Omvårdnad och rehabilitering

Patienter med melanom har mycket varierade behov av omvårdnad och rehabilitering beroende på stadium och typ av melanomsjukdom. Behovet av omvårdnad och stöd skiljer sig också åt mellan individer, och det är viktigt att bedöma behov och kunna ge individuellt stöd redan från diagnosbeskedet för att minska lidande och onödiga vårdkontakter [429, 430].

Vid primärläkning hålls sårkanterna samman av suturer eller motsvarande, och läker samman med hjälp av epitelialisering. Inom 48 timmar är de flesta sår ”förseglade” och bakterier kan inte längre tränga in i såret. Sårförbandet ska fungera som en barriär mot bakterier under de första två dygnen. Förband med tillräcklig absorptionskapacitet och viss elasticitet, och som är duschbara, bör väljas [437], och de byts i regel inte innan suturerna tas. Om behov ändå uppstår, behandlas såret sterilt under det första postoperativa dygnet. Sedan gäller höggradigt rena produkter och basala hygienrutiner.

Då primärslutning inte är möjlig används hudtransplantat eller sekundärläkning, eller då radikalitet är säkerställd en lambå. Suturlinjerna kring lambån sköts på samma sätt som vid primärsuturering. Ibland kan dränage ha satts under lambån för att inte blod och sårvätska ska ansamlas. Drän kräver noggrann hygien, då hudbarriären är skadad. Dränet är i sig också ett brofäste för bakterier och biofilm, och ska avlägsnas snarast möjligt, efter läkarordination.

I vissa fall kan man låta sår efter tumörkirurgi sekundärläka, t.ex. om området är infekterat eller om transplantat eller lambå vill undvikas på lokaler med särskilt god läkningsförmåga. Det innebär att såret får läka från sidorna och botten utan att kanterna adapteras. Sår ska behandlas fuktighetsbevarande, och i dag finns många förband som kan kontrollera lagom fuktighet till sårbädden [437]. Vid misstanke om infektion kan dock omläggningarna behöva göras mer frekvent. Ibland används också sårbehandling med undertryck för att skynda på sårläkningen.

Operationsärret bör tejpas i 3–6 månader postoperativt för att få ett finare ärr. Känselnedsättning kan uppkomma runt ärr och i det aktuella hudområdet.

Ytliga vävnadsdefekter kan täckas med full- eller delhudstransplantat. Tagstället för fullhudstransplantatet primärsutureras. Delhudstransplantat hyvlas från låret och tagstället lämnas för att sekundärläka, vilket normalt tar minst 2 veckor. Förbandet som läggs på tagstället vid en delhudstransplantation behöver endast bytas om det blir mättat. Annars kan det avlägsnas efter 2 veckor när huden har reepitelialiserats. Hudtransplantat läker som regel in på 2–3 dagar, men man låter oftast förbandet sitta i ytterligare någon dag innan första omläggningen genomförs.

Hudtransplantatet fästs vanligtvis i kanten med resorberbara suturer, dvs. suturer som kroppen själv bryter ner. Inte sällan sys också förbandet fast för att hålla transplantatet på plats. Dessa suturer behöver således avlägsnas i samband med första omläggningen. Förbandet bör avlägsnas med försiktighet så inte transplantatet följer med, och det kan med fördel fuktas innan det byts för att få det att släppa från transplantatet. Efter första omläggningen kan salvkompress och torra kompresser användas, och de ska bytas 2–3 dagar per vecka tills området är läkt. Efter läkning rekommenderas masserande smörjning med vitt vaselin flera gånger dagligen i upp till 2–3 månader tills hudens talgproduktion är etablerad.

Patienten rekommenderas sedan att fortsätta smörja området med mjukgörande kräm tills vidare.

Efter operationen har patienten ett eller två aktiva dränage på halsen som tar hand om överflödig lymfvätska och tidigt ger tecken på eventuell postoperativ blödning. Dränagen avvecklas normalt inom 2–3 dagar och därefter kan patienten oftast lämna sjukhuset. Det är viktigt med rörelseträning för att inte stelna i nacke, axel och skuldra. Efter en portvaktskörtelbiopsi på halsen behöver inte alltid dränage användas.

