Till sidinnehåll

Omvårdnad och rehabilitering

16.1

Kontaktsjuksköterska

Den nationella cancerstrategin styrker att varje patient ska erbjudas en kontaktperson på den cancervårdande kliniken med syfte att förbättra informationen och kommunikationen mellan patienten och vårdenheten och stärka patientens möjligheter till delaktighet i vården (SOU 2009:11). Sedan 2010 finns en lagstadgad rätt till fast vårdkontakt (hälso- och sjukvårdslagen 2017:30).

Staten och Sveriges Kommuner och Regioner har enats om en gemensam generell beskrivning av kontaktsjuksköterskans roll och funktion. Den finns att läsa på Regionala cancercentrum i samverkans webbplats.

Att patienten har erbjudits en namngiven kontaktsjuksköterska ska dokumenteras i patientens journal och om möjligt registreras i kvalitetsregister.

Kontaktsjuksköterskan ska vara tillgänglig oavsett i vilket skede i sjukdomsförloppet patienten befinner sig. Detta innebär att patienten kan behöva en kontaktsjuksköterska på flera olika kliniker under behandlingsperioden. Finns misstanke om äggstockscancer när patienten läggs in för primärkirurgi är det en fördel om den sköterska som skriver in patienten också är den som kommer att bli kontaktsjuksköterska.

Kontaktsjuksköterskan har den samordnande funktionen i vårdkedjan och ansvarar för aktiva överlämningar. Hon eller han är med vid diagnosbesked, informerar om fortsatt behandling och ser till att förmedla stöd och insatser till patienten och de närstående efter behov. Hon eller han samordnar vårdplanering för patienter som behöver fortsatt omvårdnad efter utskrivningen och bevakar ledtider.

Det är eftersträvansvärt att kontaktsjuksköterskan samt övriga sjuksköterskor som vårdar patienter med äggstockscancer har specialistutbildning i onkologi. Vården av kvinnor med äggstockscancer är avancerad, och det krävs specialistkompetens för att kunna minska risken för biverkningar, utöva kvalificerad onkologisk omvårdnad och ge ett psykosocialt stöd.

16.2

Min vårdplan

En individuell skriftlig vårdplan, kallad Min vårdplan, ska tas fram för varje patient med cancer. Det framgår i den nationella cancerstrategin för framtiden (SOU 2009:11) och i de patientcentrerade kriterier som ska utmärka ett regionalt cancercentrum 420. Min vårdplan är ett samlat dokument som ska uppdateras kontinuerligt. Vårdplanen skrivs för och med patienten. Läs mer på Regionala cancercentrum i samverkans webbplats.

16.3

Aktiva överlämningar

Under patientens tid i cancervården förekommer ofta överlämningar mellan olika vårdgivare. För att skapa en sammanhållen vårdkedja för patienter och närstående ska alla överlämningar vara ”aktiva”.

Aktiv överlämning innebär att den som har ansvaret för patienten tar kontakt, muntligt och skriftligt, med nästa instans. Den som aktivt överlämnat har fortsatt ansvar till dess att mottagande instans bekräftat att de tagit kontakt med patienten. Uppstartade åtgärder och insatser inom omvårdnad, palliation och cancerrehabilitering ska följas upp, utvärderas och dokumenteras i Min vårdplan. För att patienten ska kunna vara delaktig i vilken information som hon vill ska överföras bör hon vara informerad om att en överlämning sker.

16.4

Löpande cancerrehabilitering

Cancerrehabilitering syftar till att förebygga och minska de fysiska, psykiska, sociala och existentiella följderna av en cancersjukdom och dess behandling. Insatserna ska ge patienten och de närstående stöd och förutsättningar att leva ett så bra liv som möjligt. Se det Nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering för mer information om hur närstående kan involveras och stödjas. Tänk också på att informera om de olika patientföreningar som finns.

16.4.1

Regelbunden behovsbedömning för patienter och närstående

Cancerrehabilitering är aktuellt under hela processen från misstanke om cancersjukdom och framåt. Behovet av rehabilitering ska därför bedömas regelbundet. Patienten och de närstående ska återkommande få information om vilka rehabiliteringsbehov som är vanliga, vilka insatser som erbjuds och vart de kan vända sig. I patientens skriftliga vårdplan, Min vårdplan, ska cancerrehabilitering ingå. Vissa rehabiliteringsbehov, till exempel lymfödem, kan kräva behandling livet ut.

Såväl patienter som närstående kan omfattas av rehabiliteringsinsatser. Närstående kan vara exempelvis partner, barn, förälder, syskon eller annan person som patienten anser sig ha nära relation till. Barn som anhöriga har en särställning då hälso- och sjukvården har skyldighet att ge dem information, råd och stöd, enligt Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) 5 kap. 7 §.

16.4.2

Grundläggande och specialiserad rehabilitering

All personal inom hälso- och sjukvården ska göra grundläggande behovsbedömningar och ge grundläggande insatser inom cancerrehabilitering. Vid mer avancerade behov ska patienten alltid erbjudas insatser från professioner med specialkompetens inom rehabilitering, exempelvis kurator, fysioterapeut, psykolog, arbetsterapeut, dietist och klinisk sexolog. Även andra professioner som sjuksköterska, läkare och tandläkare kan arbeta specialiserat med cancerrehabilitering.

