Riktlinjer för bestämning av CTV vid IMRT/rapid arc/VMAT vid defini¬tiv strålbehandling vid livmoderhalscancer

Denna bilaga beskriver behandlingsstrategi där måldoserna ses i Tabell 1 nedan. Enligt EMBRACE II uppnås detta med 25 fr x 1,8 Gy EBRT i kombination med 4 fr x 7,0 Gy HDR BT. Den totala behandlingstiden bör så lång som möjligt inte överskrida 50 dagar eller i de fall sekventiell boost är nödvändig 55 dagar, se figur 1 i bilaga 1. Biologisk ekvivalent dos i 2 Gy fraktioner (EQD₂) beräknas med den linjär-kvadratiska modellen med α/β = 10 Gy för tumöreffekt och α/β = 3 Gy för sena normalvävnadseffekter beräknas med den linjär-kvadratiska modellen med α/β = 10 Gy för tumöreffekt och α/β = 3 Gy för sena normalvävnadseffekter. 

Tabell 1. Övergripande mål för strålbehandling

* Eller motsvarande med PDR.

** Krympande EBRT-boost med individuell måldos 80 Gy (EQD₂) då inte brachyterapi kan ges [1] med beaktande av dos till OAR. Vid stora tumörer kan man i vissa fall, för att säkerställa att hela target täcks, minska antal fraktioner brachy (då 2-3 fr) och istället kompensera med upp till 60 Gy (EQD₂) EBRT.

*** Storleksangivelsen avser längd i korta axeln i axialplanet.

Figur 1. Förslag på behandlingsupplägg, modifierat EMBRACE-II flödesschema.

Tabell 2. Definitionen av volymer nedan följer ICRU:s rekommendationer (ICRU 50, 62 och 83).

Tabell 3. Targetvolymer som bör ingå vid den externa strålbehandlingen.

*  Dessa strukturer följer EMBRACE-II protokollet och underlättar dosplanering. Vid ett CTVT, ska det motsvara LR-CTVT.

** Parametriet, se Figur 4.

Anteriort: Bakre blåsväggen eller bakre begränsningen av iliaca externa.
Posteriort: Uterosakrala ligament och mesorektal fascia. Sakrouterinligamenten ska inkluderas om de är kliniskt eller radiologiskt involverade. Vid FIGO st ≥ IIIB eller vid utbrett mesorektal lymfadenopati ska också hela mesorektum inkluderas i parametrievolymen.
Lateralt: Mediala kanten på musculus obturatorius internus/ramus ischiadicus bilateralt (till bäckenvägg, inte ben eller muskel
Superiort: Övre delen av tuban/lig. latum. Beroende på grad av uterusflektion kan denna också utgöra främre gräns av parametriet
Inferiort: Diafragma urogenitale.

Figur 4. Inritning av parametrie.

LR-CTVT-till-ITVT-marginal bör utvärderas för varje patient. Förslag från Embrace-II: 10mm superiort/inferiort, 10mm anteriort/posteriort, 5mm lateralt.  CTV/ITV-till-PTV-marginal skapas utifrån lokala förutsättningar. Vid bestämning av denna marginal bör bland annat följande beaktas: Rörelse av target och riskorgan inom och mellan behandlingsfraktioner, maskinrelaterade parametrar samt bildtagningsfrekvens, modalitet och val av matchningsstrukturer för positionering vid behandling [2-4]. Förslag från Embrace-II: 5 mm ITV-till-PTV-marginal för både CTVT och CTVN.

Vid adaptiv/”plan of the day"-behandling ska marginaler följa lokala riktlinjer.

Blås- och tarmfyllnad har stor inverkan på positionen av target samt stråldos till blåsa, rektum och tunntarm. Trots strikt protokoll för vätskeintag kan det vara svårt att behålla en konstant blåsfyllnad genom hela behandlingen (Jadon et al 2014 [4]. Blåsvolymen minskar systematiskt under radioterapin vilket också bidrar till problemet att behålla en konstant blåsvolym [4-7].

Föreslagna strategier för att hantera inverkan av blås- och tarmfyllnad är:

• Bekvämt fylld blåsa (t.ex. enligt EMBRACE II)
• ”Plan of the day”-konceptet där lämpligast stråldosplan från ett bibliotek med planer väljs baserat på dagens anatomi.
• Adaptiv strålbehandling med möjlighet till daglig justerad stråldosplan.

