Fysiska insatsområden
Aktiviteter i dagliga livet
Rekommendationer
- Patienter bör uppmuntras till att bibehålla sina aktiviteter och struktur för aktiviteter i det dagliga livet.
- Problem med dagliga aktiviteter bör uppmärksammas och överrapporteras om arbetsterapeut inte finns i det egna vård-, omsorgs- eller rehabiliteringsteamet.
Arbetsterapeutiska insatser har målsättningen att utveckla aktivitetsförmåga, förhindra nedsatt aktivitetsförmåga eller kompensera för en nedsatt aktivitetsförmåga. En förändrad aktivitetsförmåga eller vanor som påverkar patienten på ett för hen negativt sätt, kan vara en indikation på behov av bedömning via arbetsterapeut.
Arbetsterapeuten utreder aktivitetsförmågan utifrån ett personcentrerat perspektiv och fokuserar på de aktiviteter som personen själv anser är meningsfulla men upplever svårigheter med i vardagen 129. Målet är att främja individens möjlighet att leva ett så värdefullt liv som möjligt utifrån hens önskemål och behov, och även i relation till omgivningens krav.
Arbetsterapi handlar inte enbart om kompensation (hjälpmedel) utan arbetsterapeutiska insatser är också träning av och i aktiviteter, funktionsträning (som till exempel träning av handstyrka eller finmotorik) eller psykoedukation 130.
Insatserna är individ- eller miljöinriktade och avser aktiviteter i patientens dagliga liv. Syftet är att personer som behöver stöd ska skapa förutsättningarna för ett liv som de själva skattar som värdefullt 113.
Insatser på de olika nivåerna
Grundläggande insatser
På grundläggande nivå behöver alla patienter kartläggas och bedömas gällande svårigheter eller risk för svårigheter som rör dagliga livets aktiviteter. Hälsoskattning för cancerrehabilitering är ett lämpligt formulär som kan användas av personal inom hälso- och sjukvård för kartläggning av vilken påverkan som olika besvär har för patienten i det vardagliga livet. När patienten själv, de närstående eller vård, omsorgs- eller rehabiliteringspersonalen uppmärksammar problem med dagliga aktiviteter bör arbetsterapeutkontakt initieras.
Särskilda insatser
Arbetsterapeuten gör en bedömning utifrån sin kunskap och erfarenhet, med hjälp av lämpligt standardiserat bedömningsinstrument. Bedömningsinstrument används för att identifiera viktiga aktiviteter och de hinder som finns för att utföra dem. Arbetsterapeutiska åtgärder fokuserar på ett eller flera av följande områden: information och undervisning, aktivitetsträning och/eller kompensation med exempelvis hjälpmedel 130. Behövs hjälpmedel bör patienten få dessa utprovade och förskrivna.
Vid långvariga eller bestående funktionsnedsättningar kan mer avancerade rehabiliteringsåtgärder och en mer långvarig kontakt med arbetsterapeut behövas. Individuellt anpassade insatser och mer omfattande kontakt (tidsmässigt och insatsmässigt) behövs exempelvis för patienter med hjärntumörer, kognitiv funktionsnedsättning, uttalad fatigue, eller neurologisk påverkan. Rehabiliteringen för dessa patientgrupper skiljer sig inte från den som används inom rehabilitering med annan genes än cancer. Åtgärder kan omfatta funktionsträning, aktivitetsträning, hjälpmedel och anpassning av hjälpmedel, bostadsanpassning eller anpassning av arbetssituationen, vilket till exempel beskrivs i nationellt vårdprogram tumörer i hjärna och ryggmärg. Se även i nationellt vårdprogram för palliativ vård för arbetsterapeutens insatser i livets slutskede.
Observera att cancerdiagnos och behandling inte är tillräckligt för att avgöra behovet av arbetsterapeutisk insats, och de diagnoser och aktivitetsproblem som nämns här är enbart exempel.
Avancerade insatser
Avancerade insatser kan handla om att arbetsterapeuten behöver samverka och samordna sina insatser med andra arbetsterapeuter (till exempel hjälpmedelskonsulent eller bostadsanpassningshandläggare) eller med andra professioner inom den egna verksamheten eller med andra enheter och huvudmän.
Exempel på avancerade insatser är individuellt anpassade hjälpmedel där flera professioner är involverade i utprovning, förskrivning och träning. Ett annat exempel är arbetsterapeutiska insatser från olika enheter och huvudmän, exempelvis att arbetsterapeut inom både slutenvård och öppenvård samarbetar eller arbetsterapeut med specialistkompetens utöver onkologisk kunskap (t ex psykiatri eller neurologi) är involverad i rehabiliteringen.
