Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Kategorisering av tumören

7.1

Stadieindelning

7.1.1

Stadieindelning av livmoderhalscancer enligt TNM och FIGO år 2018 (Bhatla et al., 2019)

TNM

FIGO

 

T1

Stadium I

Tumör begränsad till cervix. Ingen hänsyn tas till utbredning i corpus.

T1a

Stadium IA

Endast mikroskopiskt identifierad stromainvasion.a

T1a1

Stadium IA1

Invasionsdjup ≤ 3 mm.

T1a2

Stadium IA2

Invasionsdjup > 3 mm och ≤ 5 mm.

T1b

Stadium IB

Mikroskopiska lesioner större än stadium IA eller makroskopiska lesioner begränsade till cervix.

T1b1

Stadium IB1

Makroskopiska lesioner med invasionsdjup > 5 mm och ≤ 2 cm i största dimension.

T1b2

Stadium IB2

Makroskopiska lesioner > 2 cm och ≤ 4 cm i största dimension.

T1b3

Stadium IB3

Makroskopiska lesioner > 4 cm.

T2

Stadium II

Utbredning utanför cervix/corpus, men har inte nått bäckenväggen eller nedre 1/3 av vagina.

T2a

Stadium IIA

Växt i övre 2/3 av vagina men inte i parametrier.

T2a1

Stadium IIA1

Klinisk tumör med största diameter ≤ 4 cm.

T2a2

Stadium IIA2

Klinisk tumör med diameter > 4 cm.

T2b

Stadium IIB

Utväxt i parametrier.

T3

Stadium III

Utbredning till bäckenväggen eller nedre 1/3 av vagina. Hydronefros eller tyst njure utan annan känd orsak. Pelvina och/eller paraaortala lymfkörtelmetastaser.b

T3a

Stadium IIIA

Tumör har nått nedre 1/3 av vagina men inte bäckenväggen.

T3b

Stadium IIIB

Tumör har nått bäckenväggen och/eller hydronefros och/eller tyst njure.

TXN1

Stadium IIIC

Tumör med metastas i pelvina/paraaortala lymfkörtlar (inklusive mikrometastaser)C oavsett tumörstorlek och utbredning.

 

Stadium IIIC1

Enbart pelvina lymfkörtelmetastaser.

 

Stadium IIIC2

Paraaortala lymfkörtelmetastaser.

T4

Stadium IV

Tumörutbredning utanför lilla bäckenet och/eller klinisk överväxt på blås- eller rektalslemhinna.

T4a

Stadium IVA

Överväxt på intilliggande organ.

T4b

Stadium IVB

Fjärrmetastasering.

a Bilddiagnostik och histopatologiska fynd får användas som komplement till kliniska undersökningsfynd i alla stadier. Histopatologi ersätter alltid kliniska fynd och/eller bilddiagnostik.

b Tillägg av r (för radiologi) eller p (för patologi) beskriver hur stadium IIIC fastställts (t.ex. anger IIIC1r att radiologi använts för stadieindelningen och IIIC2p patologi). 

c Förekomst av isolerade tumörceller ändrar inte stadiet men ska registreras.

Ockult livmoderhalscancer (oväntad diagnos av livmoderhalscancer vid kirurgi med annan indikation) kan inte stadieindelas enligt FIGO, istället används TNM-klassifikationen (t.ex. pT1b1) för adekvat informationsöverföring mellan vårdgivare, men registreras som okänt stadium.

7.1.2

Stadieindelning av vaginalcancer enligt TNM (Sobin et al., 2009) och FIGO år 2002 (Beller et al., 2006)

TNM

FIGO

 

TX

 

Primärtumör kan inte bedömas.

T0

 

Inga hållpunkter för primärtumör.

Tis

0

Cancer in situ, intraepitelial neoplasi grad III (VAIN III).

T1

I

Tumören begränsad till vaginalväggen.

T2

II

Tumören engagerar subvaginal vävnad, men når inte bäckenväggen.

T3

III

Tumören växer ut på bäckenväggen.

 

IV

Tumören har spridit sig utanför bäckenet eller involverar angränsande organ (blåsa och tarm).

T4

IVa

Tumören växer över på närliggande organ (blåsa och/eller tarm).

M1

IVb

Fjärrmetastaser föreligger.


TNM: T = Tumör, N = Nodes (lymfkörtlar), M = Metastaser

7.1.3

Patologi

Klassifikationen inom histopatologi för livmoderhals- och vaginalcancer grundar sig på World Health Organization Classification of Tumours of the Female Genital Tract, 2014 (World Health Organization et al., 2014). För utförlig information, se vidare bilaga 7 KVAST-dokument, Cervix histopatologi.

