Uppföljning
Rekommendationer
- Första återbesök efter avslutad primär behandling för information, summering och identifiering av individer som behöver individualiserad uppföljning.
Efter kirurgi: Efter 4–8 veckor för klinisk kontroll. PAD-beskedet kan lämnas per telefon 2–4 veckor efter operationen om detta är överenskommet vid utskrivningen.
b. Efter strålbehandling: Efter 4–8 veckor för biverkanskontroll. - Kontroll var 6:e månad i 3 år, därefter 1 gång årligen i 2 år. Kontrollerna avslutas efter 5 år utom för de koniserade och trachelektomerade där cellprov som analyseras för HPV bör tas vart tredje år livslångt.
- HPV-analys tas vid kontroll av hysterektomerade patienter efter 6 månader. För kvinnor med kvarvarande cervix tas cellprov med dubbelanalys (cytologi och HPV) efter 6 månader och 12 månader, därefter 1 gång årligen. Efter 5 år kan kontrollfilen* användas för koniserade och trachelektomerade.
- Cellprov (med eller utan HPV-test) tas inte efter strålbehandling.
- Bilddiagnostik (MRT och/eller PET-DT) 3–6 månader efter avslutad definitiv kombinerad cytostatika- och strålbehandling, för behandlingsevaluering, inklusive uppföljningsbesök för information.
- Individualiserad uppföljning av seneffekter och rehabilitering. Kontaktsjuksköterskor är viktiga för att fånga upp behov av extra kontroll samt rehabiliteringsbehov.
- Registrering av komplikationer och seneffekter.
* Kontrollfil efter behandling och uppföljning (KEB-U). Speciell fil inom organiserad GCK för uppföljning efter histopatologisk HSIL/AIS. Kvinnorna provtas med HPV-analys var tredje år livslångt.
Klinisk uppföljning
Det är viktigt att patienten relativt tidigt efter primärbehandling, vare sig hon genomgått kirurgi eller strålbehandling, får kontakt med läkare och kontaktsjuksköterska för att kunna kommunicera om sin cancerbehandling, summera vad som gjorts och planeras, gå igenom eventuella besvär och behov av hjälp och stöd för att komma tillbaka till ett så normalt liv som möjligt.
Uppföljning efter kirurgi
Efter kirurgi rekommenderas ett besök inom cirka 1–2 månader för klinisk kontroll och identifiering av individuella behov. PAD-besked och information om eventuell efterbehandling kan ges per telefon så fort PAD-svar finns, under förutsättning att detta förberetts och kommits överens om vid utskrivningen från vårdtillfället. Aktiv överlämning mellan kontaktsjuksköterskor på kvinnokliniken och den onkologiska kliniken sker då efterbehandling planeras. Patienten kontaktas skyndsamt från den onkologiska kliniken efter beslut om efterbehandling för att överbrygga den ovisshet som kan uppstå. Vid stadium IA1 återförs patienten för fortsatt uppföljning i öppenvården.
Anamnes och gynekologisk undersökning, palpation bimanuellt med palpation vaginalt och per rektum är grunden för en klinisk kontroll för att kunna upptäcka ett eventuellt återfall. Cellprov har ett begränsat värde för att hitta ett återfall utan syftar främst till att hitta vaginala dysplasier 429430. Dessa kvinnor bör därmed avföras från screening. Se även kapitel 17 i Nationellt vårdprogram livmoderhalscancerprevention.
Patienter som genomgått konisering eller trakelektomi och har delar av cervix kvar bör undersökas kolposkopiskt,vid avvikande cellprovsvar. Cellprov bör innehålla endocervikala celler för att betraktas som normalt och gör det inte det, rekommenderas att man tar om provet. Skulle det fortfarande inte innehålla endocervikala celler bör man överväga att göra en cervixabrasio, eventuellt efter att ha öppnat upp cervixkanalen om det föreligger stenos 431.
Det absolut vanligaste är att eventuella återfall kommer inom de första 2–3 åren efter primärbehandling, och därför har nästan alla uppföljningsprotokoll tätare intervall de första 2–3 åren 430432.
