Till sidinnehåll

Inledning

1.1

Förändring i svensk livmoderhalsscreening

Efter mer än 50 års organiserad screening i Sverige står det klart att detta har varit en av den moderna medicinhistoriens mest framgångsrika interventioner i befolkningsperspektiv och har räddat tusentals kvinnors liv. Införandet av Socialstyrelsens rekommendationer från 2015 förbättrade tillförlitligheten med provtagningen och beräknades sänka antalet nyinsjuknande med 10–20 % jämfört med tidigare. Samtidigt möjliggörs en större enhetlighet i screening och uppföljning av avvikande prover med inriktning att landets kvinnor ska erbjudas en optimal, modern och evidensbaserad vård.

Första vårdprogrammet som kom 2017 representerade en övergång till HPV-baserad screening i vissa åldersgrupper, men annars behölls strukturerna och provtagningssättet. Det här vårdprogrammet innebär en övergång från screening, utredning och uppföljning, som i huvudsak utgått från cellförändringar, till en modell där risken för utveckling av cancer utgår ifrån om HPV påvisas och vilken typ som påvisas. Handläggningen rekommenderas utifrån HPV-förekomsten i kombination med närvaro eller avsaknad av cellförändringar i cytologiska eller histopatologiska prover. En viktig punkt för att vårdprogrammet ska kunna accepteras och användas på bästa sätt är att detta skifte från lesionsbaserad till riskbaserad handläggning kommuniceras till alla inblandade i screening- och utredningsverksamheten.

1.2

Förändringar jämfört med tidigare version

Vårdprogrammet publicerades första gången i januari 2017.

1.2.1

Uppdatering november 2022

Socialstyrelsen har gjort en översyn av screeningprogrammet och de uppdaterade rekommendationerna publicerades i februari 2022. Uppdateringar i denna version av vårdprogrammet speglar anpassningar till nytt screeningintervall i åldern 23–49 år, nya screeningmetoder (HPV-baserad screening från 23 års ålder och självprovtagning för HPV som alternativ), samt borttagande av dubbelanalysen vid första provet efter 40 år som framkommer i de uppdaterade rekommendationerna. 

Första vårdprogrammet för livmoderhalscancerprevention kom 2017 och fältet har utvecklats sedan dess. Därför har vårdprogramsgruppen gjort en grundlig genomgång av texterna i samband med uppdateringar mot Socialstyrelsens rekommendationer.  

För att säkerställa samstämmighet mot Socialstyrelsens rekommendationer, och öka patientsäkerheten mot bakgrund av utvecklingen inom fältet, uppdateras vårdprogrammet enligt följande:

  • Ett förtydligande om användning av HPV-självprovtagning som alternativ till vårdgivartaget prov.
  • En rekommendation om att utökad genotypning bör användas för HPV-analyser inom screeningprogrammet och därmed finns det nya rekommendationer för triagering och handläggning vid positiva screeningprov, beroende på HPV-typ, ålder och triagefynd.
  • Uppdaterade rekommendationer för utredning, behandling och uppföljning efter behandling av dysplasier.
  • En förstärkt utbildning inom kolposkopi och vidare kvalitetssäkring av utredning och uppföljning av avvikelser upptäckta inom screening. 
  • Ett förtydligande om krav på screeningorganisationen och ansvar för process.
  • En rekommendation om att kvinnor som omfattades av screening 2017, men som avslutats in screeningprogrammet innan HPV-analys hann införas, bör erbjudas självprovtagning för HPV. 
1.2.2

Uppdatering april 2021

Covid-19-pandemin har påverkat screeningverksamheterna och betytt att många regioner inte har kunnat kalla kvinnor enligt gällande föreskrift. År 2020 har Socialstyrelsen gett regionerna möjlighet att primärt screena för livmoderhalscancer med hjälp av HPV-självprovtagning, om screeningen inte kan genomföras som vanligt. De tillfälliga  föreskrifterna (HSLF-FS 2020:38) omfattar screeningmålgruppen och gäller till och med 30 juni 2022. Föreskrifterna påkallar ett behov av ytterligare information och en rekommendation i vårdprogrammet för livmoderhalscancerprevention om hur metoden ska tillämpas och följas upp. 