7.1.4

Patologins roll i den diagnostiska processen

Patologens uppgift är att utifrån insänt material komma fram till en histopatologisk diagnos som klinikerna kan använda till att bedöma prognos och därmed vidare handläggning av patienten. Patologen gör en sammantagen morfologisk bedömning av förändringarnas utbredning och gradering som förutsätter kliniska data på remissen samt tillräcklig mängd och kvalitet på det insända materialet. I den diagnostiska processen är därför kommunikation mellan klinikerna och patologen av största vikt.

7.1.5

Anvisningar för provtagarens hantering av provet

7.1.5.1

Biopsi

Biopsier och skrapmaterial bör omedelbart fixeras i 10 % neutral buffrad formalin (4 % formaldehyd). Storleken är ofta 4−7 mm i största diameter och cirka 2−4 mm i tjocklek. Om så önskas kan man skicka materialet på papper orienterat. Vid alltför små biopsier kan man missa en HSIL-förändring.

7.1.5.2

Slyngkon

Det är optimalt om en ”hel” slyngkon öppnas vid kl. 12 i färskt tillstånd och nålas på korkplatta. Om detta görs av operatören eller på labb beror på om konen kan skickas färsk till labb inom tillräckligt kort tid för att inte riskera autolys. Hantering av en oöppnad och fixerad kon är mindre optimalt. Om konen går sönder eller tas ut i flera delar är ändå montering av värde, för att underlätta orienteringen av preparatstyckena. I så fall anges orienteringen av de uppnålade fragmenten av inremitterande läkare.

Små och tunna slyng- eller laserpreparat uppvisar ofta termiska skador i resektionsytorna. Slemhinnan och underliggande stroma krymper olika mycket vid fixering vilket leder till att preparatet kan deformeras. Preparatet blir då svårt att orientera vid hanteringen på laboratoriet, och detta kan inverka negativt på bedömbarheten, i synnerhet avseende HSIL/AIS-relation till resektionsytorna.

I en ”hel” kon orienterad enligt remiss och uppnålad på kork, kan resektionsytorna oftast bedömas och orienteras på ett bra och säkert sätt.

7.1.5.3

Hysterektomi

Det är optimalt om rutiner finns för transport av färskt operationspreparat från operationssalen till patolog-labb, och att labbet får resurser och utrymme för säkert omhändertagande av färska preparat. Om transporten kan ske under samma dag kan preparatet skickas direkt. Om labbet är stängt kan preparatet förvaras i kylskåp i +4 °C under natten och sedan transporteras till nästa dag.

Det är viktigt att ett preparat inte står ofixerat i rumstemperatur. Ett preparat bör inte heller stå i +4 °C mer än 24 timmar. Uterus bör öppnas för att möjliggöra bra fixering med formalin.

Om preparatet är tjockt eller om tumören är stor (> 2 cm) bör man snitta in i den så att formalin kan komma in i preparatet. Det finns flera sätt att öppna en uterus och i bästa fall utvecklas lokala rutiner för detta.

7.1.6

Anamnestisk remissinformation

Informationen på remissen bör vara läslig och rätt placerad i enligt med lokala bestämmelser.

För optimal morfologisk bedömning krävs i anamnesdelen:

  • Klinisk frågeställning och indikation för åtgärden.
  • tidigare behandling.
  • Relevanta tidigare PAD och relevanta uppgifter om cervikal screening-sjukhistoria (om tillgänglig).
  • graviditet, smittsamma sjukdomar, amningsatrofi, gestagenbehandling.
  • Klinisk beskrivning av förändringen/förändringarna.
  • Kolposkopiskt fynd (ev. SWEDE-score), alt ”blinda” biopsier och eventuell kolposkopisk misstanke om invasivitet.
  • Vid biopsier: om patienten är 27 år eller yngre och det behövs indelning i HSIL (CIN2) och HSIL (CIN3) anges det med fördel i anamnesen.

I PAD-svaret bör anges:

  • Tumörtyp.
  • Tumörstorlek.
  • Eventuell kärlinvasion.
  • Tumörfria marginaler mot djupet och sidoresektionskanterna.
  • Antal lymfkörtlar totalt resp. med metastas, från respektive lymfkörtelstation.
7.1.6.1

Portvaktskörteldiagnostik

Körtlar större än 4 mm delas. Klossarna snittas i minst 3 nivåer, förslagsvis med 200 µm mellan snittnivåerna. Dessutom bör ett snitt färgas med bred cytokeratinfärgning (till exempel CKAE1/AE3 eller MNF116).

Förekomst av makrometastas (> 2 mm), mikrometastas (> 0,2–2 mm) eller isolerade tumörceller (≤ 0,2 mm) rapporteras.