Tabell 4. Riskorgan som ingår, ska namnges enligt nationell namnstandard (SSM 2024:11) och utritas enligt EMBRACE II Protocol

* Ritas vid behov.

Stråldoskriterier enligt Embrace II. Doser angivna i procent avser doser relativt 45 Gy fysikalisk dos om inget annat anges och är giltig vid behandling med 25 fraktioner. Observera att målet är att uppfylla ska-kravet för PTV-täckning med så liten marginal som möjligt. En extra god täckning ska därmed inte eftersträvas. Strukturer som börjar på Z_ är hjälpstrukturer som används vid dosplanering. Exempelvis Z_PTV_45 - (PTVNx+10) är PTV_45 där man subtraherat PTVNx med en marginal på 10 mm.

* Målet är att uppfylla ska-kravet med så liten marginal som möjligt. En extra god täckning ska därmed inte efterstävas.

** Vid plan of the day eller daglig adaption ska dostäckning till CTVT och CTVN(E) beaktas

*** Bör-kraven kan användas som hjälp vid optimering. Kraven förväntas inte uppfyllas av alla patienter, utan snarare av ca 70-80% av patienterna.

**** Marginal 10-15mm beroende på placering och dos till PTVNx

Extern radioterapi (EBRT) bör ges dagligen 5 dagar i veckan med 1 fraktion per dag.

Doserna till positiva lymfkörtlar är total dos EBRT plus bidraget från BT. Behandling ges antigen som simultant integrerad boost (SIB), sekventiellt eller en kombination av dessa två. Fraktioneringsschema (dos/fraktion, slutdos) bör utarbetas via beräkning av biologisk ekvivalent dos i 2 Gy-fraktioner (EQD₂).

Behåll den totala behandlingstiden, totala dosen och dosen per fraktion så långt möjligt. Överväg följande strategier vid avbrott:

• Behandla lördag eller helgdag
• Ge två fraktioner på fredagar (tidiga avbrott) eller två fraktioner samma dag oavsett veckodag (sena avbrott) [8], och beakta ≥ 6 timmars intervall mellan fraktionerna. Dubbelfraktionering används med försiktighet vid SIB.

• Konkomitant kemoterapi bör ges innan den dagens externa radioterapi och i början av behandlingsveckan.
• Brachyterapi bör ges efter EBRT eller i slutet av EBRT, tidigast efter 36 Gy.
• Om boost behövs bör den i första hand ges med SIB. I vissa fall kan boost ges sekventiellt, eller med en kombination av dessa två.

Radioterapi med IMRT/VMAT-teknik rekommenderas då mindre biverkningar påvisats [9-11]. Beräkningsmatrisens upplösning bör vara 3,0 x 3,0 x 3,0 mm eller mindre.

Sträva efter doser < 103% till riskorgan i brachyområdet. Detta kan uppnås genom att skapa en volym med utgångspunkt från HR-CTVT med 10mm marginal. För att åstadkomma skarpa dosgradienter vid SIB behandling sträva efter < 105% av elektiva dosen till riskorgan och < 107% av SIB-dosen till PTV på 10-15 mm avstånd från PTVNx. För att uppnå detta kan volymer och kriterier enligt tabell 5 användas. Beroende på funktioner i TPS kan dessa volymer även användas vid optimering.

Verifiering av patientposition och säkerställande av adekvat dos till CTV genom hela den externa behandlingsserien görs enligt lokal rutin med avseende på frekvens och modalitet. 3D-bildverifiering rekommenderas regelbundet under hela behandlingsserien, gärna dagligen.

Nationella riktlinjer för inrapportering till nationellt register ska följas (SQRGC och SKvaRT).

Target definieras enligt Tabell 6, Figur 5 och Figur 6

Tabell 6. Targetdefinition för brachyterapi, enligt (GYN) GEC-ESTRO guidelines (se avsnitt 10.3.1.5.2 Targetdefinition brachyterapi (BT)). Strukturer som ska ritas in är GTVT, HR-CTVT och IR-CTVT [12].

* växt i vagina, blåsa eller rektum.

Figur 5. Schematisk bild för targetstrukturer inom cervixbrachy.