För att möta behovet av vägledning för användning av självprovtagning, har ett nytt kapitel adderats. Kapitel 19 ger stöd vid handläggning av positiv HPV-analys efter HPV-självprovtagning enligt Socialstyrelsens tillfälliga föreskrift under covid-19-pandemin, samt efter självprovtagning för uteblivare. Detta kapitel inkluderar även förslag till kvalitetsindikatorer och betonar vikten av omsorgsfull monitorering och utvärdering vid erbjudande om HPV-självprovtagning. Nationell arbetsgrupp för prevention mot livmoderhalscancer (NACx) har även tagit fram nationella mallar för erbjudandebrev och svarsbrev som regionerna bör använda om de erbjuder HPV-självprovtagning som primär screeningmetod relaterat till covid-19-pandemin. 

Övriga revideringar: 

  • Kap. 13.2.1 – Reflextest HPV vid HSILcyt och ASC-H vid primär cytologisk analys för att ytterligare förbättra handläggningen vid utredning av cervixdysplasi.
  • Kap. 16.8 – Cellprov med analys för HPV rekommenderas vid stark klinisk misstanke om cervixcancer.
1.2.3

Uppdaterat KVAST-kompendium september 2019

Bilaga 3 KVAST-kompendium i cervixcytologi uppdaterat och fastställt 2019-05-15. Godkänt av NACx/vårdprogramgruppen 2019-09-05. Ändringarna framgår i bilagan.

1.2.4

Korrigeringar februari 2019

Kapitel 12.1 Krav på HPV-analys: Ny kod tillagd i tabellen: E334980

Bilaga 2: Nationella standardremisser för gynekologisk cellprovskontroll samt klinisk remiss för cervixcytologi (2022-04-15): Ytterligare svarsalternativ tillagt: Kolposkopiutfall bedömbart.

I övrigt korrigering av stavfel, felaktiga länkar och liknande.

1.2.5

Uppdatering november 2018

De randomiserade studier som ligger till grund för Socialstyrelsens rekommendation om livmoderhalscancerscreening från 2015 och det nationella vårdprogrammet Cervixcancerprevention från 2017 baserar sig på primär HPV-testning med cytologisk screening som triage 1. Den svenska Swedescreen-studien har som en av fyra studier bidragit med viktigt underlag 2. Helt nyligen har påvisats att svensk cytologi under senaste åren har uppvisat en försämrad tillförlitlighet i att detektera förstadier till livmoderhalscancer, med en incidensökning som följd. Antalet kvinnor som har haft normalt cytologiskt prov den senaste screeningomgången och ändå utvecklat cancer har ökat med 30 % 3. Cytologisk diagnostik spelar en avgörande roll också efter det nya vårdprogrammets övergång till primär HPV-screening i de åldrar där cancer är vanligast. I sin ursprungliga version följs kvinnor med HPV inte upp med nytt prov förrän efter 3 år om det cytologiprov som tas fram (triage) bedöms normalt. 

Vårdprogrammet rekommenderar laboratorierna att använda en analysmetod för HPV som åtminstone ger uppdelning i HPV 16, HPV 18 och övriga (HPV non16/18) (kapitel 12.1.3) Kvinnor med HPV 16 och 18 har betydligt högre risk att utveckla höggradig dysplasi (HSIL) och cancer än övriga typer, sedda som grupp. Utvecklingen mot dysplasi och cancer går också fortare 45. 

