ERAS-interventioner innefattar i korthet

ERAS-interventioner innefattar i korthet [1, 2]:

Preoperativt:

1. Preoperativ information/utbildning bör standardiseras och ges både skriftligt och muntligt och syftar till att förbereda patienten och närstående på det förväntade förloppet.
   
   
2. Preoperativ optimering

• Alkohol: Alkoholmissbruk ökar risken 2–3 gånger för postoperativa komplikationer, och alkoholanvändning före operation ökar risken för infektioner, blödning och kardio-pulmonella problem. Fyra veckors uppehåll av alkoholintaget före operation förbättrar organfunktionen och kan minska komplikationsrisken [3].
• Rökning: Rökning är associerat med högre risk för postoperativa komplikationer, men riskerna kan minskas vid ett rökstopp. Interventionen bör påbörjas 4–8 veckor före operation. Enbart ett enskilt informationstillfälle ökar chansen till rökstopp före operation, men sannolikheten stiger med intensiv upprepad rökstoppsintervention. Intensiv intervention ger en mer hållbar effekt på lång sikt. Intensiv rökstoppsintervention ger totalt 58 % lägre risk för postoperativa komplikationer och 69 % lägre risk specifikt för infektioner. Ett enskilt informationstillfälle har däremot inte visat sig påverka komplikationsrisken [4].
• Anemi: Anemi är associerat med ökad risk för komplikationer. Patienter kan screenas och järnbrist korrigeras före planerad kirurgi för att minska riskerna med blödning peroperativt och behovet av transfusion. En metaanalys vid kolorektal kirurgi har påvisat ökad andel återfall hos patienter som fått transfusion [5]. För äggstockscancer finns studier som talar för denna risk, medan andra nyliga studier inte ser någon ökad risk för återfall eller ökad dödlighet [6].
  
  

3. Undvikande av preoperativ laxering: Laxering före planerad tarmkirurgi riskerar att ge ökad dehydrering och förlängd tid till återkomst av tarmrörelser. Statistiskt ses inte heller någon minskad infektionsrisk eller risker för anastomos-läckage. Vid planerad tarmkirurgi rekommenderas därför inte preoperativ tarmrengöring. Vid låg rektal kirurgi är evidensläget inte lika starkt, och vidare studier behövs [7]. Studier specifikt för äggstockscancerkirurgi saknas.
   
   
4. Långverkande sedativa ska undvikas 12 timmar innan operation då det kan påverka den postoperativa psyko-motoriska funktionen.
   
   
5. Trombosprofylax: Äggstockscancerpatienter har generellt en stor risk för djup ventrombos (DVT), med upp till 29 % risk vid metastatisk sjukdom och med betydande påverkan på överlevnaden. Vid kirurgi anges risken vara upp till 15 % efter kirurgi, trots profylax. Riskfaktorer är hög ålder, högt BMI, mer komplex kirurgi, längre vårdtid med förlängd immobilisering, hjärt-kärlkomplikationer och infektioner. Risken stiger ytterligare vid neoadjuvant cytostatikabehandling. Risken kvarstår även flera månader efter det initiala postoperativa förloppet, och 75 % av all DVT uppstår efter första veckan postoperativt. Alla patienter som genomgår äggstockscancerkirurgi ska därför behandlas med trombosprofylax. I dag rekommenderas förlängd profylax (28 dagar). Data talar för att vidare profylax även under fortsatt onkologisk behandling är indicerad men rekommenderas ännu inte generellt. Vid större kirurgi rekommenderas även kompressionsbehandling av vader eller hela benen [8, 9].
   
