Utbildning av nyckelgrupper inom livmoderhalscancerprevention

Vårdprogramgruppen identifierar några nyckelgrupper inom livmoderhalscancerprevention och lyfter fram både behov av grundläggande kompetens och särskilda krav som Socialstyrelsens rekommendationer och detta vårdprogram ställer på professionerna. Det kommer också att behövas speciella utbildningsinsatser för professioner som inte har varit föremål för dessa särskilda överväganden, till exempel virologer, cytologer, patologer och biomedicinska analytiker.

I detta kapitel anges vilka utbildningsinsatser som vi bedömer behövs för att de berörda yrkesgrupperna ska kunna följa rekommendationerna i vårdprogrammet. Målgruppen är ansvariga för grundutbildningar och fortbildningar.

Barnmorskor har en unik och avgörande roll i att förebygga livmoderhalscancer, eftersom det i Sverige är barnmorskor som tar cellproverna i screeningen och har den direkta kontakten med kvinnorna, till skillnad från i stort sett alla andra länder med screeningprogram. Att ta bra prover, ge bra bemötande och kunna informera sakligt och lyhört samt svara på frågor om cellprovtagning är en väsentlig arbetsuppgift för barnmorskor på barnmorskemottagningar. Genom sin kunskap och erfarenhet är de en stor resurs och avgörande för kvinnors förtroende för verksamheten.

När screeningprogrammen i Sveriges landsting etablerades under 1960- och 1970-talen gjorde man på många ställen gedigna satsningar på att ge barnmorskor den utbildning som krävdes för uppgiften. Numera förefaller Utbildning för provtagning i screening ha fått en undanskymd roll vid flera grundutbildningar i landet och målbeskrivningarna vid lärosätena varierar kraftigt. En tidigare kartläggning påvisade också stora variationer i antalet undervisningstimmar inom området. Det är önskvärt att barnmorskeutbildningens målbeskrivning överensstämmer med de krav som ställs i det nationella vårdprogrammet för livmoderhalscancerprevention.

Nedan listas grundläggande kompetenser för barnmorskor som arbetar inom screeningorganisationen. Grunden är densamma för dysplasibarnmorskor och dysplasisjuksköterskor, men de bör ha mer kunskap om utredning och behandling av cellförändringar samt om olika HPV-typers betydelse för utveckling av allvarliga cellförändringar och cancer.

Barnmorskor, dysplasibarnmorskor och dysplasisjuksköterskor bör:

• ha grundläggande kunskap om screening enligt vårdprogrammet
• kunna beskriva riskfaktorer för uppkomst av livmoderhalscancer
• kunna redogöra för symtom på livmoderhalscancer
• kunna beskriva vaccination mot HPV och dess effekter
• förstå naturalförlopp av infektion med HPV och kunna förklara betydelsen av utläkning och progress vid olika typer av HPV
• kunna förklara hur vårdprogrammet klassificerar HPV-typer och använder information om HPV för handläggning och uppföljning
• kunna redogöra för uppkomst och utveckling av cellförändringar
• kunna värdera variationer av livmodertappens normala utseende samt avvikelser som ger anledning att misstänka sjuklig process
• kunna översiktligt förklara åtgärder vid avvikande prover – exspektans, vidare utredning och behandling
• kunna förklara åtgärder enligt vårdprogrammet vid positiv HPV-analys efter självprovtagning
• kunna förklara behovet av långtidsuppföljning av kvinnor som behandlats för cellförändringar
• ha kunskap om och kunna förhålla sig till kvinnors olika sätt att reagera vid gynekologisk undersökning och vid besked om avvikande provsvar mot bakgrund av till exempel kultur, tradition och tidigare upplevelser.

