Sammanfattning

Livmoderhalscancer (cervixcancer) orsakas till nästan 100 % av persisterande (kvarvarande) HPV-infektion och utvecklas från dysplasier (cellförändringar). Sedan 2014 har antalet fall av livmoderhalscancer ökat med cirka 17 %, motsvarande cirka 100 fall, jämfört med åren 2002–2013 f4f94dd2-0674-47da-825b-e07167a836fc19263792637 men har därefter sjunkit något.

Drygt 500 kvinnor insjuknar årligen i Sverige och prognosen är generellt god, med en total 5-årsöverlevnad på 73 % rapporterad 2014 63f976ae-19e5-4b1f-8f6a-5c17d375230c29263792637. I tidiga stadier är 5-årsöverlevnaden över 90 %, och sjunker som förväntat med högre stadium. Majoriteten av livmoderhalscancerfallen diagnostiseras i ett tidigt stadium (cirka 60 %). Medianåldern vid insjuknandet är knappt 50 år, med en spridning från 20 år till över 85 år, fördelat i en 2-pucklig incidenskurva 74771d89-9a85-4280-91bc-74d4bd4e5cb939263792637. Livmoderhalscancer stadieindelas enligt FIGO (La Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique) samt enligt TNM-systemet.

Utredning inför behandlingsbeslut (undantaget stadium IA1) består av

• PAD-verifiering (provexcision/px alternativt konisering) (alla stadier, dvs. även IA1)
• klinisk undersökning under anestesi av tumörkirurg och gynekologisk onkolog (ej nödvändigt vid tumörstorlek <2 cm)
• MRT (magnetresonanstomografi) av lilla bäckenet
• DT (datortomografi) buk och thorax
• PET-DT inför definitiv kombinerad cytostatika- och strålbehandling och vid småcellig neuroendokrin livmoderhalscancer.

Stadieindelningen enligt FIGO:s klassifikation baseras på en kombination av bilddiagnostik, kliniska fynd samt histopatologi. Parallell stadieindelning enligt TNM rekommenderas.

Kirurgisk behandling utgörs som regel av radikal hysterektomi vid stadium IB1–2, IIA1 med bevarande av ovarier, samt bäckenlymfkörtelutrymning. Vid stadium IB1 med stromainvasion < 10 mm eller < 50 % invasionsdjup på MRT är enkel hysterektomi med bäckenlymfkörtelutrymning adekvat behandling. Vid adenokarcinom kan ooforektomi övervägas, och vid högmaligna tumörer (främst småcellig neuroendokrin cancer) rekommenderas ooforektomi. Vid konstaterat stadium IA1–2 räcker rekonisering eller enkel hysterektomi, med kompletterande lymfkörteldiagnostik om det föreligger LVSI (lymfkärlinväxt). Fertilitetsbevarande kirurgi i form av trakelektomi och bäckenlymfkörteldiagnostik kan övervägas vid stadium IB1 med frånvaro av högmalign histologi.

Vid stadium IB3, IIA2– IVA ges definitiv kombinerad cytostatika- och strålbehandling som en kombination av extern strålbehandling (EBRT) mot bäckenlymfkörtlar, uterus, övre vagina och parametrier med VMAT- eller IMRT-teknik 45–50 Gy, intrakavitär brachyterapi x 3–4 (HDR/PDR) och konkomitant veckovis cisplatin x 6. Vid spridning till iliacala eller paraaortala lymfkörtlar ges EBRT till ett utökat fält (”extended field”) paraaortalt. Vid Stadium IVB, dvs generaliserad sjukdom, tillämpas individuell behandling som vanligtvis utgörs av systemisk onkologisk behandling med eventuellt tillägg av strålbehandling.

Vid lymfkörtelmetastaser, snäva eller positiva kirurgiska marginaler, tumörstorlek ≥ 4 cm, parametriespridning eller högmalign histologi rekommenderas postoperativ adjuvant kombinerad cytostatika- och strålbehandling ≥ 45 Gy EBRT med VMAT- eller IMRT-teknik och konkomitant veckovis cisplatin x 5. Dubbla behandlingsmodaliteter (kirurgi och strålbehandling) bör undvikas, p.g.a. ökad risk för sjuklighet, dvs. behandlingsorsakade akuta och sena effekter.

Livmoderhalscancer och behandlingen kan leda till olika såväl fysiska som psykologiska, sociala och relationella reaktioner. Efter enbart kirurgi förekommer påverkad tarm- och urinblåsefunktion i form av nedsatt känsel och tömningsförmåga, samt lymfödem och sexuell dysfunktion. Efter strålbehandling förekommer imperativa trängningar och snabb passage från tarm och blåsa, samt lymfödem, skelettsmärtor och sexuell dysfunktion. Båda behandlingsmodaliteterna leder till infertilitet (förutom vid fertilitetsbevarande kirurgi såsom trakelektomi och konisering). Alla kvinnor med livmoderhalscancer behöver därför basal information om och uppföljning av seneffekter av sjukdomen och behandlingen, och många behöver fortsatt individuellt avpassad rehabilitering.  

Figur 1. Schematisk överblick över utredning, behandling och uppföljning av livmoderhalscancer

Även vaginalcancer (cancer i slidan) orsakas i stor utsträckning av persisterande HPV-infektion, men här förefaller även annan bakgrund kunna förekomma, i analogi med vulvacancer (kronisk inflammation). Stadieindelningen är även här klinisk enligt FIGO. Cirka 30–40 kvinnor insjuknar årligen i Sverige. Utredning och behandlingsprinciper följer livmoderhalscancer, men som primärbehandling rekommenderas strålbehandling eller kombinerad cytostatika- och strålbehandling i första hand. Kirurgi kan övervägas i vissa fall vid stadium I. 

1db72b59-dae4-4d5e-8f5e-ec02285463f74 

^a Bilddiagnostik och histopatologiska fynd får användas som komplement till kliniska undersökningsfynd i alla stadier. Histopatologi ersätter alltid kliniska fynd och/eller bilddiagnostik.

^b Tillägg av r (för radiologi) eller p (för patologi) beskriver hur stadium IIIC fastställts (t.ex. anger IIIC1r att radiologi använts för stadieindelningen och IIIC2p patologi). 

^c Förekomst av isolerade tumörceller ändrar inte stadiet men ska registreras.

^d X refererar här till alla substadier för både T och N.

^e Tillägg med ”mi” kan göras för mikrometastaser (> 0,2–≤ 2 mm) eller ”sn” för metastas upptäckt genom portvaktskörtelbiopsi.

^f Exkluderar metastaser till vagina, pelvin serosa och adnexa.

Ockult livmoderhalscancer (oväntad diagnos av livmoderhalscancer vid kirurgi med annan indikation) kan inte stadieindelas enligt FIGO, i stället används TNM-klassifikationen (t.ex. pT1b1) för adekvat informationsöverföring mellan vårdgivare, men registreras som okänt stadium.

*Tidigare FIGO klassifikation, se Bilaga 4.

da5877d6-5070-47e8-853f-4cecbf935bb9517499792637

*American Joint Committee on Cancer

Gäller fr.o.m. 2023-01-01 (även för registrering i kvalitetsregistret).