16.4.3

Bedömningsinstrument

Vid bedömning av rehabiliteringsbehov rekommenderas användning av ett validerat instrument, exempelvis Hälsoskattning för cancerrehabilitering. Det är ett frågeformulär där patienter med cancer skattar sina rehabiliteringsbehov. Det är vidare ett hjälpmedel för att få till ett strukturerat arbetssätt vid bedömning av rehabiliteringsbehov och även för att planera rehabiliteringsåtgärder. Hälsoskattning för cancerrehabilitering

Hälsoskattning för cancerrehabilitering kan även användas vid uppföljning efter avslutad behandling.

Hantering av ångest – Bedömning av rehabiliteringsbehov (tidigare distresstermometern) är ett annat validerat instrument för strukturerad bedömning av patientens behov av rehabilitering.

16.5

Omvårdnad vid äggstockscancer

Avseende allmänna besvär vid eller av behandling hänvisar vi till Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering. Specifika besvär vid äggstockscancer och rekommendationer tas upp nedan.

16.5.1

Håravfall (alopeci)

Hårförlust (alopeci) är för många kvinnor med äggstockscancer (ovarialcancer) den svåraste och mest fruktade biverkan av cytostatikabehandlingen. Den vanligaste cytostatikaregimen vid äggstockscancer, kombinationen karboplatin-paklitaxel, ger totalt håravfall på huvudet, ögonbrynen, ögonfransarna och den övriga kroppen. Vanligen inträffar detta efter den andra behandlingen, men det kan också ske gradvis 2–3 veckor efter den första behandlingen. Håravfallet är temporärt och efter avslutad cytostatikabehandling växer håret ut igen. Kontaktsjuksköterskan bör förbereda patienten på hårförlusten och ge stöd då hårförlusten kan upplevas som mycket traumatisk 421.

Det finns begränsat vetenskapligt underlag för att nedkylning av hårbotten kan minska hårförlust då taxaner ingår i behandlingen 422. Vid cytostatikabehandling utan taxaner är det vetenskapliga underlaget starkare för att nedkylning av hårbotten minskar håravfallet vid behandling av solida tumörer. Ytterligare studier av patientnytta, risker och kostnadseffektivitet behövs.

Kontaktsjuksköterskan bör ordna med att patienten får en perukremiss och informera om

  • var patienten kan beställa peruk
  • att beställa peruk innan hon tappat håret
  • att det kan göra ont i hårbotten när håret lossnar
  • att raka av sig håret innan det börjar falla kan för en del vara ett sätt att uppleva kontroll
  • att håret kan få annan struktur och färg när det växer ut
  • att lägga en kompress över avloppet i duschen för att minska risken för stopp.
16.5.2

Illamående och kräkningar som är cytostatikautlösta

Rekommendationer

  • Utför en individuell riskbedömning innan cytostatikabehandling.
  • Informera om antiemetikabehandling.
  • Utvärdera insatt antiemetikabehandling inför nästa kur och justera vid behov.

Riskfaktorer för illamående och kräkningar vid cytostatikabehandling:

  • Kvinnor besväras oftast mer än män
  • Tidigare graviditetsillamående
  • Åksjuka
  • Om patienten tidigare fått cytostatikabehandling och mått illa
  • Om patienten själv förväntar sig att må illa eller om patienten själv bedömer sig ha ökad risk för illamående
  • Yngre patienter < 50 år
  • Ångest och oro
  • Dåligt allmäntillstånd
  • Illamående i samband med narkos
  • Stor tumörbörda framför allt i buken

Många kvinnor med äggstockscancer har flera av dessa faktorer och därför en stor risk för illamående.

Egenvård

Råd till patienten:

  • Ät små mål, men ofta.
  • Drick hellre måltiderna än till maten.
  • Undvik alltför fet mat om du mår illa och kräks.
  • Undvik matlagning som ger matos – hellre kokt eller kall mat än stekt.
  • Vädra före måltid.
  • Vila efter måltid med huvudet högt.
  • Salt mat kan dämpa illamående.
  • Torr och knaprig mat som rostat bröd och kex kan vara bra om du mår illa på morgonen innan du stiger upp.
  • Näringsdrycker kan vara ett alternativ om du har svårt att äta.

Kontakta dietist för ytterligare råd och eventuellt förskrivning av näringsdrycker.

Länk

Svenska antiemetikagruppen

16.5.3

Trötthet (fatigue)

Rekommendationer

  • Informera patienter och närstående om cancerrelaterad fatigue.
  • Bedöm och utvärdera fatigue:
    • Upplever du någon trötthet?
    • Hur skulle du uppskatta din trötthet den senaste veckan på en skala 0–10 (NRS, numerisk skala)?
    • Vid 0–3: Informera om bakgrund och handlingsstrategier.
    • Vid 4–10: Förutom att informera, utred och behandla eventuella bakomliggande orsaker.
  • Hur påverkar tröttheten dig i ditt dagliga liv?
  • Överväg ytterligare stöd av fysioterapeut, dietist, arbetsterapeut eller kurator.

