Omvårdnad och rehabilitering
Kontaktsjuksköterska
Rekommendation
- Patienten bör få en kontaktsjuksköterska redan vid diagnosbeskedet.
Den nationella cancerstrategin styrker att varje patient ska erbjudas en kontaktperson på den cancervårdande kliniken med syfte att förbättra informationen och kommunikationen mellan patienten och vårdenheten och stärka patientens möjligheter till delaktighet i vården (SOU 2009:11). Inom cancervården är det beslutat att kontaktsjuksköterska är den fasta kontaktpersonen. Patienten kan komma att ha olika kontaktsjuksköterskor från olika kliniker under sjukdomsförlopp och behandling.
Sedan 2010 finns en lagstadgad rätt till fast vårdkontakt (hälso- och sjukvårdslagen 2017:30).
Staten och Sveriges Kommuner och Regioner har enats om en gemensam generell beskrivning av kontaktsjuksköterskans roll och funktion. Den finns att läsa på RCC:s webbplats.
Kontaktsjuksköterskan har den samordnande funktionen i teamet runt patienten och ansvarar för aktiva överlämningar. Teamet runt patienten är viktigt för ett personcentrerat omhändertagande. Kontaktsjuksköterskan är med vid diagnosbesked, informerar om fortsatt behandling och ser till att förmedla stöd och insatser till patienten och de närstående efter deras behov. Hen samordnar vårdplanering för patienter som behöver fortsatt omvårdnad efter utskrivningen och bevakar ledtider.
Vid diagnosbeskedet och under uppföljande samtal har kontaktsjuksköterskan följande uppgifter:
- Upprätta ”Min vårdplan” i samband med diagnosbeskedet eller säkerställ på annat sätt att patienten får både skriftlig och muntlig information.
- Identifiera patientens sociala nätverk och sociala stöd. Om patienten har kommit ensam, ta reda på om det finns någon som går att kontakta direkt eller vid hemkomst. Erbjud kontakt med kurator om det behövs.
- Informera om aktuella patientföreningar, mer information finns i Min Vårdplan.
- Bekräfta patientens känslor under samtalet.
- Vid en krisreaktion: Hjälp patienten att uttrycka sina känslor, oavsett vilka de är, genom att finnas till hands och lyssna. Kontakta kurator om det behövs.
- Fråga om patienten har några erfarenheter av hot och våld. (Kunskapsguiden)
- Var uppmärksam på självmordstankar. Inom en vecka från diagnosbeskedet löper cancerpatienter en högre risk för självmord än normalbefolkningen. Sjukvårdspersonal kan felaktigt tro att det är riskabelt att ta upp tankar om självmord, medan patienterna ofta uppfattar det som en lättnad att få prata om det.
- Vid uppföljande samtal: Komplettera informationen från diagnosbeskedet. Be patienten att själv berätta vad han eller hon vet om sin diagnos och den planerade behandlingen. Komplettera därefter med ytterligare information.
Min vårdplan
Min vårdplan är ett av RCC:s kunskapsstöd. Planen ägs av patienten, och upprättas och utformas gemensamt av patient och vårdprofession. Min vårdplan är patientens verktyg för att känna delaktighet och trygghet och förstå vårdprocessen. Om det finns en nationell Min vårdplan bör den användas och erbjudas patienten, och den finns i så fall tillgänglig digitalt på 1177:s e-tjänster och för pappersutskrift från cancercentrum.se. Att patienten har Min vårdplan bör journalföras, och sjukvården bör använda de KVÅ-koder som finns för att upprätta och revidera vårdplanen. Läs mer på Min vårdplan på cancercentrum.se.
Vårdplanen ska innehålla individanpassad information om sjukdomen och vård och behandling, kontaktuppgifter till vårdande klinik och kontaktsjuksköterska samt råd om egenvård. Om det behövs ska den även innehålla en rehabiliteringsplan med sammanfattning, huvudmål, planeradinsatser/åtgärder, uppföljning och avslut. Läs mer om rehabiliteringsplan i avsnitt 5.7 i Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering.
Individanpassning av innehållet förutsätter ett strukturerat arbetssätt med återkommande behovsbedömningar, bedömningssamtal och uppdateringar av innehållet i Min vårdplan vid nyckeltillfällen i vårdprocessen. Vårdplanen gör det lättare att hålla samman information och tydligt ange vem som gör vad.
Aktiva överlämningar
Rekommendationer
- Alla överlämningar ska vara ”aktiva”.
- Det är extra viktigt att överlämningar mellan olika regioner är aktiva.
- Patienten bör ha möjlighet att vara delaktig i informationsurval som överförs.
Aktiv överlämning innebär att den som har ansvaret för patienten tar kontakt, muntligt och skriftligt, med nästa instans. Den som aktivt överlämnat har fortsatt ansvar till dess att mottagande instans bekräftat att de tagit kontakt med patienten, se även RCC:s webbplats.
Under patientens tid i cancervården förekommer ofta överlämningar mellan olika vårdgivare, kliniker, regioner eller primärvården. Det är av vikt att patienten görs delaktig i vilken information som överförs. Vilken information som överförs bestäms utifrån vad som är viktigt just för denna patient. För att skapa en sammanhållen vårdkedja för patienten och de närstående ska alla överlämningar vara ”aktiva”.
Omvårdnad
Kapitlet ger en översikt av centrala omvårdnadsaspekter vid livmoderhalscancer. Inledningsvis behandlas symtom och behov kopplade till fatigue, fertilitet, nutrition, smärta, sexuell hälsa och psykosocialt stöd – med fokus på hur vården kan lindra besvär och främja livskvalitet. Därefter följer fördjupning kring omvårdnad vid kirurgisk respektive onkologisk behandling, där specifika utmaningar och stödåtgärder lyfts fram. Tillsammans ger kapitlet en helhetsbild av hur omvårdnad kan anpassas efter patientens individuella situation genom hela vårdförloppet.
Mer information om symtom och egenvårdsråd finns i den nationella Min vårdplan för Livmoderhals- och vaginalcancer.
Fatigue
Rekommendationer
- Informera patienter och närstående om cancerrelaterad fatigue.
- Bedöm och utvärdera graden av fatigue.
- Överväg ytterligare stöd av arbetsterapeut, dietist, fysioterapeut eller kurator.
Fatigue är den trötthet som patienten kan drabbas av i samband med cancersjukdom och behandling. Det är en påfrestande, ihållande, subjektiv känsla av fysisk, psykisk, känslomässig och kognitiv trötthet eller utmattning som inte står i proportion till de aktiviteter som patienten nyligen utfört. Fatigue är vanligt vid cancerdiagnos och inverkar negativt på patientens livskvalitet 389.
Bedöm och utvärdera fatigue:
- Upplever du någon trötthet?
- Hur skulle du uppskatta din trötthet under den senaste veckan på skalan
0–10 (NRS, numerisk skala)? - Vid 0–3: Informera om orsak och handlingsstrategier.
- Vid 4–10: Informera om orsak samt utred och behandla eventuella bakomliggande orsaker.
- Hur påverkar tröttheten dig i ditt dagliga liv?
Råd till patient
- Att försöka planera aktiviteter till den tid på dagen då hen har som mest energi.
- Att prioritera lustfyllda saker som ger energi. Att spara energi till det hen vill göra.
- Fysisk aktivitet kan vara ett effektivt verktyg för att hantera fatigue, även om det kan vara svårt att orka med i början. Det är viktigt att hitta en aktivitetsnivå som passar ens egna förutsättningar och att inte överanstränga sig 142144145146.
- Vid behov av vila, att försöka ta flera korta stunder i stället för en lång.
- Att ta hjälp av andra, och att eventuellt rådgöra med arbetsterapeut eller fysioterapeut.