Senkomplikationer, förutom känselnedsättning runt ärret och hudområdet motsvarande n. auricularis magnus utbredningsområde, är ovanliga efter en selektiv halslymfkörtelutrymning och mycket ovanliga efter en portvaktskörtelbiopsi på halsen. Vid utbredd metastasering måste naturligtvis ibland viktiga strukturer såsom marginella facialisgrenen, n. accessorius, eller andra kranialnerver tas med i resektatet, med efterföljande sjuklighet. Beroende på operationsteknik (radikal eller modifierad radikal ”neck dissection”) finns större eller mindre risk för accessoriuspares. Bedömning av fysioterapeut bör göras före utskrivning, och uppföljning av fysioterapeut bör ske vid behov.

Dränage läggs in i sårhålan för att ta hand om överflödig sår- och lymfvätska. Dränaget kan avlägsnas polikliniskt. Även enbart portvaktskörtelbiopsi (där dränage inte används) ger en del övergående komplikationer (axillen 5 % och ljumsken 14 %) såsom sårinfektion, blödning och serom [438]. Dessa tidiga komplikationer är mer frekventa, men fortfarande övergående, vid lymfkörtelutrymning på respektive lokal (axillen 28 % och ljumsken 49 %). I ljumsken kan dock den tidiga postoperativa sjukligheten vara ganska utdragen och uttalad, vilket patienterna bör informeras om preoperativt.

Efter axillkirurgi är det viktigt att träna upp rörligheten i axel och skuldra, för att förhindra att ärrvävnad orsakar stramhet och rörelseinskränkningar. Det är av vikt att en fysioterapeut träffar patienten postoperativt och tillsammans med patienten går igenom träningsprogrammet för axelrörlighet, och inleder träningen med att rörligheten tas ut till smärtgränsen. Likaså är det viktigt att patienten informeras om risken för besvär med lymfsträngar och nedsatt känsel i och runt axillen. Patienten bör följas upp hos fysioterapeut [253] cirka 4–6 veckor efter operation för kontroll av rörligheten och bedömning av tidiga tecken på lymfödem.

Senkomplikationer efter lymfkörtelutrymningar är relativt ovanliga. Erysipelas i den extremitet eller i det område som dränerats av den utrymda körtelstationen är ovanligt, men risken är förhöjd livet ut. Det är viktigt att informera patienterna om denna risk. Huden måste vårdas med omsorg, särskilt vid småsår eller insektsbett, och patienterna bör ha låg tröskel för att uppsöka sjukvård vid misstänkt begynnande infektion.

Lymfödem är den vanligaste senkomplikationen, och risken för att utveckla kroniskt lymfödem uppges till 33 % för nedre extremiteter [439] och 9 % för övre extremiteter [440], men kan öka till cirka 50 % vid tillägg av axillär strålbehandling [441]. Efter inguinal och / eller ilioinguinal utrymning rekommenderas majoriteten av patienterna att använda en preoperativt utprovad kompressionsstrumpa dagtid i 3–6 månader postoperativt.

Den vetenskapliga evidensen för att kompressionsstrumpan minskar risken för lymfödem är dock relativt låg. Det är viktigt att man vid uppföljningen efter operationen är observant på om lymfödem utvecklas, och om så är fallet bör dessa patienter remitteras till en lymfödemmottagning. Övervikt och inaktivitet ökar risken för lymfödem, varför viktreduktion och fysisk aktivitet bör uppmuntras. Perifer vaskulär sjukdom ökar risken för benlymfödem [440].

För information om behandling av lymfödem, se Svensk Förening för Lymfologi och nationellt vårdprogram cancerrehabilitering.

Vid immunterapi aktiveras patientens egna T-celler mot tumören. På grund av detta kan det uppstå immunrelaterade biverkningar av autoimmun karaktär i flera organsystem, som i de flesta fall är lindriga, men som kan bli allvarliga och kräva behandling. 

Kontaktsjuksköterskan har en viktig roll i att utbilda patienten, de närstående och andra vårdgivare avseende immunterapi och biverkningar. Informationen bör vara individanpassad, och kontaktsjuksköterskan behöver identifiera behov av stödinsatser relaterat till eventuella hinder för följsamhet till behandlingen [442-444]. Att fråga patienten och de närstående om deras förväntningar före behandlingsstart har visat sig vara en viktig del i patientutbildningen [445].

Inför varje ny behandling följer kontaktsjuksköterskan eller läkaren upp patienten avseende eventuella biverkningar och blodprovssvar.