Fatigue är den trötthet som patienten kan drabbas av i samband med cancersjukdom och behandling. Det är en påfrestande, ihållande, subjektiv känsla av fysisk, psykisk, känslomässig och kognitiv trötthet eller utmattning som inte står i proportion till nyligen utförd aktivitet. Fatigue är vanligt vid äggstockscancer och inverkar negativt på patientens livskvalitet 423.

Egenvård

  • Försök planera aktiviteter till den tid på dagen då du har som mest energi.
  • Prioritera lustfyllda saker som ger energi. Spara energi till det du vill göra.
  • Var fysiskt aktiv enligt din egen förmåga, hellre kortare pass men dagligen. Fysisk aktivitet är det som har mest evidens för att minska fatigue
  • Om du behöver vila, försök ta flera korta stunder i stället för en lång.
  • Ta hjälp av andra, rådgör eventuellt med arbetsterapeut.
16.5.4

Kognitiv påverkan

Rekommendationer

  • Informera patienter och närstående om att kognitiv påverkan kan vara en biverkan till sjukdom och behandling.

Studier har visat att 75 % av de patienter som behandlats med cytostatika upplevt kognitiva störningar under eller efter behandlingen 424. För 35 % kvarstod denna biverkan i månader eller år efter avslutad behandling. De kognitiva förändringarna i samband med cytostatikabehandling är ofta subtila och förekommer inom olika områden av kognitionen såsom:

  • sämre förmåga att komma ihåg och bearbeta ny information, både muntlig och skriftlig
  • sämre förmåga att planera
  • minskad uthållighet
  • svårigheter att fokusera
  • lättare att distraheras av konkurrerande stimuli
  • sämre reaktionsförmåga.

Den ökade frisättningen av cytokiner har en neurotoxisk effekt och förmodas vara en av de faktorer som leder till kognitiv påverkan 425. Även sänkta nivåer av östrogen påverkar kognitionen. Riskfaktorer för att utveckla kognitiva problem tros vara en genetiskt sämre förmåga att skydda cellerna mot giftiga ämnen och sämre förmåga att reparera DNA-skador.

Det har tidigare antagits att de flesta cytostatika inte passerar blod-hjärnbarriären. Senare studier med PET har dock visat att detekterbara halter av exempelvis cisplatin och paklitaxel fanns i hjärnan efter intravenös administrering.

Det finns ingen evidens för åtgärder som kan minska kognitiva påverkan av cytostatika. Men rekommendationen är att patienten och de närstående informeras om att kognitiv påverkan kan vara en biverkan av cytostatika.

Egenvård

Råd till patienten:

  • Anteckna, skriv lappar och bocka av utförda uppgifter.
  • Det kan vara lättare att uppfatta det som sägs om du återberättar det.
  • Stimulera tankeverksamhet genom till exempel korsord och sudoku.
  • Försök att röra på dig – fysisk aktivitet kan hjälpa.
16.5.5

Nutrition

Rekommendationer

  • Screena alla äggstockscancerpatienter i samband med in- och utskrivning på vårdavdelning eller i samband med mottagningsbesök för att bedöma risken för undernäring.
  • Kontrollera om patienten har
    • ofrivillig viktförlust
    • undervikt dvs. BMI < 20 för vuxna patienter upp till 70 år, < 22 för patienter äldre än 70 år
    • ätsvårigheter som aptitlöshet, sväljnings- och tuggproblem, illamående
    • ascites.
  • Om patienten har något av ovanstående finns risk för undernäring och en åtgärdsplan ska upprättas.
  • Patienter med nutritionsproblem bör träffa en dietist.

Patienter med äggstockscancer drabbas ofta av nutritionsproblem som nedsatt aptit, smakförändringar, illamående, diarré och förstoppning i samband med sjukdom och behandling. Detta leder till minskat matintag och viktförlust. Bakomliggande orsaker till näringsproblem kan även vara smärtor, nedsatt allmäntillstånd, behandlingsupplägg och psykiska faktorer. Även status på munhälsan kan påverka intaget av föda. Vissa cytostatika kan påverka slemhinnorna i munnen och vissa läkemedel kan orsaka muntorrhet. Orsaken måste utredas och behandlas. För att förebygga och förhindra undernäring är det viktigt att identifiera riskpatienter och sätta in åtgärder. Viktförlust över 10 % för vuxna eller över 5 % för äldre (över 65 år) under de senaste 6 månaderna ska alltid påkalla uppmärksamhet vad beträffar näringstillståndet.

Patienter med ascites bör tillfrågas om de märkt av om armar och/eller ben blivit smalare. Risk finns då att patienten tappat muskelmassa. Närvaro av ascites kan maskera en ofrivillig viktförlust och kan dessutom ge ett falskt förhöjt BMI. Vid ascitesbildning är det också risk för ett lågt albuminvärde.

Dietister inom onkologi (tidigare ideell förening) är i dag en del av Dietisternas Riksförbund (DRF), och benämns Sektionen för dietister inom onkologi. De har en webbplats med bra råd och information till personal, patienter och närstående.

