Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Uppföljning

Rekommendationer

  • Första återbesök efter avslutad primär behandling för information, summering och identifiering av individer som behöver individualiserad uppföljning.
    Efter kirurgi: Efter 4–8 veckor för klinisk kontroll. PAD-beskedet kan lämnas per telefon 2–4 veckor efter operationen om detta är överenskommet vid utskrivningen.
    b. Efter strålbehandling: Efter 4–8 veckor för biverkanskontroll.
  • Bilddiagnostik (MRT och/eller PET-DT) 3–6 månader efter avslutad definitiv kombinerad cytostatika- och strålbehandling, för behandlingsevaluering, inklusive uppföljningsbesök för information.
  • Kontroll var 6:e månad i 3 år, därefter 1 gång årligen i 2 år. Kontrollerna avslutas efter 5 år utom för de koniserade och trachelektomerade där cellprov som analyseras för cytologi och HPV (dubbelanalys) bör tas vart tredje år resten av livet.
  • Cellprov för dubbelanalys tas vid kontroll av hysterektomerade patienter efter 6 månader och 5 år. För kvinnor med kvarvarande cervix tas dubbelprov efter 6 månader och 12 månader, därefter 1 gång årligen. Efter 5 år kan kontrollfilen* användas för koniserade och trachelektomerade vart tredje år livslångt**.
  • Cellprov tas inte efter strålbehandling.
  • Bilddiagnostik vid misstanke om återfall, se nedan.
  • Individualiserad uppföljning av seneffekter och rehabilitering. Kontaktsjuksköterskor är viktiga för att fånga upp behov av extra kontroll samt rehabiliteringsbehov.
  • Registrering av komplikationer och seneffekter.

    * ”Kontrollfil”: Speciell fil inom organiserad GCK (gynekologisk cellprovskontroll) upparbetad för dysplasifall, v.g. se C-ARG Rapport 63, 2010.
    ** Eller så länge det bedöms adekvat.

Syftet med uppföljning är att dels upptäcka eventuella återfall tidigt, dels följa upp komplikationer och seneffekter av behandlingen, samt erbjuda behandling av dessa samt råd och stöd (Salani et al., 2011).

14.1

Klinisk uppföljning

Det är viktigt att patienten relativt tidigt efter primärbehandling, vare sig hon genomgått kirurgi eller strålbehandling, får kontakt med läkare och kontaktsjuksköterska för att kunna kommunicera om sin cancerbehandling, summera vad som gjorts och planeras, gå igenom eventuella besvär och behov av hjälp och stöd för att komma tillbaka till ett så normalt liv som möjligt.

Efter kirurgi rekommenderas ett besök inom cirka 1–2 månader för klinisk kontroll och identifiering av individuella behov. PAD-besked och information om eventuell efterbehandling kan ges per telefon så fort PAD-svar finns, under förutsättning att detta förberetts och kommits överens om vid utskrivningen från vårdtillfället. Aktiv överlämning mellan kontaktsjuksköterskor på kvinnokliniken och den onkologiska kliniken sker då efterbehandling planeras. Patienten kontaktas skyndsamt från den onkologiska kliniken efter beslut om efterbehandling för att överbrygga den ovisshet som kan uppstå. Vid stadium IA1 återförs patienten för fortsatt uppföljning i öppenvården.

Efter strålbehandling rekommenderas ett besök efter cirka 1–2 månader för biverkanskontroll. Efter definitiv strålbehandling görs MRT och/eller PET-DT 3–6 månader efter avslutad behandling följt av ett uppföljande besök för information. Därefter rekommenderas klinisk kontroll var 6:e månad i 3 år, därefter 1 gång årligen i 2 år.

Kontrollerna avslutas efter 5 år utom för de koniserade eller trachelektomerade där cellprov med dubbelanalys bör tas vart tredje år resten av livet, eller så länge som det bedöms adekvat.

De föreslagna kontrollintervallen ovan är ett minimum och det finns patienter som behöver tydligt tätare besök på mottagningen eller kontakt med andra stödinstanser för handläggning av seneffekter. Se avsnitt 13.12–13.19 och Nationellt vårdprogram cancerrehabilitering.

Anamnes och gynekologisk undersökning, palpation bimanuellt med palpation vaginalt och per rektum är grunden för en klinisk kontroll för att kunna upptäcka ett eventuellt återfall. Cellprov har ett begränsat värde för att hitta ett återfall utan syftar främst till att hitta vaginala dysplasier (Elit et al., 2009; Li et al., 2013). Behandlingskontroll med cellprov från vaginaltoppen, med dubbelanalys (HPV-test och cytologi) rekommenderas ske 6 månader efter hysterektomin. Dessutom rekommenderas ett uppföljande cellprov med dubbelanalys 5 år efter hysterektomi för dessa patienter för att i första hand exkludera eventuell ny dysplasiutveckling. Ansvaret för denna uppföljning bör primärt ligga på den opererande kliniken. Dessa kvinnor bör därmed avföras från screening. Se även kapitel 17 i NVP Cervixcancerprevention.

