Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Strålbehandling

12.1

Adjuvant strålbehandling

Evidens och rekommendationer

  • Strålbehandling minskar risken för regionala återfall efter lymfkörtelutrymning men påverkar inte den totala överlevnaden. (+++)
  • Adjuvant strålbehandling kan övervägas om adjuvant systemisk behandling inte kan ges.
  • Beslut om adjuvant strålbehandling bör tas på MDK.

Patienter med hög risk för lokalrecidiv har också en hög risk för fjärrmetastasering. Vid hög risk för återfall bör därför, i första hand, adjuvant systemisk behandling rekommenderas. Adjuvant strålbehandling efter lymfkörtelutrymning rekommenderas därför inte primärt. Adjuvant strålbehandling kan övervägas om adjuvant systemisk behandling inte kan rekommenderas eller i selekterade fall med hög risk för lokalt återfall utan utrymme för ytterligare kirurgi. Beslut om strålbehandling bör alltid tas på MDK.

I de selekterade fall där adjuvant strålbehandling övervägs, bör beslutet alltid inkludera överväganden kring risk för återfall (radikalitet, extrakapsulär/periglandulär växt, multipla lymfkörtelmetastaser, storlek av lymfkörtelmetastas och utrymme för mer kirurgi) kontra sena biverkningar (lymfödem, nervsmärta och stram hud).

Evidens saknas för adjuvant strålbehandling efter radikal kirurgi av primärt melanom eller av subkutana och kutana metastaser och används därför inte.

Flera retrospektiva studier har visat att man kan uppnå ökad lokal kontroll med strålbehandling efter lymfkörtelutrymning av axiller och ljumskar, samt inte minst efter ”modifierad radical neck dissection” där man reducerar risken för återfall med 5–20 % (Agrawal et al., 2009; Bibault et al., 2011). I de publicerade retrospektiva serierna har fraktioneringar 2,5 Gy dagligen till 47,5 Gy eller 6 Gy 2 gånger per vecka till 30–36 Gy använts, där alla rapporterade en riskreduktion för återfall. År 2012 publicerades den första fas III-studien där 250 patienter med hög risk för lymfkörtelåterfall randomiserades mellan observation och adjuvant strålbehandling till 48 Gy givet i 20 fraktioner. I denna studie gavs strålbehandling till patienter med minst en lymfkörtelmetastas i parotis, och/eller minst 2 cervikala eller axillära lymfkörtelmetastaser, och/eller minst 3 inguinala lymfkörtelmetastaser och/eller lymfkörtelmetastas ≥ 3 cm i hals eller ≥ 4 cm i axill eller ljumske, och/eller lymfkörtelmetastas med extrakapsulär växt.

Vid 6-årsuppföljningen visades att risken för återfall i regionala lymfkörtlar halverades (HR = 0,52) men ingen skillnad i total överlevnad kunde visas. Cirka 20 % av patienterna som fick strålbehandling utvecklade allvarligare sena biverkningar (grad 3–4) såsom stram hud, nervsmärta och lymfödem (Burmeister et al., 2012; Henderson et al., 2015). Biverkningar relaterade till strålbehandling är vanligtvis mer uttalade vid strålbehandling mot inguinala (och iliakala) lymfkörtelstationer än vid strålbehandling av axillen eller huvud-halsområdet, vilket får beaktas i rekommendationsbeslut. En annan faktor att beakta vid axillengagemang är om den dominanta sidan är drabbad i och med att eventuella biverkningar då får större betydelse.

12.2

Palliativ strålbehandling

Evidens och rekommendationer

  • Strålbehandling har effekt på lokala besvär vid hud-, lymfkörtel- och skelettmetastaser vid generaliserat melanom. (++)

Vid strålbehandling av melanom använder man antingen standarddoser om cirka 2 Gy som ger en längre tids behandling eller doser om 4–6 Gy och färre behandlingar (så kallad hypofraktionering) (Overgaard et al., 1986).

