1 % och kombinationen HE4 och CA 125 75,1 %, vid 90 % specificitet i samma studie. Fyra andra markörer eller kombinationer visade sämre resultat.

Ytterligare studier har undersökt kombinationen av HE4 och CA 125 i serum. Den största var en multicenterstudie som inkluderade 583 patienter varav 352 hade benign adnexexpansivitet, 129 epitelial äggstockscancer, 22 borderlinetumör, 6 annan äggstocksmalignitet samt 22 annan form av cancer [10]. I Moores studie användes en kombination av CA 125, HE4 och menopausstatus för att beräkna risken för malign äggstockstumör (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm, ROMA). ROMA klassificerar patienter i hög respektive låg risk för äggstockscancer. Sensitiviteten för äggstockscancer var för kombinationen HE4 och CA 125 88,7 % och specificiteten 74,7 % i hela populationen. I den postmenopausala gruppen var sensitiviteten för HE4 och CA 125 92,3 % och specificiteten 74,7 %. I den premenopausala gruppen var motsvarande sensitivitet 76,5 %. Av alla 129 kvinnor med invasiv äggstockscancer missades 8 fall (6,2 %). Negativt prediktivt värde (NPV) var 93,9 %. Dessa studier talar för att kombinationen HE4 och CA 125 i serum har högre accuracy för att diagnostisera äggstockscancer än endera markören ensam, på grund av dels att fler patienter i tidigt stadium upptäcks, dels färre falskt positiva resultat vid benign sjukdom.

I syfte att prospektivt validera ROMA genomfördes en studie som inkluderade 389 kvinnor med adnexexpansivitet [11]. Prestandan för respektive markör, HE4 och CA 125, jämfördes med ROMA. Resultaten visade att varken ROMA eller HE4 var signifikant bättre än enbart CA 125 i serum.

Kombinationen HE4 och CA 125 i jämförelse med RMI-index

Kombinationen av HE4 och CA 125 i algoritmen ROMA har i en ytterligare studie av 457 patienter med adnexexpansivitet visat högre sensitivitet (94,3 %) jämfört med RMI (84,6 %) och högre träffsäkerhet (ROMA accuracy 80,5 %, RMI accuracy 77,5 %) vid specificitet bestämd till 75 %. Negativt prediktivt värde för ROMA var 97,1 %, och för RMI 92,5 % [12].

Data för HE4- och CA 125-kombinationen behöver valideras i oberoende prospektiva studier med blind utvärdering innan de införs i klinisk rutin. Dessa båda markörer är dock godkända av amerikanska FDA för rutinbruk vid äggstockscancer [12].

CA 72-4

Tio studier inkluderande 933 kvinnor med äggstockscancer och 1 300 med benign sjukdom jämförde CA 72-4 och CA 125 i serum. Aggregerade resultat visade att CA 72-4 och CA 125 hade tämligen likvärdig sensitivitet, 77–78 %, och specificitet vid optimal cut-off enligt ROC-kurvor. CA 72-4 hade dock något lägre sensitivitet men högre specificitet än CA 125. Evidens från ytterligare sex studier visar att kombination av dessa två markörer leder till ökad specificitet på bekostnad av sensitiviteten [13].

CA 19-9

Åtta studier inkluderande 576 kvinnor med malign sjukdom och 1 432 med benign sjukdom jämförde den diagnostiska precisionen av CA 19-9 och CA 125 i serum hos kvinnor med bäckenexpansivitet. CA 19-9 hade relativt låg sensitivitet för äggstockscancer. Dock kan denna markör påvisa äggstockscancer av mucinös typ. Störst användning har man av CA 19-9 vid pankreascancer och gastrointestinal cancer. Vid förhöjda värden rekommenderas ytterligare differentialdiagnostisk utredning [13].

CEA

Åtta studier inkluderande 1 172 kvinnor rapporterar den diagnostiska precisionen av CEA för att diagnostisera äggstockscancer. Serum CEA var förhöjt hos cirka 26 % av kvinnorna med äggstockscancer, framför allt vid de mucinösa formerna, men specificiteten varierade mycket mellan studierna. CEA är en markör för gastrointestinal cancer [13].