Fördjupning
Internationellt sett finns riktlinjer för arbetsterapeutiska insatser för cancerpatienter 131132 men det vetenskapliga underlaget är fortfarande begränsat 133. När det gäller arbetsterapi vid cancer finns en del kunskap om bröstcancer, hjärntumörer och gastrointestinala cancersjukdomar, men det behövs mer om andra diagnoser och diagnosgrupper.
Personlig ADL och instrumentell ADL
Personlig ADL (P-ADL) rör förmågan att sköta sin personliga omvårdnad och överlevnad, medan instrumentell ADL (I-ADL) innefattar det som görs i hemmet inklusive att göra inköp och sköta barn. Man behöver klara både P-ADL och I-ADL för att utöva sitt samhällsansvar, sköta exempelvis arbete eller skola, hälsa på närstående, ta del av kultur- och fritidsaktiviteter i samhället och utöva fritt valda aktiviteter 134.
Aktiviteter i det dagliga livet (ADL) omfattar flera domäner där arbetsterapeutiska insatser kan bli aktuella. Insatser har som mål att stödja patienter i att kunna utföra olika göromål i sin vardag, t ex med hjälp av strategier, träning eller hjälpmedel.
Balans i aktivitet och hälsa
Aktivitetsbalans är ett stort ämne både i kliniskt arbete och inom arbetsterapeutisk forskning. Balans i aktiviteter är viktigt för alla människor och bidrar till hälsa 135. Arbetsterapeuten motiverar och stödjer bland annat personer att uppnå aktivitetsbalans genom strategier för att medvetandegöra och anpassa aktivitetsmönster, vanor, rutiner och roller som påverkar deras aktivitetsutförande (Kompetensbeskrivningar - Sveriges Arbetsterapeuter )
En studie om kvinnor med bröstcancer och deras dagliga liv sju år efter behandling visar att information och guidning, aktivt stöd till patienter och deras närstående samt balans mellan aktiviteter i hemmet och i förvärvsarbetet var viktigt för att kunna hantera utmaningar 136.
I den här referensens artiklar, som dock inte specifikt berör cancerområdet, finns möjlighet att fördjupa sig i ämnet aktivitetsbalans 135137138139140.
Fatigue
Vid trötthet eller fatigue kan patienten behöva stöd i att balansera aktiviteter mot varandra för att orka med vardagen, se även 1177/Trötthet vid cancer-fatigue. Energibesparing eller aktivitetsprioritering handlar om att lära sig vad som gör att det krävs mycket energi, t.ex. att göra för många aktiviteter i rad utan paus emellan eller att prioritera aktiviteter som hade kunnat göras vid en annan tidpunkt. Via yrkes/fackförbundet Sveriges arbetsterapeuter finns möjlighet att fördjupa sig i ett program med fokus på att stödja patienter i att hantera fatigue 3443141.
Bedömningsinstrument
Exempel på bedömningsinstrument som arbetsterapeuter kan använda sig av i sitt kliniska arbete är ADL-taxonomin, Canadian Occupational Performance Measure och Assessment of Motor and Process Skills 142143144145146147. Andra bedömningsinstrument som kan vara användbara är Assessment of Motor and Process Skills (AMPS), Perceive, Real, Plan, Perform (PRPP), Work Environment Impact Scale (WEIS) och Worker Role Interview (WRI) 142148149150. Vissa bedömningsinstrument kan kräva särskild utbildning.
Fysisk aktivitet och träning
Rekommendationer
- Personer med cancer bör rekommenderas aerob fysisk aktivitet (konditionsträning) och muskelstärkande fysisk aktivitet för att
– minska fatigue, förbättra funktionsförmåga och öka sin hälsorelaterade livskvalitet (++++).
– öka kondition och muskelstyrka (+++).
– minska risken för återfall och förbättra överlevnaden vid bröst-, prostata- och koloncancer (++). - Personer med cancer bör rekommenderas att minska stillasittandet (++).
- Pågående infektion är en absolut kontraindikation för träning.
- Aktivitetens intensitet, typ, varaktighet och frekvens samt eventuell träningslokal bör anpassas efter patientens dagsform, infektionskänslighet, risk för fraktur, samsjuklighet och preferenser.
- En förändrad fysisk aktivitetsnivå eller besvär som påverkar patienten och den fysiska aktiviteten negativt (till exempel nedsatt balans eller smärta) kan vara en indikation på behov av bedömning via fysioterapeut.
Det är viktigt att patienten är så fysiskt aktiv som hens förutsättningar tillåter. Patienten bör också uppmuntras till att återgå till sina dagliga fysiska göromål efter en operation och fortsätta med dem under den onkologiska behandlingen 151. Studier har beskrivit betydelsen av att läkare och sjuksköterskor informerar om vikten av fysisk aktivitet152153 Alla patienter bör ha möjlighet att snabbt och enkelt få information och råd om fysisk träning, gärna i skriftlig form 154.
