Bilaga 8. SFOG:s kurs inom kolposkopi och livmoderhalscancerprevention

Kolposkopi har utvecklats till en specialiserad verksamhet med tydliga professionella krav. I en nära framtid då fler kohorter av HPV-vaccinerade kvinnor kommer in i screeningprogrammet kommer kvinnor med dysplasi att vara färre. De som kommer att vara aktuella för kolposkopi kommer dock att kräva en mer avancerad medicinsk bedömning inom kolposkopi och livmoderhalscancerprevention. Även om grundläggande kunskaper i klinisk kolposkopi har bestående värde har utvecklingen inom området varit mycket snabb.

Framför allt är handläggningen med ny kunskap om HPV-genotypning, cellprovsanamnes och ett mer komplicerat vårdprogram komplext och kräver professionalisering. En professionell bedömning av cervix är en grundläggande färdighet för en gynekolog. Förutom vid screeningfynd ska gynekologen ofta ta ställning till symtom, som kräver bedömning av cervix. Basal kunskap om kolposkopi bör alla gynekologer ha. Ovanpå denna grund behövs en särskild kompetens vid dysplasiutredningar och behandling samt kunskap om Nationella vårdprogrammet för livmoderhalscancerprevention.

Sedan 1980-talet har utbildningar i kolposkopi hållits i Sverige, både på ST- läkarnivå och som en del av SFOG:s utbildningsprogram för specialister. Inom det reviderade ST-kursutbudet i SFOG:s regi finns ingen särskild kurs i livmoderhalscancerprevention. För närvarande tillhandahålls kolposkopiutbildning i form av en ST-kurs i Socialstyrelsens regi och en vidareutbildningskurs, endast öppen för specialister, inom SFOG:s program för vidareutbildning.

Möjligheten till utbildning i bedömning av kolposkopibilder för särskilt
intresserade specialister finns även inom European Federation of Colposcopy (EFC) och International Federation of Colposcopy and Cervical Pathology (IFCPC). C-ARG:s medlemmar har möjlighet till medlemskap i båda dessa organisationer.

Inom den nationella utvärderingen av livmoderhalsscreening (publicerad på www.socialstyrelsen.se, juni 2020) påpekas fortbildning av personal som arbetar med livmoderhalsscreening som särskilt förbättringsområde för regionerna, och ökad tillgång till gynekologer med kolposkopisk kompetens.

Utvärdering av kvaliteten på kolposkopiundersökningar i Sverige har publicerats och man har konstaterat att det finns en stor förbättringspotential inom området [1]. Sedan 2023 erbjuds en särskild utbildning med klinisk handledning och med examination i samband med SFOGs kurs inom kolposkopi och livmoderhalscancerprevention. Denna kurs är avsedd för specialister inom obstetrik och gynekologi som utreder och behandlar avvikande cellprover enligt vårdprogrammet.

Initialt bör varje mottagning som utreder och behandlar avvikelser i screeningen ha minst en certifierad kolposkopist. Ambitionen är att samtliga gynekologer som självständigt utreder och behandlar avvikelser från screeningen kommer att vara certifierade i framtiden, eftersom antalet avvikelser i screeningen sannolikt kommer att minska på grund av HPV-vaccination.

Förkunskaper: Specialistläkare i obstetrik och gynekologi med godkänd ST- kurs i livmoderhalscancerprevention.

• Omfattning: Utbildningen består av tre delmoment: teoretisk utbildning i form av vidareutbildningskurs, klinisk utbildning och examination motsvarande 4 månaders heltidsstudier som genomförs under maximalt 2 år. Större delen av den kliniska utbildningen med fallinsamling kommer att ske under ordinarie klinisk tjänstgöring, delvis under handledning.
• Tidpunkt för vidareutbildning: Vidareutbildning inom livmoderhalscancerprevention görs efter specialistexamen i obstetrik och gynekologi.
• Ansvarig för utbildningen: Ansvaret för att utbildningen bedrivs bör läggas på stödjande RCC i samarbete med SFOG/C-ARG.

Efter godkänd kurs ska kolposkopisten kunna följande:

Kunskap och förståelse

• kunna redogöra för och diskutera naturalförlopp, riskfaktorer och orsaker till utveckling av livmoderhalscancer
• kunna redogöra för cervixscreeningen i Sverige och dess utformning
• kunna redogöra för och diskutera laboratorieanalyser som används inom cervixscreening
• kunna redogöra för HPV-vaccinets verkningsmekanismer, skyddseffekter och plats i vaccinationsprogrammet
• kunna redogöra för och diskutera kolposkopiundersökningens olika moment och dess plats i utredning och behandling vid avvikelser i cervixscreeningen
• kunna redogöra för och diskutera indikation för behandling, olika behandlingsmodaliteter och utförande av behandling
• kunna redogöra för och diskutera uppföljning efter behandling och riskfaktorer för återfall av premaligna förändringar
• kunna redogöra för och diskutera utredning av särskilda grupper
• kunna redogöra för och diskutera gynekologiska tumörsjukdomar, särskilt cervixcancer, och SVF.