16.5.6

Lymfödem

Rekommendationer

  • Informera patienter som opererats med lymfkörtelutrymning om riskfaktorer för att utveckla lymfödem, tidiga symtom på lymfödem och var man kan få behandling för lymfödem, då lymfödem i ett tidigt skede är lättare att åtgärda och behandla.
  • I första hand rekommenderas egenvård och utprovning av kompressionsstrumpor.

Lymfödem kan uppkomma efter lymfkörtelutrymning eller på grund av tumörspridning till en regional lymfkörtelstation 197. Prevalensen för att utveckla lymfödem vid äggstockscancer är 21 % 197. Lymfödem kan uppstå alltifrån några månader efter operation till flera år senare. Tidiga tecken på lymfödem kan vara svullnad, trötthets-, tyngd- eller spänningskänsla i ett eller båda benen eller underlivet. Lymfödem till följd av kirurgi och onkologisk behandling innebär sällan några diagnostiska svårigheter, men det är viktigt att utesluta andra orsaker till ödemet, t.ex. trombos, arteriovenös insufficiens eller hjärtsvikt.

Det är viktigt att hålla vikten inom normala gränser då övervikt är en riskfaktor för att utveckla lymfödem 426. Det är också visat att fysisk aktivitet har många positiva effekter på kroppen och är viktigt i rehabilitering efter en canceroperation för att minska behandlingsrelaterade symtom som trötthet och nedsatt styrka eller kondition 427. Det är viktigt att använda benet med lymfödem som vanligt trots svullnaden, eftersom muskelarbetet påverkar blod- och lymfflödet positivt. Flertalet studier visar att styrketräning inte ökar risken för att utveckla ett lymfödem eller att man med träning inte försämrar ett befintligt lymfödem 428. Benet kan tillfälligt svullna under aktivitet vilket beror på ett ökat flöde i det venösa och lymfatiska systemet, men återställs vanligen inom ett dygn.

Infektion är en riskfaktor för att utveckla lymfödem 426. En operation med lymfkörtelutrymning i buken kan innebära en ökad infektionsrisk i ena eller båda benen. Det är därför viktigt att hålla huden hel och mjuk med mjukgörande kräm. Det är också viktigt att rengöra småsår noggrant. Vid tecken på infektion, erysipelas (illamående, feber, rodnad, smärta, värmeökning, svullnad) bör patienten kontakta sin läkare för bedömning.

Egenvård

Råd till patienten:

  • Vid daglig användning av kompression behöver du förnya din kompression vid behov. Du kan behöva ny storlek på strumporna
  • Håll huden mjuk och ren. Rengör småsår noggrant.
  • Var uppmärksam på rodnad, värmeökning, ökad svullnad, feber och smärta i det svullna benet.
  • Håll vikten inom normalområdet.
  • Ha gärna det svullna benet i högläge när du vilar.
  • Undvik åtsittande resårer i kläder eller smycken som kan försvåra lymfflödet.

Se vidare i vårdprogrammet för cancerrehabilitering.

16.5.7

Fysisk aktivitet under behandling med cytostatika

Det kommer fler och fler studier som visar på goda resultat av träning under cytostatikabehandling. De patienterna klarar behandlingen bättre och har mindre besvär av biverkningar som fatigue. De studier som finns är mest på patienter med bröstcancer, men bör även kunna vara applicerbara på patienter med äggstockscancer. Fler studier krävs dock på denna grupp 429430431432.

Vid äggstockscancerbehandling finns några specifika tillstånd som tas upp nedan lite mer utförligt.

16.5.8

Komplikationer vid kirurgi

Se avsnitten 11.2.4 Per- och postoperativa komplikationer och bilagan om ERAS samt nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering där smärt- och illamåendebehandling och profylax mot lymfödem samt övriga vanliga postkirurgiska besvär tas upp inklusive hur besvären bör handläggas.

Om tarmanastomoser utförts bör eventuell anastomosinsufficiens (läckage vid anastomosen), uppmärksammas. Det kan leda till peritonit, feber och kraftig buksmärta efter att patienten tidigare har haft ett normalt postoperativt förlopp.

Intraabdominal abscess är vanligare om ingreppet har gjorts i en kontaminerad bukhåla. Symtomen kan vara feber, buksmärta och nedsatt allmäntillstånd.

Paralytisk eller mekanisk ileus kan leda till fekala kräkningar och ventrikelretention. Ytterligare symtom är utebliven gas- och faecesavgång och uppblåst buk.

Stora flöden ur en stomi eller kraftiga diarréer förekommer postoperativt. Stora vätskeförluster kan ge elektrolytrubbningar. Vanligtvis stabiliseras tarmfunktionen spontant, men det kan ta veckor till månader.

16.5.9

Perifer neuropati

Rekommendationer

  • Utvärdera perifer neuropati inför varje behandling.
  • Patienter med smärtsam perifer neuropati bör erbjudas duloxetin.

Vid behandling med paklitaxel finns risk för perifer neuropati.