Efter 5 år är det tveksamt med kontroller för att hitta återfall av cancer. Rekommendationen är därför att avsluta kontrollerna efter 5 år. Hysterektomi efter trakelektomi när kvinnan inte önskar fler barn är inte rimligt att rekommendera generellt, men är ett alternativ vid cellförändringar eller om det är svårt att få bra cellprov.
Uppföljning efter strålbehandling
Efter strålbehandling rekommenderas ett besök efter cirka 1–2 månader för biverkanskontroll. Efter definitiv strålbehandling görs MRT och/eller PET-DT 3–6 månader efter avslutad behandling följt av ett uppföljande besök för information. Därefter rekommenderas klinisk kontroll var 6:e månad i 3 år, därefter 1 gång årligen i 2 år.
Hos patienter som genomgått strålbehandling rekommenderas inte cellprov, p.g.a. låg sensitivitet och hög förekomst av strålbehandlingsinducerade förändringar som kan misstolkas 433. Dessa kvinnor bör avföras från screening.
Den behandlande läkaren bör anmäla till kallelsekansliet för GCK att patienten ska exkluderas från kallelser. En lokal rutin får upprättas för detta.
Uppföljningsduration och syfte
De föreslagna kontrollintervallen ovan är ett minimum och det finns patienter som behöver tätare besök på mottagningen eller kontakt med andra stödinstanser för handläggning av seneffekter. Se Nationellt vårdprogram cancerrehabilitering. Kontrollerna avslutas efter 5 år utom för de koniserade eller trachelektomerade där HPV-analys bör göras var tredje år resten av livet, eller så länge som det bedöms adekvat.
Tanken med uppföljning är att man ska hitta återfall tidigt och att tidig upptäckt ska leda till längre överlevnad samt att patienten ska känna sig trygg. Det finns för närvarande inga randomiserade studier som visar att uppföljning lönar sig eller att ett visst uppföljningsprotokoll skulle vara att föredra 434. Det finns däremot flera retrospektiva studier som belyser frågan om huruvida upptäckt och behandling av asymtomatiska återfall ger en förlängd överlevnad. Resultat från två studier 435436 antyder att tidig upptäckt kan ha betydelse, men andra studier kan inte bekräfta detta 432437438439.
En klar majoritet av patienterna med återfall har symtom (65–90 %). Om det är av betydelse för överlevnaden att tidigt behandla återfall är det viktigt att patienten söker för sina symtom. Det finns en studie där man såg att de patienter som hade längst tid från debut av symtom till diagnos var de patienter man diagnostiserade vid det planerade återbesöket. Patienter med symtom hade inte sökt utan väntat på det ordinarie kontrollbesöket 440. Det är därför viktigt att informera patienten om symtom som hon bör söka för om de uppstår mellan de planerade återbesöken eller senare.
De symtom som patienten främst bör informeras om att hon bör söka för:
- Olaga vaginala blödningar eller flytningar som tilltar (lokalt återfall) och som inte har en naturlig förklaring (t.ex. sköra slemhinnor i vagina, sparsam och avstannande blödning efter samlag).
- Flanksmärtor över ena eller båda njurarna (avflödeshinder uretär).
- Ischiasliknande smärtutstrålning i ett eller båda benen, speciellt om denna företrädesvis uppkommer i vila och förbättras av rörelse (tumörtryck nerver).
- Bensvullnad, speciellt ensidig, som inte kan förklaras av enbart lymfödem (tumörtryck kärl).
- Försämring av tidigare välkontrollerat lymfödem (tumörtryck).
Hon bör också uppmuntras söka för seneffekter såsom lymfödem, svårighet att kissa, tarmbesvär, sexuell dysfunktion och behov av stöd och bearbetning.
Poliklinisk uppföljning gör att patienten vet vart hon ska vända sig om hon får symtom eller har frågor angående sin cancersjukdom och -behandling. Det gör även att man kan ha ett kvalitetsregister för att fortlöpande kontrollera hur behandlingen fungerar både vad gäller cancer och biverkningar. Vidare kan det vara positivt för den behandlande läkaren att träffa patienter som i de allra flesta fall mår bra 441.
I en studie i England var mer än hälften av kvinnorna mer oroliga än normalt tiden innan en kontroll och 10 % var det även efter kontrollen. Denna oro avtog inte med tiden som förflutit efter behandlingen 439.
