Diagnostik
Utredning enligt standardiserat vårdförlopp
Rekommendationer
Vid dermatoskopisk eller teledermatoskopisk undersökning som inger stark misstanke om primärt invasivt hudmelanom, eller vid PAD som bekräftar primärt invasivt melanom eller melanommetastas, bör SVF startas. Se avsnitt 7.4.1 Välgrundad misstanke – kriterier för start av utredning enligt SVF och SVF hudmelanom.
Excision av pigmenterade hudförändringar
Rekommendationer och evidens
- Komplett excision med 2 mm makroskopisk marginal och ned till fettet i underhuden ger säkrast underlag för diagnostik av ett misstänkt melanom. (++)
- I fall där hela förändringen av olika skäl inte kan excideras (till exempel vid stora förändringar i ansikte, öron, ögonlock, handflator och fotsulor), bör patienten skyndsamt remitteras till en specialistklinik.
Diagnostisk excision
För att patologen ska kunna diagnostisera pigmenterade hudförändringar på säkrast sätt bör de excideras i sin helhet (radikalt) och sändas för histopatologisk undersökning. Snitten bör läggas vinkelrätt mot hudytan, och för att vara säker på radikalitet rekommenderas en komplett excision med 2 mm marginal. Se även tabell 6 Kliniska med linjal uppmätta sidomarginaler som bör användas vid diagnostisk excision (excisionsbiopsi) respektive utvidgad excision.
Förändringar på ben och armar bör excideras i extremitetens längdriktning för att en eventuell senare utvidgad excision bör kunna primärslutas utan hudtransplantation. Specialistläkare bör kontaktas direkt för hjälp med diagnostisk excision, om man är det minsta osäker på att själv kunna excidera förändringen radikalt eller på vilken teknik man bör använda. Den diagnostiska excisionen bör primärslutas utan hudlambå för att bäst kunna lokalisera tumörens tidigare plats vid utvidgad excision.
Vid undersökning av förändringar i ögonlock bör evertering utföras för att upptäcka en eventuell konjunktival komponent (primär förvärvad melanos. Incisionsbiopsi från konjunktiva avråds på grund av risk för iatrogen tumörspridning och ökad risk för fjärrmetastasering. Excisionsbiopsi bör endast utföras av ögonläkare med specialistkunskap om den kirurgiska tekniken.
Partiella biopsier
Partiella biopsier rekommenderas inte på grund av att en partiell biopsi inte alltid är representativ. Stadieindelningen och därmed handläggningen ändras i 20–40 % av fallen om den partiella biopsin jämförs med slutligt PAD [127, 128]. Risken vid partiella biopsier är framför allt fel diagnos på grund av att viktiga histopatologiska kriterier inte kan värderas (symmetri, växtsätt och periferavgränsning), vilket medför ofullständig information [129-131]. Så kallad shave-biopsi bör undvikas, eftersom den är ytlig och en eventuell invasion av en malign tumör därför inte kan värderas [132].
Ibland går det dock inte att excidera hela förändringen av olika skäl, till exempel vid en större förändring, speciellt i lokaler såsom ansikte, händer, fötter och anogenitalt samt vid signifikant annan sjuklighet. Patienten bör i dessa fall remitteras till en specialistklinik.
Partiell biopsi (oftast stansbiopsi) bör planläggas noga, med hjälp av dermatoskop, för att specialisten ska kunna ta biopsin i det mest melanommisstänkta området. Multipla biopsier ökar förutsättningarna för en adekvat bedömning. Foton eller skiss (före och efter) underlättar både för patologen och för kirurger som kan komma in i ett senare skede.
Den teoretiska risken för att en partiell biopsi före utvidgad excision kan orsaka melanomspridning har generellt förkastats, och randomiserade studier stöder detta [133].
Remissuppgifter vid primär utredning av melanom
Innehåll i remiss till specialist för primär utredning av melanom:
- symtom eller fynd som ligger till grund för välgrundad misstanke
- lokalisation och storlek
- foto i form av översiktsbild, närbild och dermatoskopibilder
- anamnes: ange särskilt när patienten sökte för symtomen eller fynden första gången, allmäntillstånd och samsjuklighet, tidigare hudcancer, ärftlighet för melanom eller melanom i familjen, läkemedel (särskilt trombocythämmare eller antikoagulantia), social situation och eventuella språkhinder eller funktionsnedsättningar
- PAD-svar om sådant finns, inklusive datum för excisionsbiopsin
- om relevant: hur patienten fick sitt PAD-besked
- kontaktuppgifter för patienten inklusive aktuella telefonnummer
- uppgifter för direktkontakt med inremitterande (direktnummer).