Dysplasibarnmorskor bör dessutom kunna:

• förklara åtgärder enligt vårdprogrammet vid positiv HPV-analys efter självprovtagning av uteblivare
• beskriva tranformationszonens uppkomst och utveckling i olika åldrar av kvinnans liv samt förstå vilken betydelse det har för provtagning
• förstå och beskriva utredningsgången vid avvikande prover
• förstå och beskriva behandlingen av dysplasi och uppföljningen därefter
• redogöra för vårdprogrammet och vara väl förtrogen med lokala rutiner samt regionalt och nationellt informationsmaterial.

Barnmorskan bör kunna:

• utföra gynekologisk spekulumundersökning för provtagning
• utföra fullständig provtagning vid olika utseenden av och tillgänglighet till portio och transformationszonen
• hantera provmaterialet korrekt
• ge information och föra samtal om cellprovtagning och betydelsen av avvikande cellprov, både förekomst av HPV och avvikande cytologisk analys
• identifiera kvinnor med särskilda behov av information.

Barnmorskor behöver handledning innan de kan ta prover självständigt. De bör ha en utsedd handledare och bör ha tagit flera prover med handledning. Vidare bör de föra protokoll över provtagningarna, och tillsammans med handledaren kritiskt värdera och diskutera vad som fungerat bra och vad som fungerat mindre bra.

Barnmorskor bör regelmässigt få återkoppling om provkvalitet, antal prover och avvikande provsvar. Alla provtagande barnmorskor bör delta i vidareutbildning varje år, vilket kan ske inom ramen för reguljära barnmorsketräffar.

Det är viktigt att kartlägga utbildningsbehovet och genomföra särskilda insatser på vårdenheter där utbildning om livmoderhalscancerprevention och undersöknings- och provtagningsteknik har varit eftersatt.

Det finns en nationell webbutbildning om livmoderhalscancerprevention och HPV-baserad screening. Utbildning med stöd av detta material bör lokalt erbjudas alla landets barnmorskor inom screeningorganisationen. Materialet ska också erbjudas till landets barnmorskeutbildningar genom att publiceras på cancercentrum.se för att kunna användas i grundutbildningen.

Regionala utbildningstillfällen för barnmorskor bör erbjudas regelbundet. Varje enskild region har ansvaret för barnmorskors fortbildning och särskilda insatser i screeningprogrammet, och i alla regioner finns också resurser för utbildning på barnmorskemottagningar och i kvinnosjukvården. De regionala cancercentrumen har en stödjande funktion för utbildningsinsatser, i samarbete med screeningansvariga i de olika regionerna.

Med HPV-baserad screening och allt fler HPV-vaccinerade kvinnor kommer antalet cytologiska analyser att minska ytterligare. Cytologin kommer dock fortfarande att ha en viktig roll i screeningprogrammet i triage vid HPV-positivt provsvar och i samband med utredning och uppföljning av förändringar. Cytologisk kompetens är också nödvändig för prover som tas i utredningen av symtom.

På sikt kommer övergången till HPV-baserad screening och det minskande antalet kvinnor med HPV-associerade lesioner också att leda till minskat behov av biopsier och annan provtagning för histologisk undersökning från cervix. De prover som tas för patologisk anatomisk undersökning i utrednings- och diagnostiksyfte måste dock bedömas med samma professionalitet som i dag. Det är därför utomordentligt viktigt att patologernas, cytologernas och cytodiagnostikernas kompetens fortsätter att vara hög, att kompetensförsörjningen tillgodoses och att diagnostiken kan utvecklas.

Det är absolut nödvändigt att utbilda cytodiagnostiker även i fortsättningen, men det kan bli svårt att balansera utbildningsbehovet mot färre prover från cervix och det minskade behovet av cytodiagnostikers kompetens inom andra områden av cytologin. Med färre prover kommer det också att behövas både lokala och nationella planer för att dagens cytodiagnostiker ska upprätthålla och utveckla sin kompetens.

