Provtagning hos vårdgivare

I de flesta länder med screening för livmoderhalscancer tas prover vid allmänläkarmottagningar. I Sverige har dock barnmorskor tagit proverna sedan 1960-talet. Det är kostnadseffektivt och proverna håller hög kvalitet.

Elektronisk remiss (e-remiss) ökar säkerheten, minskar arbetsbelastningen och ger möjlighet att direkt kommunicera med laboratoriet om analysmetod för inkomna prover och ange om någon tillhör en kontrollfil eller är gravida. Beroende på organisation i regionen kan e-remissen även ge underlag för hur provresultatet ska hanteras.

Kvinnor med funktionshinder kan erbjudas provtagning på en annan enhet, om den ordinarie inte kan tillgodose deras behov.

Självprovtagning för HPV kan erbjudas som primär screeningmetod i stället för vårdgivartaget prov (se kapitel 19 Gynekologisk cellprovskontroll genom självprovtagning).

Alla kvinnor bör få kort information om varför provet tas och hur det går till, att de får ett svarsbrev, hur länge svaret beräknas dröja, vad ett avvikande provsvar kan innebära och hur ett avvikande provsvar ska hanteras samt att mer information finns på 1177.se. Kvinnor som har frågor bör i möjligaste mån få svar, men även råd om vart de kan vända sig vid oklarheter.

Kvinnan ska tillfrågas om hon samtycker till att vårdgivare som deltar i hennes vård får ta del av hennes samlade uppgifter inom gynekologisk cellprovskontroll (sammanhållen journalföring). Denna information bör finnas tillgänglig i väntrum där cellprover tas (se affischen ”Viktigt att känna till vid gynekologisk cellprovtagning och behandling”). Där ska även finnas information om biobank, som minst informationsbladet ”Till dig som lämnar cellprov” (dokument G1c). Dokumenten hittas på biobanksverige.se.

För att uppnå god provkvalitet krävs att proven är tagna från rätt ställe, dvs. transformationszonen där i stort sett alla cellförändringar utvecklas. Figur 2 och 3 visar transformationszonens utveckling under kvinnans liv.

Figur 2 a–d (vänster) och Figur 3 a–d (höger)

Källa: Ferency, 1994.

Figur 2 visar transformationszonens utveckling i ett längdsnitt av livmodertappen:

1. Livmodertappen är helt täckt av skivepitel, och kanalen och kryptorna är täckta av körtelcellepitel. Den ursprungliga gränsen mellan epitelen, den så kallade ”squamo-columnar junction” (SCJ), är belägen vid yttre modermunnen. Typisk bild hos prepubertala flickor.
2. Körtelcellsepitel har migrerat utåt, s.k. ektopi, och SCJ är belägen ute på livmodertappens yta. Typisk bild efter pubertet och hos yngre kvinnor. Ektopin blir ofta större i samband med graviditet och vid intag av kombinerade p-piller.
3. Körtelcellsepitelet på livmodertappens yta är ersatt av metaplastiskt skivepitel. Detta område benämns transformationszonen.
4. Transformationszonen är helt ”mogen” och täckt av skivepitel. SCJ förflyttas allt längre in och är belägen inne i livmoderhalskanalen, framför allt hos postmenopausala kvinnor. Detta kan också ses tidigare i livet, bland annat vid bruk av gestagena preventivmetoder.

Figur 3 visar transformationszonens motsvarande utveckling från livmodertappens yta:

1. Omogen livmodertapp, SCJ ses vid yttre modermunnen.
2. Ektopi. Det är viktigt att få med celler från hela ektopin och fram allt nära SCJ.
3. Hela transformationszonen är synlig, liksom SCJ. Det är viktigt att få med celler från hela transformationszonen.
4. Fullt mogen livmodertapp, SCJ är belägen inne i livmoderhalskanalen. Det är viktigt att få med celler uppifrån kanalen.
5. Figur 4 visar de celltyper som kan förekomma. Om alla tre celltyperna finns ska de också finnas med i ett optimalt taget prov.

Figur 4. Celltyper

A: skivepitel, B: metaplastiska celler, C: körtelceller.
För att kunna ta bra prover är det viktigt att se livmodertappen tydligt. Självhållande spekulum bör användas (figur 5).