Figur 6. En illustration över möjliga förlopp och förhållande till HR-CTVT och IR-CTVT.  Utbredd cervixcancer med dålig remission efter EBRT med GTV, ”grey zones” och HR-CTVT och IR-CTVT (coronal och transversal projektion) [12]

Tabell 7. Riskorgan som ska ingå, ska namnges enligt nationell namnstandard (SSM 2024:11).

Slutdosen för brachyterapin, antal BT-fraktioner och dos per fraktion, bestäms utifrån den totala dosen i EQD₂ till tumör och riskorgan från både extern radioterapi och brachyterapi.

Förslag på fraktioneringsschema för HDR-BT är 4 fraktioner, 7 Gy/fraktion vid 45Gy EBRT. För PDR-BT kan motsvarande antal fraktioner och dos per fraktion räknas fram. Som grund kan koncept från Royal Collage användas [16]. Exempelvis kan det ges med fraktioneringen 14 Gy x 2. Se Tabell 9 och Tabell 10 för stråldoser.

Förutom doser till inritade strukturer finns punkter definierade av ICRU 89 [17] som kan utvärderas. Punkterna definieras i Tabell 8.

Tabell 8. Punkter enligt ICRU som kan utvärderas.

Dosen till punkt A kan vara bra att utvärdera om det är en liten tumör eller om få nålar används för att säkerställa att dos till target och körtlar blir tillräcklig.

Dosen till vaginan korrelerar till PIBS-punkterma och recto-vaginalpunkten. Dosen kan hållas nere genom att exemplelvis vikta ner tiden i ovoider/ring.

Samtliga doser i Tabell 9 och Tabell 10 är uttryckta i EQD₂ med a/b = 10 Gy för target och a/b = 3 Gy för riskorgan. För riskorganen bör man anta att organen erhållit den ordinerade dosen från EBRT.

Tabell 9. Stråldoskriterier för targetvolymer, summering av brachyterapi och extern behandling.

Tabell 10. Stråldoskriterier för riskorganvolymer, summering av brachyterapi och extern behandling.

Stråldoser till target och riskorgan ska registreras för varje fraktion så att den ackumulerade dosen kan följas och anpassas till de angivna dosgränserna. Exempelvis kan man utgå från American Brachy Societys mall, observera att bowel ej är med. Alla beräkningsmallar måste verifieras lokalt. Physics Corner - American Brachytherapy Society

Doser till riskorgan ska rapporteras som den lägsta dosen till de högst bestrålade delen av riskorganet för 0,1 cm³ och 2 cm³ (se Figur 7 och Tabell 10).

Figur 7. Schematisk bild som visar de mest bestrålade vävnadsvolymerna i anslutning till applikatorn för rektum, sigmoideum och blåsa för 0,1, 1 och 2 cm³ [15]

Rapportering enligt ICRU 89. Doser som rapporteras som punkter har en historisk förankring, huvudfokus bör vara att rapportera doser till inritade volymer.

Nationella riktlinjer för inrapportering till nationellt register ska följas (SQRGC).