Alla ST-läkare i Sverige har inom sin tjänstgöring samma mängdkrav när det gäller cervixcytologi. Detta kommer sannolikt att behöva justeras eftersom det med färre cytologiska prover från cervix kommer att bli praktiskt omöjligt för alla ST-läkare att tillägna sig diagnostiken på samma sätt som i dag. Denna förändring kan gå förhållandevis snabbt – inom några år. Det är dock nödvändigt med fortsatt utbildning av cytodiagnostiker och ST-läkare inom cervixcytologi och inom cervixhistopatologi. Man behöver också tillgodose att specialistkompetenta cytologers och patologers färdigheter bibehålls och utvecklas.

Alla som är inblandade i morfologisk diagnostik av förändringar från cervix kommer även att behöva ta till sig nya diagnostiska metoder, exempelvis avancerad bildhantering och AI- baserade diagnostikstöd, molekylärpatologisk diagnostik och/eller immunhistokemiska metoder.

Med kolposkopi (av kolpos = gr. slida, skopus = gr. betrakta) menas dels den direkta visuella analysen av cervix hos kvinnor med avvikande screeningprover, dels kunskapen om att utreda, handlägga och värdera provsvar utifrån vårdprogram, evidens, anamnes och patientönskemål. Alla kolposkopister utför inte den kirurgiska behandlingen av dysplasi, men utbildningen av kolposkopister bör inkludera dessa moment.

I dag kan kolposkopier rapporteras till processregistret i kvalitetssyfte, och nyligen gjorde CARG en pilotstudie av kvaliteten på kolposkopi i samarbete med Equalis.

Detta vårdprogram ställer krav på att det på varje mottagning som utreder och behandlar kvinnor med avvikelser finns minst en gynekolog med kolposkopicertifiering, se kapitel 15 Kolposkopi och utredning vid avvikelser i cellprov. För övriga gynekologer på gynmottagningen som sysslar med denna verksamhet finns två minimikrav. De bör:

• undersöka minst 50 kvinnor med avvikande cellprover under ett år
• för att behandla dysplasi, utföra minst 25 behandlingar per år.

Efter godkänd kurs ska kolposkopister kunna det som listas i avsnitten nedan.

Kolposkopister ska kunna:

• redogöra för och diskutera naturalförlopp, riskfaktorer och orsaker till utveckling av livmoderhalscancer
• redogöra för livmoderhalscancerscreeningen i Sverige och dess utformning
• redogöra för och diskutera laboratorieanalyser som används inom livmoderhalscancerscreening
• redogöra för HPV-vaccinets verkningsmekanismer, skyddseffekter och plats i vaccinationsprogrammet
• redogöra för och diskutera kolposkopiundersökningens olika moment och dess plats i utredning och behandling vid avvikelser i cervixcancerscreeningen
• redogöra för och diskutera indikation för behandling, olika behandlingsmodaliteter och utförande av behandling
• redogöra för och diskutera uppföljning efter behandling och riskfaktorer för återfall av premaligna förändringar
• redogöra för och diskutera utredning av särskilda grupper
• redogöra för och diskutera gynekologiska tumörsjukdomar, särskilt livmoderhalscancer, och SVF.

Kolposkopister ska kunna:

• tolka avvikelser i livmoderhalscancerscreening och utreda dem självständigt
• sätta avvikelserna i relation till relevanta anamnesdata och resonera kring riskfaktorers betydelse för utveckling av premaligna förändringar och cancer, samt kunna ta kompletterande prover som är relevanta för utredningen
• genomföra en kolposkopiutredning, inklusive biopsitagning, och tolka fynden från den
• utföra adekvat behandling av premaligna förändringar i cervix.

Kolposkopister ska kunna:

• diskutera livmoderhalscancerpreventionen i ett samhällsperspektiv
• informera en patient med premaligna förändringar om förändringarnas betydelse för utveckling av cancer, på ett sätt som är begripligt för individen
• informera patienten inför och efter behandling.

För ytterligare information om SFOG:s utbildning i kolposkopi och livmoderhalscancerprevention och handledare, se bilaga 8 SFOG:s kurs inom kolposkopi och livmoderhalscancerprevention.