Cytostatikainducerad perifer neuropati är en vanlig behandlingsrelaterad biverkan som inverkar på livskvaliteten. Förekomsten av neuropati är relaterad till cytostatikaregim, dos per behandling samt den kumulativa dosen, tidigare eller samtidig behandling med platinumpreparat, patientens ålder och neuropatier av annan orsak. Mer än var tredje kvinna beräknas få neuropati och förekomsten är oftast högre hos de som får kombinationsbehandlingar som inkluderar platinum och taxaner. Symtomen börjar vanligtvis under pågående cytostatikabehandling men kan även förvärras efter avslutad behandling. I de flesta fall upplever patienten smärta, parestesier eller domningar i distala extremiteter. Oftast upplevs en kuddkänsla under fötterna. Vid påtaglig neuropati bör man överväga att sänka dosen eller byta till en alternativ behandling.

En systematisk översikt av behandling för cytostatikainducerad perifer neuropati identifierade 48 randomiserade kontrollerade studier 433. Översikten kunde inte identifiera något läkemedel eller kostpreparat med bevislig förebyggande effekt mot perifer neuropati. Det finns en studie på bröstcancerpatienter med veckovis taxotere som visade positiv effekt av förebyggande behandling med kylvantar och sockor, men det behövs fler studier med positiv effekt av kylbehandling innan detta kan rekommenderas 434.

För patienter med cytostatikainducerad smärtsam perifer neuropati kan man försöka att behandla med duloxetin. Denna rekommendation är baserad på en randomiserad placebokontrollerad studie omfattande 231 patienter med sensorisk neuropati av minst grad 1 efter behandling med paklitaxel, andra taxaner eller oxaliplatin. Efter 5 veckors behandling med duloxetin (30 mg dagligen under 1 vecka följt av 60 mg dagligen under 4 veckor) observerades en signifikant minskning av smärtsam neuropati jämfört med placebo 435. Duloxetin finns registrerat för behandling av smärtsam diabetesneuropati. För kontraindikationer, försiktighet och interaktioner, se FASS Vårdpersonal - Startsida.

Viss symtomlindrande effekt av smärtsam diabetesneuropati har observerats vid behandling med tricykliska antidepressiva (t.ex. nortriptylin) respektive gabapentin (antiepileptikum). Även om det vetenskapliga underlaget är begränsat vid cytostatikainducerad neuropati kan behandlingsförsök vara motiverat för selekterade patienter mot bakgrund av bristen på behandlingsalternativ 433.

Egenvård

Råd till patienten:

  • Undersök regelbundet händer och fötter med tanke på  känselnedsättningen.
  • Använd lämpliga skor.
  • Använd gångstavar vid balanssvårigheter.
  • Smörj händer och fötter med mjukgörande kräm.
  • Vid köldkänslighet kan handskar/vantar hjälpa.
  • Ta gärna kontakt med arbetsterapeut för råd om produkter som kan hjälpa till att underlätta vardagen.
16.5.10

Omvårdnad vid behandling med PARP-hämmare

Rekommendationer

  • Regelbunden uppföljning och kontroll av symtom är viktigt.
  • Blodvärden kontrolleras regelbundet.
  • Informera patienten om:
    • Olaparib tablett tas två gånger dagligen, morgon och kväll. Tabletten får inte krossas, tuggas eller delas. Kan tas med eller utan mat.
    • Olaparib kapsel tas två gånger dagligen, morgon och kväll. Kapseln får inte krossas, tuggas eller delas. Ska tas 1 timme efter måltid. Efter intag av kapseln får man inte äta på 2 timmar.
    • Niraparib kapsel tas en gång per dygn. Kapseln får inte tuggas, krossas eller delas. Kan tas med eller utan mat.
    • Viktigt att ta dem vid samma tid varje dag. Glömd tablett ersätts inte.

PARP-hämmare är en grupp läkemedel som verkar genom att blockera ett enzym som hjälper till att reparera DNA. Det leder till att cancercellerna dör. I dag används två olika PARP-hämmare vid äggstockscancer: olaparib (Lynparza®) och niraparib (Zejula®). 

Läkemedlen tas dagligen i 28 dagars cykler under lång tid, ibland upp till flera år. Eftersom behandlingsperioden är lång är det angeläget och viktigt med rehabilitering under behandling och återgång till arbete, om möjligt.

16.5.10.1

Symtomkontroll och uppföljning under behandling

Rekommendationer

Niraparib

  • Regelbunden telefonkontakt med läkare eller kontaktsjuksköterska inför varje cykel, dvs. var 4:e vecka minst 6 månader. Kan därefter glesas ut efter medicinsk bedömning.
  • Blodprovskontroll varje vecka under första cykeln, sedan en gång i månaden.
  • DT inför start samt efter 3 månader, därefter individualiserat intervall. Ca 125 följs regelbundet.
  • Blodtryckskontroll en gång i veckan 1–2 månader, sedan en gång i månaden.
  • Kreatinin inför start och därefter 1 gång per månad eller enligt ordination. Vid ökning kontrolleras eGFR.
  • Leverstatus inför start och efter 1 månad. Därefter enligt ordination.

 

Olaparib

  • Regelbunden telefonkontakt med läkare eller kontaktsjuksköterska inför varje cykel, dvs. var 4:e vecka minst 6 månader. Kan därefter glesas ut efter medicinsk bedömning.
  • Blodprovskontroll var fjärde vecka.
  • DT inför start samt efter 3 månader, därefter individualiserat intervall. Ca 125 följs regelbundet.
  • Blodtryck enligt läkares ordination.
  • Kreatinin inför start och därefter 1 gång per månad eller enligt ordination. Vid ökning kontrolleras eGFR.
  • Leverstatus inför start och efter 1 månad. Därefter enligt ordination.