Se mer i avsnitt 8.1 i Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering, på 1177.se Trötthet vid sjukdom - fatigue och på www.NCCN.org.
Fertilitet
Rekommendationer
- I samband med operation, strålbehandling eller cytostatikabehandling som kan påverka fertiliteten bör patienter i fertil ålder erbjudas rådgivning hos en reproduktionsmedicinsk specialist för att ta ställning till möjliga fertilitetsbevarande åtgärder.
- Unga patienter som diagnostiseras med livmoderhalscancer har inte alltid funderat på om de vill ha barn eller inte. Det är viktigt att ge dem flera möjligheter att samtala om detta.
- Det är viktigt att informera om att använda preventivmedel under pågående behandling.
Studier har visat att cancerorsakad infertilitet kan upplevas som svårare att acceptera och hantera än infertilitet av andra orsaker. Behovet av tidig information är stort, men flera studier har visat att många patienter inte tycker att de får tillräckligt med information och stöd 390 391 .
För den framtida bearbetningen är det ofta värdefullt om patienten får möjlighet att diskutera frågan med en fertilitetsklinik före primärbehandlingen, även om fertilitetsbevarande åtgärder inte är möjliga148 . I dag finns inte möjlighet till surrogatmödraskap i Sverige. Diskussion kring sparande av ägg eller äggstocksvävnad kan vara relevant, med tydligt klargörande av rättsläget, att metoder med sparande av ägg och äggstocksvävnad fortfarande är experimentella 392 , men att utveckling pågår. Åtgärderna bör inte försena starten av behandling.
Patienten ska informeras om att använda preventivmedel under behandlingen och 6 månader efteråt eftersom den kan påverka fostret negativt.
Läs mer Kapitel 12 Graviditet och livmoderhalscancer samt Cancer under graviditet – stöddokument.
Lymfödem
Lymfödem innebär en ansamling av lymfvätska i vävnaderna och yttrar sig som svullnad och tyngdkänsla. Lymfödem är ett kroniskt sjukdomstillstånd, som kan medföra betydande fysiska, psykiska och sociala funktionsinskränkningar för den som drabbas. För patienter med gynekologisk cancer har det framkommit att lymfödem är ett av de symtom som har störst inverkan på patienternas livskvalitet 393394. I en svensk undersökning fann man att den generella livskvaliteten var lägre hos dessa än hos patienter utan lymfödem. De hade svårare att sova, var mer oroliga för återfall i cancersjukdomen och uppfattade oftare att olika kroppsliga symtom var tecken på återfall. Lymfödem i benen hindrade dem från att utföra fysisk aktivitet (45 %), hushållsarbete (29 %), delta i sociala aktiviteter (27 %) och träffa vänner (20 %) 395.
Incidensen av lymfödem efter genomgången behandling av livmoderhals- och vaginalcancer är inte helt fastställd, men uppskattas till omkring 25–40 % 396397.
Lymfödem uppstår genom skador på det lymfatiska systemet t.ex. vid kirurgiska ingrepp, strålbehandling mot ett område med lymfkörtlar eller på grund av tumörspridning till en regional lymfkörtelstation. Lymfödem kan uppstå direkt efter behandling, eller någon månad, något år eller många år efter behandlingen.
Tidigt omhändertagande är av stor vikt för en framgångsrik behandling och det är därför viktigt att patienten är välinformerad om riskerna samt vart hon kan vända sig vid begynnande symtom. Behandlingen vid konstaterat lymfödem är i första hand kompression (stödstrumpor, bandagering) och egenvård. Det finns i dag inte evidens för att förebyggande behandling med kompression påverkar uppkomsten av symtom [ref], men studier pågår. Måttlig fysisk aktivitet är sannolikt bra och tidigare rådgivning om inaktivitet är enligt modern kunskap snarast skadlig 396 .
I samband med uppföljningsbesök bör läkaren och kontaktsjuksköterskan vara uppmärksamma på begynnande tecken på lymfödem. Det är viktigt att utesluta andra orsaker till nydebuterade ödem såsom återfall, trombos, hjärt- eller njurinsufficiens.
Sjuksköterskan eller läkaren bör vid behov remittera till lymfterapeut med adekvat utbildning. Tidiga tecken kan vara ökad trötthets-, tyngd- eller spänningskänsla i benen, i yttre genitalområdet, nedre delen av buken eller runt glutealområdet. Svullnaden kan till en början vara modest eller mycket liten. Postoperativa komplikationer som stort lymfocele (> 50 mm) 398 samt erysipelasinfektioner (rosfeber) och högt BMI kan ge ökad risk för att utveckla ett sekundärt lymfödem eller förvärra ett befintligt lymfödem. Ett obehandlat lymfödem kan på sikt leda till ökad svullnad, vävnadsförändringar med fibrosbildning och fettinlagring i det skadade området.
Utförlig information om diagnostik, behandling och egenvård finns beskrivet i vårdprogram för lymfödem, tillgängligt på Svensk förening för Lymfologi (SFL), Vårdprogram lymfödem, Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering och Nationellt vårdprogram för bäckencancerrehabilitering. Här finns även råd vid behandling av ödem hos patienter med palliativa vårdbehov. För patienter finns patientföreningen Svenska Ödemförbundet (SÖF).
Nutrition
Rekommendationer
- Patientens nutritionsstatus bör bedömas i samband med in- och utskrivning på vårdavdelning, och vid mottagningsbesök, enligt de riktlinjer som finns för verksamhetsområdet.
- Alla verksamheter ska ha rutiner för att bedöma nutritionsstatus.
- Patienter med nutritionsproblem bör erbjudas kontakt med dietist eftersom det är angeläget med tidig bedömning och insats.
Patienter med gynekologisk cancer kan drabbas av nutritionsproblem såsom nedsatt aptit, smakförändringar, illamående, diarré och förstoppning i samband med sjukdom, kirurgi och onkologisk behandling. Detta leder till minskat matintag och viktförlust. Näringsproblem kan även bero på nedsatt allmäntillstånd, psykiska faktorer och behandlingsupplägget. Även munhälsan kan påverka ätandet, för vissa cytostatika kan påverka slemhinnorna i munnen och vissa läkemedel kan orsaka muntorrhet, se avsnitt 13.6.3.10 Slemhinnebiverkningar. Orsaken måste utredas och behandlas.
Det är viktigt att optimera patientens nutritionsstatus inför, under och efter behandling samt sätta in åtgärder för att motverka viktnedgång. Vikt och näringsintag behöver bedömas inför varje fas av behandlingen för att fånga upp riskpatienter. Viktförlust över 10 % för vuxna eller över 5 % för äldre (över 65 år) under de senaste 6 månaderna ska alltid göra att man uppmärksammar patientens näringstillstånd.
Om patienten har något av nedanstående finns risk för undernäring, och en åtgärdsplan ska upprättas
- ofrivillig viktförlust
- undervikt, dvs. BMI < 20 för vuxna patienter upp till 70 år och < 22 för patienter äldre än 70 år
- aptitlöshet, illamående och problem att svälja och tugga.
Patienter med nutritionsproblem bör ha kontakt med en dietist.
Länkar för mer information:
Nutrition – Utredning i Vårdhandboken
Dietister inom onkologi (DIO) har en webbplats med bra råd och information till personal, patienter och närstående.
Avsnitt 9.4 i Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering
Psykosocialt stöd
Rekommendationer
- Behov av psykosocialt stöd bör bedömas löpande och där behov finns, erbjuda adekvata insatser.
- Unga patienter kan behöva ett anpassat psykosocialt stöd när det gäller skola, arbete, ekonomi och relation till närstående.
