Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Uppföljning

Rekommendationer

  • Kvinnor som genomgått primärbehandling för äggstockscancer och är i komplett remission bör kontrolleras regelbundet var 3:e–4:e månad de första 2–3 åren och därefter var 6:e månad under sammanlagt 5 år.
  • Vid kontrollen bör en klinisk undersökning inklusive gynekologisk undersökning utföras. Gynekologisk ultraljudsundersökning ger tilläggsinformation.
  • Värdet av att regelbundet kontrollera CA 125 är oklart och en individuell bedömning får göras utifrån en diskussion med patienten.
  • Kontroll med bild- och funktionsmedicinska undersökningar utförs vid tecken till sjukdomsåterfall.
  • Kvinnor som genomgått fertilitetsbevarande kirurgi bör följas av specialist med kompetens inom äggstockscancer med tumörmarkör, klinisk och gynekologisk undersökning inklusive gynekologisk ultraljudsundersökning.
  • För patienter som inte är i komplett remission vid avslutad primärbehandling blir uppföljningen individualiserad med avseende på kontrollintervall och innehåll.

Syftet med uppföljning och kontrollbesök efter avslutad primärbehandling är flerfaldigt. Regelbundna kontroller ger möjlighet att upptäcka återfall och handlägga behandlingsrelaterade biverkningar samt ge psykosocialt stöd i cancerrehabiliterande syfte. Vidare finns ett behov från sjukvårdens sida att följa upp behandlingsresultat för att validera rutiner och behandlingar.

18.1

Hitta återfall

I dag saknas studier som påvisar evidens för ökad överlevnad med ett kontrollprogram. Inom de 2 första åren kommer närmare 75 % av alla patienter som är i komplett remission att få ett återfall. Rekommendationerna skiljer sig från regelbundna kontroller till en individualiserad uppföljning. Vi har hittills följt rekommendationer från ESMO (European Society of Medical Oncology) där kvinnorna följs var 3:e månad under de första 2 åren, var 4:e månad under år 3, och därefter en gång var 6:e månad år 4 och 5 (Aebi et al., 2009). Dessa rekommendationer är även i enlighet med amerikanska riktlinjer, NCCN guidelines.

Det finns inte någon forskning som entydigt visar hur asymtomatiska patienter med äggstockscancer (ovarialcancer) bör följas. Cochrane har i en systematisk översikt publicerad 2014 identifierat endast en randomiserad studie som utvärderat värdet av att följa CA 125 hos patienter i komplett remission efter avslutad primärbehandling (Clarke et al., 2014; Rustin et al., 2010). I denna studie kunde man inte påvisa någon överlevnadsvinst för patienter med tidig upptäckt av återfall med stigande CA 125 och tidigt insatt cytostatikabehandling, jämfört med patienter som endast följdes kliniskt och behandlades vid symtomgivande återfall. I studien har man dock inte analyserat om tidig upptäckt och möjlighet till återfallskirurgi har betydelse för överlevnad. Gruppen som genomgick uppföljning med CA 125 fick i genomsnitt 5 fler månader med cytostatika, och livskvaliteten var sämre. Evidensstyrkan i denna studie bedöms som begränsad.

Även om det för närvarande inte förefaller finnas någon stor överlevnadsvinst med CA 125-monitorering bör för- och nackdelar med CA 125-monitorering noga diskuteras mellan behandlingsansvarig läkare och patient. På ASCO-mötet 2017 presenterades en interimsanalys av DESKTOP III-studien där det sekundära effektmåttet progressionsfri överlevnad (PFS) var en kliniskt signifikant ökning av PFS på drygt 5 månader till förmån för de som opererats och med acceptabel sjuklighet. Preliminärt förväntas analysen av det primära effektmåttet totalöverlevnad (OS) vara klart 2019 (du Bois interim Desktop111).