Fysisk aktivitet definieras som ”all kroppsrörelse som resulterar i ökad energiförbrukning utöver viloförbrukning” och kan innefatta allt från hushållsarbete till promenader och ansträngande träning. Träning definieras som ”strukturerad fysisk aktivitet som syftar till att bibehålla eller förbättra fysisk förmåga såsom kondition och styrka” 155. Träningens fysiologiska effekt på kroppen påverkas av träningens intensitet (hur hårt träningen genomförs), duration (hur länge träningspasset pågår), frekvens (hur ofta träningen genomförs) och typ (till exempel joggning, cykling eller styrketräning).
Rekommendationer för fysisk aktivitet
Rekommendationer
- Aerob fysisk aktivitet genomförs i minst 150 minuter i veckan på minst måttlig intensitet. Vid hög intensitet rekommenderas minst 75 minuter per vecka. Aktivitet av måttlig och hög intensitet kan även kombineras.
- Muskelstärkande fysisk aktivitet (styrketräning) genomförs minst 2 ggr/vecka och innefattar de stora muskelgrupperna.
Alla patienter bör rekommenderas fysisk aktivitet enligt de rekommendationer som gäller övriga befolkningen utifrån internationella riktlinjer 151156157. Den rekommenderade dosen av fysisk aktivitet vid cancer motsvarar de allmänna rekommendationerna för att förebygga sjukdomar såsom fetma, typ 2-diabetes och högt blodtryck, och beskrivs bland annat i Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling (FYSS), kapitel Fysisk aktivitet vid cancer 154.
Den fysiska aktiviteten bör alltså innefatta både konditions- och styrketräning och ska anpassas till individens förmåga och tidigare erfarenhet av fysisk aktivitet och träning 151. Det finns även rekommendationer som är specifika för personer med cancer 157. De liknar till stor del WHO:s och FYSS:s rekommendationer men specificerar hur fysisk aktivitet och träning kan anpassas ytterligare beroende på patientens behov.
Effekter av fysisk aktivitet och träning under och efter cancerbehandling
Fysisk aktivitet och träning, både under och efter cancerbehandling ger
- bibehållen eller ökad muskelstyrka och syreupptagningsförmåga 84
- minskad stress
- minskade behandlingsbiverkningar såsom cancerrelaterad fatigue, illamående och ledvärk 158159
- bättre hälsorelaterad livskvalitet och minskad nedstämdhet 160161162.
För bäst effekt på konditionen kan både högintensiv intervallträning och måttlig intensiv kontinuerlig konditionsträning rekommenderas. När det gäller syreupptagningsförmåga under pågående onkologisk behandling har en metaanalys visat att träningsvolym (intensitet, duration och frekvens) troligen är viktigare än andra träningsfaktorer såsom enbart träningsintensitet 163164.
Betydelse av att begränsa fysisk inaktivitet och stillasittande
Fysisk aktivitet och träning är en av de viktigaste insatserna för att minska biverkningar såsom cancerrelaterad fatigue, nedsatt kondition och minskad muskelstyrka, i samband med den onkologiska behandlingen 165. WHO har publicerat nya riktlinjer för fysisk aktivitet 166 som betonar att all rörelse är bättre än ingen och att långvarigt sittande bör begränsas. Motsvarande svenska riktlinjer utgör ett stöd i det regionala och lokala arbetet 167.
Förutom rekommendationer om fysisk aktivitet bör även patienter som är fysiskt inaktiva rekommenderas att minska stillasittandet eftersom det finns viss epidemiologisk evidens för att stillasittande ökar risken för cancerdödlighet 168. Långvarigt stillasittande har negativa effekter hos individer med låga nivåer av fysisk aktivitet, men forskning tyder på att dessa effekter försvinner hos dem som är fysisk aktiva med minst måttlig intensitet en timme eller mer per dag. Lägre intensitet ger också ett visst skydd mot de negativa konsekvenserna av att sitta och ligga mycket, men inte bland dem som är stillastående eller -sittande i mer än 8 timmar per dag 169.
Särskilda hänsynstagande vid träning
Viss typ av cytostatika och strålbehandling som är riktad mot bröstbenet kan öka risken för hjärt- och kärlsjukdomar 170, så fysisk aktivitet och träning är troligen viktig för dessa individer för att minska risken för hjärtsjukdom 171. Dock saknas det kunskap om i vilken utsträckning fysisk aktivitet och träning kan minska riskerna och om det gäller alla behandlingar som kan påverka hjärtat negativt.
Inför operation och strålbehandling bör patienten informeras om förebyggande rörlighetsträning för att minska kirurgi- och strålningsrelaterad stramhet 107109172. Detta är särskilt viktigt när det som ska opereras och strålbehandlas ligger nära en led som kan påverkas, till exempel vid operation eller strålbehandling mot axel/skuldra, käkled, nacke eller närliggande områden.