De vanligaste biverkningarna av läkemedlen är benmärgspåverkan, illamående och trötthet (se avsnitt 11.3.4.3 om biverkningar av PARP-hämmare).

Biverkningarna är ofta låggradiga och hanterbara och behöver inte resultera i dosreduktion eller utsättande av preparat om de upptäcks tidigt och dosuppehåll görs.

Ibland kan PARP-hämmaren tillfälligt behöva sättas ut under en period för att återupptas i oförändrad eller sänkt dos. Ett sådant uppehåll påverkar inte effekten av behandlingen. Efter dosjustering eller behandlingsuppehåll kan blodvärden åter behöva kontrolleras tätare.

16.5.10.2

Benmärgspåverkan

Rekommendationer

  • Blodvärden kontrolleras regelbundet.
  • Viktigt att observera och rapportera låga värden som inte stiger trots utsättning av läkemedlet då detta eventuellt måste utredas vidare pga. risk för MDS/AML.
  • Vid feber och/eller frossa ska patienten ombedjas kontakta sjukvården, likaså vid blåmärken eller blödningar som varar längre än vanligt.

Båda läkemedlen påverkar benmärgen. Det kan ge anemi, leukopeni och trombocytopeni. Påverkan på benmärgen är den vanligaste biverkan vid behandling med PARP-hämmare och kräver ofta dossänkning och ibland även paus i behandlingen. Därför ska blodvärdena kontrolleras regelbundet. Efter paus eller dosjustering behövs extra provtagning.

16.5.10.3

Illamående

Rekommendationer

  • Utvärdera insatt antiemetikabehandling.
  • Niraparib, som endast ges en gång dagligen, rekommenderas att ta till kvällen för att minska illamående.
  • I övrigt se egenvårdsråd under cytostatikautlöst illamående (avsnitt 16.5.2).

Illamående är en vanlig biverkan för båda läkemedlen, dock vanligast vid olaparib. Kräkningar är mer sällsynt. Illamåendet är oftast mest besvärande i början av behandlingen och försvinner ofta efter 3–4 cykler.

16.5.10.4

Trötthet, orkeslöshet och sjukdomskänsla

För råd se under trötthet (fatigue) vid cytostatikabehandling (avsnitt 16.5.3).

  • Uteslut andra orsaker som till exempel anemi då detta är vanligt förekommande.
  • Rekommendera fysisk aktivitet. Det här är en trötthet som inte går att vila bort.
16.5.10.5

Nedsatt aptit och förändrad smak, matsmältningsbesvär och magsmärtor, halsbränna och tarmbesvär

Rekommendationer

  • Observera risken för undernäring.
  • Vid behov ta kontakt med dietist.
  • Tänk på eventuell magkatarr. Läkemedel sätts in vid behov.
  • Ge råd kring förstoppning eller diarré vid behov. Komplettera med läkemedel vid behov.
  • I övrigt se egenvårdsråd under cytostatika.

Båda läkemedlen kan orsaka dessa biverkningar.

16.5.10.6

Hypertoni

Rekommendationer

  • Då båda läkemedlen kan orsaka högt blodtryck (mer ovanligt vid behandling med olaparib) så ska blodtrycket kontrolleras regelbundet.
    • Niraparib en gång i veckan i 1–2 månader, sedan en gång i månaden.
    • Olaparib enligt läkares ordination.
  • Kombinationen av PARP-hämmare och bevacizumab ökar risken för högt blodtryck. Följ rutiner för kontroll av blodtryck vid bevacizumab.

Dessa biverkningar är vanligt förekommande. Vid högt blodtryck rekommenderas att medicinering sätts in via primärvården för fortsatt uppföljning.

16.5.10.7

Hjärtklappning, andfåddhet

  • Hjärtklappning är en vanlig biverkan hos patienter som medicinerar medniraparib. Hjärtklappning är inte farligt men kan kännas mycket obehagligt. Fundera över 24 timmars EKG om hjärtklappningen inte upphör efter att behandlingen har satts ut.
  • Uteslut anemi då detta kan ge både hjärtklappning och andfåddhet.
  • Viktigt att rapportera förvärrade luftvägssymtom till läkare då detta kan behöva utredas ytterligare.
16.5.10.8

Huvudvärk, yrsel

  • Tänk på att inte köra bil vid yrsel.
16.5.10.9

Inför kirurgiska ingrepp och strålbehandling

Behandling med PARP-hämmare rekommenderas pausas minst tre dagar och blodstatus ska kontrolleras före planerad kirurgi. Efter kirurgi kan behandling med PARP-hämmare återstartas när patienten bedöms ha återhämtat sig och såret har läkt (rekommendationer enligt personlig kommunikation med representanter för Astra Zeneca samt GSK). Behandling med PARP-hämmare behöver inte i regel avbrytas inför nålbiopsi eller ingrepp hos tandläkare, dock rekommenderas individuell bedömning vid benmärgssuppression.

