Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Prognos

FIGO-rapporten från 2006 redovisar data från 37 länder och 93 olika centrum, och omfattar mer än 15 000 kvinnor som behandlats 1999–2001 på grund av livmoderhalscancer. Metaanalysen omfattar alla stadier och behandlingsmodaliteter (Quinn et al., 2006). De patienter som är inkluderade har behandlats vid många centrum med olika resurser, men styrkan i rapporten är det stora antalet. Siffrorna behöver dock tolkas med viss försiktighet p.g.a. selektion och ofullständig täckning, att data delvis kommer från innan kombinerad cytostatika- och strålbehandling infördes generellt och innan de senaste 10–15 årens utveckling av adaptiv bildbaserad brachyterapi. Därutöver anger siffrorna total överlevnad (overall survival, OS) och inte cancerspecifik överlevnad.

9.1

Överlevnad i olika stadier

Siffrorna anger andelen i procent

Stadium

1 år

2 år

3 år

4 år

5 år

IA1

100

99

98

98

98

IA2

99

97

95

95

95

IB1

98

95

93

91

90

IB2

96

88

82

79

76

IIA

96

88

82

77

73

IIB

92

80

73

70

66

IIIA

77

60

54

45

40

IIIB

80

60

51

46

42

IVA

52

35

28

23

22

IVB

42

23

16

13

9


Stadium är den viktigaste faktorn för att kunna förutsäga överlevnad och speglar väl sjukdomens aggressivitet och utbredning. Risken för att dö i livmoderhalscancer jämfört med stadium IB är nästan 3 gånger högre för stadium IIB, 5 gånger högre för stadium III och 10–20 gånger högre för stadium IV.

Överlevnad i olika stadier som primäropererats där lymfkörtlarna var negativa (siffrorna anger andelen i procent)

Stadium

1 år

2 år

3 år

4 år

5 år

IA1

100

100

99

99

99

IA2

99

99

99

99

99

IB1

99

98

97

95

95

IB2

98

95

91

90

88

IIA

98

96

94

91

87

IIB

96

91

88

84

77


Tillsammans med stadium är lymfkörtelstatus viktigast för prognos. Negativa lymfkörtlar innebär bättre överlevnad i alla stadier. Se vidare avsnitt 9.2.2 Spridning av cancer till lymf- och blodkärl (LVI, LVSI).

Överlevnad i olika stadier som primäropererats där lymfkörtlarna var positiva (siffrorna anger andelen i procent)

Stadium

1 år

2 år

3 år

4 år

5 år

IA1

90

90

69

69

69

IA2

100

100

85

85

85

IB1

98

91

88

85

78

IB2

97

88

74

70

61

IIA

97

87

79

70

70

IIB

91

78

71

71

67


Siffrorna i de tidigaste stadierna (främst IA1) måste tolkas med försiktighet p.g.a. få fall (1,5 % av alla i stadium IA1). Vid stadium IB1 är risken för att dö tre gånger så stor om körtlarna är positiva.

5-årsöverlevnad i olika stadier som primäropererats uppdelat på lymfkörtelstatus (siffrorna anger andelen i procent)

Stadium

Totalt

LN-negativa

LN-metastaser

IA1

97

99

69

IA2

96

99

85

IB1

89

95

78

IB2

74

88

61

IIA

79

87

70

IIB

72

77

67

 

Överlevnad i alla stadier vid olika histologi efter 1 till 5 år (siffrorna anger andelen i procent)

Histologi

1 år

2 år

3 år

4 år

5 år

Skivepitel

91

81

76

73

71

Adenokarcinom

91

82

77

72

69

Adenoskvamös

86

75

69

67

64

Klarcellig

83

71

70

66

56


Stadium för stadium ses ingen större skillnad i överlevnad mellan patienter som har skivepitelcancer eller adenokarcinom, men totalt har adenokarcinom ändå en något sämre överlevnad än skivepitelcancer, vilket kan hänga samman med den ökade risken för (lokoregional) lymfkörtelmetastasering vilket inte framgår av stadium. Se vidare avsnitt 9.2.3 Histologi.

Överlevnad i olika åldersgrupper för stadium I (siffrorna anger andelen i procent)

Ålder

1 år

2 år

3 år

4 år

5 år

15–29

96

91

88

86

85

30–39

98

95

92

90

89

40–49

99

96

94

93

91

50–59

96

95

92

89

87

60–69

97

94

89

87

86

70–79

95

89

86

83

81

80 +

89

80

70

68

57


Kvinnor över 80 år har en klart sämre prognos vilket överensstämmer med de flesta maligniteter, men däremot ser man inte att yngre har en bättre överlevnad än medelålders, vilket författarna tolkar som att livmoderhalscancer har samma biologi oavsett ålder. Siffrorna för kvinnor < 30 år är baserade på få individer, varför försiktighet uppmanas vid tolkning. En tolkning av den sämre överlevnaden i den högsta åldersgruppen är att dessa inte kan erbjudas lika omfattande behandling som de yngre åldersgrupperna och ofta diagnostiseras i ett mer avancerat stadium än i de yngre ålderskategorierna.