Patienten bör få individanpassad information om och anpassa träningen till den pågående behandlingen och eventuella biverkningar 151. Pågående infektion är en absolut kontraindikation för träning. För att hitta en lämplig fysisk aktivitet och aktivitetsnivå bör patienten i många fall träffa en fysioterapeut som också har kompetens att bedöma fallrisk. Läs mer om rekommendationer, rådgivning och riskbedömning i FYSS 154.
Patienten bör bedömas av en fysioterapeut och få anpassad träning och råd, om hen har genomgått lung- eller bukkirurgi (eller annan stor kirurgi som under läkningsfasen eller efter kan påverkas negativt av viss typ av träning eller övning), fått stomi, lider av svåra biverkningar (såsom svår fatigue, neuropati eller exacerbation av lymfödem), malnutrition och skelettmetastaser 157. Läkare bedömer om eventuella rörelserestriktioner ska föreligga.
Aktivitetens intensitet, typ, varaktighet och frekvens samt eventuell träningslokal bör anpassas efter patientens dagsform, infektionskänslighet, risk för fraktur, samsjuklighet och preferenser. I FYSS 154 och i internationella riktlinjer 157 finns mer specifika råd om hur testning och träning kan anpassas utifrån patientens behov.
Insatser på de olika nivåerna
Grundläggande insatser
På grundläggande nivå bör alla patienter med cancer, i samband med diagnos och inledande behandling, informeras muntligt och skriftligt om betydelsen av fysisk aktivitet, enkla råd om hur de kan öka sin fysiska aktivitet samt om hur de vid behov får kontakt med fysioterapeut och arbetsterapeut för utökat stöd och bedömning. Bedömningsverktyget Hälsoskattning kan användas för att identifiera patienter i behov av utökat stöd. Socialstyrelsen indikatorfrågor för fysisk aktivitet kan användas för kartläggning och bedömning av fysisk aktivitetsnivå.
På 1177.se finns råd om fysisk aktivitet och cancersjukdom. På 1177.se finns även filmer om träning som riktar sig till den allmänna befolkningen.
Särskilda insatser
Särskilda insatser innebär att en fysioterapeut gör en fördjupad bedömning av fysiska, psykologiska och sociala faktorer som påverkar fysisk aktivitet och träning.
Träning bör erbjudas individuellt, i grupp eller som egenträning. Fysisk aktivitet på recept (FaR) kan också vara ett användbart hjälpmedel.
Avancerade insatser
Patienter med en komplex situation med till exempel samtidiga nutritionsproblem, som försvårar delaktighet i fysisk aktivitet och träning, kan behöva avancerade insatser, till exempel samordning med dietist för att optimera effekten av träningen. Andra avancerade insatser kan vara att konsultera hjärtläkare om patienten har en konstaterad hjärtpåverkan. Patienter med skelettmetastaser kan behöva bedömas av läkare avseende eventuella träningsrestriktioner.
Fördjupning
Aktiv mot kreft är en privat norsk stiftelse som publicerar filmer med hemmaträning anpassad för personer med cancer.
Kræftens Bekæmpelse är en dansk organisation som har en sida för fysisk aktivitet för cancerpatienter.
Vetenskapligt underlag för fysisk aktivitet och träning vid cancersjukdom
De flesta träningsstudier är gjorda på patienter med bröst-, tjocktarms- och prostatacancer men systematiska översikter av studier finns också för patienter med cancer i bukspottskörteln 173 och huvud- och halscancer 174. Båda visar att fysisk träning är säkert och genomförbart. Det finns även översikter som visar god genomförbarhet av fysisk aktivitet i palliativt skede av cancersjukdomen 175 och bland personer med skelettmetastaser 176.
Fysioterapeut- eller instruktörsledd träning
Patienter med cancer kan föredra att träna med andra i samma situation eftersom många har följdverkningar av sin sjukdom och behandling, och därför kan gruppträning också erbjudas 177.
Att delta i övervakad träning ger på ett enkelt sätt tillfälle till direktkontakt med en fysioterapeut (eller annan profession med god kunskap om träningsfysiologi vid cancersjukdom), som kan ge råd om egenträning och vid behov kan hänvisa patienten vidare.
En systematisk översikt visar att övervakad eller handledd träning ger bättre effekt på cancerrelaterad fatigue 42178, hälsorelaterad livskvalitet och fysisk funktion än träning på egen hand 179. Detta skulle kunna bero på ökad följsamhet till träningen tack vare handledningen. Det finns också enstaka studier som visar att en högre andel återgår till arbete efter träningsintervention 180.
Fysisk träning och återinsjuknande
Vad gäller återinsjuknande i cancer finns begränsad evidens från epidemiologiska studier om att fysisk aktivitet kan minska risken för återfall under och efter behandling 168181. Det finns olika teorier om varför träning kan minska risken för återinsjuknande. En är att träningen ger en gynnsam kroppssammansättning och hormonbalans 182, och en annan teori är att träning normaliserar immunförsvarets funktion 162183. Det behövs dock fler randomiserade kontrollerade studier med återfall som utfallsmått för att stärka det vetenskapliga underlaget.
