Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Sammanfattning

Livmoderhalscancer (cervixcancer) orsakas till nästan 100 % av persisterande (kvarvarande) HPV-infektion och utvecklas från dysplasier (cellförändringar). Sedan 2014 har antalet fall av livmoderhalscancer ökat med cirka 17 %, motsvarande cirka 100 fall, jämfört med åren 2002–2013 (Dillner et al., 2018)

Drygt 500 kvinnor insjuknar årligen i Sverige och prognosen är generellt god, med en total 5-årsöverlevnad på 73 % rapporterad 2014, se Socialstyrelsens Statistik om dödsorsaker. I tidiga stadier är 5-årsöverlevnaden över 90 %, och sjunker som förväntat med högre stadium. Majoriteten av livmoderhalscancerfallen diagnostiseras i ett tidigt stadium (cirka 60 %). Medianåldern vid insjuknandet är knappt 50 år, med en spridning från 20 år till över 85 år, fördelat i en 2-pucklig incidenskurva, se Socialstyrelsens Statistik om nyupptäckta fall. Livmoderhalscancer stadieindelas enligt FIGO (La Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique) samt enligt TNM-systemet.

Utredning inför behandlingsbeslut (undantaget stadium IA1) består av

  • PAD-verifiering (provexcision/px alternativt konisering) (alla stadier, dvs. även IA1)
  • klinisk undersökning under anestesi av tumörkirurg och gynekologisk onkolog (ej nödvändigt vid stadium IA)
  • MRT (magnetresonanstomografi) av lilla bäckenet
  • DT (datortomografi) buk och thorax.
  • PET-DT inför definitiv kombinerad cytostatika- och strålbehandling och vid småcellig neuroendokrin livmoderhalscancer.

Stadieindelningen enligt FIGO:s klassifikation baseras på en kombination av bilddiagnostik, kliniska fynd samt histopatologi. Parallell stadieindelning enligt TNM rekommenderas.

Kirurgisk behandling utgörs som regel av radikal hysterektomi vid stadium IB1–2, IIA1 med bevarande av ovarier, samt bäckenlymfkörtelutrymning. Vid adenokarcinom kan ooforektomi övervägas, och vid högmaligna tumörer (främst småcellig neuroendokrin cancer) rekommenderas ooforektomi. Vid konstaterat stadium IA1–2 räcker rekonisering eller enkel hysterektomi, med kompletterande lymfkörteldiagnostik om det föreligger LVSI (lymfkärlinväxt). Fertilitetsbevarande kirurgi i form av trachelektomi och bäckenlymfkörteldiagnostik kan övervägas om tumören är < 2 cm med frånvaro av högmalign histologi.

Vid stadium IB3, IIA2–IVB ges definitiv kombinerad cytostatika- och strålbehandling som en kombination av extern strålbehandling (EBRT) mot bäckenlymfkörtlar, uterus, övre vagina och parametrier med VMAT- eller IMRT-teknik 45–50 Gy, intrakavitär brachyterapi x 3–4 (HDR/PDR) och konkomitant veckovis cisplatin x 6. Vid spridning till iliacala eller paraaortala lymfkörtlar ges EBRT till ett utökat fält (”extended field”) paraaortalt.

Vid lymfkörtelmetastaser, snäva eller positiva kirurgiska marginaler, tumörstorlek ≥ 4 cm, parametriespridning eller högmalign histologi rekommenderas postoperativ adjuvant kombinerad cytostatika- och strålbehandling ≥ 45 Gy (EQD2) EBRT med VMAT- eller IMRT-teknik och konkomitant veckovis cisplatin x 5. Dubbla behandlingsmodaliteter (kirurgi och strålbehandling) bör undvikas, p.g.a. ökad risk för sjuklighet, dvs. behandlingsorsakade akuta och sena effekter.  