För att öka patientsäkerheten mot bakgrund av denna nya kunskap uppdateras vårdprogrammet enligt följande:

  • Kvinnor med positivt testresultat för HPV 16 och/eller 18 och med normalt cytologiskt prov som triage erbjuds ny provtagning inom gynekologisk cellprovskontroll (GCK) 18 månader efter indexprovet.
  • Vid typspecifik persistens av HPV 16 eller 18 remitteras kvinnan för kolposkopi och utreds efter riktlinjer för persisterande HPV (kap 15.5.2 och 15.6)
  • Kvinnor med HPV non16/18 erbjuds, som hittills, nytt prov efter 36 månader.

Datatekniskt behöver kallelsesystemen upprätta separata kontrollfiler HPV för de tre olika kategorierna, något som redan sedan tidigare är rekommenderat i vårdprogrammet (bilaga 8). 

Vårdprogrammet uppdaterades i november 2018 utifrån dessa riktlinjer. Inga andra ändringar gjordes i den uppdaterade versionen, förutom korrigering av enstaka faktafel och stavfel. Avsnitt med ny information är märkta med (uppdaterat 2018).

1.2.6

Uppdatering maj 2018

Bilaga 3 KVAST-kompendium i cervixcytologi uppdaterades med nya rekommendationer för årligt/periodiskt återkommande kvalitetskontroll. Även arbetsgruppen för KVAST-kompendiet uppdaterades.

1.3

Vårdprogrammets giltighetsområde

Vårdprogrammet gäller kvinnor och personer med livmodertapp. Dokumentet beskriver kallelse, besök, provtagning och analys inom ett populationsbaserat screeningprogram utifrån rekommendationer från Socialstyrelsen 2022. Vårdprogrammet omfattar vidare svarshantering, triage och utredning av avvikande prov i screening, uppföljning efter utredning inklusive behandling av cervixdysplasi och fortsatt uppföljning av behandlade kvinnor. Vårdprogrammet innefattar inte handläggning av invasiv cancer (se Vårdprogram livmoderhals- och vaginalcancer) annat än hur fall av cancer som misstänks eller upptäckts i screening ska bedömas och överföras till cancervårdkedjan. 

Vårdprogrammet omfattar elevhälsovård och primärvård (vaccination) barnmorskemottagningar, kvinnosjukvård, mikrobiologi (virologi), cytologi, patologi samt organisation och kvalitetsuppföljning av screeningverksamheten. Detta dokument strävar efter att ge evidensbaserade, jämlika, patientsäkra och samlade rekommendationer för ett HPV-baserat screeningprogram och handläggning av kvinnor med de avvikande provresultat som programmet kommer att generera. 

Vårdprogrammet är utarbetat av den nationella arbetsgruppen och fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 15 november 2022. Beslut om implementering tas i respektive region i enlighet med överenskomna rutiner. Stödjande Regionalt cancercentrum är Regionalt cancercentrum Väst.

Tidigare versioner:

Datum

Beskrivning av förändring

2017-01-12

Version 1.0 fastställd av RCC i samverkan

2018-05-18

Version 1.1 fastställd av RCC i samverkan

2018-12-11

Version 2.0 fastställd av RCC i samverkan

2019-02-22

Version 2.1, endast korrigeringar

2019-09-23

Version 2.2, uppdaterat KVAST-kompendium fastställt 2019-05-15

2021-04-13

Version 3.0 faställd av RCC i samverkan

2022-11-15

Version 4.0 faställd av RCC i samverkan

Tidigare vårdprogram publiceras inte men kan begäras ut från Regionala cancercentrum, info@cancercentrum.se.

1.4

Vårdprogrammets målgrupper och förankring

Socialstyrelsen har sett över fyra områden sedan rekommendationerna 2015: 

  • primär analysmetod i screeningen
  • screeningintervall
  • värdet av en kompletterande analys för 41-åringar 
  • självprovtagning. 

Vårdprogramgruppen har försökt att tydliggöra dessa konsekvenser för sjukvårdsregionernas och regionernas ledningsfunktioner samt som underlag för regional och nationell samordning.