7.1.7

Klassificering av tumören

Differentieringsgrad och subtyp av skivepitelcancer samt även adenokarcinom har ingen prognostisk betydelse, och har heller ingen betydelse för stadieindelningen, som är basen för behandlingen. Ovanliga histologiska subtyper (annat än skivepitelcancer, adenoskvamös och andenoskvamös cancer) bör diskuteras på multidisciplinär konferens (MDK) samt då det slutgiltiga PAD-svaret avviker från det ursprungliga, vilket kan ha betydelse för behandlingen. Patologen ansvarar för att anmäla förändrad bedömning till MDK. Man får då möjlighet att väga in även andra variabler, som kärlinväxt, storlek och invasionsdjup. Multifokal tumör vid såväl skivepitelcancer som adenokarcinom bör diskuteras på MDK.

Kap 7.1.7 Figur 6.pngFigur 6. Cervixepitel med olika dysplasi-grader och övergång i cancer (Woodman et al., 2007).

7.1.8

Skivepitelförändringar i cervix

7.1.8.1

Icke-invasiva skivepitelförändringar i cervix

Utvecklingen av skivepitelcancer i cervix sker huvudsakligen i två steg (Darragh et al., 2012). Det första steget är HPV-infektion, vilket är vanligt och förekommer hos många kvinnor. De flesta infektioner försvinner spontant. Dessa kallas ”övergående” infektioner. Ett litet antal infektioner kommer att kvarstå och genomgå neoplastisk transformation av den infekterade cellen (figur 6). Dessa kallas ”persisterande” infektioner och innebär en betydande risk för cancerutveckling. Utvecklingen av skivepitelcancer i vagina följer en likadan process.

År 1968 beskrev Richart skivepitelförändringar utifrån deras mikroskopiska utseende och delade upp dem i ”cervical intraepitelial neoplasi” (CIN). Han graderade dem CIN 1 för lätt skivepiteldysplasi, CIN 2 för måttlig skivepiteldysplasi och CIN 3 för grav skivepiteldysplasi/skivepitelcancer in situ. Samma trestegs-nomenklatur har anpassats till vagina, med benämningen ”vaginal intraepitelial neoplasi” (VaIN).

År 2014 publicerade WHO den senaste ”Classification of Tumours of the Female Genital Tract” (World Health Organization et al., 2014) där den tidigare trestegs-nomenklaturen CIN 1, 2, 3, är ersatt med en tvåstegs-nomenklatur:

  • låggradig skvamös intraepitelial lesion (LSIL), som motsvarar CIN 1
  • höggradig skvamös intraepitelial lesion (HSIL), som motsvarar CIN 2 och CIN 3.

Biologiskt motsvarar LSIL en ”övergående” infektion och HSIL en ”persisterande” infektion. Samma gäller vagina, där LSIL motsvarar VaIN 1 och HSIL motsvarar VaIN 2 och VaIN 3.

I Sverige har vi gått över till tvåstegs-nomenklaturen samtidigt som vi vid HSIL i cervix rapporterar CIN 2 eller CIN 3 hos kvinnor upp till 27 år, eftersom handläggningen skiljer sig mellan CIN 2 och CIN 3 i denna ålderskategori.

De flesta HSIL är makroskopiskt osynliga, förutom papillärt växande varianter. Synliga förändringar gör att man måste överväga invasion, särskilt tillsammans med blödningssymtom eller ulceration.

7.1.8.2

7.1.8.2 Invasiv skivepitelcancer i cervix

 Skivepitelcancer, UNS

                      Keratiniserande

                      Icke-keratiniserande

                      Papillär

                      Basaloid

                      Vårtig

                      Verrukös

                      Skivepitel-Övergångsepitel

Lymfoepiteliom-lika

Glassy-cell carcinoma (adenoskvamös)

7.1.9

Glandulär neoplasi i cervix

7.1.9.1

Adenokarcinom in situ (AIS)

Merparten av cervikala adenokarcinom, minst 94 %, är HPV-relaterade, och vanligast är typerna 16 och 18. HPV-typ 18 är vanligare i den glandulära neoplastiska processen än typ 16. Det finns dessutom varianter med intestinal, gastrisk m.fl. differentiering som ofta är HPV-negativa. ”Minimal deviation adenokarcinom” är också HPV-negativ.

Notera att termen ”glandulär dysplasi” inte rekommenderas. Epiteliala förändringar som inte uppfyller kriterier för adenokarcinom in situ har oklar biologi och låg reproducerbarhet. De flesta är reaktiva i sin natur på grund av inflammation.

