Kirurgisk behandling

Portvaktskörteln är definitionsmässigt den första lymfkörteln som dränerar det hudområde där primärtumören sitter, och den är därför det bästa stället att selektivt leta efter metastasering 1ef9c2d9-e0e3-4bb8-8ff7-9a562b3399581557541475411. Portvaktskörtelbiopsi (sentinel node biopsy/SNB) kräver en skintigrafisk undersökning före operationen med injektion av kolloid som märkts med radioaktivt teknetium för visualisering av dränagevägar och lokalisation av portvaktskörteln. Detta är särskilt viktigt vid bålmelanom och huvud- och halsmelanom som kan ha flera alternativa dränagevägar. Vid huvud- och halsmelanom är SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography), tillsammans med datortomografi (DT) indicerat och kan också adderas vid annan melanomlokalisation i de fall man inte har klart upptag vid dynamisk lymfskintigrafi.

Dessutom används en blå färg (Patent Blue V®) som injiceras på samma sätt som isotopen för att lättare identifiera portvaktskörtlar under operationen. Kombinationen av blå färg samt teknetiuminmärkt kolloid rekommenderas.

Portvaktskörtlar definieras som de lymfkörtlar som är blåfärgade och de lymfkörtlar som är radioaktiva (där gränsen brukar anges som de lymfkörtlar med en radioaktivitet > 10 % av den mest radioaktiva lymfkörteln). De lymfkörtlar som är palpatoriskt eller visuellt starkt misstänkta för metastas bör också exstirperas för histopatologisk undersökning.

Se även avsnitt 10.3 Radiologisk diagnostik vid malignt melanom.

Ett nära samarbete mellan kirurg, nuklearmedicinare och patolog krävs för att lyckas cc6f350d-21b6-494d-8c9d-9be0c261ca4c775414754111ef9c2d9-e0e3-4bb8-8ff7-9a562b3399581557541475411. En uppföljning av metodens introduktion i Sverige visar ett mycket varierat utfall lokalt som kan bero på felaktig skintigrafisk undersökning, oförmåga hos kirurgen att identifiera portvaktskörtlar eller bristande patologi 0442a695-7d46-4bf6-be82-eaec032b22941567541475411. Risken för överdiagnostik är liten, men kan bero på att benigna nevusceller, som uppges finnas i upp till 30 % av normala lymfkörtlar, misstolkas som infiltration av melanomceller 50adba83-444c-4027-93af-1db1fe5ac71c1577541475411. Beroende på vilken radiokolloid som används kan tiden mellan skintigrafi och kirurgi spela roll, och en ny studie har visat en vinst med att göra skintigrafin samma dag som portvaktskörtelbiopsin, varför detta numera rekommenderas a8cd15fc-2423-42d3-aa73-291f91d91bdd1587541475411.

Portvaktskörtelbiopsi bör i största möjliga mån utföras i samma seans som den utvidgade excisionen. I de fall där den primära diagnostiska excisionen kräver hudtransplantat eller hudlambå för täckning, pga. stor lesion eller lesion vid svår lokal, riskerar man ett förändrat lymfdränage från primärlokalen. För sådana patienter kan en biopsi för att verifiera melanomdiagnosen underlätta direkt definitiv åtgärd med utvidgad excision och portvaktskörtelbiopsi i samma seans.

Då portvaktskörtelbiopsi infördes hade man initialt svårare att uppnå likvärdiga resultat vid huvud- och halsmelanom. Det beror sannolikt på att dränagevägarna visar större variation i detta område samt att portvaktskörteln ibland ligger i öronspottkörteln där försiktig dissektion krävs för att inte skada grenar av facialisnerven. För att underlätta den anatomiska lokalisationen av portvaktskörtlar i huvud- och halsregionen används även SPECT-DT, som ger en tredimensionell bild av radionuklidens fördelning d7673795-5ee6-4a70-8327-2c458576f8bf1597541475411. Detta är viktigt på grund av varierande lymfdränage med multipla lymfkörtelstationer. Injektion av blå färg är inte obligatoriskt i huvud- och halsregionen, men kan framför allt vara av nytta vid lokalisation av portvaktskörtlar i parotis. Stora internationella rapporter har visat att resultaten inom huvud- och halsområdet nu är lika bra som för extremitets- och bålmelanom 35197668-ad2d-4d8b-8a2a-f6f116b3d11e1607541475411c80c7551-3b23-4c2b-a08d-db80f47aabec161754147541198202aaf-d206-46b0-bc7b-284528f00668162754147541137d229af-d0d7-4bab-8154-2ba56d78ad461637541475411 och två svenska studier har bekräftat detta e36ab4e1-7086-4df0-8b7c-92771285be6216475414754116c4f3e51-a6b1-4218-95d6-40a7468089621657541475411.