Vid skelettmetastaser finns evidens för att ge strålbehandling i smärtlindrande syfte, oftast i en dos om 8 Gy, men olika fraktioneringsmönster har använts (Kirova et al., 1999; Sause et al., 1991). Vid anslutande mjukdelskomponenter eller medullapåverkan bör 4–5 Gy-fraktioner ges dagligen till en slutdos på 20–30 Gy.

Andra situationer där man kan överväga palliativ strålbehandling är vid inoperabla lymfkörtel- eller hudmetastaser. Rekommenderad dos är då 20–30 Gy uppdelade på 4 eller 5 fraktioner.

Ibland används palliativ stereotaktisk strålbehandling vid till exempel enstaka lungmetastaser. Dock saknas ännu evidens för den typen av behandling.

Strålbehandling vid graviditet kan innebära risk för barnet, bland annat korrelerat till stråldosen, strålfältets närhet till fostret och gestationsåldern (Peccatori et al., 2013).

Enstaka institutionsbaserade fallrapporter har rapporterat en ökad biverkningsprofil, framför allt kutana biverkningar, när strålbehandling gavs under behandling med BRAF-hämmare men ingen systematisk studie har genomförts (Conen et al., 2015; Forschner et al., 2014; Houriet et al., 2014; Peuvrel et al., 2013; Saco et al., 2014; Wallach et al., 2014).

En retrospektiv multicenterserie (Hecht et al., 2018) har undersökt 155 patienter behandlade med vemurafenib eller dabrafenib som fått strålbehandling. Cirka 90 patienter fick parallell strålbehandling och cirka 70 patienter pausade sin behandling i samband med strålbehandlingen. Hudtoxicitet hade en signifikant ökad incidens hos patienter som fick vemurafenib och strålbehandling. Förekomsten av andra biverkningar var också högre i den gruppen och genomsnittligt mycket låg hos patienter som fick dabrafenib och parallell strålbehandling. Resultaten tyder på att en ökad hudtoxicitet förekommer framför allt med vemurafenib. Samtidigt var hudtoxiciteten hanterbar och inga allvarliga biverkningar har observerats.

Tillgängliga data tyder på att toxicitet har observerats framför allt i samband med behandling med vemurafenib och strålbehandling. Det får noteras att enkorafenib och binimetinib nyligen blev godkända och därför är erfarenheten av dessa läkemedel och strålbehandling mycket begränsad.

Behandlingspaus av BRAF- och MEK-hämmare verkar inte behövas hos de flesta patienter. När risken för ökad toxicitet måste beaktas kan dock behandlingspaus övervägas hos den enskilda patienten. Vid paus av BRAF- och MEK-hämmare bör hänsyn tas till de olika halveringstiderna av BRAF-hämmarna vemurafenib och dabrafenib, med en längre paus vid vemurafenib (cirka 10 dagar innan strålbehandling) än vid dabrafenib (cirka 3 dagar innan strålbehandling och 1 dag efter avslutad strålbehandling). Vid enstaka stereotaktisk strålbehandling kan behandlingspausen förkortas till en dag innan och en dag efter behandlingen (Anker et al., 2016).

Ingen ökad frekvens av biverkningar har rapporterats i litteraturen i samband med strålbehandling och samtidig behandling med PD-1- eller CTLA-4-hämmare. Prekliniska studier har påvisat en synergism mellan strålbehandling och immunterapi, exempelvis PD-1- eller CTLA-4-hämmare. Flera kliniska studier med kombinationen av dessa immunterapier och strålbehandling pågår.

Avseende hjärnstrålbehandling (helhjärnstrålbehandling eller stereotaktisk strålbehandling) med samtidig systemisk behandling, hänvisas till avsnitt 12.3 om hjärnmetastaser.