Vårdprogrammet har uppdaterats av Nationella arbetsgruppen för prevention mot livmoderhalscancer på uppdrag av RCC i samverkan och samarbete med Socialstyrelsen. Nationella arbetsgruppen har bjudit in ytterligare experter, företrädesvis från Nationella expertgruppen för cervixcancerprevention, för att formera en vårdprogramgrupp. Vårdprogramgruppen har dessutom adjungerat expertis för utformning av specifika kapitel i dokumentet.

Vårdprogrammet vänder sig till samtliga delar av vårdkedjan. Tillämpliga delar av vårdprogrammet har tagits fram i samverkan med KVAST-grupperna i cytologi och gynekologisk patologi, C-ARG (Arbets- och referensgrupp för cervixcancerprevention inom SFOG) och Nationella kvalitetsregistret för cervixcancerprevention (NKCx). Vårdprogramgruppen har mot bakgrund av konsekvenser av Socialstyrelsens rekommendationer rapporterat till styrgruppen Regionala cancercentrum i samverkan under arbetets gång före remissbehandling. Dokumentet har genomgått en remissrunda till professionella organisationer och till linjeorganisationen för ställningstagande till organisatoriska och ekonomiska konsekvenser. Synpunkter från remissrundan har arbetats in i denna slutliga version.

1.5

Evidensgradering

Det vetenskapliga underlaget har evidensgraderats enligt GRADE, på vilket rekommendationer sedan har baserats. Läs mer om systemet i SBU:s metodbok.

GRADE använder skalan 

  • starkt (++++)
  • måttligt (+++)
  • begränsat (++)
  • otillräckligt (+) vetenskapligt underlag. 

De flesta GRADE-värderingarna har också en specifik kommentar. I de fall en sådan värdering saknas har ingen evidensgradering kunnat göras, eller så bygger värderingen på klinisk praxis eller konsensus. Ambitionen har varit att alla rekommendationer i vårdprogrammet ska vara evidensbaserade, men ibland har denna ambition överskuggats av målet att i första hand skapa ett välfungerande arbetsverktyg och ett dokument som täcker de flesta kliniska situationer. De väsentliga delarna av rekommendationerna baseras på vetenskaplig evidensanalys medan vissa mer detaljerade råd inte gör det. 

Rekommendationerna är vanligen samlade i en ruta i inledningen av varje avsnitt. I vissa avsnitt var det svårt att bryta ut rekommendationerna från underlaget, då är de i stället insprängda i texten. 

Dokumentet har en fyllig referenslista. För rekommendationer som baseras på Socialstyrelsens rekommendationer hänvisar vi dock till de omfattande referenslistor som finns i det vetenskapliga underlaget till rekommendationerna. För dessa rekommendationer anger vi därför inga eller bara ett fåtal referenser.

1.6

Termer och förkortningar

Termer som rekommenderas och förkortningar som används i detta vårdprogram

Term/förkortning

Förklaring eller hittillsvarande benämning

AGC

Körtelcellsatypi (atypical glandular cells). 

AIS

Adenocarcinoma in situ.

ART

Antiretroviral terapi.

ASC-H

Atypiska skivepitelceller celler talande för höggradig dysplasi.

ASCUS

Atypiska skivepitelceller av oklar betydelse.

Atypi

Företrädesvis cytologisk förändring.

Behandlingskontroll

Prov och undersökning vid gynmottagning i syfte att värdera att genomgången behandling varit fullständig. Vid negativ behandlingskontroll återgår patienten till screening inom Kontrollfil efter behandling eller utläkning (KEB-U). Begreppet ersätter ”Test-of-cure”.

C-ARG

Arbets- och referensgrupp för cervixcancerprevention inom Svensk förening för obstetrik och gynekologi (SFOG). 

Catch-up screening 

Catch-up vaccination

Provtagning av kvinnor som omfattades av screening 2017, men som avslutats i screeningprogrammet innan HPV-analys hann införas i regionen, samt vaccination av kvinnor som omfattats av vaccinationsprogrammet men som inte deltagit. 

Cellprov

Prov taget från cervix eller vagina för analys med HPV (och cytologi vid triage eller dubbelanalys). 