Fysisk aktivitet och träning vid samsjuklighet
Patienter med samsjuklighet kan behöva anpassningar av fysisk aktivitet eller träning 157, exempelvis vid problem i rörelseapparaten såsom artros, reumatisk sjukdom eller fibromyalgi. Dessa patienter kan behöva remitteras till fysioterapeut för att få ett anpassat träningsprogram. Patienter med sjukdomar i lungor och hjärta såsom avancerad kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) och hjärtsvikt kan också behöva anpassade träningsprogram. FYSS innehåller exempelvis råd om hur träningen kan anpassas för patienter med till exempel hjärtsvikt.
Allvarliga händelser och skador relaterat till träning under och efter cancerbehandling
Allvarliga händelser relaterat till träning är väldigt ovanligt bland personer med cancer151184185 men en nyligen publicerad metaanalys avseende risker med träning under pågående behandling fann att evidensen för att göra en riskestimering var otillräckligt på grund av att studier inte i tillräcklig grad rapporterar oväntade negativa händelser eller skador 186. Vad gäller mindre allvarliga skador såsom stukningar och muskelsträckningar är det vetenskapliga underlaget bristande eftersom det saknas både studier och konsensus om hur mindre allvarliga händelser ska rapporteras. En svensk studie tyder dock på att det är vanligare med mindre allvarliga skador i högintensiv träning än i träning med låg till måttlig intensitet bland patienter med bröst-, prostata- eller kolorektalcancer under neoadjuvant eller adjuvant cancerbehandling 187. Det finns inga tecken på ökad risk för lymfödem hos dem som är fysiskt aktiva eller en försämring hos dem som redan utvecklat ett ödem, åtminstone inte bland kvinnor som behandlats mot bröstcancer 188. Detta gäller både övre och nedre extremiteter förutsatt att lymfödemet behandlas enligt gällande riktlinjer och att träningen långsamt trappas upp 188189190.
Mun- och tandhälsa
Rekommendationer
- De verksamheter som möter patienter med risk för påverkan på slemhinnor i mun och svalg behöver ha skriftliga rutiner för handläggning inklusive användning av bedömningsinstrument.
- Vid konstaterad eller förväntad påverkan på munslemhinna eller tänder behöver det finnas ett organiserat samarbete med specialisttandvården som belyses i lokala riktlinjer.
Cancerbehandling medför ofta komplikationer eller risk för komplikationer i munnen. För handläggning hänvisas till diagnosspecifika vårdprogram, och till internationella rekommendationer 191. Se även 1177/tandvård i samband med vissa sjukdomar och sjukdomsbehandlingar.
Eftersom muntorrhet är en vanligt förekommande komplikation är det viktigt med saliversättning. Saliv innehåller många viktiga substanser som skyddar tänder och slemhinnor i munnen. Muntorrhet ökar risken för karies, så munsköljning med fluor bör insättas. Minskad saliv ökar även risken för stomatit, dvs. inflammation i munslemhinnan, vilket kan ge sveda, orsaka svårigheter att tala, tugga och svälja och ge förändrad smak. Många patienter kan känna oro för att muntorrhet också ger dålig andedräkt. Patienter med muntorrhet, nedsatt allmäntillstånd och/eller nedsatt immunförsvar löper dessutom större risk för infektioner i munhålan, till exempel svampinfektion.
Infektioner kan i sig orsaka symtom såsom sveda och i sitt akuta skede förorsaka nutritionsproblem. Information och råd till patienter och närstående bör ges muntligt och skriftligt. Vårdhandboken beskriver allmänna aspekter på munvård, se Vårdhandboken/Munhälsa - Översikt.
Vid svampinfektion i munhålan bör medicinsk behandling sättas in snarast. Vid återkommande svampinfektioner kan underhållsbehandling övervägas. Risken för resistensutveckling måste då beaktas. Vissa läkemedel mot svampinfektion interagerar med flera läkemedel. Mineralvatten (till exempel Vichyvatten) har ingen dokumenterad effekt mot svampinfektion men kan kännas behagligt att skölja munnen med.
Kryobehandling (is i munnen) under cytostatikatillförsel i samband med stamcellstransplantation har visat sig minska risken för symtom från munslemhinnan 192. Is kan även mildra redan uppkomna symtom.
En komplikation av immunbehandling kan vara symtom från munslemhinnan, främst i form av afteliknande sår, lichenoida förändringar eller oral mukosit, men även pigmenteringar finns beskrivna. Vilka symtom som uppstår beror på typen av behandling 193.