Livmoderhalscancer och behandlingen kan leda till olika såväl fysiska som psykologiska, sociala och relationella reaktioner. Efter enbart kirurgi förekommer påverkad tarm- och urinblåsefunktion i form av nedsatt känsel och tömningsförmåga, samt lymfödem och sexuell dysfunktion. Efter strålbehandling förekommer imperativa trängningar och snabb passage från tarm och blåsa, samt lymfödem, skelettsmärtor och sexuell dysfunktion. Båda behandlingsmodaliteterna leder till infertilitet (förutom vid fertilitetsbevarande kirurgi såsom trachelektomi och konisering). Alla kvinnor med livmoderhalscancer behöver därför basal information om och uppföljning av seneffekter av sjukdomen och behandlingen, och många behöver fortsatt individuellt avpassad rehabilitering.

Kap 1. Figur 1.pngFigur 1. Schematisk överblick över utredning, behandling och uppföljning av livmoderhalscancer.

Rekommendationer för primär kirurgisk behandling av livmoderhalscancer

Stadium IA1 utan lymfkärlinväxt (LVSI)

  • Enkel hysterektomi eller rekonisation
  • Ingen lymfkörteldiagnostik


Stadium IA1 med LVSI, IA2 (med/utan LVSI)

  • Enkel hysterektomi eller rekonisation
  • Pelvin lymfkörtelutrymning eller portvaktskörtelbiopsi enbart


Stadium IB1–IB2 samt IIA1

  • Radikal hysterektomi +/- salpingo-ooforektomi (kan övervägas vid adenokarcinom) alt. trachelektomi om tumör < 2 cm
  • Pelvin lymfkörtelutrymning
  • Transponerade ovarier clipsmarkeras

Rekommendationer för definitiv kombinerad cytostatika- och strålbehandling vid livmoderhalscancer

Stadium IB3, IIA2, IIB–IVA

Definitiv kombinerad cytostatika- och strålbehandling (även kallad primär kombinerad cytostatika- och strålbehandling)

  • Extern strålbehandling mot tumör, cervix, uterus, bäckenlymfkörtlar
  • Intrauterin brachyterapi
  • Konkomitant cisplatin veckovis, 40 mg/m2, optimalt 6 cykler
  • boost lymfkörtelmetastaser +/- utökat fält (paraaortalt)

Adjuvant behandling vid primär kirurgi

Adjuvant kombinerad cytostatika- och strålbehandling vid:

  • Lymfkörtelmetastaser
  • Operationsmarginal < 5 mm
  • Tumör ≥ 4 cm
  • Parametrieväxt
  • Neuroendokrin småcellig cancer (se avsnitt 10.6)
  • Individuell bedömning vid kombination av snäva marginaler, djupväxt i cervix, LVSI, tumörstorlek, histologi

Innefattar:

  • Extern strålbehandling mot bäckenlymfkörtlar, parametrier, övre vagina
  • Konkomitant cisplatin veckovis, 40 mg/m2, optimalt 5 cykler
  • boost lymfkörtelmetastaser +/- utökat fält (paraaortalt)

Spridd sjukdom (stadium IVB), återfall, fjärrmetastaser

 

Individuell behandling

  • Cisplatin 50 mg/m2 + paklitaxel 175 mg/m2, q3w
  • Cisplatin 50 mg/m2 karboplatin AUC 5 vid nedsatt allmäntillstånd, q3–4w
  • Paklitaxel 80 mg/m2 vid platinumresistens, q1w
  • Ställningstagande till strålbehandling
  • Ställningstagande till individuellt anpassad kirurgi
  • Ställningstagande till tillägg bevacizumab till cytostatikabehandling

Även vaginalcancer (cancer i slidan) orsakas i stor utsträckning av persisterande HPV-infektion, men här förefaller även annan bakgrund kunna förekomma, i analogi med vulvacancer (kronisk inflammation). Stadieindelningen är även här klinisk enligt FIGO. Cirka 30–40 kvinnor insjuknar årligen i Sverige. Utredning och behandlingsprinciper följer livmoderhalscancer, men som primärbehandling rekommenderas strålbehandling eller kombinerad cytostatika- och strålbehandling i första hand. Kirurgi kan övervägas i vissa fall vid stadium I.

Nästa kapitel
2 Inledning