I GOG 213 som presenterades vid ASGO och IGCS 2018 randomiserades 674 kvinnor med sitt första återfall av äggstockscancer till kirurgi med efterföljande cytostatika alternativt endast cytostatika. Sekundärkirurgi ökade inte total eller progressionsfri överlevnad bland de patienter som genomgått återfallskirurgi. 

Sammanfattningsvis finns i dag vetenskapligt stöd för förlängd progressionsfri överlevnad om makroskopisk tumörfrihet uppnås vid sekundärkirurgi, men det finns inget som talar för ökad total överlevnad vid sekundärkirurgi trots makroskopisk radikalitet vid återfall som uppkommer mer än 6 månader efter avslutad primärbehandling. 

80 % av alla återfall som diagnostiseras i samband med kontrollbesök uppges vara asymtomatiska (Gadducci et al., 2009). Det finns inga säkra data avseende vilken metod (kliniska kontroller, tumörmarkör, radiologisk undersökning) som har störst möjlighet att upptäcka återfall (Gadducci et al., 2009; Geurts et al., 2011). Vidare finns inga studier som påvisar nyttan med regelbundna röntgenundersökningar vid uppföljning av asymtomatiska patienter. ESUR (European Society of Urogenital Radiology) har utifrån en konsensuskonferens kommit med rekommendationen att patienter med äggstockscancer bör genomgå DT-undersökning efter avslutad primärbehandling och därefter först vid misstanke om återfall (Forstner et al., 2010). Studierna har dock inte tagit i beaktande om regelbundna DT-kontroller skulle vara till nytta för att upptäcka operabla återfall och därmed förlänga PFI och överlevnad. 

18.2

Vad vill patienterna själva med uppföljningsbesöket?

Få studier har utvärderat hur patienter med gynekologisk cancersjukdom själva ser på uppföljningen efter avslutad primärbehandling. I en brittisk enkätstudie upplevde 89 % av alla patienter en trygghet med regelbundna kontroller hos en specialist (Kew et al., 2009). Vidare uppgav en majoritet att de ansåg att blodprovstagning för CA 125 var den viktigaste åtgärden i samband med kontrollbesöket. Kvinnorna önskade veta om de hade återfall eller inte, även om det inte medförde någon överlevnadsvinst. I en nyligen publicerad studie valde dock de flesta att inte följa CA 125 om de fick informationen att rutinkontroll av CA 125 inte förlängde överlevnaden (Krell et al., 2017). Det finns även studier som visat att kontrollbesök med CA 125 ökar ångest och oro för återfall (Parker et al., 2006; A. Reid et al., 2011), något som kvinnorna inte tycker de får tillräcklig hjälp/stöd med av sjukvården (Ozga et al., 2015). 

18.3

Vårdnivå för kontroller

Få studier belyser frågan om på vilken vårdnivå patienter med äggstockscancer bör kontrolleras. Uppföljning via kontaktsjuksköterska kan vara ett komplement för psykosocialt stöd. Det finns studier som visar att kvinnorna är mer tillfredsställda med vården vid individualiserad sjuksköterskeledd uppföljning i stället för konventionell läkarkontroll med motiveringen att de då får mer tid att prata om psykosociala aspekter av sin sjukdom (Cox et al., 2008; Lanceley et al., 2017).

18.4

Utredning och behandling av behandlingsrelaterade biverkningar

RCC i samverkan ger vägledning för bäckenrehabilitering med rekommendationer om utredning och behandling.  

Uppföljning efter fertilitetsbevarande kirurgi

Det saknas helt studier om hur uppföljningen efter fertilitetsbevarande kirurgi hos kvinnor med äggstockscancer bör vara utformad. Det finns däremot ett antal artiklar som beskriver utfallet av graviditet, och överlevnad efter fertilitetsbevarande kirurgi bör följas av specialist med kompetens inom äggstockscancer. I de flesta studier har patienterna följts var 3:e till 6:e månad med klinisk och gynekologisk undersökning, gynekologiskt ultraljud och kontroll av CA 125 (J. Y. Park et al., 2008),(Anchezar et al., 2009; Borgfeldt et al., 2007; Schlaerth et al., 2009). Kvinnor som behandlats för cancer under de senaste 6 månaderna, bör undvika kombinerad hormonell antikonception på grund av ökad risk för venös tromboembolism (Brynhilsen et al., 2014).