Alla professioner i cancervården behöver kunna samtala om psykisk hälsa och tidigt fånga upp patienter som behöver psykosocialt stöd. Vid ett cancerbesked är de psykologiska och sociala konsekvenserna ofta lika stora som de fysiska för patienten, men även för de närstående som också kan behöva stöd. Att stödja närstående är att stödja patienten.
Att drabbas av livmoderhals- eller vaginalcancer kan påverka många aspekter i livet, inte minst på ett existentiellt plan. Hur kvinnan upplever och hanterar situationen är individuellt och beror på många faktorer, såsom personlighet, självbild, tidigare erfarenheter, socialt nätverk och personliga resurser. Kvinnor med gynekologisk cancer känner sig ofta utsatta, eftersom sjukdomen är belägen i det mest intima och privata området i kroppen, förenat med kvinnlighet, sexualitet och fertilitet.
Det är viktigt att ha en öppenhet för samtal kring existentiella frågor då de uppstår, men också en beredskap för att vägleda vidare för bearbetning med annan samtalskontakt som kurator eller psykolog/psykoterapeut. Att gå på kontroller upplevs ofta som en trygghet, men innebär också en källa till oro; se Kapitel 15 Uppföljning. Oro för återfall är vanligt. Många kvinnor beskriver en bristande tilltro till att få fortsätta vara frisk och en ökad uppmärksamhet kring symtom från kroppen som tecken på återfall.
Det finns studier som antyder att det i gruppen kvinnor som diagnostiserats med livmoderhalscancer finns högre förekomst än bland normalbefolkningen av tidigare traumatiska upplevelser, speciellt sexuella traumatiska upplevelser 399. Detta är en faktor som bör uppmärksammas, samt beaktas t.ex. vid gynekologiska undersökningar, brachyterapi och uppföljning 400401.
Det psykosociala omhändertagandet är viktigt genom hela behandlingsprocessen och även efter avslutad behandling. Varje patient bör kontinuerligt bedömas och erbjudas psykosocialt stöd vid behov. Insatser kan ske genom kontaktsjuksköterska, kurator etc.
Svår sjukdom kan få förödande sociala och ekonomiska konsekvenser. Många behöver information om sina samhälleliga rättigheter, både patienter och närstående. Vid behov av utökat stöd, förmedla kontakt med kurator.
En tredjedel som drabbas av livmoderhalscancer är under 40 år, se Livmoderhalscancer (cervixcancer) – Symtom, behandling & prognos, Cancerfonden. Yngre kvinnor kan ha andra behov än äldre kvinnor, ett anpassat psykosocialt stöd kan krävas gällande skola, arbete, ekonomi och relation till närstående.
Diagnosspecifika patientföreningarna kan vara ett stöd den drabbade. Det finns också särskilda föreningar som riktar sig till unga vuxna.
Ung Cancer är en ideell organisation för unga vuxna som själva drabbats eller lever nära någon som drabbats av cancer. Syftet är att ge medlemmarna psykosocialt stöd och fylla det glapp som uppstår mellan livet på sjukhuset och livet utanför. Organisationen arbetar för att förbättra unga vuxna cancerdrabbades levnadssituation och ge de bästa möjliga förutsättningar både under och efter sjukdomstiden. Ett sätt är att skapa mötesplatser där cancerpatienter och närstående kan träffa andra i liknade situation, både på internet och i verkliga livet.
Även andra föreningar kan ha stöd riktat mot yngre drabbade, läs mer i Min vårdplan.
För fördjupning se kapitel 10 i Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering.
För fördjupad information, se vidare Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering.
Sexuell hälsa
Rekommendationer
- Den behandlande läkaren och kontaktsjuksköterskan bör informera om behandlingens inverkan på sexualitet och sexuell funktion innan behandlingen startar.
- Informationen bör ges tidigt, för att underlätta vidare rådgivning och förebygga sexuell dysfunktion. Det är nödvändigt att dessa patienter har tillgång till profession med sexologisk kompetens.
- Kvinnor som blivit utsatta för sexuella övergrepp har en ökad incidens av livmoderhalscancer. Det är viktigt att ha detta i åtanke i möte med patienterna.
En definition som ligger till grund för arbete med sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter i Sverige lyder så här: 402
”Sexuell och reproduktiv hälsa är ett tillstånd av fysiskt, känslomässigt, psykiskt och socialt välbefinnande i förhållande till alla aspekter av sexualitet och reproduktion, och inte bara avsaknad av sjukdom, dysfunktion eller skada. Därför bör ett positivt förhållningssätt till sexualitet och reproduktion bekräfta den roll som njutbara sexuella relationer, tillit och kommunikation spelar för självkänslan och det allmänna välbefinnandet. Alla människor har rätt att fatta beslut om sina egna kroppar och ha tillgång till hälso- och sjukvård och andra hälsofrämjande insatser som stödjer den rätten.”
Det sexuella behovet upphör inte vid en allvarlig sjukdom, men det kan förändras. Sjukdomen och dess behandling kan orsaka kroppsliga förändringar som påverkar självbild, självförtroende och sexuell hälsa, vilket i sin tur kan inverka på individens liv, samliv, arbete och sociala kontakter 253313. Dessutom kan psykologiska faktorer som oro och trötthet bidra till minskad sexuell lust som kan leda till nedsatt sensibilitet och försämrad lubrikation 169 312 . En studie visar att 40–100 % har kvarvarande sexuell dysfunktion efter avslutad behandling vid gynekologisk cancer 403.
En cancerdiagnos kan påverka sexualiteten hos patient och partner. Sexualitet innefattar såväl sexuell aktivitet som närhet, ömhet och bekräftelse. Om man känner sig utmattad eller orolig, minskar ofta lusten till sexuell aktivitet. Behovet av närhet kan öka vid sjukdom, vilket gör det viktigt att patienten och partnern känner sig trygga i att prata om sina tankar, känslor och förväntningar. Det är viktigt att den som vårdar patienten funderar över sina egna värderingar, är lyhörd och närvarande för patientens behov, samt opåtalat tar upp dessa frågor och bjuder in till samtal 404. Sexuell dysfunktion kan vara förenat med tabun, erfarenheter av misslyckande och att vara onormal. Många patienter vill att vårdgivaren initierar samtalet kring sexuell hälsa 405406407408.
Kopplingen till HPV som är sexuellt överfört kan innebära en speciell laddning, vilket kan leda till en känsla av skuld och skam. Viktigt som vårdpersonal att informera om att i princip alla som haft en sexuell relation med någon annan än sig själv har kommit i kontakt med HPV samt att det inte innebär risk för återfall att återuppta sexlivet.
Kvinnor som blivit utsatta för sexuella övergrepp har visat sig ha ökad incidens av cellförändringar och livmoderhalscancer. Det är viktigt att ha denna aspekt i åtanke och en förståelse för utsattheten i situationen kvinnan befinner sig i vid undersökning, behandling och rehabilitering 400401409.
Rehabiliteringen påverkas ofta av patientens sexuella funktion och aktivitet före sjukdomen. De som har haft ett fungerande samliv före behandlingen återupptar detta i högre grad 314. Acceptansen av kroppsliga förändringar kan spela en avgörande roll för hur patienten upplever sin sexualitet och identitet.
Samtal om sexualitet
Det är viktigt att se kvinnan i sitt sociala sammanhang för att förstå vilka råd och vilken information hon kan bli hjälpt av. Samtalet kring sexualitet behöver inte vara svårt om man är van att ställa dessa frågor. Att tidigt i behandlingen visa en öppenhet kring frågor om sexuell funktion gör det lättare för patienten att vid senare dysfunktioner våga ta upp frågan [410].