Vid dermatoskopisk eller teledermatoskopisk undersökning som inger stark misstanke om invasivt hudmelanom, eller om PAD bekräftat invasivt melanom eller melanommetastas, bör patienten inkluderas i SVF och remissen märkas med SVF enligt lokala rutiner.
Råd vid diagnostiska oklarheter
Oklara biopsisvar och svar som inte stämmer med den kliniska bedömningen bör diskuteras med en patolog och eftergranskas. Jämförelse med dermatoskopiska fotografier förbättrar bedömningen.
Diagnosbesked
Rekommendationer
- Patienter bör få individuellt anpassad och saklig information om sjukdomen, dess behandling och förväntat resultat, så att de kan göra ett grundat ställningstagande till den behandling som erbjuds.
- Patienten bör uppmanas att ha en närstående med sig.
- Vid melanom stadium IB–IV bör det erbjudas att kontaktsjuksköterska är med vid diagnosbeskedet. Vid tunnare melanom och melanom in situ erbjuds kontaktsjuksköterska vid behov
- Patienter bör erbjudas ett eller flera uppföljande samtal som upprepar och kompletterar informationen från diagnosbeskedet.
Det är vanligt med chock och oro i samband med diagnosbeskedet, och de flesta patienter har stort behov av information, stöd och förståelse för sina reaktioner. Patienten bör alltid rekommenderas att ta med sig en närstående [134, 135]. Ofta är det ordet ”cancer” som ger en chock, och det är svårt att i detta skede ta in den information som ges [134-136].
Vid melanom stadium IB–IV bör det erbjudas att en kontaktsjuksköterska är med vid beskedet för att kunna ge stöd, följa upp vad som sagts och förklara vad som kommer att ske framöver [136].
Hållpunkter för diagnosbeskedet och uppföljande samtal:
- Uppmana patienten att ha en närstående med sig. Den närstående har då möjlighet att efter besöket komplettera med information som patienten inte har uppfattat eller kunnat ta till sig.
- Säkerställ att patienten får såväl muntlig som skriftlig information. För patienter som följs på specialistklinik bör Min vårdplan hudcancer upprättas. Se avsnitt 14.2 Min vårdplan.
- Ge information om sjukdomen och behandlingen: förväntat sjukdomsförlopp, behandlingsmöjligheter, komplikationer och tidsperspektiv.
- Ge information om rätten till ny medicinsk bedömning.
- Ge praktisk information, t.ex. om vårdavdelning och rutiner för undersökningar och behandling.
- Identifiera patientens sociala nätverk och sociala stöd. Har patienten kommit ensam, ta reda på om det finns någon som patienten kan kontakta direkt eller vid hemkomst. Erbjud kontakt med kurator vid behov.
- Fråga om det finns något minderårigt barn som anhörig. Barn som anhöriga har en särställning då hälso- och sjukvården har skyldighet att ge dem information, råd och stöd, enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) 5 kap. 7 §. Se vidare: Stödmaterial till barn som närstående (cancercentrum.se).
- Bekräfta känslor. Känslor såsom ”detta är inte sant” och ”det händer inte mig” bör bekräftas under samtalet.
- Vid krisreaktion: Hjälp patienten att uttrycka sina känslor, oavsett vilka de är, genom att finnas till hands och lyssna. Kontakta kurator vid behov.
- Var uppmärksam på självmordstankar. Inom en vecka från diagnosbeskedet löper cancerpatienter en högre risk för självmord än normalbefolkningen. Sjukvårdspersonal kan felaktigt tro att det är riskabelt att ta upp tankar om självmord, medan patienterna ofta uppfattar det som en lättnad att få prata om det.
- Ta upp påverkan på arbetsförmågan. Berätta om de sjukskrivningsregler som gäller enligt rekommendationer från Socialstyrelsen och om olika högkostnadsskydd.
- Ge information om patientföreningar.
- Vid uppföljande samtal: Komplettera informationen från diagnosbeskedet. Be patienten att själv berätta vad hen vet om diagnos och planerad behandling. Komplettera därefter med ytterligare information.