Återfall
Prognos
Prognosen vid återfall beror på återfallslokal och olika möjligheter till behandling. Kurativt syftande behandling kan vara möjlig vid begränsat återfall, dvs. kirurgi vid centralt återfall utan spridning eller kombinerad cytostatika- och strålbehandling till en patient som inte tidigare erhållit detta. Behandlingsintentionen är dock ofta palliativ, dvs. syftar till att kontrollera och minska symtom, samt förlänga överlevnaden.
Den rapporterade 5-årsöverlevnaden vid lokoregionalt återfall varierar kraftigt i olika studier (6–77 %) 457. OS vid spritt återfall där inte kurativt syftande kirurgi eller strålbehandling är möjlig, är i GOG:s studier ofta omkring 12 månader (median), i GOG 169 & 179 6,5–9,7 månader, medan PFS i GOG 169 & 179 var 2,8–4,6 månader (median) (se avsnitt 10.4 Onkologisk behandling vid spridd sjukdom.
Utredning vid återfall
Vid misstanke om återfall utförs undersökning i första hand av gynekologisk tumörkirurg eller gynonkolog. Det gäller vare sig det beror på ett cellprov som inger misstanke om cancer eller symtom i form av smärta, blödning, nytillkommen bensvullnad eller nedsatt allmäntillstånd. Bilddiagnostisk utredning är beroende på hur stark misstanken är om återfall och vad man finner vid den gynekologiska undersökningen.
Gynekologisk undersökning bör i de flesta fall ske under narkos med möjlighet att ta px från misstänkta förändringar i vagina eller utföra cervixabrasio samt för att undersöka bimanuellt inklusive per rektum för att kunna bedöma eventuella resistenser och om dessa är fria från bäckenväggarna. Sampalpation (gynekologisk tumörkirurg och gynonkolog) rekommenderas för gemensam bedömning och optimal handläggning. Det är viktigt att biopsera för att histologiskt verifiera återfallet. Beroende på fynd kan man behöva kolposkopera, rektoskopera och cystoskopera.
Bilddiagnostik vid återfall
Vid misstänkt återfall i bäckenet är ultraljudsvägledd punktion en metod som används för att fastställa diagnosen. Hematometra kan punkteras ultraljudsväglett för cytologi. Vid svårtillgängliga lesioner kan DT-vägledd punktion vara ett alternativ.
Vid ställningstagande till kirurgi utförs MRT av lilla bäckenet för att kartlägga tumören samt PET-DT av thorax och buk för att utesluta spridning. Både MRT och PET-DT är även av stort värde för planering av eventuell strålbehandling respektive kurativt syftande kirurgi.
MRT används för att kartlägga lokala återfall i lilla bäckenet. Metoden kan påvisa överväxt av återfall på urinblåsa, rektum eller bäckenväggar och ger därmed en god vägledning när återfallskirurgi övervägs 458.
För både PET-DT och MRT gäller att lokalt återfall kan vara svårt att särskilja från ärrvävnad eller strålningsreaktion med fibros som också kan vara kontrastuppladdande/uppvisa FDG-upptag upp till ett år. PET-DT har enligt fyra systematiska översikter en sensitivitet att påvisa kliniskt misstänkt lokalt eller regionalt återfall på 82–96 % och en specificitet på 81–98 % 82459460461.
Dessa fall bör diskuteras på MDK.
Efter primäroperation, tidigare ej strålbehandling
Kurativt syftande strålbehandling eller kombinerad cytostatika- och strålbehandling på samma sätt som vid primär definitiv kombinerad cytostatika- och strålbehandling rekommenderas; se avsnitt 10.3.1. Ställningstagande till sekventiell boost/simultant integrerad boost (SIB) mot tumörområdet, motsvarande primär kombinerad cytostatika- och strålbehandling. Prognosen motsvarar primär kombinerad cytostatika- och strålbehandling vid motsvarande utbredning.