CA 15-3

CA 15-3 är ett membranbundet glykoprotein med flera olika epitoper som definieras av monoklonala antikroppar. CA 15-3 kallas även MUC-1 eller bröstcancerassocierat mucin och används som bröstcancermarkör. Det förekommer på ytan av epiteliala celler i flera organ som bröst, mage, tarmar och lungor. Flera olika serumtest finns. Det kan även påvisas vid cancer i tjocktarm, äggstockar, lunga och pankreas. Förhöjda serumnivåer av CA 15-3 kan motivera utredning av misstanke om bröstcancer, men denna markör har dock inget större värde i differentialdiagnostiken av adnexexpansiviteter [14].

AFP och beta-hCG

AFP och beta-hCG är viktiga markörer för endodermal sinustumör och malignt teratom i äggstockarna, men har inte visats vara av värde vid epitelial äggstockscancer.

Inhibin

Inhibin är en viktig signalpeptid i den ovariella-hypofysära feedbackregleringen. Inhibin produceras av granulosacellerna i ovarialfollikeln. Efter befruktning hämmar inhibin hypofysens FSH-sekretion, vilket hindrar nya folliklar att utvecklas och menstruationscykeln hämmas och bryts vid graviditet. Inhibin uttrycks i granulosacellstumörer och påvisas i serum hos patienter med denna tumörform och kan användas som tumörmarkör i dessa fall. Förhöjda nivåer av inhibin i serum påvisas ofta även vid mucinös äggstockscancer.

Paneler med multipla tumörmarkörer

Tre studier [5, 7, 8] undersökte paneler med tre eller flera tumörmarkörer. Resultaten i dessa studier ger inget stöd för att en analys av multipla tumörmarkörer i serum är bättre än kombinationen av markörerna CA 125 och HE4.

Tumörmarkörer vid utredning av oklar bukmalignitet: kvoten CA 125/CEA (alternativt CA 19-9)

En i dag ganska vanlig situation är när ascites eller pleuravätska med maligna celler har påvisats hos en kvinna, men där kliniska undersökningar, ultraljud eller datortomografi inte kan påvisa primärtumören. I detta läge kan bestämning av kvoten CA 125/CEA i serum vara av värde. Ett kraftigt förhöjt CA 125-värde med låg eller normal CEA-nivå i serum (det vill säga kvoten CA 125/CEA är ≥ 25) talar i viss mån för en möjlig primärtumör i inre genitalia eller i peritoneum. Påtagligt förhöjd CEA-nivå med endast lätt eller måttlig CA 125-stegring talar däremot snarare för gastrointestinalt ursprung (kvoten CA 125/CEA är < 25). Tolkningen måste göras med försiktighet, och kan inte användas som underlag för att ställa diagnos.

En patient med ascites eller peritonealkarcinos enligt DT bör undersökas av en erfaren gynekolog med palpation och vaginalt ultraljud. Även om en sådan undersökning inte påvisar bäckenexpansiviteter som ger misstanke om äggstockscancer, bör en kraftigt förhöjd CA 125-nivå i serum, men låg CEA-nivå, ge misstanke om primär peritoneal cancer av serös typ eller tubarcancer. Laparoskopi bör då övervägas för att få diagnos.

Moore RG, MacLaughlan S, Bast RC Jr. Current state of biomarker development for clinical application in epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 2010;116(2):240-5. Review.

Moore RG, Miller MC, Disilvestro P, Landrum LM, Gajewski W, Ball JJ, et al. Evaluation of the diagnostic accuracy of the risk of ovarian malignancy algorithm in women with a pelvic mass.Obstet Gynecol. 2011 Aug;118(2 Pt 1):280-8.

Raza A, Mould T, Wilson M, Burnell M, Bernhardt L. Increasing the effectiveness of referral of ovarian masses from cancer unit to cancer center by using a higher referral value of the risk of malignancy index. Int J Gynecol Cancer 2010;20: 552-554.

Tingulstad S, Hagen B, Skjeldestad FE, Halvorsen T, Nustad K, Onsrud M. The risk-of-malignancy index to evaluate potential ovarian cancers in local hospitals. Obstet Gynecol 1998;77(5):448-52.

Tågsjö EB, Andreescu G, Rosenberg P. Jacobs index - enkelt sätt att avgöra om bäckentumör hos kvinna är malign. Läkartidningen 2003;100(41):3231-3.