Det är rekommenderat att använda en samtalsmetod för samtal med patienten om sexualitet. PLISSIT-modellen används brett inom olika kliniska sammanhang. Den har visat sig vara effektiv, enkel och användbar vid samtal rörande sexuell hälsa 411412.
Modellen PLISSIT står för:
P – permission, tillåtelse (nivå 1)
LI – limited information, begränsad information (nivå 2)
SS – specific suggestions, specifika förslag (nivå 3)
IT – intensive therapy, intensiv terapi (nivå 4)
Vid uttalade sexuella besvär bör patienten erbjudas kontakt med klinisk sexolog. Om barnmorska med kompetens inom gynekologisk cancer finns kan det vara ett alternativ att remittera till.
Sexuell hälsa efter kirurgi
Vid livmoderhalscancerkirurgi tas livmodern vanligtvis bort. Om även äggstockarna avlägsnas upphör hormonproduktionen eftersom äggstockarna till största delen producerar en fertil kvinnas östrogen (90 %), samt cirka hälften av testosteronet. Stödjevävnaden vid sidan av livmoderhalsen innehåller en del av de nerver som har betydelse för känseln och nervstimuleringen av blodkärlen i underlivet och därmed lubrikationen. Översta delen av vagina opereras bort vilket har betydelse för vaginas längd, vilket i sin tur kan påverka den sexuella funktionen. Efter operation rekommenderas att avstå från vaginalt samlag ca 8-12 veckor för att minska risken för vaginaltoppsruptur och infektion. Följ lokala rekommendationer.
Vilken betydelse som förlusten av livmodern eller äggstockarna har på ett psykologiskt plan är individuellt. Livmoder och äggstockar kan vara en symbol för kvinnlighet och sexualitet och har en avgörande betydelse för fertiliteten. Förlusten av dessa organ och förlusten av förmågan att föda barn kan inverka på självbilden och känslan av kvinnlighet och attraktivitet.
Sexuell hälsa efter strålbehandling
Slemhinnan i vagina är känslig för strålbehandling och en akut irritation kan uppstå i slemhinnan, såsom rodnad, svullnad och ökad smärtkänslighet. Ökade flytningar under strålbehandling är vanligt. Efter avslutad behandling kan vävnaderna bli stramare och mindre eftergivliga än tidigare (fibros). Det kan medföra att vaginas töjningsförmåga nedsätts och vagina upplevs trängre och kortare, vilket kan medföra smärtor vid vaginalt samlag, minskad genital svullnad och minskad lubrikation vid sexuell upphetsning 413414. Alla kvinnor som fått strålbehandling bör rekommenderas att använda vaginalstav i förebyggande syfte; se avsnitt
Strålbehandling mot äggstockarna slår ut hormonproduktionen; se avsnitt
Sexuell hälsa efter cytostatikabehandling
Det är ofullständigt kartlagt vilken effekt cytostatikabehandling har på den sexuella funktionen hos kvinnor. Den neurotoxicitet som vissa medel kan ge upphov till kan förväntas inverka på den sexuella funktionen, men säkra slutsatser saknas.
Fördjupning:
Avsnitt 9.5.1 Sexuell hälsa i Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering
Kapitel 7 i Nationellt vårdprogram för bäckencancerrehabilitering
Smärta
Rekommendationer
- Ställ regelbundet frågor om smärta till alla patienter med cancersjukdom.
- Be patienten föra smärtdagbok, eftersom det kan hjälpa både patient och läkare att anpassa smärtbehandlingen.
- Säkerställ att patienten följer läkemedelsordinationen.
- Följ upp medicinering och biverkningar.
Smärta är ett vanligt symtom vid cancer. Om smärtan upptäcks och diagnostiseras tidigt ökar möjligheten för patienten att tolerera och fullfölja behandlingen och upprätthålla optimal fysisk aktivitet.
Patienter med cancer bör smärtbedömas i varje kontakt med sjukvården. Efter smärtbedömning erbjuds behandling för att lindra och förebygga smärta. All behandling ska väljas i samråd mellan patienten och vårdteamet, med fortlöpande utvärdering av effekt och biverkningar. Smärtlindringen anpassas individuellt och dokumenteras i patientens journal enligt visuell analog skala (VAS) eller NRS 157. Om patientens skattning enligt VAS eller NRS är > 4 bör man använda ett utvidgat validerat bedömningshjälpmedel, se Skalor för smärtskattning (Vårdhandboken).
Se avsnitt 8.6 Smärta i Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering.
Omvårdnad vid kirurgisk behandling
Preoperativ omvårdnad
Patienter som planeras för kirurgisk primärbehandling vid gynekologisk cancer bör få utförlig information i samarbete med kontaktsjuksköterskan och den behandlande läkaren. Informationen ska omfatta den planerade operationen, preoperativa förberedelser och den postoperativa vården med bland annat mobilisering, smärtlindring, nutrition, elimination, hormonella förändringar och sexuell hälsa. Om patienten kan få postoperativt lymfläckage behöver man förklara det. Hänsyn behöver tas till patientens individuella behov. Målet är att skapa trygghet, minska oro och vara ett stöd för patienten och de närstående. Informationen bör ges både skriftligt och muntligt.
Finns minderåriga barn i familjen måste detta uppmärksammas och dokumenteras i journalen.
Om patienten är i fertil ålder bör man fråga om hon önskar barn och vilka tankar som finns kring fertilitet. Patienten bör, om behov finns, erbjudas kontakt med reproduktionsmedicin tidigt i vårdförloppet.
Tobak och alkohol
Patienten bör informeras om hur tobak, alkohol och andra droger påverkar kroppen i samband med kirurgiska ingrepp. Patienten bör erbjudas hjälp att sluta röka och/eller avstå alkohol 160 inför operationen 161.
Fysisk aktivitet
Systematiska översikter visar att preoperativ fysisk träning kan ge positiva effekter på postoperativa utfall, såsom förbättrad livskvalitet, kortare vårdtid och minskad risk för lungkomplikationer 162163164165166. Det är viktigt att säkerställa att patienten får tydlig och individuell information om hur denne, utifrån egen förmåga, kan öka sin fysiska aktivitet inför den kommande operationen. Träningen bör anpassas efter patientens egna förutsättningar och behov för att optimera förberedelserna på ett säkert sätt. Vid behov kan kontakt etableras med fysioterapeut och/eller arbetsterapeut.
Nutrition
Inför planerad kirurgi är det viktigt att bedöma patientens nutritionsstatus, eftersom undernäring i samband med kirurgi är en oberoende riskfaktor för komplikationer, försämrat immunförsvar, lång vårdtid och ökad dödlighet 167.
Se vidare gällande ERAS i bilaga 7 i Nationellt vårdprogram Äggstockscancer, epitelial 415.
Se vidare i kapitel 7 Prehabilitering i Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering.
Postoperativ omvårdnad
Patienten bör äta och mobiliseras så snart som möjligt efter operation och eventuell KAD dras snarast efter operationen eftersom det ger snabbare återhämtning, färre infektioner, kortare vårdtider och lägre dödlighet. Det finns riktlinjer för smärtbehandling och behandling av övriga vanliga postoperativa symtom, se ERAS (International validation of Enhanced Recovery After Surgery Society guidelines on enhanced recovery for gynecologic surgery) 168 och Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering.
Beroende på omfattningen av det kirurgiska ingreppet blir omvårdnadsåtgärderna individuellt anpassade efter patientens vårdbehov. Följ lokala anvisningar.
Urinvägar
I samband med radikal hysterektomi vid livmoderhalscancer påverkas de nervbanor som finns i urinblåsans närhet. Det kan få till följd att patienten kan få svårt att känna blåstömningsreflexen de närmaste dagarna postoperativt och särskild uppmärksamhet riktas mot kontroll av blåsfunktionen. Därför erhåller patienten i samband med operationen en KAD eller en suprapubisk blåskateter.