Data från Sverige (Svenska kvalitetsregistret för gynekologisk cancer 2011–2015), relativ överlevnad enligt FIGO 2009 (Bjurberg et al., 2019):

Stadium enligt FIGO 2009

Relativ överlevnad

IA1

98 %

IA2

98 %

IB1

92 %

IB2

75 %

IIA1

72 %

IIA2

73 %

IIB

66 %

IIIA

24 %

IIIB

32 %

IVA

24 %

IVB

7 %

    

9.2

Prognostiska faktorer

Oberoende prognostiska faktorer är stadium och spridning till lymfkörtlar, samt neuroendokrin småcellig cancer, där den histologiska diagnosen i sig medför sämre överlevnad. Övriga faktorer är av betydelse men är inte entydigt oberoende. Det har nyligen publicerats ett nomogram för kombinationer av negativa prognostiska faktorer (FIGO-stadium, tumörstorlek, ålder, histologisk subtyp, lymfkörtelmetastaser och parametrieengagemang) (Polterauer et al., 2012), till stöd för valet av behandlingsstrategi, uppföljning och patientinformation, men detta behöver utvärderas i framtida studier.

De viktigaste faktorerna för att kunna förutsäga risken för återfall och överlevnad är stadium, spridning till lymfkörtlar och storlek på tumören. Femårsöverlevnaden minskar stadium för stadium från nästan 100 % för stadium IA1 till knappt 10 % för stadium IVB (Quinn et al., 2006),

9.2.1

Spridning till lymfkörtlar

Spridning till lymfkörtlar är en etablerad prognostisk riskfaktor (Colombo et al., 2012; Inoue et al., 1984; Peters et al., 2000), se NCCN: s riktlinjer för livmoders neoplasmer (National Comprehensive Cancer Network). Förekomsten  av lymfkörtelmetastaser ökar med stadium, och rapporteras vid systematisk kirurgisk kartläggning vara 12–22 % i stadium IB, 10–27 % i stadium IIA och 34–46 % i stadium IIB (Sakuragi, 2007) och ökar vid ökad tumörstorlek (Horn et al., 2014; Horn, Fischer, et al., 2007; S. M. Kim et al., 2000). Överlevnaden efter 5 år i förhållande till antalet positiva lymfkörtlar (opererade stadier) är 91 % och 69 % vid 0 respektive 1–2 positiva körtlar (Inoue et al., 1990). Fler körtlar (Aoki et al., 2000; Inoue et al., 1990; Kato et al., 2013; Macdonald et al., 2009), lokalisation (avseende längre avstånd till primärtumören; communis, paraaortalt) (Morice et al., 1999; Sakuragi et al., 1999) och extrakapsulär spridning (Horn et al., 2008) försämrar prognosen ytterligare. Se även avsnitt 9.2.4 Tumörstorlek.

Utvecklingen av portvaktskörteldiagnostiken medger förfinad histopatologisk diagnostik av ett fåtal avlägsnade lymfkörtlar. Med så kallad ”ultrastaging” kan mindre metastaser upptäckas där storlek 0,2–2 mm benämns som mikrometastaser, och tumörförband om högst 200 celler understigande < 0,2 mm anges som isolerade tumörceller (ITC). Mikrometastaser förefaller ha samma ogynnsamma prognostiska valör som makrometastaser (> 2 mm) men betydelsen av ITC för prognosen är väsentligen okänd. I en större retrospektiv multicenterstudie som omfattade 645 kvinnor varav 29 med ITC sågs ingen inverkan på vare sig återfallsrisk eller överlevnad (Cibula, Abu-Rustum, Dusek, Zikan, et al., 2012). Huruvida förekomst av ITC som enda riskfaktor ska föranleda adjuvant behandling eller inte bör diskuteras på MDK. Det är av stor vikt att följa kvinnor med ITC (särskilt de som inte får adjuvant behandling) och i det nya gynekologiska kvalitetsregistret kan förekomst av ITC särskilt anges.

9.2.2

Spridning av cancer till lymf- och blodkärl (LVI, LVSI)

LVSI (lymph vascular space involvement) är en omdiskuterad riskfaktor som i vissa studier har inneburit en sämre överlevnad (P. Singh et al., 2012). Förekomst av LVSI i en kon ökar med invasionsdjup och då ökar även sannolikheten för att det finns lymfkörtelmetastaser. I denna studie (n = 81) hade ingen i stadium IA1 metastaser i lymfkörtlarna (Milam et al., 2007).