Hos patienter som genomgått strålbehandling rekommenderas inte cellprov, p.g.a. låg sensitivitet och hög förekomst av strålbehandlingsinducerade förändringar som kan misstolkas (Shield et al., 1991). Dessa kvinnor bör avföras från screening.

Den behandlande läkaren bör anmäla till kallelsekansliet för GCK att patienten ska exkluderas från kallelser. En lokal rutin får upprättas för detta.

Patienter som genomgått konisering eller trachelektomi och har delar av cervix kvar bör även undersökas kolposkopiskt, inklusive jodinfärgning. Cellprov bör innehålla endocervikala celler för att betraktas som normalt och gör det inte det, rekommenderas att man tar om provet. Skulle det fortfarande inte innehålla endocervikala celler bör man överväga att göra en cervixabrasio, eventuellt efter att ha öppnat upp cervixkanalen om det föreligger stenos (Lanowska et al., 2014).

Det absolut vanligaste är att eventuella återfall kommer inom de första 2–3 åren efter primärbehandling, och därför har nästan alla uppföljningsprotokoll tätare intervall de första 2–3 åren (Elit et al., 2009; Sartori et al., 2007).

Efter 5 år är det tveksamt med kontroller för att hitta återfall av cancer. Rekommendationen är därför att avsluta kontrollerna efter 5 år. Hysterektomi efter trachelektomi när kvinnan inte önskar fler barn är inte rimligt att rekommendera generellt, men är ett alternativ vid cellförändringar eller om det är svårt att få bra cellprov.

Tanken med uppföljning är att man ska hitta återfall tidigt och att tidig upptäckt ska leda till längre överlevnad samt att patienten ska känna sig trygg. Det finns för närvarande inga randomiserade studier som visar att uppföljning lönar sig eller att ett visst uppföljningsprotokoll skulle vara att föredra (Lanceley et al., 2013). Det finns däremot flera retrospektiva studier som belyser frågan om huruvida upptäckt och behandling av asymtomatiska återfall ger en förlängd överlevnad. Resultat från två studier (Bodurka-Bevers et al., 2000; Zola et al., 2007) antyder att tidig upptäckt kan ha betydelse, men andra studier kan inte bekräfta detta (Duyn et al., 2002; Kew et al., 2009; Morice et al., 2004; Sartori et al., 2007).

En klar majoritet av patienterna med återfall har symtom (65–90 %). Om det är av betydelse för överlevnaden att tidigt behandla återfall är det viktigt att patienten söker för sina symtom. Det finns en studie där man såg att de patienter som hade längst tid från debut av symtom till diagnos var de patienter man diagnostiserade vid det planerade återbesöket. Patienter med symtom hade inte sökt utan väntat på det ordinarie kontrollbesöket (Olaitan et al., 2001). Det är därför viktigt att informera patienten om symtom som hon bör söka för om de uppstår mellan de planerade återbesöken eller senare.

De symtom som patienten främst bör informeras om att hon bör söka för:

  • Olaga vaginala blödningar eller flytningar som tilltar (lokalt återfall) och som inte har en naturlig förklaring (t.ex. sköra slemhinnor i vagina, sparsam och avstannande blödning efter samlag).
  • Flanksmärtor över ena eller båda njurarna (avflödeshinder uretär).
  • Ischiasliknande smärtutstrålning i ett eller båda benen, speciellt om denna företrädesvis uppkommer i vila och förbättras av rörelse (tumörtryck nerver).   
  • Bensvullnad, speciellt ensidig, som inte kan förklaras av enbart lymfödem (tumörtryck kärl).
  • Försämring av tidigare välkontrollerat lymfödem (tumörtryck).

Hon bör också uppmuntras söka för seneffekter såsom lymfödem, svårighet att kissa, tarmbesvär, sexuell dysfunktion och behov av stöd och bearbetning.

Poliklinisk uppföljning gör att patienten vet vart hon ska vända sig om hon får symtom eller har frågor angående sin cancersjukdom och -behandling. Det gör även att man kan ha ett kvalitetsregister för att fortlöpande kontrollera hur behandlingen fungerar både vad gäller cancer och biverkningar. Vidare kan det vara positivt för den behandlande läkaren att träffa patienter som i de allra flesta fall mår bra (Kerr-Wilson et al., 1995).