Patienterna instrueras att kontakta sin kontaktsjuksköterska eller onkolog utan dröjsmål även vid relativt lätta symtom, för bedömning av om dessa bör undersökas närmare och behandlas. Det är viktigt att biverkningarna hanteras tidigt och korrekt för behandlingsframgång [444, 446, 447], och det behöver vara ett teamarbete mellan patienten, kontaktsjuksköterskan och den behandlande läkaren. Vissa biverkningar kan vara livshotande om de inte åtgärdas i tid, och det finns en risk för att patienter underrapporterar symtom på grund av rädsla för att inte få behandling [446, 448]. Som tillägg till den skriftliga informationen bör patienten få ett så kallat patientkort om immunterapi att förvara i väskan eller plånboken, för att kunna visa upp vid behov i kontakt med övrig sjukvård.

Immunterapin har generellt sett signifikant mindre biverkningar än cytostatika [449], men kombinationsbehandling ger betydligt mer biverkningar än singelbehandling. Graden av biverkningar varierar mellan olika individer, och man vet i dag inte varför det är så [450].

Det är viktigt att känna till att patienten kan få biverkningar långt efter avslutad behandling, och behöver följas upp med blodprovstagning 1 gång/månad i upp till 6 månader efter avslutad behandling. 

För vidare vägledning om biverkningar vid immunterapi, se RCC stöddokument.

Behandlingen vid allvarligare biverkningar är ofta kortisonbehandling. Det är därför viktigt att kontaktsjuksköterskan har kunskap om omvårdnad vid kortisonbehandling.

Kontaktsjuksköterskan har en viktig roll i att identifiera och adressera faktorer som påverkar följsamheten till oral behandling, såsom kognitiv förmåga och socialt stöd. Patientutbildning är en nyckelkomponent, och närstående bör uppmuntras att vara med vid utbildningen. Att be patienten återberätta för att förvissa sig om att hen förstått informationen kan vara en fördel. Tänk på att ge information om ifall behandlingen behöver tas på fastande mage eller om den kan tas oberoende av matintag. Det är också viktigt att fråga efter förväntningar, förbereda på biverkningar och anpassa informationen till individen. Patienten och de närstående behöver förstå vikten av att kontakta vården tidigt vid frågor eller biverkningar, och känna sig trygga med när detta ska göras. Att tidigt hantera biverkningar är avgörande för att patienten ska kunna fortsätta sin behandling [451, 452].

Biverkningar av BRAF- och MEK-hämmare omfattar bland annat feber, hudbiverkningar, klåda, hand- och fotsymtom med ömma förtjockningar under fötterna och i handflatorna, ögonbiverkningar, led- och muskelvärk, fatigue, ödem, mag- och tarmbiverkningar och håravfall [315, 317, 322, 453, 454].

Vid feber ≥ 38 grader ska BRAF- och MEK-hämmare sättas ut tillfälligt. Konsultera alltid läkare för beslut om ordination och besked om fortsatt handläggning.

Vid feber i samband med behandlingen måste infektion uteslutas. Uppmärksamma om patienten har infektionssymtom eller annan påverkan såsom frossa, illamående, dålig urinproduktion, andnöd, förändrat vätskeintag och nedsatt allmäntillstånd. Handläggning beslutas i varje enskilt fall av läkare [451].

När infektion har uteslutits kan paracetamol och eventuellt kortison ges kontinuerligt för att motverka den här biverkan. Läkare kan även överväga dosreduktion när behandlingen återupptas.

Hudbiverkningar i form av utslag, torr hud, klåda och håravfall är vanliga. Det finns också en risk för nya kutana maligniteter och aktiniska keratoser.

Hudbiverkningen hand- och fotsyndrom (HFS) har ofta en negativ inverkan på patientens livskvalitet [455].

HFS påverkar framför allt huden på handflator, fingrar, fotsulor och tår samt naglarna. Det kan vara olika typer av besvär som är mer eller mindre uttalade beroende på läkemedel och individuella variationer. Hudreaktionerna kan exempelvis visa sig i form av röd hud och hudutslag med eller utan klåda. Behandling med BRAF-hämmaren vemurafenib ger allvarlig ljustoxicitet även genom fönsterglas, och patienten rekommenderas att använda solskydd med solskyddsfaktor 50 eller mer för kroppen samt solglasögon [315, 454].