   
6. Antibiotikaprofylax: Äggstockscancerkirurgi innefattar bl.a. hysterektomi och i många fall även tarmkirurgi, vilket tillsammans ger en hög risk för postoperativa infektioner med agens från, utöver hud, även vaginal flora och tarmflora. Antibiotikaprofylax minskar risken betydligt och ska ges som bredspektrum. Enligt SBU (2010) kan ingen säker skillnad ses för oral eller intravenös administrering och ingen tydlig rekommendation ges för val av regim. Internationellt (ACOG) rekommenderas i första hand intravenös antibiotika med cefalosporiner. Tidpunkten vid intravenös administrering rekommenderas till 60 minuter, men är mer osäker vid oral administration. För obesa bör dosen ökas och vid stor blodförlust (> 1 500 ml) och vid långvariga operationer (3–4 timmar) rekommenderas upprepad dos. I Sverige innefattar regimen ofta alternativet Trimetoprim-sulfa + metronidazol som kan ges peroralt, och Trimetoprim-sulfa har också fördelen av en lång halveringstid [10].
   
   

Peroperativt:

7. Ventrikelsond rekommenderas inte rutinmässigt, med undantag för behovet vid laparoskopi eller av andra operationstekniska skäl och ska i så fall avlägsnas vid väckning.
   
   
8. Peroperativ värmebehandling: Hypotermi bör motverkas aktivt då det ökar risken för postoperativ sårinfektion och blödning och påverkar koagulationen. Detta kan ske genom värmemadrasser, varma täcken och varma intravenösa vätskor. Hyperpyrexi är också skadligt varför temperaturen bör monitoreras vid långa operationer.
   
   
9. Euvolemi för intravenösa vätskor eftersträvas. Kort fasta där patienten får dricka fram till 2 timmar innan operationsstart minskar risken för intorkning. Vätsketillförseln kan avslutas så fort patienten kan försörja sig peroralt.
   
   
10. Motverka postoperativt illamående och kräkning (PONV): Patienter som genomgår gynekologisk kirurgi har hög risk för postoperativt illamående och kräkningar. Multimodal profylax med > 2 typer av medel rekommenderas till alla (t.ex. ondansetron, midazolam, eller haloperidol, Betapred eller armband mot illamående). Utöver det reduceras risken för PONV vid ökad användning av regional anestesi och propofol, samt med minskad opioidanvändning, neostigmin, lustgas och gasbaserad anestesi. Syrgas postoperativt kan minska risken för kräkning men inte för PONV generellt och rekommenderas inte.
    
    
11. Riktlinjer för anestesi: Kortverkande anestesi (sevofluran, desfluran) eller kontinuerlig propofol rekommenderas i kombination med kortverkande opioider som remifentanyl.

Postoperativt:

12. Multimodal opioidsparande smärtlindring rekommenderas med bl.a. paracetamol och NSAID. Olika former av regional anestesi (epidural, spinal, TAP-blockader, lokal anestetika i sårkanter eller intraabdominella katetrar) rekommenderas beroende på operationens art. Epidural anestesi minskar såväl utvecklingen av kirurgisk stress som behovet av orala opioider och har traditionellt rekommenderats inom ERAS-vård. En nyligen publicerad studie har visat en association mellan användning av epidural och längre PFS och OS [11]. Epidural används utbrett i Sverige vid större äggstockscancerkirurgi med god effekt. Epidural har också potentiella negativa effekter med ökad risk för övervätskning p.g.a. blodtrycksfall, förhindrande av mobilisering och urinretention. Internationellt är användningen inte uniform och är under diskussion inom gynekologisk onkologisk kirurgi [12].
    
    
13. Tidig aktiv mobilisering (< 24 timmar) rekommenderas med tydliga mål för mobiliseringen per dag. Hypotesen är att tidig mobilisering minskar pulmonella komplikationer, motverkar muskelatrofi och venösa tromboser, och stimulerar tarmrörelser.
    