Efter strålbehandling
Ställningstagande till kirurgi: Se avsnitt 10.2.9 Kirurgisk behandling efter incidentellt fynd av livmoderhalscancer (ockult livmoderhalscancer), 10.6 NACT innan strålbehandling och 16.5 Kirurgisk behandling av återfall.
Palliativ cytostatikabehandling: Se avsnitt 10.4 Onkologisk behandling vid spridd sjukdom.
Palliativ strålbehandling i blödningsstillande eller smärtstillande syfte: Se avsnitt 17.1–17.3.
Vid spridd sjukdom
Kirurgisk behandling av återfall
Exenterationskirurgi vid återfall av livmoderhalscancer är sällsynta ingrepp även vid större sjukhus i Sverige. I en studie från Karolinska Universitetssjukhuset kunde man identifiera 10 ingrepp 2002–2011 på denna indikation 371. I genomsnitt utförs mindre än tre fall per år på Sahlgrenska Universitetssjukhuset (muntlig kommunikation).
Patienter som vid primär kirurgisk behandling inte erhållit adjuvant strålbehandling bör i första hand bli föremål för kombinerad cytostatika- och strålbehandling 462. Vid återfall i tidigare strålbehandlat område kan främre, bakre eller total exenteration utföras beroende på återfallets utbredning. Noggrann preoperativ bilddiagnostik inklusive MRT av lilla bäckenet samt PET-DT är av största vikt för att kartlägga tumörutbredning samt utesluta fjärrmetastasering. Patienterna ska handläggas ur ett multidisciplinärt perspektiv. Sedan juli 2024 är exentrationskirurgi nivåstrukturerat till 3 universitetssjukhus i Sverige (Karolinska, Sahlgrenska, Lund) inom ramen för NHV. Samtliga kvinnor som kan bli aktuella för exentrationskirurgi ska anmälas till nationell MDK för behandlingsdiskussion.
I en nyligen publicerad Cochranerapport dras slutsatsen att det i dagsläget inte finns tillräckligt vetenskapligt underlag för att stödja beslut vid exenterationskirurgi för livmoderhalscancer 463. Det finns emellertid ett flertal större fallserier från USA och Europa som beskriver överlevnad och komplikationer efter bäckenexenteration 462464465. I en sammanställning från 2014 analyserades utfallet av 167 kvinnor som genomgått exenterationskirurgi på grund av livmoderhalscancer vid 4 större centrum i Europa 464.
Prognos efter kirurgisk behandling
Ett flertal prognostiska faktorer som starkt påverkar överlevnaden negativt efter exenterationskirurgi har identifierats: engagemang av bäckenvägg, positiva marginaler, lymfkörtelmetastaser och kort intervall mellan primärbehandling och återfall 462464466. Samtliga dessa faktorer bör betraktas som relativa kontraindikationer för kurativ återfallskirurgi. Överlevnaden efter kurativt syftande exenterationskirurgi är i utvalda fall god och ligger mellan 41 och 70 %. Prognosen försämras kraftigt vid positiva resektionsmarginaler (5‑årsöverlevnad cirka 10 %) och vid bäckenväggsengagemang (5‑årsöverlevnad 20 %) 464. Perioperativ dödlighet har i äldre studier varit hög, men tack vare modernt kirurgiskt och postoperativt omhändertagande har dödligheten i samband med exenterationskirurgi sjunkit kraftigt från cirka 20 % till mindre än 5 % 371467. Frekvensen av postoperativa komplikationer är emellertid mycket hög och allvarliga komplikationer har rapporterats i upp till 51–82 % 371466468469.
Palliativ exenteration
Palliativ exenteration är mycket ovanligt i Sverige med endast ett rapporterat fall från Karolinska Universitetssjukhuset 2002–2011. En relativt god 5‑årsöverlevnad på upp till 27 % har emellertid rapporterats efter palliativ exenterationskirurgi (definierat som engagemang av bäckenvägg eller positiva paraaortala lymfkörtlar) 470471. Palliativ exenterationskirurgi kan övervägas vid behandlingsrefraktär smärta eller blödningar när andra behandlingsmöjligheter är uttömda.