Behandling med PARP-hämmare rekommenderas pausas minst tre dagar före strålbehandling och kan återstartas inom fyra veckor förutsatt att blodstatus medger detta.

16.5.10.10

Vaccination

Generellt gäller att vaccinering rekommenderas när det finns indikation för detta även under behandling med PARP-hämmare. Vaccinstudierna har inte gjorts på personer som behandlats med PARP-hämmare, men det finns i nuläget inget som talar emot vaccinering.

16.5.11

PPE, hand-fotsyndromet

Rekommendationer

  • Patienter som planeras få pegylerat liposomalt doxorubicin ska informeras om tidiga symtom och tecken på PPE samt betydelsen av att tidigt informera vårdgivaren vid symtom.
  • Informera patienten om egenvård.
    • Monitorera patienten avseende symtom och kliniska fynd på PPE.
  • Vid PPE:
    • gör behandlingsuppehåll tills symtomen klingat av
    • reducera dosen inför efterföljande behandling
    • vid återkommande PPE, ta ställning till att avsluta behandlingen
    • ordinera analgetika vid smärttillstånd
    • ge fortsatt understödjande behandling.

Palmoplantar erytrodysestesi (PPE), eller hand-fotsyndromet, är en relativt vanlig biverkan av cytostatika. Vid äggstockscancer är pegylerat liposomalt doxorubicin (PLD) de vanligaste cytostatika som kan ge PPE.

De första symtomen på PPE är dysestesi och stickningar i handflator, fingrar och fotsulor och erytem, som kan leda till brännande smärta med torrhet, sprickor, fjällning, sårbildning och ödem. Handflatorna drabbas oftare än fotsulorna. PPE uppträder oftast under de första 2–3 behandlingarna, på grund av dess kumulativa effekt, men kan även uppkomma senare. Några validerade riskfaktorer för att utveckla PPE finns ännu inte förutom dosintensitet, vilken kan modifieras genom dosreduktion eller förlängning av kurintervallet.

Det effektivaste sättet att undvika svåra PPE-symtom är en välinformerad patient som vet hur hon kan förebygga PPE och vilka symtomen är så att de kan upptäckas tidigt. Om patienten får symtom i form av mild rodnad (grad 1) ges understödjande åtgärder, men vid mer uttalad rodnad eller svullnad (grad 2) eller allvarligare symtom skjuts behandlingen upp till dess att symtomen klingat av. Dosen av PLD ska därefter reduceras. Om PPE återkommer trots detta bör preparatet sättas ut 436.

Egenvård

Råd till patienten:

  • Undvik mekanisk friktion av händer och fötter.
  • Undvik varmt vatten.
  • Undvik åtsittande kläder och skor.
  • Klä dig svalt.
  • Använd diskhandskar vid tvätt och disk för hand.
  • Håll huden mjuk och smidig med mild mjukgörande kräm.
  • Kontakta den behandlande enheten om du känner symtom på PPE.
  • Kalla hand- och fotbad kan förebygga och lindra besvär.
16.5.12

Prematur menopaus

Kvinnor som hamnar i iatrogen menopaus efter sin behandling vid äggstockscancer kan p.g.a. östrogenbristsymtom få en försämrad sexuell funktion. Ofta blir de klimakteriella symtomen mer uttalade vid en hastig förändring av könshormonerna. Klimakteriella besvär med svettningar och värmevallningar följd av dålig sömnkvalitet kan sekundärt påverka den sexuella lusten via nedsatt stämningsläge 437. Östrogen anses inte direkt påverka den sexuella drivkraften. HRT kan rekommenderas till kvinnor med prematur menopaus efter äggstockscancer upp till naturlig menopausålder 438. Östrogenbrist kan leda till torrhetsproblem och smärta i vagina och därmed svårigheter vid samlag på grund av bristande lubrikation. Lokal östrogenbehandling kan avhjälpa dessa besvär och är inte kontraindicerade vid äggstockscancer.

Äggstockarna producerar både östrogen och testosteron. Vid en utslagen äggstocksfunktion sjunker testosteronnivåerna till cirka hälften 439, vilket kan vara associerat till sexuella problem och nedsatt psykologiskt välbefinnande 440. Testosteron är ett viktigt könshormon för det sexuella intresset och genitala gensvaret vid sexuell upphetsning 441. Symtomen vid testosteronbrist är bl.a. nedsatt sexuell lust och gensvar 442.

Om testosteronbrist är en bidragande faktor till sexuell dysfunktion vid äggstockscancer är inte studerat. Ett flertal studier har däremot visat en förbättrad sexuell funktion med testosteronbehandling hos kvinnor med en sexuell dysfunktion men utan cancer 441. Testosteronbehandling är i dag enbart godkänt till kvinnor med symtom på testosteronbrist efter ooforektomi. I den enda randomiserade behandlingsstudien av testosteron efter cancer som finns fann man ingen förbättring vid behandling av 150 kvinnor jämfört med placebo avseende sexuell funktion. Dock var det en blandning av olika cancerpatienter och ej validerade frågeformulär. Ytterligare studier behövs inom området.