12.3

Strålbehandling av hjärnmetastaser

Evidens och rekommendationer

  • Vid enstaka hjärnmetastaser kan kirurgi eller stereotaktisk strålbehandling övervägas. (+++)
  • Vid kirurgi av hjärnmetastaser rekommenderas adjuvant hypofraktionerad strålbehandling mot tumörkaviteten med ett begränsat strålfält. (+++)
  • Vid oligometastasering till hjärnan (≤ 4 hjärnmetastaser) kan stereotaktisk strålbehandling övervägas. (++)
  • Vid multipla stora metastaser kan helhjärnstrålbehandling övervägas. (++)

Hjärnmetastaser är vanliga vid metastaserat melanom. Cirka 7 % av patienterna har hjärnmetastaser vid diagnosen av generaliserad sjukdom, men upp till 40 % av patienterna med avancerat melanom får hjärnmetastaser under sjukdomsförloppet (J. K. Patel et al., 1978; Sampson et al., 1998). Vid bedömningen av behandling av patienter med hjärnmetastaser ska, liksom vid annan onkologisk behandling, hänsyn tas till allmäntillståndet samt till metastasutbredningen i hjärnan, extrakraniell sjukdom och behandlingsalternativ. Valet av behandlingsstrategi kräver i de flesta fall en diskussion på MDK.

I vissa fall kan kirurgi övervägas som förstahandsval, särskilt vid enstaka metastaser (> 3 cm) eller vid metastasering som orsakar påtaglig masseffekt. Adjuvant hypofraktionerad strålbehandling mot tumörkaviteten rekommenderas, 10 Gy x 3 eller 4 Gy x 5 beroende på strålvolym och radikalitet (Patchell et al., 1998; Selek et al., 2004; Tsao et al., 2012; Wronski et al., 2000; Ziegler et al., 1986). Vid enstaka (≤ 4 st) små (≤ 3 cm) metastaser kan stereotaktisk strålbehandling ges mot samtliga metastaser; slutdos och fraktionering beror på strålvolym och teknik (Aboudaram et al., 2017; Bang et al., 2017; Liniker et al., 2016). Flera retrospektiva studier har rapporterat goda resultat med stereotaktisk strålbehandling, även vid > 4 metastaser och detta kan därför övervägas i selekterade fall (Frakes et al., 2015; Hunter et al., 2012; Mohammadi et al., 2012; Yamamoto et al., 2014).

Vid multipla hjärnmetastaser kan strålbehandling av hela hjärnan i palliativt syfte övervägas i fraktioneringen 4 Gy x 5 alternativt 3 Gy x 10. Vid strålbehandling av hela hjärnan kan hippocampussparande teknik övervägas för att minska risken för kognitiv påverkan (minnespåverkan) (Gondi et al., 2014).

Enstaka serier med stereotaktisk strålbehandling mot hjärnmetastaser under pågående behandling med BRAF-hämmare har inte påvisat ökade biverkningar (B. G. Patel et al., 2016).

Stereotaktisk strålbehandling mot hjärnmetastaser i samband med PD-1- eller CTLA-4-hämmare har inte gett ökade immunrelaterade biverkningar (Ahmed et al., 2016; An et al., 2017; Anderson et al., 2017; Kiess et al., 2015; Qian et al., 2016).

Radiologiska förändringar såsom pseudoprogress och strålnekros av hjärnmetastaser har iakttagits vid behandling med PD-1- eller CTLA-4-hämmare i samband med eller efter stereotaktisk/konform strålbehandling men även vid helhjärnsbestrålning hos 10–41 % av patienterna med melanom upp till 12–15 månader efter att strålbehandlingen avslutats (Cohen, Alomari, et al., 2016; Cohen, Tawbi, et al., 2016; Colaco et al., 2016; Fang et al., 2017; Tallet et al., 2017; Yu et al., 2016). Pseudoprogress och strålnekros som kan vara svåra att skilja från äkta progress, bör vid tveksamhet diskuteras på MDK.

Nästa kapitel
13 Palliativ vård och insatser