Färdighet och förmåga

• kunna tolka avvikelser i cervixscreening samt utreda dem självständigt
• kunna sätta avvikelserna i relation till relevanta anamnesdata samt resonera kring riskfaktorers betydelse för utveckling av premaligna förändringar och cancer, samt kunna ta för utredningen kompletterande relevanta prov
• kunna genomföra och tolka fynd vid kolposkopiutredning inklusive biopsitagning
• kunna utföra adekvat behandling av premaligna förändringar i cervix.

Värderingsförmåga och förhållningssätt

• kunna diskutera livmoderhalscancerpreventionen i ett samhälleligt perspektiv
• kunna informera patienten med premaligna förändringar på ett för patienten begripligt sätt om förändringarnas betydelse för utveckling av cancer
• kunna informera patienten inför och efter behandling.

Kursens övergripande syfte är att säkerställa att specialister i obstetrik och gynekologi som utreder och följer upp avvikande cellprover samt utför behandling (så kallade kolposkopister), har tillräckliga, aktuella teoretiska kunskaper och kliniska färdigheter, inkluderande ett professionellt förhållningssätt. Målet med utbildningen är att den blivande kolposkopisten ska uppfylla kraven i Nationella vårdprogrammet för livmoderhalscancerprevention (kapitel 15 samt bilaga 10).

Utbildningen består av tre delmoment:

Del 1: Teoretisk del

Fysiska föreläsningar (eller digitalt i realtid) om livmoderhalscancerpreventionens naturalförlopp, riskfaktorer, cervixscreeningens utformning, laboratorieanalyser, HPV-vaccinets verkningsmekanismer, skyddseffekter samt plats i vaccinationsprogrammet, utredning av avvikelser i screeningen, indikation och teknik vid behandling av avvikelser, uppföljning efter behandling, utredning av särskilda grupper samt bemötande av patienters oro. Utöver föreläsningar ingår även självstudier av hänvisad litteratur, gruppseminarier med bedömning av kolposkopibilder samt falldiskussioner, workshop med träning av undersöknings- och behandlingsteknik samt falldiskussioner.

Del 2: Klinisk utbildning

Praktisk tjänstgöring på klinik under handledning i utredning av avvikelser från cervixscreeningen samt uppföljning efter behandling samt vid exspektans.

Minst 60 fall ska handläggas under utbildningen, varav 20 under direkt handledning. Om certifiering önskas för behandling av dysplasi bör minst

10 fall behandlas, varav 5 under direkt handledning under utbildningen. Klinisk handledare ska godkännas av kursledare från SFOG/C-ARG. Utbildningen görs på en enhet som uppfyller krav på dysplasimottagning med tillräcklig patientvolym så att utbildningen kan genomföras. I den praktiska tjänstgöringen ingår även auskultation på cytologi-, patologi- och virologilaboratorium samt deltagande i multidisciplinär konferens, MDK.

Certifiering

Examination bör äga rum en gång per år. Extra examinationstillfälle kan erbjudas. Det finns ingen begränsning av antalet examinationstillfällen för slutlig examination.

Handledaren

Handledare utses av C-ARG/SFOG och bör vara senior kolposkopist med minst 5 års erfarenhet, i framtiden certifierad kolposkopist.. Vederbörande bör helst vara dysplasiansvarig på sin klinik och bör vara delaktig i kvalitetsarbete inom sin sjukvårdsregion samt vara aktiv medlem i C-ARG. På C-ARG:s möten sker en kontinuerlig uppdatering av kunskapsfältet i kontakt med Nationella arbetsgruppen för livmoderhalscancerprevention (NACx), Nationella kvalitetsregistret för livmoderhalscancerprevention (NKCx), Equalis och RCC.

Upprätthållande av certifiering

• För att behålla certifieringen ska kolposkopisten utföra cirka 50 utredningar, och vid certifiering av behandling cirka 25 behandlingar årligen. Vidare bör kolposkopisten regelbundet delta i MDK, regionalt kvalitetsarbete samt delta i möten med SFOG:s arbets- och referensgrupp för livmoderhalscancerprevention (C-ARG).
• Minimikrav avseende fortbildning är recertifieringsseminarium vart femte år.
• Önskvärt är även regelbundet deltagande i internationella konferenser inom ämnesområdet, exempelvis kurs i avancerad kolposkopi arrangerad av EFC.

När vårdprogram uppdateras och revideras bör processledare och regionalt dysplasiansvariga genomföra en regional utbildning för verksamma inom screeningorganisation och utredande enheter.