18.5

Postoperativ uppföljning specifikt efter äggstockscancerkirurgi

Kontaktsjuksköterskan bör följa upp patienten när hon har kommit hem med avseende på kvarvarande postoperativa symtom speciellt beaktande

  • tarmfunktion
  • blåsfunktion
  • flytningar
  • lymfsvullnad/läckage
  • blödningar
  • illamående
  • smärta
  • sårets utseende och läkning
  • psykosocial hälsa.
18.6

Uppföljning av borderlinetumörer

18.7

Uppföljning av asymtomatiska kvinnor med ärftlig risk

Se avsnitt 6.2 Ärftlighet.

18.8

Hormonsubstitution (HRT) efter avslutad primärbehandling

Drygt 20 % av alla patienter med äggstockscancer är i premenopausal ålder vid diagnos. En majoritet kommer att genomgå behandling som leder till prematur menopaus. De riskerar mer uttalade klimakteriella symtom än vid den gradvisa förändringen av äggstocksfunktionen vid naturlig menopaus. Symtomen domineras av sömnstörningar, vallningar, svettningar, urogenitala och sexuella problem. Prematur menopaus utan hormonell substitution är även associerad med en ökad risk för osteopeni, osteoporos (Sarrel et al., 2016), nedsatt kognition (Rivera et al., 2009; Rocca et al., 2016) hjärt-kärlsjukdom och öad dödlighet(Muka et al., 2016). Kvinnor < 40 år vid prematur menopaus behöver en högre östrogendos än vad som är standard vid HRT mellan 40 och 50 års ålder (2 mg oralt alt. 100 µg transdermalt östradiol) (Sarrel et al., 2016). Medicineringen ska kombineras med gestagen vid kvarvarande uterus. 

Li och medarbetare identifierade i en översiktsartikel från 2015 fem studier om hormonsubstitution hos patienter med äggstockscancer, varav endast en randomiserad kontrollstudie (Li et al., 2015). Studierna talar för att hormonsubstitution efter avslutad primärbehandling inte är associerad med ökad risk för återfall eller sämre överlevnad (Eeles et al., 1991; Guidozzi et al., 1999). I en kohortstudie hade patienter som erhållit HRT upp till 5 år efter avslutad primärbehandling en signifikant bättre överlevnad (Mascarenhas et al., 2006). Större randomiserade studier kring HRT efter äggstockscancer efterlyses. Det saknas studier som besvarar frågan om huruvida tumörens histologi har betydelse för rekommendationen av hormonsubstitution.

Det finns även ett antal små placebokontrollerade studier med icke-hormonella preparat som visar på en effekt mot vegetativa symtom, framför allt värmevallningar. I en översiktsartikel om vegetativa besvär hos kvinnor med bröstcancer från 2016 konstateras att antidepressiva (venlafaxin, paroxetin) kan erbjudas patienter där man vill undvika hormonsubstitution. Man skriver dock att dessa preparat generellt sett inte är lika effektiva som traditionell hormonsubstitution (Leon-Ferre et al., 2017). 

Vidare har The Cochrane Collaboration publicerat en rapport om akupunktur och en om motion mot klimakteriella besvär där författarna inte har funnit några övertygande bevis för att vare sig akupunktur eller motion har effekt (Chiu et al., 2016; Daley et al., 2015; Dodin et al., 2013). 