Egenvårdsråd:

• Undvik tryck, friktion och värmeexponering i händer och fötter.
• Rengör huden varsamt med oparfymerad tvål och undvik hett vatten.
• Smörj in huden med mjukgörande kräm som innehåller karbamid, dagligen omedelbart efter dusch, även i förebyggande syfte.
• Använd fotvänliga skor.
• Besök regelbundet medicinsk fotvård.

Om patienterna behandlas med kombinationsbehandling med BRAF- och MEK-hämmare bör man vara observant på synförändringar [456]. Patienten ska vara uppmärksam på eventuella ögonsymtom, och direkt vid symtomdebut kontakta sjukvården för en bedömning [451]. Symtom på ögonbiverkan kan exempelvis vara dimsyn, synnedsättning, irritation i ögat och värk i ögat. Allvarliga biverkningar kan uppkomma såsom näthinneavlossning och retinalvensocklusion.

Ledvärk som migrerar kan vara en biverkning som kan kuperas med antiinflammatorisk behandling. Kontakta läkare för insättning av lämplig behandling.

Fatigue är en vanlig biverkan vid perorala kinashämmare [457]. För hantering och rekommendationer, se nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering.

Perifera ödem kan uppkomma. Eventuell hjärtpåverkan eller djup ventrombos behöver uteslutas.

Mag- och tarmbiverkningar vid målsökande behandling är oftast illamående, kräkningar, diarré eller buksmärta.

Bedöm vätske- och nutritionsstatus. För egenvårdsråd vid illamående, se avsnitt 14.8.1 Illamående. Om antiemetika behövs kan man prova metoklopramid och i andra hand ondansetron i lägre dos. Har patienten diarré kan loperamid ges efter att misstanke om infektion eller kolit uteslutits.

Leverpåverkan är en relativt vanlig biverkan, vilket kan innebära att paus i behandlingen och eventuellt dosreduktion behöver göras. Även påverkan på kreatinin och andra analyser kan ses.

Om patienten lider av illamående:

• Utför en individuell riskbedömning före cytostatikabehandling.
• Informera om antiemetikabehandling.
• Utvärdera insatt antiemetikabehandling inför nästa kur och justera vid behov.
• Bedöm eventuella nutritionsproblem och optimera nutritionsstatus inför varje ny kur.

Egenvårdsråd:

• Följ ordinerad antiemetikabehandling.
• Ät små mål ofta, och drick rikligt men mellan måltiderna.
• Undvik fet mat.
• Undvik starka dofter och starkt kryddad mat.
• Pröva i första hand kall och salt mat som ofta tolereras bättre än varm mat.

Se Nationella regimbiblioteket, rekommendationer vid illamående.

Se information om cytostatikabehandling från Cancerfonden.

Förstoppning är en vanlig biverkan vid temozolomid, men är annars oftast en sidoeffekt av antiemetikabehandling.

Egenvårdsråd:

• Följ ordinerad dosering av laxermedel i samband med behandlingen, samt ät gärna fibrer och annan lösande kost. 
• Drick rikligt. 
• Försök vara fysiskt aktiv.

Benmärgen påverkas vid cytostatikabehandling. Det finns en risk för låga blodvärden varför dessa ska kontrolleras kontinuerligt [458].

Informera patienten om:

• symtom vid leukopeni och vikten av att söka vård vid infektion och feber över 38 grader, och att undvika infekterade personer och folksamlingar de dagar leukocyterna beräknas vara som lägst 
• symtom på trombocytopeni och vikten av att söka vård vid näsblödning, tandköttsblödning eller annan blödning som inte går att stoppa
• symtom vid anemi och vikten av att söka vård vid ökad trötthet och andfåddhet.

Hudbiverkningar kan förekomma i form av utslag, klåda, hudrodnad och nagelförändringar. Biverkningarna kan se olika ut och symtomen kan vara lindriga till svåra. Nagelförändringar kan innebära exempelvis ökad sprödhet, förändrad form, missfärgning, svallkött eller infektion i nagelbädden.

Slemhinnor är känsliga för cytostatikabehandling, och sår och irritationer uppstår lätt där inte slemhinnorna hinner nybildas tillräckligt snabbt. Svamp och latenta infektioner (till exempel herpes) kan blossa upp och handläggs utifrån symtom.