16.5.13

Sexuell funktion vid äggstockscancer

Sammanfattning och rekommendationer

  • Minst hälften av patienterna upplever sexuell dysfunktion efter behandling för äggstockscancer.
  • Riskfaktorer för sexuell dysfunktion efter behandling är inducerad prematur menopaus och sexuell dysfunktion sedan tidigare. Antidepressiva läkemedel i form av selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) kan bidra till nedsatt sexuell funktion.
  • Alla kontaktsjuksköterskor och behandlande läkare ska kunna samtala och undervisa enligt PLISSIT-modellens två första nivåer.
  • Östrogen för lokal och systemisk behandling kan förskrivas vid äggstockscancer.
  • Glidmedel och lokal östrogenbehandling kan lindra vid torrhet och smärta i vagina.
  • Ändrad sexuell teknik och sexuella hjälpmedel kan minska smärtan och förbättra stimuleringen vid sex.
  • Patienten ska vid behov erbjudas kontakt med klinisk sexolog för samtal kring hur sexualiteten påverkas av sjukdomen såväl under som efter behandlingarna.

Bevarad sexuell funktion är en viktig del av livskvaliteten efter cancerbehandling 443444. Försämrad sexuell funktion är associerad med sämre livskvalitet hos canceröverlevare 445.

Det finns få studier som utvärderat sexuell funktion efter behandling för äggstockscancer. I den enda prospektiva studien med få patienter uppgav 55 % en försämrad sexuell funktion 446. I retrospektiva studier anges att fler än hälften behandlade för äggstockscancer upplever minskad tillfredsställelse med sin sexualitet och försämrad sexuell funktion 447448449. Kvinnorna rapporterade minskad sexuell lust, smärta vid samlag, vaginal torrhet, minskad känsla i slidan och nedsatt möjlighet att få orgasm. Yngre och gifta kvinnor rapporterade i högre grad en försämring. Lustproblem och gensvarsproblem ökade efter cytostatika, likaså om behandlingen resulterade i prematur menopaus. I en studie var sexuella besvär associerade till lägre östrogena nivåer, trots HRT 449.

Många kvinnor med äggstockscancer som har ett aktivt sexliv före sjukdomen återupptar det efter behandlingen 450. I en studie omfattande 232 kvinnor efter och under behandling för äggstockscancer hade 50 % varit sexuellt aktiva senaste månaden. Prediktorer för att återuppta sexuell aktivitet var yngre kvinna med partner efter avslutad behandling 448. Bland de som inte återupptog sexuell aktivitet var 44 % utan partner. Andra hämmande faktorer var nedsatt lust, fysiska problem, fatigue och partnerproblem.

16.5.13.1

Samtal om sexualitet

Det är viktigt att se kvinnan i sitt sociala sammanhang för att förstå vilka råd och vilken information hon kan bli hjälpt av. Samtalet kring sexualitet behöver inte vara svårt om man är van att ställa dessa frågor. Trots detta var det i en studie bara 25 % av läkarna och sköterskorna som diskuterade sexualiteten trots att de flesta trodde att behandlingen påverkade patienternas sexuella funktion 451. Att tidigt i behandlingen visa en öppenhet kring frågor om sexuell funktion gör det lättare för patienten att vid senare dysfunktioner våga ta upp frågan 450.

En speciell modell för olika nivåer av intervention som kan hjälpa vid sexuella problem har utarbetats av läkaren och sexologen Annon 452. Denna modell kallad PLISSIT-modellen ska kunna användas av olika professioner utifrån kompetens och ge utrymme för en rad olika behandlingsalternativ.

Modellen PLISSIT står för:

P – permission, tillåtelse (nivå 1)

LI – limited information, begränsad information (nivå 2)

SS – specific suggestions, specifika förslag (nivå 3)

IT – intensive therapy, intensiv terapi (nivå 4)

För mer och utförligare information kring sexuell hälsa se:

Vägledning till bäckenrehabilitering och Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering

Vid uttalade sexuella besvär bör patienten erbjudas kontakt med klinisk sexolog.

Om barnmorska med kompetens inom gynekologisk cancer finns kan det vara ett alternativ att remittera till.

16.5.14

Dyspareuni – smärta vid samlag

Ytlig dyspareuni innebär smärta i yttre genitalia, vulva och vagina, vid penetration. Yttre dyspareuni kan orsakas av bristande lubrikation. Den sexuella tändningen medför en skyddsmekanism för smärta vid penetration. Sekretbildningen smörjer epitelet i slidmynningen vilket underlättar penetration. Lubrikationen i slidans väggar smörjer under det fortsatta samlaget. Vulvasmärta och vaginism är andra orsaker till ytlig dyspareuni. Ytlig dyspareuni är vanligt hos kvinnor som genomgått behandling för äggstockscancer. Vid behandling krävs ett förtroendefullt och nära samarbete med behandlaren. Glidmedel, lokal östrogenbehandling, råd kring sexuell teknik liksom kognitiv beteendeterapi kan hjälpa vid dessa besvär Audette C, Waterman J. The sexual health of women after gynecologic malignancy. Journal of midwifery & women's health. 2010;55(4):357-62.' . Om operationen lett till en försnävning eller förkortning av vagina kan tänjningar med vaginalstav förbättra situationen.