Insatser på de olika nivåerna
Grundläggande insatser
Om det finns en risk för påverkan på munslemhinnan av behandlingen eller cancersjukdomen bör patienten på en grundläggande nivå få information om detta och råd om egenvårdsåtgärder för att minska risken och uppkomna symtom. Noggrann munhygien och saliversättning är åtgärder som visat sig effektiva 194
Under behandlingsförloppet bör en bedömning göras vid alla mottagningsbesök och dagligen under slutenvård på sjukhus; Revised Oral Assessment Guide (ROAG) är ett rekommenderat bedömningsinstrument, se Vårdhandboken/Riskbedömning av ohälsa i munnen.
Särskilda insatser
Inför start av vissa typer av behandlingar ska tänderna och käken undersökas för att utesluta infektion som först måste behandlas. Särskilda insatser kan behövas, till exempel remiss till tandläkare för vidare utredning och/eller behandling. Det finns begränsat vetenskapligt underlag för att tänder inte bör dras ut närmare än två veckor före start av strål- eller cytostatikabehandling mot huvud- och halscancer 195.
Nutrition
Rekommendationer
- I samband med in- och utskrivning på vårdavdelning, och vid mottagningsbesök, bör patientens nutritionsstatus bedömas enligt riktlinjer för verksamhetsområdet.
- Alla verksamheter ska ha rutiner för att bedöma nutritionsstatus. Riktlinjerna bör även följa rekommendationerna i diagnosspecifika vårdprogram.
- Patienter med nutritionsproblem bör erbjudas dietistkontakt eftersom det är angeläget med tidig bedömning och insats.
- Om patienten har svårt att tugga eller svälja bör en logoped konsulteras.
Cancersjukdom och onkologisk behandling innebär hög risk för undernäring och kakexi 196. Ett gott näringstillstånd ökar förutsättningarna för att uppnå optimal effekt av både kirurgi och onkologisk behandling samt bidrar till att patienten kan bibehålla så god livskvalitet som möjligt.
Patienter med cancer har ofta ett förhöjt proteinbehov, vilket kan medföra förlust av muskelmassa trots viktstabilitet 196. Låg muskelmassa är förknippad med sämre tolerans av cytostatikabehandling, ökad risk för postoperativa komplikationer, längre sjukhusvistelser och sämre överlevnad bland patienter med cancer 197198. Nutritionsbehandlingen bör kombineras med fysisk aktivitet för att patienten ska bibehålla eller öka muskelmassa och aptit, se avsnitt 9.2 Fysisk aktivitet och träning.
Vid övervikt som bedöms påverka tillståndet och cancerbehandlingen bör samråd med dietist ske. I samband med cancer och cancerbehandling kan övervikt dölja en potentiell näringsbrist eller ett otillräckligt näringsintag, vilket leder till förlust av muskelmassa. Det är mycket viktigt att patienten inte minskar näringsintaget enligt egen bedömning, eftersom tillgång till en rad näringsämnen är viktig för optimal effekt av cancerbehandling och cancerrehabilitering. Patienter som ökar i vikt under behandlingen kan också behöva stöd och kontakt med dietist.
Om patienten inte har några nutritionsproblem rekommenderas kost enligt de nordiska näringsrekommendationerna, de rekommendationer som gäller för hela befolkningen, se Livsmedelsverket/matvanor. Det innebär ett intag av frukt och grönsaker motsvarande minst 500 g/dag, fisk 2–3 ggr i veckan och någon form av fullkorn till varje måltid. Intaget av rött kött och charkprodukter bör begränsas, likaså intaget av alkohol, söta livsmedel och drycker med tillsatt socker.
Stöd för samtal om hälsosamma matvanor, se Nationellt vårdprogram vid ohälsosamma levnadsvanor prevention och behandling. Råd som avviker från dessa generella kostråd ska vara evidensbaserade. Det finns i nuläget inte evidens för att specifika dieter är mer gynnsamma vid cancersjukdom. En restriktiv kost där många livsmedel utesluts (exempelvis ketogen kost och fasta) rekommenderas inte då den kan öka risken för undernäring196. Vid osäkerhet bör dietist konsulteras.
En vanlig uppfattning bland patienter och närstående är att socker påverkar cancer genom att specifikt ”göda” cancerceller. Ibland leder denna felaktiga föreställning till att patientens totala kaloriintag blir för lågt. Dietisten, men även kontaktsjuksköterskan och läkaren, behöver vara lyhörda och vid behov ge lämplig information. Se Cancerfonden – Frågor och svar om kost och cancer.
Det är vanligt att nutritionsproblem kvarstår en längre tid efter avslutad behandling och då rekommenderas dietistkontakt. Patienter med övervikt eller snabb viktökning efter behandling kan behöva fortsatt kontakt med dietist eftersom övervikt i sig är en riskfaktor för flera cancersjukdomar och andra livsstilsrelaterade sjukdomar, även för den som redan varit sjuk i cancer och behandlats för den 199.