Cervixcancer 

Malign epitelial tumör utgående från slemhinnan i livmoderhalsen. I dagligt tal och i kontakt med allmänheten används benämningen livmoderhalscancer. 

Cervixcancerprevention

Samlat begrepp för prevention, främst HPV-vaccination och screening för livmoderhalscancer som skydd mot och för tidig upptäckt av livmoderhalscancer.

Cervixscreening

Begrepp att använda för screeningverksamheten i stället för screening för cervixcancer, cervixcancerscreening. Synonym för livmoderhalsscreening.

CIN

Intraepitelial neoplasi i cervix. Äldre beteckning på HSIL och LSIL (se nedan).

CIN 2+

Dysplasi grad 2 eller mer i CIN-nomenklaturen. Inkluderar vanligen också cancer.

Cylinderexcision

Högre cylindrisk excision med nål eller laser.

Dubbelanalys

Cellprov med analys för både cytologi och HPV.

Dysplasi

Företrädesvis histopatologisk förändring (LSIL, HSIL, AIS). 

Dysplasisköterska

Dysplasibarnmorska

Sjuksköterska eller barnmorska som arbetar på gynmottagning och deltar i vården av patienter med avvikelser i cellprov.

EFC

European Federation of Colposcopy

GCK

Benämning för vårdkedjan gynekologisk cellprovskontroll, d.v.s. den organiserade livmoderhalsscreeningen. Då patienter hänvisas till GCK i detta dokument menas specifikt den kallelse- och befolkningsbaserade screeningverksamheten med provtagning inom mödrahälsovården och som inkluderar Kontrollfil HPV (K-fil HPV) och Kontrollfil efter behandling eller utläkning (KEB-U).

GvH

Graft versus host disease. Avstötningsreaktion efter stamcellstransplantation som också drabbar frisk vävnad, främst slemhinnor.

HPV

HPV-typerna 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 och 68 som av WHO (IARC) fastställts antingen som etablerade orsaker till livmoderhalscancer (carcinogen klass I (HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 eller som trolig orsak till livmoderhalscancer (carcinogen klass 2A (HPV68)).

HPV-persistens

Inom ramen för detta vårdprogram definieras persistens som följande: 

Vid utökad genotypning

  • HPV högonkogen typ (HPV 16, 18 och/eller 45) vid två prover med minst 12 månaders intervall.
  • HPV medelonkogen typ (HPV 31, 33, 52 och/eller 58) vid två prover med minst 30 månaders intervall.
  • HPV lågonokogen typ (HPV 35, 39, 51, 56, 59, 66 och/eller 68) vid två prover med minst 54 månaders intervall. 

Vid begränsad genotypning

  • >12 månaders persistens när analysen har visat HPV 16, HPV 18 och/eller HPV 45 >30 månaders persistens när analysen har visat annan HPV (non-16, 18/45, eller HPV non16/18). 

HSIL

Höggradig intraepitelial skivepitellesion i PAD. Motsvarar CIN 2–3.

HSILcyt

Höggradig intraepitelial skivepitellesion i cytologi. Motsvarar CIN 2–3.

IARC

International Agency for Research on Cancer, WHO:s cancerinstitut.

IFCPC

International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy 

Indexprov

Det cellprov som föranledde utredningen. Tidsangivelser för indexprov gäller tidpunkten från provtagning vid vårdgivartaget prov eller registrering på laboratoriet vid självprovtagning.   

IPV

International Papillomavirus Conference.

Kallelse

Inbjudan till gynekologisk cellprovskontroll.

Kallelseorganisation

Enhet som ansvarar för kallelserna i en region. Kan också benämnas ”kallelsekansli” eller ”GCK-kansli”. 

Kolposkopist

Gynekolog som uppfyller vårdprogrammets krav på kolposkopister.

Kompletterande screening 

Prov taget inom 6 månader före förväntad kallelse.

Prov som tas när kallelse tidigare skickats men tas i screeningsyfte i ett annat sammanhang.