18.9

Hormonell antikonception och substitution vid HBOC, BRCA-mutation och Lynchs syndrom

Östrogensubstitution rekommenderas till kvinnor med HBOC, BRCA-mutation respektive Lynchs syndrom vid tidig menopaus efter riskreducerande salpingooforektomi (RRSO). Behandlingen bör ske fram till naturlig menopausålder för att ge en bättre livskvalitet och minska riskerna för osteoporos, hjärt-kärlsjukdom och CNS-sjukdom. Individuell symtombedömning görs avseende fortsatt hormonsubstitution efter 50 års ålder. Det finns inga studier kring val av administrationssätt vid östrogensubstitution till kvinnor med ärftlig bröst- och äggstockscancerrisk. Vi rekommenderar i första hand transdermal östrogensubstitution i kongruens med nationella riktlinjer till kvinnor utan ärftlig riskökning (hormonbehandling i klimakteriet, SFOG 2010, rapport 67) ("Preliminära SFOG-råd för menopausal hormonbehandling 2019,"). Få studier har adresserat risken för bröstcancer vid ERT/HRT hos BRCA-mutationsbärare efter RRSO. Publicerade fall-kontrollstudier har inte kunnat påvisa någon riskökning (Eisen et al., 2008; Kotsopoulos et al., 2016; Rebbeck et al., 2005). En prospektiv kohortstudie påvisade ingen riskökning för bröstcancer med östrogensubstitution efter RRSO vid BRCA1-mutation, men efter 10 års uppföljning var risken för bröstcancer signifikant högre för HRT än ERT (Kotsopoulos et al., 2018). Dessa fynd visar behovet av ytterligare studier kring gestagensubstitutionens negativa brösteffekter hos kvinnor med BRCA-mutation och kvarvarande uterus efter RRSO.  

Kvinnor med genomgången bröstcancer ska generellt inte erbjudas HRT efter RRSO, men beroende på typ av bröstcancer och om profylaktisk mastektomi är utförd kan detta diskuteras med patientens bröstonkolog. Denna fråga är viktig då en del kvinnor inte kan tänka sig att genomgå RRSO om det medför klimakteriesymtom utan möjlighet till HRT (se även avsnitt 6.2 Ärftlighet). 

Hysterektomi kan om kvinnan så önskar övervägas samtidigt med RRSO om samtidig indikation för det föreligger, t.ex. myom, blödningsrubbningar, cervixdysplasier eller tamoxifenbehandling efter bröstcancer. Risken för endometriecancer anges till cirka 1,5–3 procent efter 5 respektive 10 års tamoxifenbehandling (Fleming et al., 2018). Komplikationsrisken vid hysterektomi med minimalinvasiv teknik ligger kring 9 procent (Billfeldt et al., 2018) och bör tas i beaktande vid diskussion av samtidig hysterektomi vid RRSO. Även ålder vid RRSO är att beakta avseende indikation för hysterektomi då tidslängd av gestagenskydd vid ERT påverkar bröstcancerrisken (Kotsopoulos et al., 2018).

Även kvinnans inställning till gestagenskydd vid kvarvarande uterus och östrogensubstitution bör adresseras. Det finns i dag inga internationella riktlinjer eller studier kring rekommendationer av val av gestagenskydd till kvinnor med BRCA-mutation. Levonorgestrelspiral förefaller lämplig då den kan sättas in i samband med operationen och ger blödningsfrihet och lägre nivå av hormon i blodbanan. En nylig populationsbaserad kohortstudie visade en minskad risk för äggstocks- och endometriecancer men ingen ökad bröstcancerrisk med gestagenspiral (Jareid et al., 2018).

Kvinnor som inte bestämt sig för RRSO och inte har aktiv barnönskan ska rekommenderas kombinerade p-piller (om kontraindikation inte föreligger), detta oavsett om profylaktisk mastektomi skett eller inte. Det saknas studier avseende typ av p-piller och äggstocksskydd, men ju längre bruk desto bättre skyddseffekt (Whittemore et al., 2004). Vid insättning av behandling gäller sedvanliga riktlinjer för ålder och kontraindikationer. 

En observationsstudie påvisar en skyddseffekt mot endometriecancer vid användning av kombinerade p-piller > 1 år (HR 0,39) hos kvinnor med Lynchs syndrom (Dashti et al., 2015). 

 

Nästa kapitel
19 Underlag för nivåstrukturering