Strålbehandling vid postoperativ behandling av cervixcancer
Behandlingsteknik
Rätt val av applikatorkonfiguration, implantation och bildhantering är grundläggande aspekter för behandlingstekniken [1, 2] . Tredimensionell (3D-) avbildning med MRT eller DT ska användas för dosplanering. Dosplanering med nytt 3D-bildunderlag bör upprepas vid varje fraktion innan behandlingen genomförs, optimalt med MRT inför varje fraktion [1], eller som minimum vid första BT-fraktionen och annars med DT (Nesvacil 2013). I tillägg till det applikatorset som används bör interstitiella nålar användas där så krävs för optimal targettäckning [3].
Vid applikation bör transabdominalt ultraljud användas som guide, detta för att säkerställa att man undviker perforering av uterus. Packning av vagina med tamponad ska göras för att öka avståndet från applikatorn till riskorganen (blåsa och rektum) och för att säkerställa att applikatorn inte kan glida ur läge vid transporten till och från MRT och DT, under MRT- eller DT-undersökningen, överflyttningar och under behandling. Beroende på rekonstruktionsteknik kan det vara lämpligt med blöta tamponader för att lättare visualisera applikatorerna. MR-kompatibla markörer i applikatorn används ibland, beroende på applikatortyp.
Dos
Tabell 1. Måldos för postoperativ strålbehandling av cervix
|
Postoperativ adjuvant behandling |
Slutdos, (abs. os) |
Dos per fraktion |
|
Elektiv bäckenvolym |
45,0 Gy |
1,8 Gy |
Definition av targetvolymer
Tabell 2. Targetdefinition av CTV(E) för postoperativ strålbehandling.
|
Namn |
Beskrivning |
|
Iliaca communis lgll |
Från aortabifurkationen. 7 mm marginal runt kärlen. Förläng bakre och laterala gränsen till psoas och kotkroppen. CTVN(E) ska också omfatta ett 1,0–1,5 cm brett mjukdelsområde anteriort om kotkroppen i medellinjen (ovan a. iliaca communis bifurkationen). Modifieras så att inte kotkropp, psoasmuskel eller tarm ingår. Rektum, blåsa och skelett ska inte heller ingå i CTVN(E). CTVN(E) ska inte gå in i foramina sacrale. |
|
Iliaca externa lgll |
Från bifurkationsnivå av a. iliaca communis, utefter a. iliaca externa ned till nivån övre caput femoris (där artären byter namn till a. femoralis) och förläng främre gränsen ytterligare 10 mm anterolateralt utmed ileopsoasmuskeln för att inkludera de laterala iliaca externa lgll. 7 mm marginal runt kärlen |
|
Iliaca interna lgll |
Från bifurkationsnivå av a. iliaca communis till a. iliaca interna utmed förgreningar (a. obtuatoris, a. hypogasticus) ned till paravaginala vävnaden i nivå med vaginaltoppen/övre caput femoris. 7 mm marginal runt kärlen. Förläng laterala gränsen till bäckenväggen. |
|
Obturatorius lgll |
Sammanbind iliaca externa- och iliaca interna-området med ett 18 mm brett band utmed bäckenväggen ned till övre kanten av collum femoris/övre kanten for. obturatorius. |
|
Presakrala lgll |
Kraniellt: övre gräns för S1 Kaudalt: nedre gräns för S2 Anteriort: 1 cm framför för S1/2 Posteriort: ventral gräns för S1/2 Lateralt: medial gräns för bäckenlymfkörtlar |
|
Övre vagina |
Från vaginaltopp ned till 3 cm distalt härom alt. ned till 10 mm proximalt om nedre begränsningen av foramen obturatorius (det som är mest distalt). Min. 1,5 cm avstånd mellan främre och bakre CTV(E)-gräns, CTV(E) kan överlappa blåsa och rektum i medellinjen. Området mellan vaginaltopp och tunntarm ska också inkluderas i CTV(E) (brukar röra sig om 0,5–2 cm). |
|
Parametrium |
Anteriort: Bakre blåsväggen eller bakre begränsningen av iliaca externa. |
|
Paraaortala lgll |
Ska innefatta området från aortabifurkation till njurkärl, vilket oftast innebär att kraniala begränsningen ligger i höjd med L1-L2. Kärlen med 7 mm marginal inkluderas. Kotkropp, liksom tarmar, exkluderas |
PTV-marginaler anpassas efter lokala förhållanden.
Stråldoskriterier
Om inte lokala dosrestriktioner finns utarbetade kan toleransdoser i Tabell 5 i Bilaga 1 Strålbehandling vid definitiv radiokemoterapi av cervixcancer, EBRT + BT användas som stöd.