Prov taget på underscreenad kvinna.

Kontrollfil

IT-funktion som styr så att kvinnor som utgör definierade riskgrupper inom GCK får särskild bevakning av valda parametrar och kan få andra kallelseintervall eller annan uppföljning än vad som i övrigt gäller inom GCK. Kontrollfilerna är del av GCK med samma kallelserutiner, provtagning och svarsrutiner. Vårdprogrammet rekommenderar två typer av kontrollfiler: Kontrollfil HPV och Kontrollfil efter behandling och utläkning (se bilaga 7).

Livmoderhalscancerprevention 

Samlat begrepp för prevention, främst HPV-vaccination och screening som skydd mot och för tidig upptäckt av livmoderhalscancer.

Livmoderhalsscreening 

Begrepp att använda för screeningverksamheten i stället för screening för cervixcancer eller cervixcancerscreening.

KVAST

Kvalitets- och standardiseringskommitté inom Svensk förening för patologi.

Kvinnor som lever med hiv 

Hivinfekterade kvinnor, hivpositiva kvinnor. Termen önskas av föreningen Hiv-Sverige.

Region

Sjukvårdshuvudmän. Motsvarar geografiskt de 21 regionerna (f.d. landsting) i Sverige. 

LBC

Liquid based cytology, vätskebaserad cellprovtagning

LSIL

Låggradig intraepitelial skivepitellesion i PAD. Motsvarar CIN 1.

LSILcyt

Låggradig intraepitelial skivepitellesion i cytologi. Motsvarar CIN 1.

NACx

Nationella arbetsgruppen för prevention mot livmoderhalscancer, på uppdrag av RCC i samverkan.

Nationell kallelse

Inbjudan till GCK med specifikt innehåll och layout, tidigare framtagen av SKR och uppdaterad för vårdprogrammet

NKCx

Nationella kvalitetsregistret för cervixcancerprevention. Består av en processdel (”Cytburken”) och en analysdel.

Omkallelse

Ny kallelse till kvinna som uteblivit året innan.

Opportunistisk cellprovtagning

Prov taget i screeningsyfte tidigare än 6 månader innan kvinnan ska bli kallad för GCK, och som inte räknas som kompletterande screening. Rekommenderas inte.

Reflextest

En analys som görs p.g.a. utfallet av en annan analys (HPV eller cytologi) i ett vätskebaserat cellprov. Görs vanligen som del av triage.

Sjukvårdsregion

6 stycken i Sverige

SCJ

Squamo-columnar junction. Gränsen mellan skiv- och körtelepitel på livmodertappen. Svensk benämning saknas.

SFOG

Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi.

Självprov för HPV

Prov från vagina för HPV-analys som tas av individen själv.

SLE

Systemisk lupus erytematosus. En reumatologisk sjukdom.

Slyngexcision

LLETZ, LEEP, slyngkonisering.

SNOMED

Systematized Nomenclature of Medicine – kodsystem som används i vårdprogrammet för cytologi, histopatologi och mikrobiologi (HPV).

Spärrlista

Lista eller fil med personnummer för kvinnor som inte ska kallas till GCK.

Standardiserat svarsbrev

Svarsbrev för olika utfall av prover och utredningar inom GCK.

STI

Sexuellt överförbar (transmitted) infektion.

Swedescore

Ett poängsystem för klassifikation av kolposkopisk bedömning. 

Test of cure

Tidigare använd benämning för behandlingskontroll

Triage

Sortering av patienter utifrån fastställda kriterier av t.ex. undersökningsfynd. 

TZ

Transformationszonen på livmodertappen som undersöks vid kolposkopi.

Utökad genotypning

HPV-analysplattform som möjliggör att gruppera svarsresultat i högonkogen, medelhögonkogen och lågonkogen HPV, utifrån risk för cancer. 

VaIN

Intraepitelial neoplasi (cellförändring) i vagina.

VIN

Intraepitelial neoplasi (cellförändring) i vulva.