LVSI-frekvensen ökar med större infiltrationsdjup, men är väl beskrivet även vid stadium IA1 där förekomsten av LVSI anges till 16 % samtidigt som förekomsten av lymfkörtelmetastaser utan LVSI är mindre än 1 % och med LVSI 8 % (Benedet et al., 1996). Det finns en stor översiktsartikel där bara 3 av 25 artiklar beskrev LVSI som en oberoende riskfaktor och slutsatsen blir att det är tveksamt att ge adjuvant behandling enbart utifrån förekomsten av LVSI (Creasman et al., 2004). Se vidare avsnitt 10.3.2 Postoperativ adjuvant behandling.

I en studie (n = 842, stadium IA1–IB1) där frekvensen av LVSI var 47 %, sågs i gruppen bestående av tumörer med invasionsdjup högst 10 mm, storlek högst 2 cm samt negativa körtlar, att 96 % var återfallsfria efter 5 år oavsett LVSI-status. I denna grupp som opererades radikalt hade 0,6 % cancer i parametriet (Covens et al., 2002).

9.2.3

Histologi

Adenokarcinom och adenoskvamös cancer betraktas ofta som prognostiskt mer ogynnsamma histologiska typer än skivepitelcancertyp (Quinn et al., 2006). Detta är dock svårvärderat då även andra negativa prognostiska faktorer inverkar, t.ex. tumörstorlek och lymfkörtelmetastaser. Förekomsten av lymfkörtelmetastaser och fjärrmetastaser är högre vid adenokarcinom än skivepitelcancer (Drescher et al., 1989) och lokoregional lymfkörtelmetastasering påverkar numera FIGO-stadiet. Vid jämförelser då man försökt justera för detta ses ingen skillnad mellan skivepitel- och adenokarcinom i tidiga stadier (Grisaru et al., 2001; Shingleton et al., 1995; I. Winer et al., 2015). I en registerstudie med mer än 4 500 fall, fann man att kvinnor med adenokarcinom som inte spridit sig till lymfkörtlarna hade bättre överlevnad än kvinnor med skivepitelcancer. Däremot fann man att om spridning skett, så var överlevnaden bättre hos kvinnor med skivepitelcancer (Macdonald et al., 2009). Från Svenska Kvalitetsregistret för Gynekologisk Cancer har data nyligen publicerats där ingen överlevnadsskillnad observerats mellan de vanliga histologiska typerna (inkl. adenoskvamös cancer), oavsett stadium (Bjurberg et al., 2019).

NEC (neuroendokrin småcellig cancer) utgör en högmalign tumör med signifikant sämre prognos; se avsnitt 10.7 Neuroendokrin livmoderhalscancer (NEC). Även andra, ovanliga typer som t.ex. klarcellscancer och odifferentierade tumörer har sannolikt sämre prognos.

9.2.4

Tumörstorlek

Tumörstorlek i sig är korrelerat till FIGO-stadium, men har också beskrivits som en oberoende prognostisk faktor (Burghardt et al., 1978; Horn et al., 2014; Horn, Meinel, et al., 2007; S. M. Kim et al., 2000). Betydelsen av tumörstorlek avspeglas i att FIGO ändrade stadieindelningen 1995 för stadium IB till uppdelning i stadium IB1 (≤ 4 cm) och IB2 (> 4 cm) och 2009 delades stadium IIA på samma sätt i stadium IIA1 (≤ 4 cm) och IIA2 (> 4 cm). I senaste revisionen (FIGO 2018) har ytterligare uppdelning av stadium IB skett då ett flertal studier starkt talar för att det finns en prognostisk skillnad vid tumörstorlek ≤ 2 cm eller > 2 cm (Horn et al., 2014; Plante et al., 2017). Detta styrks även av den klart bättre överlevnaden som noterats efter fertilitetsbevarande kirurgi som till övervägande del utförs vid tumörstorlek < 2 cm (Bentivegna et al., 2016; Park et al., 2014).

Risken för lymfkörtelspridning är hög vid en tumörstorlek på 4 cm eller större (Horn et al., 2014; Horn, Meinel, et al., 2007; S. M. Kim et al., 2000). I studien av Horn och medarbetare (Horn et al., 2014) inkluderande 366 patienter med livmoderhalscancer i stadium IB, sågs en signifikant högre förekomst av lymfkörtelmetastaser och återfall vid ökande tumörstorlek: lymfkörtelmetastaser 13,3 % vs. 23,4 % vs. 43,5 %, och återfall 6,7 % vs. 18,8 % vs. 29,4 %, vid tumörstorlek ≤ 2 cm, 2,1–4 cm respektive > 4 cm. 5-årsöverlevnaden (OS) minskade signifikant med ökande tumörstorlek (94,0 %, 85,1 % resp. 69,9 % vid tumörstorlek enligt ovan). Pelvina lymfkörtelmetastaser och tumörstorlek var oberoende prognostiska faktorer för både PFS och OS. 