Strukturerade intervjuer med onkologisjuksköterskor och läkare i Danmark visade att de kände till att uppföljningsprogrammen med största sannolikhet inte leder till förbättrad överlevnad för patienten och det paradoxala i att patienten tror just detta, men att ingen kommunicerar med henne om det 442.
Efter strålbehandling syftar uppföljningsbesöken också till att följa upp akuta och sena effekter av behandling, samt ge individuell rådgivning och stöd. Mycket av denna information kan med fördel ges av onkologisjuksköterskor med specialkunskaper inom området, med hjälp av ett strukturerat beslutsstöd och under handledning 443444.
Seneffekter av behandlingen bör registreras longitudinellt, t.ex. med Common Toxicity Criteria Adverse Events (CTC AE), Checklista uppföljning av biverkningar efter behandling av cervixcancer.
Bilddiagnostik vid uppföljning
Rekommendationer
- MRT för behandlingsevaluering efter avslutad kombinerad cytostatika- och strålbehandling, bör utföras tidigast efter 3 månader, men helst först efter 6 månader, eftersom behandlingsrelaterade förändringar försvårar bildtolkningen och tumören inte säkert hunnit bli fibrotiskt omvandlad. Vid undersökning redan efter 3 månader kan det innebära att ytterligare en kontroll behöver utföras efter 6 månader.
- PET-DT för behandlingsevaluering efter avslutad kombinerad cytostatika- och strålbehandling utförs 3–6 månader efter avslutad strålbehandling.
- Om bilddiagnostiska metoder tyder på kvarvarande viabel tumörvävnad efter behandling bör fallet diskuteras på MDK inför beslut om fortsatt handläggning (exspektans och senare förnyad bilddiagnostik, alternativt undersökning i narkos och verifiering med biopsi).
European Society of Urogenital Radiology (ESUR) har inte uppnått konsensus om den optimala tidpunkten för första uppföljande undersökning, men majoriteten av författarna rekommenderade en första uppföljning efter 3–6 månader 72.
MRT vid utvärdering av behandling
Avseende MRT som utvärdering är den viktigaste prognostiska faktorn under radiokemoterapi hur fort tumörens volym minskar 81. Det har visats att 5-årig återfallsfrihet uppnås i 84–100 % av fallen om tumörstorleken minskar med 80 % under strålbehandling (36–50 Gy) 445446. Bildtagning har då skett 4–5 veckor in i behandlingen.
Att bedöma resttumörer efter kombinerad cytostatika- och strålbehandling är svårt med MRT, men det har påvisats en sensitivitet för detta på 78 % vid undersökning 4–6 veckor efter strålbehandling 447. Dock såg man i EMBRACE-I 2023 att 74 % (60/81) av patienterna med möjlig resttumör 3 månader efter behandling uppnådde lokal kontroll efter 6–9 månader utan att ha fått ytterligare behandling, och man drog slutsatsen att man kan överväga att följa dessa patienter med gynekologisk undersökning och MRT 448.
En holländsk multicenterstudie av lokalstatus hos 107 patienter efter kombinerad cytostatika- och strålbehandling visar att MRT med DWI ger jämförbar/kompletterande information till klinisk undersökning och att DWI bör ingå (men kvantitativ mätning av så kallade ADC-värden vid DWI under den tidiga post-terapeutiska perioden har begränsat värde) 449.
Det pågår forskning 450451 som pekar på att graden av diffusionsinskränkning i tumören under behandling kan ha prognostisk valör och därmed underlätta beslut om intensifierad behandling 452.
PET-DT vid utvärdering av behandling
Komplett FDG-upptagsreduktion (dvs komplett metabol respons) under strålbehandling är starkt associerat med sjukdomsfri överlevnad 453454. Partiell metabol respons är mer svårbedömbart, men kan indicera behov av utökad eller förlängd behandling.
Chung et al. har funnit att en kontroll med PET-DT efter avslutad behandling kan ge värdefull prognostisk information 455. Patienter som 10–16 veckor efter strålbehandling uppvisar en komplett metabol respons enligt PET-DT har i en retrospektiv studie av 173 patienter visats ha en återfallsfri 5-årsöverlevnad på 73 % 456.