I de fall patienten får en suprapubisk blåskateter ska den, efter ordination, vara öppen i två till fem dygn innan kontroll av blåsfunktionen påbörjas. Vid godtagbar residualurinvolym, vilket regleras av lokala PM, tas suprapubiskatetern bort. Om patienten går hem i avvaktan på att katetern tas bort ges instruktioner för hur katetern ska skötas fram till dess att det är aktuellt att påbörja kontroll av blåsfunktionen och sedan ta bort katetern.
Råd till patient:
- att ta god tid på sig vid toalettbesök
- att försöka slappna av
- att ändra läge, ställa sig upp (dubbelkissa)
- att gå efter klockan
- att sätta på vattenkranen/dusch
- att testa att kissa i duschen när man ändå duschar
Om det inte går att tömma blåsan tillfredställande på ordinarie sätt när KAD eller suprapubisk kateter tas bort, får patienten lära sig självkatetrisering, RIK (ren intermittent kateterisering). Remiss till uroterapeut rekommenderas.
Postoperativ svullnad
Vid radikal hysterektomi och trakelektomi kan lymfsvullnad uppstå i nedre delen av buken, över blygdbenet, yttre blygdläppar och benen.
Råd till patient:
- att lägga ett extra tryck över området, exempelvis med en binda, åtsittande trosor och/eller en cykelbyxa/träningsbyxa.
- att lägga en kudde under bäckenet när man ligger för att få området i högläge.
Det är vanligt att lymfvätska kan läcka från operationssår och sårområdet i vaginaltoppen. Då är det är viktigt att utesluta vaginalt urinläckage, vilket behöver utredas vidare. Läckage av lymfvätska via vagina är övergående och ofarligt och föranleder ingen åtgärd. Patienten bör få inkontinensskydd förskrivet.
Klinisk erfarenhet visar att det kan förekomma känselbortfall eller ökad känslighet på framsida av låren, relaterat till nervpåverkan vid operation. Detta är vanligtvis övergående men kan kvarstå.
Utskrivningssamtal
Patienten och hennes närstående bör vara välinformerade om sjukdomen, dess behandling och biverkningar av den kirurgiska behandlingen; se avsnitt 13.5.2 Postoperativ omvårdnad. Ta hänsyn till patientens individuella behov.
Råd till patient:
- Att söka vård vid tecken på komplikationer såsom feber, riklig blödning, tecken på sårinfektion, blåstömningssvårigheter och kvarstående smärtproblematik.
Cirka tio dagar postoperativt kan det förekomma en liten färsk vaginal blödning som beror på att en sårskorpa vid suturerna i vaginaltoppen släpper.
Informera om planering gällande eventuellt återbesök eller efterbehandling samt vart patienten ska vända sig vid frågor.
Patienten bör också informeras om hur behandlingen kan påverka sexualiteten och erbjudas samtal kring detta. Det är individuellt när vaginalt samlag är lämpligt att återuppta efter operation, och samråd får ske med den behandlande läkaren.
Att förlora fertiliteten kan upplevas som en stor sorg för kvinnan. Förlusten av livmodern kan leda till en förändrad kroppsuppfattning och självbild samt en sorgereaktion. Alla bör erbjudas möjlighet till samtalskontakt med exempelvis kurator eller psykolog även efter vårdtidens slut.
Se vidare det nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering.
I samband med utskrivning bör patienten få muntlig och skriftlig information om förhållningssätt och restriktioner efter operation, smärtlindring, förväntade symtom och besvär samt vilka symtom som tyder på komplikation och när det är dags för uppföljning. Om ovarierna opererats bort i fertil ålder, kan hormonsubstitution vara aktuellt, se avsnitt 10.2.2.4 Salpingo-ooforektomi (SOE) och avsnitt 10.2.5 Komplikationer efter primär kirurgi.
Uppföljningssamtal
Kontaktsjuksköterskan bör följa upp patienten ett par dagar efter hemkomsten för att se om hon har några kvarvarande postoperativa symtom.
Samtalet bör omfatta:
- mobilisering
- tarmfunktion
- blåsfunktion
- vaginala blödningar eller flytningar
- lymfsvullnad eller lymfläckage
- nutrition
- smärta
- sårets utseende och läkning
- feber eller tecken på infektion
- trombosprofylax
- psykosocial hälsa
- sexuell hälsa.
Omvårdnad vid återfallskirurgi
Personer med tumörväxt i lilla bäckenet kan bli föremål för en bäckenexenteration. Denna kan vara främre, bakre eller total, beroende på tumörlokalisation. Detta innebär att patienten får en urostomi och/eller en sigmoideostomi. Det är mycket viktigt att personer som ska genomgå en exenteration får träffa en stomiterapeut för preoperativ information och markering av stomins placering. Alla följs upp postoperativt och stomiterapeuten har huvudansvar för rehabilitering, utprovning och förskrivning av stomihjälpmedel.
Vid bäckenexenteration förändras kvinnans anatomi på ett omfattande sätt beroende på vilka organ som opereras bort, t.ex. inre och yttre genitalier, vagina, vulva, urinblåsa och anus. Detta påverkar kroppsuppfattning, självbild och sexualitet. Patienten behöver ges möjlighet till samtal både innan och efter operation med olika professioner i det behandlande teamet. Stödet behöver ges kontinuerligt, i vissa fall livslångt 416417418.
Det kan efter operation bli aktuellt med total parenteral näringstillförsel/nutrition under en period. Patienten behöver information om förändrade kostvanor i samband med tarmstomi och bör erbjudas dietistkontakt.
Då operationen i underlivet kan vara omfattande har patienten ofta restriktioner de första veckorna efter operation. Följ lokala rutiner gällande postoperativ omvårdnad.
Läs mer om stomier i Vårdhandboken.
Omvårdnad vid onkologisk behandling
Omvårdnad i samband med strålbehandling
Den friska vävnaden kring tumörområdet påverkas alltid av strålningen. Slemhinnor är särskilt strålkänsliga gå grund av snabb celldelning. Strålbehandling ger upphov till en inflammatorisk process, därför uppstår vanligtvis biverkningar i slemhinnorna i tarm, urinvägar och underliv. Strålbehandlingens biverkningar kommer successivt cirka 2 veckor in i behandlingen.
Den externa strålbehandlingen ges under cirka 4–6 veckor. Patienten har då vanligtvis ett behandlingstillfälle per dag samtliga vardagar. Proceduren (av‑ och påklädning, bildtagning och positionering) i samband med behandlingen tar ca 15–45 minuter, även om själva strålningen endast tar några minuter i anspråk.
Det psykosociala omhändertagandet är mycket viktigt för att patienten ska känna sig trygg under behandlingen. Sjuksköterskan ska informera om de biverkningar som kan uppstå i samband med och efter strålbehandling såsom tarm-, urinvägs- och slemhinnebesvär. Ibland används permanenta tatueringsmarkeringar (små prickar vid höft, mage och knä) i huden i samband med strålbehandlingen.
Biverkningar brukar delas in i akuta biverkningar som uppkommer i samband med behandlingen och veckorna efteråt samt sena biverkningar som uppkommer mer än 3 månader efter avslutad behandling. För mer information om sena biverkningar, se Nationellt vårdprogram Bäckencancerrehabilitering
Gastrointestinala symtom
Det är vanligt med lösa avföringar i samband med strålbehandling. Det finns inga tydliga riktlinjer om kostråd som bygger på evidens, men nyare forskning tyder på att det inte finns anledning till att avråda från kostfibrer då det kan gynna tarmfloran och minskar intensiteten av inflammatoriska processer 419.