Om patienten inte har några nutritionsproblem efter avslutad cancerbehandling gäller samma råd som vid förebyggande av cancer. Se World Cancer Research Fund/Cancer Prevention Recommendations.
Insatser på de olika nivåerna
Grundläggande insatser
På grundläggande nivå bör alla patienter riskbedömas för undernäring. Alla verksamheter ska ha rutiner för att bedöma nutritionsstatus, se Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om förebyggande av och behandling vid undernäring.
En enkel riskbedömning kan göras utifrån följande faktorer:
- ofrivillig viktförlust – oavsett tidsförlopp och omfattning
- ätsvårigheter, t.ex. aptitlöshet, sväljnings- och tuggproblem och illamående
- undervikt, dvs. BMI under 20 för vuxna patienter upp till 70 år och under 22 för patienter äldre än 70 år.
Patienter med en eller flera av dessa riskfaktorer riskerar undernäring. Riskbedömningen bör göras regelbundet under behandlingens gång, oavsett BMI eller tidigare vikthistorik 196199.
Patienter bör informeras om möjligheten att träffa en dietist alternativt överrapporteras eller remitteras till dietist vid nutritionsproblem.
Patienter bör få skriftlig information eller gruppinformation om matens betydelse vid cancersjukdom samt hälsosamma matvanor.
Särskilda insatser
Patienter med risk för undernäring behöver särskilda insatser i form av vidare utredning för att ta reda på orsaken till viktnedgången eller ätsvårigheterna vilket vanligtvis görs av dietist, se Att förebygga och behandla undernäring – Kunskapsstöd från Socialstyrelsen. Graden av undernäring bör bedömas och diagnostiseras enligt GLIM-kriterierna (Global Leadership Initiative on Malnutrition) 200. GLIM-kriterierna innebär att diagnosen undernäring ställs genom olika kombinationer av fenotypiska kriterier (exempelvis viktförlust i %, låg vikt, förlust av muskelmassa) och etiologiska kriterier, (exempelvis minskat intag/upptag eller inflammation). En vårdplan för nutrition bör upprättas för patienter med eller risk för undernäring och patienter som förväntas få nutritionsproblem av kirurgisk och onkologisk behandling. Vårdplanen skrivs i samråd mellan patient, dietist, sjuksköterska och läkare.
Nutritionsbehandlingen utformas individuellt och anpassas till sjukdom, behandling, nutritionsstatus och energi- och näringsbehov. Vanliga åtgärder är: energi- och proteinberikning, konsistensanpassning och anpassad portionsstorlek och måltidsfrekvens. Vid behov kan berikningsprodukter eller kosttillägg användas för att optimera det perorala intaget 194
Patienter som har svårt att svälja (dysfagi) bör få kontakt med en logoped, så att en orofaryngeal sväljbedömning och oralmotorisk bedömning kan genomföras.
Avancerade insatser
Grunden för nutritionsbehandling är peroralt kostintag, inklusive kosttillägg. Om det perorala intaget inte är tillräckligt kan patienten behöva avancerade insatser då artificiell nutrition ges i form av enteral nutrition via mag-tarmkanalen och/eller parenteral nutrition via blodbanan. Patienter med enteral eller parenteral nutrition i hemmet behöver ofta stöd från flera instanser, där specialistvård, hemsjukvård och kommunal eller privat omsorg behöver samverka.
Patienter med vissa cancertyper, exempelvis pankreascancer och huvud- och halscancer, kan också behöva mycket avancerade insatser, se de diagnosspecifika vårdprogrammen.
Fördjupning
- Informationsmaterial till patient och närstående som belyser nutrition
- Dietisternas Riksförbunds webbplats
- Informationsmaterial från Dietister Inom Onkologi.
Mer information kring enteral och parenteral nutrition, administrering, praktiska råd med mera finns i Vårdhandboken, se Nutrition, enteral - Vårdhandboken och Nutrition, parenteral - Vårdhandboken.
Se också avsnitt 14.2 Växtbaserade läkemedel och kosttillskott.
Sexuell och reproduktiv hälsa
Rekommendationer
- Patientens läkare och kontaktsjuksköterska behöver informera om sjukdomens och behandlingens potentiella påverkan på den sexuella och reproduktiva hälsan och i dialog med patienten uppmärksamma behov av rehabilitering.
- Inom varje region behöver kompetens inom sexuell hälsa och cancer säkerställas.
Sexuell hälsa
All cancer och cancerbehandling kan påverka den sexuella hälsan och det är sjukvårdens ansvar att ta upp ämnet sexuell hälsa med patienten. Det är viktigt att prata och informera om hur olika behandlingar kan påverka sexuell funktion och vilka åtgärder som finns att tillgå för att kompensera för eventuella funktionsbortfall och svårigheter. Om patienten har en partner bör denna erbjudas att delta i samtalen, med patientens medgivande.