Figur 5. Livmodertappen sedd genom självhållande spekulum

Det bör finnas tillgång till flera olika storlekar på spekulum. Ibland kan en avklippt kondom runt spekulumet hålla undan slidväggarna och göra en avgörande skillnad för överblicken av livmodertappen. Provtagningen ska inte ske i blindo, utan provtagaren ska se portioytan och yttre modermunnen. Rutinmässig användning av gel rekommenderas inte eftersom det kan sätta igen filtret i prepareringsmaskinen. Om gel behövs bör det endast användas sparsamt och på undersidan av spekulumet.

Vi ger följande rekommendationer för provtagningstekniken:

• Använd vätskebaserad metod (liquid based cytology, LBC), enligt Socialstyrelsens rekommendation.
• Gör tvåportionsprov från portioytan och cervixkanalen bör användas, vilket innebär att provtagning under portio (bakre fornix) inte rekommenderas.
• Var noggrann med hygienen för att minimera risken för kontamination. Provtagaren bör ha engångshandskar på båda händerna. Provtagningsmaterial bör aldrig hanteras utan handskar.
• Cellprov bör tas före alla andra provtagningar eller åtgärder.

Figur 6. Rekommenderade provtagningsverktyg

a: Ayres spatel i plast (med Ayre-pole underst, Aylesbury-pole överst) 

b: Cytobrush 

c: Cervex-Brush.

Cervex-Brush är ett verktyg som ofta rekommenderas vid vätskebaserad metod, men Ayres spatel i plast i kombination med Cytobrush är ett likvärdigt alternativ. Verktygen ska snabbt föras ned i vätskan enligt metodens bruksanvisning. Penseln eller spateln och borsten vispas kraftigt i burken för att uppfångade celler ska lossna, och penseln och borsten ska pressas och roteras mot burkens vägg (Thinprep).

Alternativt ska den löstagbara delen av provtagningsverktyget snabbt släppas ned i vätskan (Surepath). Nedan visas hur tillverkaren rekommenderar att provtagningsverktygen ska användas. Olika sätt att använda redskapen har dock inte kontrollerats i studier.

Figur 7. Cervex-Brush

Borstens spröt anpassar sig efter de flesta livmodertappar och fångar både exo och endocervikala celler på samma gång. De centrala spröten förs in i kanalen med ett lätt tryck och de laterala spröten breder ut sig över ytan. Borsten vrids 2 varv medurs (2 x 360º) mellan tummen och pekfingret.

Figur 8. Ayres spatel i plast

Spatelns spets förs in i yttre modermunnen. Hela portios yta skrapas genom att rotera spateln med ett lätt tryck (1 x 360º). Handgreppet behöver bytas minst en gång.

Figur 9. Cytobrush

Borsten förs in i kanalen (till cirka två tredjedelar eller där spatelns omfång slutar) och roteras sedan försiktigt 180º. Denna borste är särskilt lämplig vid cellprovtagning efter menopaus och efter ingrepp på livmoderhalsen samt vid uppföljning av körtelcellförändring.
Figurerna ovan är publicerade med tillstånd och finns även i Arbyn et al., 2000 och Arbyn et al., 2007 65da588d-210a-4be8-a054-ec8a2bb7e63d10576399763949dd96d67-2cfc-4344-9ebe-8dec51815e531067639976394.

Denna parameter kan vara ett mått på provtagarens förmåga att ta bra prover från rätt plats. Den kan dock även påverkas av känsligheten i den cytologiska diagnostiken på det enskilda laboratoriet samt av hur väl provtagaren lyckas överföra cellerna från provtagningsverktygen till LBC-vätskan. Möjligen finns även andra faktorer som påverkar.

Olika provtagningsmaterial kan användas för självprovtagning. Provtagningsinstruktion bör medfölja provtagningsmaterialet och beskriva hur provet tas med bilder och text. Det bör framgå att provet tas från slidan och att det är lika säkert för att upptäcka HPV som ett vårdgivartaget prov (se kapitel 19 Gynekologisk cellprovskontroll genom självprovtagning med analys för humant papillomvirus (HPV)). 

• Prov från rätt plats: Andel prover där endocervikala celler saknas vid cytologisk analys. 
• Provets kvalitet: Andel icke bedömbara prover. Redovisas separat för HPV-analys och cytologisk analys.

Observera att båda dessa parametrar kan, förutom att vara ett mått på provtagarens förmåga att ta bra prover från rätt plats, även påverkas av känsligheten i den cytologiska diagnostiken på det enskilda laboratoriet samt av hur överföring av cellerna från provtagningsverktygen till LBC-vätskan lyckas och möjligen även andra faktorer.