I samband med frekventa avföringstömningar med lös konsistens kan hud och slemhinnor analt och perianalt bli irriterade och såriga.
Vid samtidig cytostatikabehandling är det vanligt med förstoppning relaterat till antiemetikas bieffekter i början av behandlingen innan strålbehandlingens effekter visar sig.
Vid eventuellt illamående ges antiemetika.
Konsultera dietist vid uttalade besvär. Se vidare avsnitt 13.15.2 Tarmbesvär vid och efter strålbehandling.
Råd till patient:
- Att dricka rikligt
- Att äta allsidigt
- Att använda propulsionsdämpande läkemedel enligt ordination
- Att använda tarmreglerande läkemedel enligt ordination
- Att använda antiemetika enligt ordination
- Att använda barriärskydd vid behov
- Att smörja området runt anus med oparfymerad mjukgörande kräm
Urinvägar
Irritation i slemhinnan i urinblåsa och urinrör orsakar lokal sveda och sveda när man kissar samt täta trängningar. Uteslut urinvägsinfektion vid symtom.
Råd till patient:
- Att dricka mycket
- Att använda lokalbedövningsgel som smärtlindring vid behov.
Genitala slemhinnor och påverkan på sexualitet
Det uppstår vanligtvis irritation i underlivets slemhinnor.
Råd till patient:
- Att använda intimolja vid intimhygien, inte tvål då det är uttorkande.
- Att använda mjukgörande kräm kan användas för ökad komfort.
Efter avslutad strålbehandling bör alla patienter rekommenderas lokal östrogenbehandling;
Informera om påverkan på sexualitet och sexuell dysfunktion vid strålbehandling;
Vaginalstav
Vaginalstav bör erbjudas av vården. Användning av vaginalstav är en form av egenvård som syftar till att förhindra sammanväxningar och tänja de vaginala vävnaderna efter strålbehandling. Följsamheten till råden om vaginalstavsterapi är låg. Det finns olika skäl till detta och vårdpersonal behöver vara medveten om potentiella svårigheter och identifiera de kvinnor som är i behov av utökat stöd 420. En pilotstudie har visat att en sjuksköterskeledd mottagning är lovande för kvinnornas motivation att använda vaginalstav 421422423.
Träning bör påbörjas cirka 4–6 veckor efter avslutad strålbehandling, eller så snart den akuta slemhinnereaktionen avklingat. Detta kan också ha en psykologisk och pedagogisk betydelse, för att kvinnan vågar närma sig sitt underliv och återta sin kropp. Även kvinnor som inte erhållit strålbehandling kan därför rekommenderas att använda vaginalstav. Användandet av vaginalstav kan underlätta framtida gynekologiska undersökningar och bidra till en så normal anatomi som möjligt. Det kan öka motivationen för användandet under tiden innan ett framtida sexliv upplevs som aktuellt 424. Mindre blödningar och blodtillblandade flytningar kan förekomma vid användning av vaginalstav och är ofarligt.
Råd till patient:
- Att smörja vaginalstaven med oparfymerad olja eller glidmedel inför användning.
- Att använda vaginalstaven 5-10 min åt gången
- Att tänja vaginalvägg
- en försiktigt uppåt, nedåt och åt sidorna.
- Att inte forcera och avbryta om det gör ont.
- Att träna med staven dagligen den första månaden.
- Att därefter träna 2-3 gånger i veckan i 2-3 år.
Alopeci, håravfall
En vanlig biverkan av strålbehandling är håravfall inom det bestrålade hudområdet. Informera patienten håravfallet kan bli bestående.
Hudpåverkan
Viss hudpigmentering kan förekomma inom strålbehandlat område. Denna pigmentering brukar försvinna, men kan bli bestående.
Lymfödem
Informera om risken för lymfödem; se vidare avsnitt 13.4.3 Lymfödem.
Rökning
Uppmana patienten till rökavvänjning/rökstopp, eftersom rökning leder till hypoxi som medför försämrad effekt av strålbehandling och ökad risk för seneffekter. Se avsnitt 14.1.1 Rökning.
Benmärg
Eftersom en stor del av den blodbildande benmärgen finns i bäckenbenen förekommer påverkan på blodvärden, speciellt vid konkomitant cytostatikabehandling (s.k. kombinerad cytostatika- och strålbehandling). Blodvärden kontrolleras veckovis och därutöver vid behov. Hb-värde ≥ 120 g/L eftersträvas. Vid lägre värden bör transfusion övervägas;
Omvårdnad i samband med brachyterapi
Brachyterapi ges både som en del av definitiv strålbehandling intrakavitärt och/eller interstitellt (med nålar), men ibland som adjuvant postoperativ behandling (vaginal brachyterapi).
Intrakavitär och interstitiell brachyterapi sker alltid i anestesi (spinal eller generell), medan postoperativ vaginal brachyterapi oftast sker polikliniskt och tar endast några minuter.
Berätta om hur behandlingen går till och att brachyterapin är lokal och därför har stor betydelse för den totala behandlingen, men är skonsam för kringliggande organ.
Brachybehandling innebär att patienten kan uppleva sig vara i en utsatt situation. Om patienten dessutom har erfarenheter av sexuell kränkning eller övergrepp kan det påverka upplevelsen av behandlingen negativt. Lägg därför extra stor vikt vid det psykosociala omhändertagandet. Även smärtlindring kan hjälpa patienten att hantera situationen under och efter behandlingen.
Två olika typer av brachyterapi används i Sverige: Högdosrat (HDR) och pulsad dosrat (PDR).
HDR
Vid HDR-behandling tar själva behandlingen kort tid (vanligen 15–20 minuter), men applicering av brachyinstrument, bilddiagnostik och dosplanering kan medföra att den totala tiden för varje brachybehandling uppgår till flera timmar. Patienten har KAD under ingreppet och tills anestesin släppt. Behandlingen ges i ett strålskyddat rum på en brachyterapiavdelning.
Vid brachyterapi utförs vanligtvis MRT eller DT med brachyinstrumenten på plats i livmodern, vilket medför transport från brachyterapiavdelningen till MRT/DT, samt väntan medan targetritning och dosplanering utförs innan behandlingen. Se vidare bilaga 1.
Vid postoperativ vaginal brachyterapi används HDR och behandlingen kan ges polikliniskt. Behandlingen tar vanligtvis 10–15 minuter och ges i ett strålskyddat rum på en brachyterapiavdelning. MRT/DT är inte alltid nödvändigt.
PDR
Vid PDR ges behandlingen under vanligtvis 6–8 timmar beroende på dos och antal pulser, samt tid för applikation av brachyinstrument, bilddiagnostik och planering; se avsnitt 10.3.1.5.1 Teknik och bilaga 1. Patienten ligger på en vårdavdelning i ett strålskyddat rum och är via applikatorer uppkopplad till strålkällan.
Under PDR-behandlingen är patienten sängliggande i ryggläge. Det är viktigt att se till att patienten ligger bra och ges möjlighet till lägesändringar emellanåt. Eftersom patienten har sängläge och vanligtvis spinalanestesi sätts en KAD i samband med insättande av brachyinstrumenten. Vid själva insättandet av brachyinstrumenten har patienten spinalanestesi eller är sövd. Patienten får vätska intravenöst och flytande kost för att undvika illamående, tarmperistaltik och behov av tarmtömning under behandlingen.
Vid PDR-behandling finns möjlighet att gå in till patienten mellan behandlingspulserna utan att det påverkar behandlingstiden. Behandlingen går också att tillfälligt stänga av under pågående pulsation om patienten har behov av omvårdnad.
Omvårdnad i samband med cytostatikabehandling
Information om olika cytostatikaregimer och biverkningar finns i nationella regimbiblioteket. Här beskrivs olika generella biverkningar och rekommendationer om hur de ska hanteras. Referenserna i detta kapitel gäller Regimbiblioteket, om inget annat anges.