Sexuell och reproduktiv hälsa definieras som ett tillstånd av fysiskt, känslomässigt, psykiskt och socialt välbefinnande i förhållande till alla aspekter av sexualitet och reproduktion, se Folkhälsomyndigheten/Sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter. Se även Vårdprogram för bäckencancerrehabilitering.
Enligt WHO är sexualitet en del av att vara människa samt ett grundbehov och en aspekt av att vara mänsklig och är därför inte enbart synonymt med sex. Sexualiteten påverkar tankar, känslor, handlingar och gensvar, och genom detta den psykiska och fysiska hälsan, se WHO/Sexual and reproductive health. Alla människor har rätt att fatta beslut om sina egna kroppar och ha tillgång till hälso- och sjukvård och andra hälsofrämjande insatser som stödjer den rätten.
Närhet är ett av människans grundläggande behov, och i samband med allvarlig sjukdom såsom cancer kan behovet av psykisk och fysisk närhet öka eller förändras. Fysisk närhet kan vara av sexuell och icke-sexuell karaktär. Sexuell närhet kan vara smekningar, fysisk närhet eller ord. Patienter och deras närstående berättar att det inte är ovanligt att avståndet i relationen kan öka i samband med cancer 201. Det kan finnas flera orsaker till detta, t.ex. svårigheter att kommunicera, farhågor och missriktad hänsyn 202. Ett öppet och positivt förhållningssätt från sjukvårdens sida vad gäller samtal om sexualitet, reproduktion, sexuella relationer och intimitet är viktigt, inte bara ur ett cancerrehabiliterande perspektiv utan även för det allmänna välbefinnandet hos människor.
Insatser på de olika nivåerna
Grundläggande insatser
Alla professioner i cancervården behöver ha grundläggande kunskap om hur cancersjukdomen och dess behandling kan påverka sexuella funktioner och den sexuella och reproduktiva hälsan, så att de kan ge individanpassad information, råd och stöd på ett strukturerat sätt.
Den profession som enligt lokala rutiner samtalar med patienten om sexuell hälsa, sexualitet och relationer bör
- erbjuda muntlig och skriftlig information 202, se även Cancerfonden/Sex och cancer och 1177/Reportage: Sexualiteten efter cancerbehandlingen
- bjuda in till dialog tidigt i kontakten och därefter återkommande efter individuell bedömning
- erbjuda dialog oavsett patientens ålder, kön, partnerstatus, ursprungsland
- välja ord och formuleringar som patienten önskar använda.
Se även checklista för sexuell hälsa vid cancersjukdom.
Som stöd i samtal om sexualitet kan PLISSIT-modellen användas. Modellen förtydligar och konkretiserar den professionella hållningen till frågor som rör sexualitet och sexuell hälsa, och beskriver olika nivåer för behandling av sexuella problem. PLISSIT står för: P – ”permission”, dvs. tillåtelse (nivå 1), LI – ”limited information”, dvs. begränsad information (nivå 2), SS – ”specific suggestions”, dvs. specifika förslag (nivå 3), IT – ”intensive therapy”, dvs. intensiv behandling (nivå 4) 203.
Särskilda insatser
Rekommendationer
- Varje region ska säkerställa att särskild kompetens finns för bedömning och insatser avseende sexuell hälsa.
- Varje region bör utforma riktlinjer för fertilitetsfrågor vid cancer.
- I samband med operation, strålbehandling eller cytostatikabehandling som kan påverka fertiliteten bör patienter i fertil ålder erbjudas rådgivning hos en reproduktionsmedicinsk specialist för att ta ställning till vilka fertilitetsbevarande åtgärder som är möjliga.
- Kvinnor bör om det är medicinskt möjligt erbjudas kryoförvaring av oocyter, embryon eller ovarialvävnad, eller behandling som skyddar äggstockarna.
Män bör erbjudas spermienedfrysning före behandlingsstart, om det är medicinskt möjligt.
Förlust av fertilitet kan påverka identiteten och självbilden, även hos personer som inte planerat barn eller fler barn. Information om risken för infertilitet är därför betydelsefull och bör upprepas under processen. Alla patienter och eventuella partners som är aktuella i sammanhanget bör få möjlighet att diskutera fertilitetsbevarande tekniker, även när möjligheterna till fertilitetsbevarande tekniker är begränsade. Samtalet bör kompletteras med skriftligt material och material på internet.
På 1177.se finns uppdaterad information till patienter och närstående, Fertiliteten efter cancerbehandlingen, på Vävnadsrådets webbplats finns filmer som vänder sig till unga och på en webbplatsen Efter cancern, från Göteborgs universitet, finns information och erbjudande om att chatta med kompentent personal.
Avancerade insatser
Vid komplex problematik, behov av samverkan mellan enheter och huvudmän och/eller påtaglig funktionsnedsättning när det gäller sexuell hälsa och fertilitet behövs avancerade insatser.