I en studie i England var mer än hälften av kvinnorna mer oroliga än normalt tiden innan en kontroll och 10 % var det även efter kontrollen. Denna oro avtog inte med tiden som förflutit efter behandlingen (Kew et al., 2009).

Strukturerade intervjuer med onkologisjuksköterskor och läkare i Danmark visade att de kände till att uppföljningsprogrammen med största sannolikhet inte leder till förbättrad överlevnad för patienten och det paradoxala i att patienten tror just detta, men att ingen kommunicerar med henne om det (Dahl et al., 2015).

Efter strålbehandling syftar uppföljningsbesöken också till att följa upp akuta och sena effekter av behandling, samt ge individuell rådgivning och stöd. Mycket av denna information kan med fördel ges av onkologisjuksköterskor med specialkunskaper inom området, med hjälp av ett strukturerat beslutsstöd och under handledning (Benton et al., 2011; Dunberger et al., 2012). Se vidare avsnitt 13.12–13.19. Seneffekter av behandlingen bör registreras longitudinellt, t.ex. med Common Toxicity Criteria Adverse Events (CTC AE), bilaga 6.

14.2

Bilddiagnostik

Rekommendationer

  • MRT för behandlingsevaluering efter avslutad kombinerad cytostatika- och strålbehandling, bör utföras tidigast efter 3 månader, men helst först efter 6 månader, eftersom behandlingsrelaterade förändringar försvårar bildtolkningen och tumören inte säkert hunnit bli fibrotiskt omvandlad. Vid undersökning redan efter 3 månader kan det innebära att ytterligare en kontroll behöver utföras efter 6 månader.
  • PET-DT för behandlingsevaluering efter avslutad kombinerad cytostatika- och strålbehandling utförs 3–6 månader efter avslutad strålbehandling.
  • Om bilddiagnostiska metoder tyder på kvarvarande viabel tumörvävnad efter behandling bör fallet diskuteras på MDK inför beslut om fortsatt handläggning (exspektans och senare förnyad bilddiagnostik, alternativt undersökning i narkos och verifiering med biopsi).
14.2.1

Återfall

Eftersom återfall med metastaser kan förekomma i spridda lokaler är det motiverat att undersöka hela buken och thorax med DT.

MRT används för att kartlägga lokala återfall i lilla bäckenet. Metoden kan påvisa överväxt av återfall på urinblåsa, rektum eller bäckenväggar och ger därmed en god vägledning när återfallskirurgi övervägs (Donati et al., 2013).

För båda metoderna gäller att lokalt återfall kan vara svårt att särskilja från ärrvävnad eller strålningsreaktion med fibros som också kan vara kontrastuppladdande upp till ett år.

PET-DT har rapporterats ha en hög tillförlitlighet (86–92 %) för att upptäcka återfall (Testa, Di Legge, Virgilio, et al., 2014) och bör övervägas om kurativt syftande kirurgi av återfall är aktuellt.

Vid misstänkt återfall i bäckenet är ultraljudsvägledd punktion en metod som används för att fastställa diagnosen. Hematometra kan punkteras ultraljudsväglett för cytologi. Vid svårtillgängliga lesioner kan DT-vägledd punktion vara ett alternativ.

14.3

Utredning vid återfall

Vid misstanke om återfall utförs undersökning i första hand av gynekologisk tumörkirurg eller gynonkolog. Det gäller vare sig det beror på ett cellprov som inger misstanke om cancer eller symtom i form av smärta, blödning, nytillkommen bensvullnad eller nedsatt allmäntillstånd. Bilddiagnostisk utredning är beroende på hur stark misstanken är om återfall och vad man finner vid den gynekologiska undersökningen.

Gynekologisk undersökning bör i de flesta fall ske under narkos med möjlighet att ta px från misstänkta förändringar i vagina eller utföra cervixabrasio samt för att undersöka bimanuellt inklusive per rektum för att kunna bedöma eventuella resistenser och om dessa är fria från bäckenväggarna. Sampalpation (gynekologisk tumörkirurg och gynonkolog) rekommenderas för gemensam bedömning och optimal handläggning. Det är viktigt att biopsera för att histologiskt verifiera återfallet. Beroende på fynd kan man behöva kolposkopera, rektoskopera och cystoskopera.      

Vid ställningstagande till kirurgi utförs MRT av minst lilla bäckenet för att kartlägga tumören samt PET-DT för att utesluta spridning. Både MRT och PET-DT är även av stort värde för planering av eventuell strålbehandling.

Dessa fall bör diskuteras på MDK.

Nästa kapitel
15 Behandling av återfall