För egenvårdsråd när det gäller biverkningar finns mer att läsa i Min vårdplan Livmoderhals och vaginalcancer.
Benmärgspåverkan
Benmärgen påverkas vid cytostatikabehandling och risken för låga blodvärden ökar. Patientens blodvärden ska därför kontrolleras kontinuerligt. Informera patienten om symtom vid anemi.
Råd till patient:
- Att kontakta sjukvården vid feber över 38 °C och/eller frossa eller andra tecken på infektion.
- Att kontakta sjukvården vid näsblödning, tandköttsblödning eller annan blödning som inte går att stoppa (symtom på trombocytopeni).
- Att undvika personer med smittsamma infektioner och folksamlingar de dagar då leukocytnivåerna beräknas vara som lägst.
Fatigue
Fatigue är en vanlig biverkan vid cytostatikabehandling.
Studier visar på goda resultat av fysisk aktivitet under cytostatikabehandling. Patienterna som är fysiskt aktiva klarar behandlingen bättre och har mindre besvär av biverkningar som fatigue. De studier som finns är mest på patienter med bröstcancer, men bör även kunna vara applicerbara på patienter med gynekologisk cancer. Fler studier krävs dock på denna grupp 153169259.
Läs mer i avsnitt 13.4.1 Fatigue.
Hud och naglar
Cytostatikabehandling kan ge hudbesvär och sköra naglar. Patienten bör informeras om sätt att förebygga symtomen.
Råd till patient:
- Att undvika direkt solljus, alternativt använda täckande kläder och solskyddsmedel.
- Att inspektera huden regelbundet och rapportera nytillkomna förändringar.
- Att tvätta huden varsamt med oparfymerad tvål eller barnolja och sedan smörja med mjukgörande kräm.
- Att använd handskar vid arbete som är smutsigt eller sliter på
naglarna, exempelvis diskning och trädgårdsarbete. - Att pensla nagelbanden med olja eller mjukgörande kräm.
Håravfall (alopeci)
Håravfall (alopeci) är en biverkan vid vissa cytostatikaregimer. Cisplatin, som oftast ges konkomittant med strålbehandling vid primärbehandling, ger inte håravfall. För övriga regimer, se nationella regimbiblioteket. Håravfall kan upplevas som besvärande. De flesta tappar all kroppsbehåring gradvis efter den första behandlingen, men tillståndet är temporärt och håret växer ut igen efter avslutad cytostatikabehandling. Det kan göra ont och klia när håret faller av. Håret kan ha en annorlunda färg och struktur när det växer ut. Om håravfall är förväntat bör kontaktsjuksköterskan förbereda patienten på detta och ge råd och stöd 171.
Patienten bör erbjudas remiss för peruk och få information om vart hon kan vända sig.
Råd till patient:
- Att uppmana patienten att beställa peruk innan håravfallet börjar
- raka av sig håret eller klippa det kort innan det börjar falla, eftersom det kan ge en känsla av kontroll
- lägga en kompress eller sil över avloppet i duschen för att minska risken för stopp.
Hörsel
Cisplatin (cytostatika) kan ge hörselskador. Patienten ska uppmanas att berätta om hon får öronsusningar, pipljud eller försämrad hörsel. Audiogram bör utföras vid sådana symtom.
Illamående
Rekommendationer
- Utför en individuell riskbedömning inför cytostatikabehandling.
- Informera om antiemetikabehandling.
- Utvärdera insatt antiemetikabehandling inför nästa kur och justera vid behov.
Illamående är en av de vanligaste biverkningarna vid cytostatikabehandling, så inför behandlingsstart ska patienten informeras om antiemetikabehandling. Kontaktsjuksköterskan eller den ansvariga sjuksköterskan bör också bedöma risken för illamående i samband med behandlingen 172. Risk för illamående i samband med behandling påverkas av flera faktorer, ex. val av behandling, ålder och kön. Använd stöddokumentet Antiemetika vuxen Nationella regimbiblioteket – stöddokument. Dokumentet ger vägledning gällande riskbedömning och behandlingsstrategi.
Insatt antiemetikabehandling ska utvärderas inför nästa kur, och justeras vid behov.
Råd till patient:
- Att följa schemat med ordinerad antiemetika.
- Att äta mindre måltider, men oftare.
- Äta något litet exempelvis, kex eller rostat bröd innan du kliver upp på morgonen.
- Att dricka rikligt men mellan måltiderna.
- Att försöka med kall och salt mat om det är besvärligt med varm mat.
- Att undvika matlagning som ger matos; att hellre äta kokt eller kall mat än stekt.
- Att vädra före måltiden.
- Att undvika starka dofter och starkt kryddad mat eller alltför fet mat.
- Att undvika favoritmaten vid illamående för att den senare inte ska förknippas med illamåendet.
- Att testa att dricka kolsyrat vatten, vissa tycker att det hjälper.
- Att kontrollera vikten regelbundet.
En dietist kan ge ytterligare råd och eventuellt förskriva näringsdrycker.
Kognitiv påverkan
Rekommendation
- Informera patienten och de närstående om att kognitiv påverkan kan vara en biverkning av sjukdom och behandling.
Studier har visat att 75 % av de patienter som behandlats med kombinationscytostatika upplevt kognitiva störningar under eller efter behandlingen 173. För 35 % kvarstod denna biverkning i flera månader eller år efter avslutad behandling. Dessa kognitiva förändringar är ofta subtila och rör olika områden av kognitionen, såsom:
- sämre förmåga att komma ihåg och bearbeta ny information, både muntlig och skriftlig
- sämre förmåga att planera
- försämrad mental uthållighet
- svårare att fokusera
- lättare att distraheras av konkurrerande stimuli
- sämre reaktionsförmåga.
Den ökade frisättningen av cytokiner har en neurotoxisk effekt och förmodas vara en av de faktorer som leder till kognitiv påverkan 77, men sänkta nivåer av östrogen kan också påverka kognitionen. Riskfaktorer för att utveckla kognitiva problem tros vara en genetiskt sämre förmåga att skydda cellerna mot giftiga ämnen och sämre förmåga att reparera DNA-skador.
Det har tidigare antagits att de flesta cytostatika inte passerar blod- och hjärnbarriären. Senare studier med PET har dock visat detekterbara halter av exempelvis cisplatin och paklitaxel i hjärnan efter intravenös administrering.
Det finns ingen evidens för åtgärder som kan minska den kognitiva påverkan av cytostatika. Det är dock viktigt att informera patienten och de närstående om att denna biverkning kan uppstå och att den oftast är reversibel.
Råd till patient:
- Att säkerställa att hon har uppfattat information rätt genom att återberätta och be om upprepning.
- Att vara fysiskt aktiv, prioritera viktiga uppgifter och planera veckan med vilopauser.
- Att undvika stress och distraktioner.
- Att förenkla vardagen.
- Att informera närstående och kollegor för att får ökad förståelse.
Muskelsmärta och ledvärk
Muskel- och ledvärk uppträder efter behandling med viss typ av cytostatika (främst paklitaxel). Symtomen kommer oftast 2–3 dagar efter behandling och kan kvarstå i upp till en vecka. Värken är övergående och intensiteten är individuell. Den kan oftast lindras med analgetika, som gärna kan tas förebyggande för bäst effekt.
Perifera neuropatier
Rekommendationer
- Vid behandling med cancerläkemedel som kan orsaka neuropati bör patienten informeras om risken för både neuropati och neuropatirelaterad smärta.
- Fysisk aktivitet under behandlingen bör rekommenderas (+).
- Vid smärta bör man pröva lindrande läkemedelsbehandling (+).