I den andra studien av Horn och medarbetare (Horn, Meinel, et al., 2007) inkluderande 245 patienter med stadium IIA–IIB (primäropererade) hade 42,4 % lymfkörtelmetastaser vid tumörstorlek ≤ 4 cm och 60,2 % vid tumörstorlek > 4 cm. Vid tumörstorlek > 4 cm ökade återfallsrisken (RR 1,97 med 95 % CI 1,3–3,0). 5-årig OS var 67,7 % vid tumörstorlek ≤ 4 cm och 49,5 % vid tumörstorlek > 4 cm, trots adjuvant behandling.

9.2.5

Ålder

Kvinnor över 80 år har en klart sämre prognos vilket överensstämmer med de flesta maligniteter, men däremot ser man inte att yngre har en bättre överlevnad än medelålders kvinnor (Quinn et al., 2006). Äldre kvinnor har ofta ett högre stadium vid diagnos vilket inverkar på prognosen. Högre ålder med samtidig samsjuklighet kan medföra ändrad behandling med betydelse för behandlingsresultatet.

9.2.6

Marginaler

Snäva kirurgiska marginaler är associerat till sämre överlevnad, men rekommenderad marginal är inte definierad utan varierar mellan olika studier. Inte heller i NCCN:s och ESGO:s riktlinjer finns definitioner av kirurgiska marginaler.

I en studie av kirurgisk marginal mot vagina efter radikal hysterektomi noterades att en marginal < 5 mm var förenad med stor risk för återfall (Estape et al., 1998). I en annan studie fann man att < 5 mm marginal var associerat med andra riskfaktorer och det var först vid < 2 mm som den dåliga marginalen i sig var förenad med ökning av återfall (McCann et al., 2013). I avsaknad av starkt vetenskapligt stöd rekommenderas i Sverige en kirurgisk marginal mot vagina på 5 mm. Beträffande andra marginaler (särskilt den så kallat cirkumferentiella) finns inget vetenskapligt stöd och några rekommendationer kan inte anges. Se vidare avsnitt 10.3.2 Postoperativ adjuvant behandling.

9.2.7

Infiltrationsdjup

Vid ett infiltrationsdjup på upp till 3 mm är risken för lymfkörtelmetastaser liten (1,5 % i FIGO Annual Report 2006 (Quinn et al., 2006)) och lymfkörtelutrymning rekommenderas inte annat än vid samtidig förekomst av växt i lymf- och blodkärl (LVSI). Vid mer avancerade stadier än stadium IA bedömer man ofta infiltrationsdjupet i relation till cervix storlek och då i termer som växt i inre tredjedelen, mellersta tredjedelen av cervix eller växt även i yttre tredjedelen, det vill säga nära ytan/lateralt.

Tumörväxt i yttre tredjedelen av cervixstromat vid stadium IB utan lymfkörtelmetastaser är tillsammans med lymfkärlsinväxt och/eller palpatorisk (klinisk) tumördiameter > 4 cm rapporterade som riskfaktorer för återfall efter operation med radikal hysterektomi och pelvin lymfkörtelutrymning (Sedlis et al., 1999). Se vidare avsnitt 10.3.2 Postoperativ adjuvant behandling.

Risken för växt i parametriet är 0,2 % om tumören är mindre än 2 cm, infiltrationen är mindre än 10 mm samt om LVSI saknas, enligt en review-artikel (Billingsley et al., 2012).

9.2.8

Parametrieengagemang

Tumörspridning utanför cervix, dvs., är en etablerad riskfaktor för återfall (Inoue et al., 1984; Peccatori et al., 2013; Peters et al., 2000), se även NCCN Guidelines för Uterine Neoplasma. I en studie av 498 kvinnor med livmoderhalscancer i stadium IA1–IIA (varav 79 % i stadium IB1) sågs 11 % parametrieengagemang och hos dessa fick 22 % återfall jämfört med 5 % hos dem som inte hade parametrieengagemang (J. D. Wright et al., 2007). Risken för död var 28 % vid parametrieengagemang, jämfört med 6 % utan. Vid parametrieengagemang hade 48 % lymfkörtelmetastaser, jämfört med 6 % utan (7 gångers riskökning pelvint, 12 gångers riskökning paraaortalt). Risk för parametrieengagemang var korrelerat till histologi, djupväxt i cervixstromat, LVSI, stor tumör, högre stadium, engagemang av uterus/vagina och lymfkörtelmetastaser. Andra studier har visat förekomst av parametrieengagemang hos 4–39 % vid stadium IA1–IIA, vilket ytterligare understryker vikten av korrekt utredning inför val av primärbehandling för att undvika dubbla behandlingsmodaliteter.

Nästa kapitel
10 Primär behandling