1. Tuxen MK, Soletormos G, Rustin GJ, Nelstrop AE, Dombernowsky P. Biological variation and analytical imprecision of CA 125 in patients with ovarian cancer. Scandinavian journal of clinical and laboratory investigation. 2000;60(8):713-21.
2. Jacobs I, Oram D, Fairbanks J, Turner J, Frost C, Grudzinskas JG. A risk of malignancy index incorporating CA 125, ultrasound and menopausal status for the accurate preoperative diagnosis of ovarian cancer. British journal of obstetrics and gynaecology. 1990;97(10):922-9.
3. Tingulstad S, Hagen B, Skjeldestad FE, Onsrud M, Kiserud T, Halvorsen T, et al. Evaluation of a risk of malignancy index based on serum CA125, ultrasound findings and menopausal status in the pre-operative diagnosis of pelvic masses. British journal of obstetrics and gynaecology. 1996;103(8):826-31.
4. Geomini P, Kruitwagen R, Bremer GL, Cnossen J, Mol BW. The accuracy of risk scores in predicting ovarian malignancy: a systematic review. Obstetrics and gynecology. 2009;113(2 Pt 1):384-94.
5. Abdel-Azeez HA, Labib HA, Sharaf SM, Refai AN. HE4 and mesothelin: novel biomarkers of ovarian carcinoma in patients with pelvic masses. Asian Pacific journal of cancer prevention : APJCP. 2010;11(1):111-6.
6. Huhtinen K, Suvitie P, Hiissa J, Junnila J, Huvila J, Kujari H, et al. Serum HE4 concentration differentiates malignant ovarian tumours from ovarian endometriotic cysts. British journal of cancer. 2009;100(8):1315-9.
7. Moore RG, Brown AK, Miller MC, Skates S, Allard WJ, Verch T, et al. The use of multiple novel tumor biomarkers for the detection of ovarian carcinoma in patients with a pelvic mass. Gynecologic oncology. 2008;108(2):402-8.
8. Nolen B, Velikokhatnaya L, Marrangoni A, De Geest K, Lomakin A, Bast RC, Jr., et al. Serum biomarker panels for the discrimination of benign from malignant cases in patients with an adnexal mass. Gynecologic oncology. 2010;117(3):440-5.
9. Shah CA, Lowe KA, Paley P, Wallace E, Anderson GL, McIntosh MW, et al. Influence of ovarian cancer risk status on the diagnostic performance of the serum biomarkers mesothelin, HE4, and CA125. Cancer epidemiology, biomarkers & prevention : a publication of the American Association for Cancer Research, cosponsored by the American Society of Preventive Oncology. 2009;18(5):1365-72.
10. Moore RG, McMeekin DS, Brown AK, DiSilvestro P, Miller MC, Allard WJ, et al. A novel multiple marker bioassay utilizing HE4 and CA125 for the prediction of ovarian cancer in patients with a pelvic mass. Gynecologic oncology. 2009;112(1):40-6.
11. Van Gorp T, Cadron I, Despierre E, Daemen A, Leunen K, Amant F, et al. HE4 and CA125 as a diagnostic test in ovarian cancer: prospective validation of the Risk of Ovarian Malignancy Algorithm. British journal of cancer. 2011;104(5):863-70.
12. Moore RG, Jabre-Raughley M, Brown AK, Robison KM, Miller MC, Allard WJ, et al. Comparison of a novel multiple marker assay vs the Risk of Malignancy Index for the prediction of epithelial ovarian cancer in patients with a pelvic mass. American journal of obstetrics and gynecology. 2010;203(3):228 e1-6.
13. National Collaborating Centre for Cancer. National Institute for Health and Care Excellence: Guidelines. The Recognition and Initial Management of Ovarian Cancer. Cardiff (UK): National Collaborating Centre for Cancer (UK) Copyright © 2011, National Collaborating Centre for Cancer.; 2011.

14. Keshaviah A, Dellapasqua S, Rotmensz N, Lindtner J, Crivellari D, Collins J, et al. CA15-3 and alkaline phosphatase as predictors for breast cancer recurrence: a combined analysis of seven International Breast Cancer Study Group trials. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology / ESMO. 2007;18(4):701-8.