Egenvårdsråd:

• Inspektera hud och naglar för att tidigt upptäcka eventuell påverkan, och meddela förändringar till kontaktsjuksköterska eller läkare.
• Smörj in huden dagligen, omedelbart efter dusch, med mjukgörande kräm, gärna med karbamid som har vattenbindande egenskaper.
• Var noggrann med munhygienen under behandlingsperioden, och tillfråga din kontaktsjuksköterska eller läkare innan tandlagningsarbeten utförs på grund av infektions- och blödningsrisken.

Neuropatier kan uppträda i form av stickningar, domningar och känselbortfall i fingrar, tår och fötter. Stickningarna kan vara smärtsamma. Vanligtvis är symtomen övergående, men hos en del patienter kan de bli kvarstående även efter avslutad behandling. 

Det är viktigt att kontaktsjuksköterskan frågar om eventuella neuropatier inför varje ny behandling. En bra fråga kan vara om patienten kan knäppa knappar och klara finmotoriska rörelser. Vid besvär kan läkare besluta om dosreduktion eller i svåra fall seponering av behandlingen. Kontakta vid behov en fysioterapeut eller arbetsterapeut.

Egenvårdsråd: 

• Undersök regelbundet händer och fötter vid känselnedsättning. 
• Smörj händer och fötter med mjukgörande kräm.
• Använd lämpliga skor.
• Använd gångstavar vid balanssvårigheter.
• Vid besvär, tala med läkaren eller kontaktsjuksköterskan.

Det finns inga kända effektiva behandlingar att erbjuda, men vid smärtsamma neuropatier kan medicinsk behandling med exempelvis duloxetin övervägas [459].

Upp till 75 % av alla cancerpatienter som behandlats med cytostatika har upplevt kognitiv påverkan under eller efter behandlingen [460].

För många patienter kvarstår denna påverkan även efter avslutad behandling. De kognitiva förändringarna är ofta subtila och förekommer i olika områden av kognitionen, såsom:

• sämre förmåga att komma ihåg och bearbeta information, både muntlig och skriftlig 
• sämre förmåga att planera 
• svårigheter att fokusera 
• sämre reaktionsförmåga 
• lättare att distraheras av konkurrerande stimuli 
• minskad uthållighet. 

Det är viktigt att patienter och närstående informeras om att detta är möjliga biverkningar av både sjukdomen och behandlingen [461-463].

Egenvårdsråd för de som är yrkesverksamma:

• Förstå att arbetsförmågan är annorlunda än tidigare och att begränsningarna kan bli kännbara.
• Informera gärna chef och medarbetare på arbetsplatsen att begränsningar kan förekomma [461-463].
• Kontakt gärna en arbetsterapeut för rådgivning och bedömning.

Håravfall kan förekomma vid cytostatikabehandling. All kroppsbehåring påverkas. 

Informera patienten om att:

• temozolomid kan leda till håravfall
• cisplatin och karboplatin inte leder till håravfall, men kan ge ett tunnare hår
• behandling med paklitaxel leder till håravfall
• det kan göra ont i hårbotten när håret faller av, vilket är ofarligt men obehagligt och smärtan kan lindras med analgetika
• håravfallet är tillfälligt och att håret växer ut igen efter avslutad behandling, men kan då ha annan färg och karaktär som för vissa blir permanent
• undvika permanent, färgning och blekning av håret under cytostatikabehandlingen
• hen har rätt att få peruk. 

Fatigue är benämningen på den orkes- och kraftlöshet som många patienter drabbas av under cancersjukdom och behandling. Det är en trötthet som inte går att vila bort. Det är viktigt med information till patienten om att detta är vanligt [464]. 

Se nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering.

  Vid strålbehandling finns det risk för både akuta och sena biverkningar. Svullnad kan uppkomma kring metastaserna, vilket kan leda till att patienteten får förvärrade eller nya neurologiska symtom. Kontakta läkare vid försämring, då avsvällande läkemedel kan behövas. Håravfall och en tilltagande trötthet efter 2–3 veckor kan uppkomma. De sena biverkningarna som patienten kan få beror på vilka strukturer som bestrålats. Det kan vara symtom såsom nedsatt hörsel, ögonbesvär, hormonella rubbningar och nedsatt kognition. Se vidare i Nationellt vårdprogram tumörer i hjärna, ryggmärg och dess hinnor.