Kategorisering av tumören

Samtliga preparat (hudpreparat, portvaktskörtel, terapeutisk lymfkörtelutrymning) skickas i ett tillräckligt stort kärl med 4-procentig buffrad formalin och med åtminstone 10 x preparatets volym. Preparatburken bör vara markerad med patientens namn, personnummer, typ av preparat och lokalisation med sidoangivelse i relevanta fall.

Preparatet/tumören bör inte skäras igenom, material från tumören får ej avlägsnas, preparatet skall sändas intakt till patologen. Delar av preparatet/tumören bör inte avlägsnas.                            

Vid avsteg från dessa rutiner krävs samråd med handläggande patologavdelning.

Excisionspreparat kan märkas med sutur. Tunna eller svårorienterade preparat, till exempel från huvud- och halsområdet, nålas med fördel på korkplatta. Skiss eller bild kan eventuellt bifogas.

Rapporterat antal portvaktskörtlar i en lymfkörtelregion varierar, men medelantalet är 2,3–3,6 (Luo et al., 2015; Riber-Hansen et al., 2008). Histopatologisk undersökning utförs vanligtvis på 1–3 portvaktskörtlar från en region. Kirurgen avgör vad som är portvaktskörtlar och icke-portvaktskörtlar. Om det finns icke-portvaktskörtlar bör dessa skickas i separata preparatburkar. Vid portvaktskörtelbiopsi från huvud och hals bör lokalisationen, d.v.s. lymfkörtelstationen (regionen), för varje exstirperad portvaktskörtel anges på PAD-remissen och de bör sedan skickas i separata preparatburkar.

Mutationsanalys (framför allt BRAFV600 och i vissa fall c-KIT) och i utvalda fall  och immunhistokemisk analys (PD-L1-uttryck) utförs inför tumörspecifik behandling.

I första hand analyseras vävnad från den aktuella metastasen. Såväl histopatologiskt som cytologiskt material kan användas (Bradish et al., 2015; Egberts et al., 2016). Primärtumören kan användas om ingen metastasvävnad finns att tillgå. Mutationsanalys avseende BRAFV600E rekommenderas vid stadium III vilket innebär analys av portvaktskörteln vid påvisande av metastas och analys av primärtumören vid påvisande av satellitmetastaser. Vid otillräcklig tumörmängd i portvaktskörteln analyseras primärtumören istället.

Mutationsanalyserna bör utföras på en patologiavdelning med molekylär patologisk kompetens och med validerad metodologi i enlighet med KVAST-dokumentet för molekylär patologi.

Grunden för stadieindelningen är den histopatologiska undersökningen av primärtumören samt en klinisk undersökning och vid behov ytterligare undersökningar. Stadieindelningen avgör i sin tur den rekommenderade behandlingen och uppföljningen av den individuella patienten. Tabellerna 4–5 har uppdaterats enligt UICC 8 2017 och AJCC 8 2017 (Gershenwald JE, 2017; Malignant Melanoma of Skin. In: TNM Classification of Malignant Tumours, 2017). Ändringar jämfört med den tidigare versionen finns beskrivna av Gerschenwald et al. (Gershenwald et al., 2017).

De viktigaste förändringarna inkluderar:

T-stadium:

1. Tumörtjocklek anges med 0,1 mm noggrannhet (t.ex. tjocklek 0,75–0,84 mm anges som 0,8 mm; tjocklek 0,95–1,04 anges som 1,0 mm osv. Det innebär t.ex. att T1 inkluderar melanom med tjocklek 1,04 mm, jämfört med tidigare ≤ 1,0 mm, T2 inkluderar melanom med tjocklek 1,05–2,04 mm, jämfört med tidigare 1,01–2,0 mm osv.).
2. Inom T1-stadium definieras T1a av tjocklek < 0,8 mm utan ulceration och T1b av tjocklek < 0,8 mm med ulceration eller 0,8–1,0 mm med eller utan ulceration. Mitosförekomst används inte längre som kriterium vid stadieindelning av T1-melanom.
3. Tx införs i AJCC 8 2017 för melanom vars tjocklek inte kan mätas p.g.a. otillräckligt vävnadsprov (t.ex. skrap, shave eller ytlig stans).
4. T0 införs i AJCC 8 2017 för okänd primärtumör och totalt regredierat melanom.

N-stadium:

1. Begreppen ”mikroskopiska” och ”makroskopiska” metastaser ersätts med ”metastaser påvisade med portvaktskörtelbiopsi” och ”kliniska metastaser”.
2. Förekomst av mikrosatelliter, satelliter eller in transit-metastaser ingår i stadieindelningen (N1c, N2c eller N3c beroende på förekomst av lymfkörtelmetastaser och antal engagerade lymfkörtlar).

M-stadium:

1. Melanom metastaserade till CNS stadieindelas som en egen kategori (M1d).
2. Normalt LD-värde anges som ”0” alternativt förhöjt LD-värde numrerat med ”1” efter respektive M-stadium.

Tabell 3. TNM-klassifikation anpassad efter UICC 8 2017/AJCC 8 2017 (Gershenwald JE, 2017; Malignant Melanoma of Skin. In: TNM Classification of Malignant Tumours, 2017).

Tumörtjocklek anges med en decimal.
** Ospecificerat T1, T2, T3 och T4 anges endast om uppgift om ulceration saknas.
*** Kyrettage, shave, ytlig stans.
**** Ospecificerat M1a, M1b, M1c och M1d anges om uppgift om LD saknas.

Tabell 4. Stadieindelning av hudmelanom enligt UICC 8 2017/AJCC 8 2017 (Gershenwald JE, 2017; Malignant Melanoma of Skin. In: TNM Classification of Malignant Tumours, 2017).

* Klinisk stadieindelning inkluderar mikroskopisk klassificering av det primära melanomet och klinisk eller radiologisk evaluering av metastaserna. Den bör göras efter komplett excision av det primära melanomet och klinisk bedömning av regionala lymfkörtlar och fjärrmetastaser.

** Patologisk stadieindelning inkluderar mikroskopisk klassificering av det primära melanomet och histologisk information om regionala lymfkörtlar efter partiell (till exempel portvaktskörtelbiopsi) eller total lymfkörtelutrymning. Patienter i patologiskt stadium 0 eller stadium IA är ett undantag eftersom de inte behöver patologisk bedömning av lymfkörtlar.