1. Lindegaard JC, Fokdal LU, Nielsen SK, Juul-Christensen J, Tanderup K. MRI-guided adaptive radiotherapy in locally advanced cervical cancer from a Nordic perspective. Acta oncologica. 2013;52(7):1510-9.
2. Haie-Meder C, Chargari C, Rey A, Dumas I, Morice P, Magne N. MRI-based low dose-rate brachytherapy experience in locally advanced cervical cancer patients initially treated by concomitant chemoradiotherapy. Radiotherapy and oncology : journal of the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology. 2010;96(2):161-5.
3. Lim K, Small W, Jr., Portelance L, Creutzberg C, Jurgenliemk-Schulz IM, Mundt A, et al. Consensus guidelines for delineation of clinical target volume for intensity-modulated pelvic radiotherapy for the definitive treatment of cervix cancer. International journal of radiation oncology, biology, physics. 2011;79(2):348-55.
4. Jadon R, Pembroke CA, Hanna CL, Palaniappan N, Evans M, Cleves AE, et al. A systematic review of organ motion and image-guided strategies in external beam radiotherapy for cervical cancer. Clinical oncology. 2014;26(4):185-96.
5. Ahmad R, Hoogeman MS, Quint S, Mens JW, de Pree I, Heijmen BJ. Inter-fraction bladder filling variations and time trends for cervical cancer patients assessed with a portable 3-dimensional ultrasound bladder scanner. Radiotherapy and oncology : journal of the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology. 2008;89(2):172-9.
6. Bondar ML, Hoogeman MS, Mens JW, Quint S, Ahmad R, Dhawtal G, et al. Individualized nonadaptive and online-adaptive intensity-modulated radiotherapy treatment strategies for cervical cancer patients based on pretreatment acquired variable bladder filling computed tomography scans. International journal of radiation oncology, biology, physics. 2012;83(5):1617-23.
7. Heijkoop ST, Langerak TR, Quint S, Bondar L, Mens JW, Heijmen BJ, et al. Clinical implementation of an online adaptive plan-of-the-day protocol for nonrigid motion management in locally advanced cervical cancer IMRT. International journal of radiation oncology, biology, physics. 2014;90(3):673-9.
8. Bese NS, Hendry J, Jeremic B. Effects of prolongation of overall treatment time due to unplanned interruptions during radiotherapy of different tumor sites and practical methods for compensation. International journal of radiation oncology, biology, physics. 2007;68(3):654-61.
9. Hasselle MD, Rose BS, Kochanski JD, Nath SK, Bafana R, Yashar CM, et al. Clinical outcomes of intensity-modulated pelvic radiation therapy for carcinoma of the cervix. International journal of radiation oncology, biology, physics. 2011;80(5):1436-45.
10. Mundt AJ, Lujan AE, Rotmensch J, Waggoner SE, Yamada SD, Fleming G, et al. Intensity-modulated whole pelvic radiotherapy in women with gynecologic malignancies. International journal of radiation oncology, biology, physics. 2002;52(5):1330-7.
11. Mundt AJ, Mell LK, Roeske JC. Preliminary analysis of chronic gastrointestinal toxicity in gynecology patients treated with intensity-modulated whole pelvic radiation therapy. International journal of radiation oncology, biology, physics. 2003;56(5):1354-60.
12. Haie-Meder C, Potter R, Van Limbergen E, Briot E, De Brabandere M, Dimopoulos J, et al. Recommendations from Gynaecological (GYN) GEC-ESTRO Working Group (I): concepts and terms in 3D image based 3D treatment planning in cervix cancer brachytherapy with emphasis on MRI assessment of GTV and CTV. Radiotherapy and oncology : journal of the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology. 2005;74(3):235-45.
13. Viswanathan AN, Beriwal S, De Los Santos JF, Demanes DJ, Gaffney D, Hansen J, et al. American Brachytherapy Society consensus guidelines for locally advanced carcinoma of the cervix. Part II: high-dose-rate brachytherapy. Brachytherapy. 2012;11(1):47-52.
14. Dimopoulos JC, Potter R, Lang S, Fidarova E, Georg P, Dorr W, et al. Dose-effect relationship for local control of cervical cancer by magnetic resonance image-guided brachytherapy. Radiotherapy and oncology : journal of the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology. 2009;93(2):311-5.
15. Hellebust TP, Kirisits C, Berger D, Perez-Calatayud J, De Brabandere M, De Leeuw A, et al. Recommendations from Gynaecological (GYN) GEC-ESTRO Working Group: considerations and pitfalls in commissioning and applicator reconstruction in 3D image-based treatment planning of cervix cancer brachytherapy. Radiotherapy and oncology : journal of the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology. 2010;96(2):153-60.
16. Radiotherapy dose fractionation. Gynaecological cancers Radiotherapy dose fractionation 2025 [Available from: https://www.rcr.ac.uk/media/mh0eakrb/rcr-publications-radiotherapy-dose-fractionation-third-edition-05-gynaecological-cancers-march-2019.pdf#:~:text=schedules%20given%20above%20are:%20HDR:%206%E2%80%937.5%20Gy,2%20fractions%2C%207%E2%80%9310%20days.%20apart%20(Grade%20C).
17. ICRU. ICRU Report 89, Prescribing, Recording, and Reporting Brachytherapy for Cancer of the Cervix 2026 [Available from: https://www.icru.org/report/icru-report-89-prescribing-recording-and-reporting-brachytherapy-for-cancer-of-the-cervix/.