    
14. Förebyggande av ileus i form av laxativa och/eller tuggummi.
    
    
15. Undvika postoperativa drän: Det finns ingen evidens för att postoperativa drän vid kolorektal kirurgi skyddar mot anastomosläckage eller leder till tidigare åtgärd vid postoperativ blödning, varför det inte rekommenderas. Det finns inga studier vid äggstockscancerkirurgi och det är oklart om dessa rekommendationer kan översättas direkt till denna patientgrupp med stor extensiv kirurgi av peritoneala ytor och ascitesbildning. Vidare studier behövs. Däremot visar studier att drän inte skyddar mot lymfocelen eller läckage vid lymfkörtelutrymning.
16. Tidig dragning av urinkateter (< 24 timmar) rekommenderas generellt, då det inte visat sig ge mer urinretention och ger färre infektioner. Undantaget är radikal hysterektomi.
    
    
17. Perioperativ nutritionsbehandling (pre- + postoperativt)
    Nutrition är en central del i ERAS-konceptet [1, 2, 13] och mer utförliga rekommendationer finns publicerat av The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism [14]:
    
    Flertalet patienter med äggstockscancer diagnostiseras med spridd sjukdom och är i stor risk för malnutrition. Malnutrition är en oberoende riskfaktor för postoperativa komplikationer, förlängd vårdtid och dödlighet. Alla patienter bör därför bedömas avseende nutritionsstatus preoperativt. Malnutrition definieras som: BMI < 18,5, viktförlust > 5–10 %, NRS > 5 (nutritional risk screening [15]) eller S-albumin < 30.
    
    Både preoperativ och postoperativ nutritionsbehandling varierar i längd mellan olika studier, varför det är svårt att jämföra utfallet av nutritionsbehandling i studier men också att utvärdera utfallet av enbart preoperativ nutritionsbehandling.
    
    Preoperativt rekommenderas oral/enteral nutrition i första hand, och näringsdrycker bör ges till alla med malnutrition. Parenteral nutrition har sin plats hos de mest malnutrierade när tillräcklig mängd kalorier inte kan intas oralt. Det är inte klarlagt hur länge behandlingen bör fortgå, men i dag rekommenderas minst 7–14 dagar. Dietist bör kopplas in tidigt.
    
    Studier visar att intag av klara drycker fram till 2 timmar innan kirurgi varken ökar magsäcksinnehållet, sänker pH eller ökar aspirationsrisken i samband med sövning. De officiella riktlinjerna från European Society of Anaesthesiology, rekommenderar därför intag av klara drycker fram till 2 timmar och fast föda till 6 timmar innan induktion, vid planerad kirurgi, där patienten inte förväntas ha en klart fördröjd tömning av magsäcken [16].
    
    Rutinmässigt intag av koncentrerad dryck av komplexa kolhydrater, vanligen kallat ”kolhydratladdning” (400 ml, 12,5 % maltodextrin) rekommenderas 2–3 timmar före anestesin. Detta har visat sig reducera preoperativ törst, hunger och ångest, minska postoperativ insulinresistens, och ge minskad förlust av kväve, protein och muskelstyrka. Vid svårighet att äta fullt rekommenderas även kolhydratladdning kvällen före operation. Nyttan för patienter med diabetes är mer oklar, men kolhydratladdning kan ges med viss försiktighet tillsammans med adekvat diabetesmedicinering.
    
    Tidigt matintag efter operation (inom ett par timmar efter operation till < 24 timmar beroende av ingreppets art) eftersträvas då det visat sig ge snabbare återhämtning av tarmfunktion utan risk för anastomosläckage, färre infektioner, kortare vårdtider och lägre dödlighet. Mängden bör anpassas till patientens situation, ålder och ingreppets art.
    
    Nutritionsbehandling postoperativt rekommenderas vid malnutrition preoperativt och för de med risk att utveckla malnutrition postoperativt (definierat som att inte förväntas kunna äta normalt under 5 dygn eller inta mindre än 50 % av önskat näringsintag under mer än 7 dagar postoperativt). I första hand rekommenderas oralt näringstillskott men om det inte är möjligt parenteralt.