Neuropatier kan uppträda i form av stickningar, domningar och känselbortfall i fingrar, tår och fötter. Vanligtvis är symtomen övergående, men en del patienter har kvar symtomen även efter avslutad behandling.
I dagsläget finns inga kända effektiva behandlingar att erbjuda, men vid smärtsamma neuropatier kan man överväga medicinsk behandling med exempelvis duloxetin 182.
Fördjupning:
Stöddokument Cytostatikaorsakad perifier neuropati, på RCC:s webbplats.
Råd till patient:
- Att regelbundet undersöka händer och fötter för känselnedsättning.
- Att använda handskar eller vantar vid köldkänslighet.
- Att använda bekväma och stabila skor.
- Att använda gångstavar vid balanssvårigheter.
- Att smörja händer och fötter med mjukgörande kräm.
- Att vid besvär, tala med läkare eller kontaktsjuksköterska.
- Att ta hjälp av en fysioterapeut eller arbetsterapeut.
Slemhinnebiverkningar
Rekommendationer
- Informera patienten om slemhinnebiverkningar som kan förekomma i mun, ögon och vaginalslemhinna.
- Bedöm och utvärdera slemhinnebiverkningarna.
Slemhinnor i exempelvis näsa, mun och ögon samt vaginalslemhinna är särskilt känsliga för cytostatikabehandling. Sår och irritationer uppstår lätt där slemhinnorna inte hinner nybildas tillräckligt snabbt.
Svamp kan blossa upp och handläggs då utifrån symtom, företrädelsevis via peroral administrering när läkemedel är indicerade (antimykolytika eller antivirala medel).
Råd till patient:
- Att vara extra noga med munhygienen under behandlingsperioden för att förebygga, behandla och lindra besvär.
- Att undvika tandlagningsarbeten och besök hos tandhygienist pga. risken för infektioner och blödningar.
- Att undvika tvål i underlivet för att förhindra uttorkning.
- Att använda östrogenkräm, mjukgörande kräm eller olja mot torr vaginalslemhinna.
- Att använda glidmedel vid sexuell aktivitet.
Mer information om handläggning av mukosit sekundärt till cancerbehandling finns i en sammanfattande översiktsartikel av Elad et al. 425426.
Smakförändringar
Vissa cytostatika, men även svamp i munnen, kan ge smakförändringar. Smaken kan förändras på olika sätt, och en del upplever exempelvis att allt smakar metall. Patienten ska informeras om att detta förekommer och att kosten kan behöva anpassas. Smakförändringar kan också ge minskad aptit med viktnedgång som följd.
Fördjupning:
Dietister inom onkologi: Råd vid smak och luktförändringar (pdf)
Tarmpåverkan eller risk för tarmpåverkan
Rekommendationer
- Inför cancerbehandling bör man dokumentera uppgifter om patientens tarmfunktion och eventuella besvär.
- Patienten bör informeras muntligt och skriftligt om risken för störd tarmfunktion i samband med cancerbehandling samt om rekommenderad behandling.
Många cancerpatienter får förstoppning på grund av minskad fysisk aktivitet, förändrad kost, smärta, cancerbehandling eller annan läkemedelsbehandling. Förstoppning vid cytostatikabehandling är oftast en sidoeffekt av antiemetikabehandlingen. Patienten bör informeras om sätt att minska risken för förstoppning och diarré.
Råd till patient:
- Att dricka mycket.
- Att äta en fiberrik kost.
- Att vara fysiskt aktiv.
- Att ta ordinerade bulk- och laxermedel de första dagarna efter behandling eller tills avföringen har kommit i gång.
Se mer i Vårdhandboken – Åtgärder vid förstoppning.
Det finns en liten risk för ileus (tarmstopp/tarmvred) i samband med sjukdom och behandling. Tecken på detta är akut insättande kolikartad buksmärta i intervaller, illamående, kräkning och/eller utebliven gasavgång, utebliven avföring. Subileus med nedsatt tarmpassage, kan ge likartade symtom med illamående, kräkning och utebliven avföring. Alla patienten bör vara informerade om att söka kontakt med vården för bedömning vid dessa symtom.
Omvårdnad i samband med målinriktad och immunmodulerande terapi
Immunterapi
Immunterapi verkar genom att aktivera kroppens immunsystem och på så sätt skapa en immunologisk reaktion som riktar sig mot patientens tumörceller. Det är verkningsmekanismen som gör att det kan uppstå immunrelaterade biverkningar. Eftersom verkningsmekanismen för immunterapi skiljer sig från cytostatikabehandling skiljer sig även biverkningarna åt.
De immunrelaterade biverkningarna är ofta lindriga men kan snabbt bli allvarliga och kräva behandling. Patienten bör därför informeras om att det är viktigt att höra av sig tidigt vid symtom. Det är också viktigt med aktiv och kontinuerlig uppföljning för att snabbt bedöma symtom och kunna sätta in adekvata åtgärder. Detta är speciellt viktigt vid uppstart av behandling.
Immunrelaterade biverkningar kan uppstå i alla kroppens organsystem. Patienten kan också få immunrelaterade biverkningar i flera organsystem samtidigt. Detta är särskilt vanligt hos patienter med kombinerad immunbehandling. Dessutom är det viktigt att ha kunskap om och informera patienten om att biverkningar kan uppstå sent under behandling och upp till ett halvår efter avslutad behandling.
Vid kontakt med patienter som behandlas med immunterapi är det viktigt att utgå från Bedömningsstöd för biverkningar vid behandling med checkpointhämmare - stöddokument för att tidigt uppmärksamma symtom. Många patienter beskriver generell trötthet, påverkan på nutrition samt hud eller tarmbiverkningar. I dokumentet finns även omvårdnadsråd kopplat till varje symtom för att kunna stödja patienten genom behandlingen samt gränser för när akuta symtom bör uppmärksammas och åtgärdas.
Om några av nedanstående symtom visar sig bör akut omhändertagande ske:
- Pneumonit: visar sig som nyuppkommen torrhosta och andnöd.
- Diarré/kolit: visar sig som ökat antal avföringar eventuellt tillsammans med magsmärtor, blod i avföringen eller mörk och illaluktande avföring.
- Nefrit: visar sig som mörkfärgad urin, skummande urin eller mycket grumlig urin.
- Endokrina biverkningar (svåra att känna igen): huvudvärk, ovanligt kraftig trötthet, smärtor bakom ögonen, depression, synrubbningar.
- Polymialgia reumatika och artriter.
- Dermatit: visar sig som rodnad och utslag, ofta med klåda. Vätskande sår är ett allvarligare tecken.
Det kan även förekomma biverkningar i andra organsystem: neurologiska, hematologiska, vaskulära, okulära och så vidare.
För mer information, var god se Bedömningsstöd för biverkningar vid behandling med checkpointhämmare - stöddokument.
Målinriktad behandling
Bevacizumab (Bev) är en specialdesignad antikropp. Bev attackerar blodkärlen som finns runt tumören, bryter ner befintliga blodkärl och hämmar tillväxten av nya. Det kan liknas vid att Bev svälter tumören som får svårt att växa när blodet inte kommer fram. Det ska inte ges den närmaste tiden innan eller efter kirurgi.
Näsblod är vanligt, det slutar normalt av sig självt. Bev kan ge förhöjt blodtryck. Därför är det viktigt att kontrollera blodtryck inför varje behandling. Om blodtrycket är för högt behöver blodtrycksmedicin sättas in för att behandling ska kunna ges. Även protein i urinen kan uppträda vid behandling. Urinprov kontrolleras inför varje behandling. Om det är för mycket protein i urinen kan inte behandling ges.
I kombination med cytostatika kan ev. öka risken för tarmskada.