7.1.9.2

Invasivt adenokarcinom, UNS

Endocervikalt adenokarcinom, vanlig typ

Mucinös cancer, UNS

Mucinös cancer, gastrisk typ

Mucinös cancer, intestinal typ

Mucinös cancer, signetringscell-typ

Villoglandulär cancer

Endometrioid cancer

Klarcellig cancer

Serös cancer

Mesonefrisk cancer

7.1.10

Övriga epiteliala tumörer

Adenoskvamös cancer

Adenoidcystisk cancer

Neuroendokrina tumörer

Adenoid basalcellscancer

Glassy cell

 

7.2

Patologi vid vaginalcancer

För övrig text om vaginalcancer, se kapitel 11 Primär vaginalcancer.

7.2.1

Vid operation

Preparatet nålas upp på en korkskiva för att minska deformering. (Obs! Använd inte frigolitplatta som inte släpper fram formalinet och inte håller nålarna på plats.) Bifoga en skiss över orienteringen. Preparatet fixeras i formalinmängd (4–6 % buffrad formalin) motsvarande 10 ggr volymen (sedvanlig metod).

Vid utskärning: Mät preparat och tumör samt minsta avståndet till resektionskanterna. Bitar tas från djupaste tumörväxten, största tumörutbredningen samt minsta resektionskanterna mot sidokanterna och mot djupet.

I PAD-svaret bör anges:

  • Tumörtyp och differentieringsgrad.
  • Yt-utbredning.
  • Tumörfria marginaler mot djupet och sidoresektionskanterna.
  • Antal lymfkörtlar totalt resp. med metastas, från respektive lymfkörtelstation.
7.2.2

Skivepitelcancer

Data är otillräckliga för att definiera superficiellt invasiv skivepitelcancer i vagina (LAST project, Lower Anogenital Squamous Terminology) (Darragh et al., 2012).

Makroskopiskt: Oftast exofytiskt växande, ulcererad tumör. Mindre frekvent är ett endofytiskt växtsätt.

För diagnos krävs frånvaro av samtidig cancer i vulva eller vagina, vilket ses i 30 %, samt 5–10 års marginal till tidigare cervix- eller vulvacancer.

In situ-komponent är mindre vanlig än i cervix.

Olika subtyper finns, t.ex. verrukös, vårtig, papillär och basaloid. Den mest frekventa tumörtypen är medelhögt differentierad icke-keratiniserande skivepitelcancer.

Prognos: Kliniskt stadium är viktigast.

7.2.3

Klarcellscancer

Vaginal klarcellscancer är mycket sällsynt. Två tredjedelar av patienterna är yngre än 40 år. Viss koppling finns till DES-påverkan in utero (diethylstilbestrol).

Tumörer utvecklas vanligen anteriort och i övre tredjedelen av vagina.

Oftast tubulocystiskt alternativt solitt eller blandat växtsätt. Den dominerande celltypen är vanligen celler med ljus/klar cytoplasma som innehåller riklig mängd intracytoplasmatiskt glykogen eller ”hobnail-celler” med sparsam cytoplasma, men flata celler. Vakuoler eller eosinofil, granulär cytoplasma finns också. Cellkärnan visar varierande grad av atypi. Låg mitotisk aktivitet.

Slem kan ses i lumen men inte intracytoplasmatiskt.

Differentialdiagnoser: Mikroglandulär hyperplasi, Arias-Stellas fenomen, endodermal sinustumör, metastatisk njurcancer.

Immunhistokemi: Positiv för CK7, CAM5.2, 34beta E12, CEA, CA-125 och HNF-1b med varierande positivitet för ER och negativitet för CK20 och PR.

7.2.4

Övriga adenocarcinom

Övriga adenokarcinom i vagina är ovanliga:

  • Endometrioid cancer
  • Mucinös cancer
  • Mesonefrisk cancer
  • Adenoskvamös cancer
  • Höggradig neuroendokrin cancer
7.2.5

Övriga

Övriga tumörer i vagina är mycket ovanliga.

7.2.5.1

Mesenchymala tumörer

  • Leiomyosarkom 
  • Rhabdomyosarkom 
  • Embryonalt rhabdomyosarkom 
  • Odifferentierat sarkom
7.2.5.2

Bifasiska tumörer

  • Adenosarkom 
  • Karcinosarkom
7.2.5.3

Malignt melanom

Ovanlig tumör i vagina (ca 4 % av maligna tumörer i vagina).

Hanteras som motsvarande vulvatumör.

Tumören utvecklas oftast i anterior och lateral vaginal vägg i distala vagina. Oftast ses ett nodulärt eller polypoitt växtsätt.

Prognos och prediktiva faktorer: Prognosen är dålig. Bästa prediktiva faktorn är tumörstorlek. Tumörens tjocklek har mindre signifikans för prognosen.

Nästa kapitel
8 Multidisciplinär konferens