Portvaktskörtelstatus är en stark prognostisk faktor med stort tilläggsvärde till tumörtjocklek a30417f0-a502-4d81-b0b6-3ae79964c8de1375414754112f7479c4-0a3e-4edf-9d99-8e0b7fdb2bdf166754147541101fb121b-4949-4937-9fa8-4e4a793ce2121677541475411. Portvaktskörtelstatus har dock inget terapeutiskt värde i sig, men detta kan komma att ändras i och med införandet av adjuvant behandling b0a9510e-c3bb-4056-b134-842c0d3599261687541475411.

Internationella riktlinjer anger att portvaktskörtelbiopsi rimligen bör erbjudas de subgrupper där omkring 5 % av patienterna kan förväntas ha en positiv portvaktskörtel. Det finns därför konsensus att patienter med invasivt melanom> 1,0 mm (T2-melanom) bör rekommenderas portvaktskörtelbiopsi b0a9510e-c3bb-4056-b134-842c0d3599261687541475411021d54d2-92e8-4dfb-a162-a93444806d1a169754147541160aa7b04-d95e-438b-af9c-7ca89d1f32921707541475411. I Sverige rekommenderades tidigare även portvaktskörtelbiopsi vid tunna melanom med prognostiskt ogynnsamma karakteristika, såsom ulceration och/eller mitoser (motsvarande T1b-melanom enligt tidigare gällande AJCC 7). En genomgång av svenska data har dock inte tydligt kunnat identifiera en subgrupp bland tunna melanom (≤ 1,0 mm) med signifikant ökad risk för positiv portvaktskörtel 25e74ebc-4bbe-4cca-b9cd-94b24978258c1717541475411. Portvaktskörtelbiopsi rekommenderas således inte för tunna melanom tills vidare.

För de primära melanom där det konstateras mikrosatellitos/satellitos vid histopatologisk undersökning av den diagnostiska excisionen rekommenderas som standard utvidgad excision och portvaktskörtelbiopsi för regional stadieindelning, trots att dessa patienter redan per definition är stadium III enligt AJCC 8. Dessa patienter är få och bör anmälas och diskuteras på MDK för definitiv utrednings- och behandlingsrekommendation 480c3be5-b786-4617-a7da-8e87e22da9d6172754147541124599ea3-b456-45ff-81dc-d1754f2270fe1737541475411.

Två fas III-studier har publicerats som undersökt vinsten med att göra lymfkörtelutrymning vid positiv portvaktskörtel d352cd30-da59-43f8-b51f-7b8310f62f0d1237541475411. DeCOG-SLT-studien randomiserade 483 patienter med melanommetastas ≤ 1,0 mm i portvaktskörteln till antingen kompletterande lymfkörtelutrymning eller observation 23481e58-d694-4529-b3f4-318c99b424aa1747541475411. Vid lymfkörtelutrymning uppträdde färre regionala återfall (8,3 % vs 14,6 %), men det fanns ingen skillnad i total eller melanomspecifik överlevnad efter 3 år. I MSLT-2-studien randomiserades 1 934 patienter med positiv portvaktskörtel till lymfkörtelutrymning (n = 967) eller observation med ultraljud (n = 967). Den melanomspecifika överlevnaden vid 3 år var 86 % i båda grupperna. Att avstå från lymfkörtelutrymning vid positiv portvaktskörtel har även undersökts retrospektivt i ett större internationellt material, och man såg här samma fynd som i MSLT-2, nämligen att det inte fanns någon vinst vad gäller överlevnad 01ba4f4b-535c-43da-900c-6c9ce3aab9001757541475411. Tidigare rekommenderades att överväga kompletterande utrymning för patienter med högre risk för ytterligare körtelmetastaser i aktuell portvaktskörtellokal, exempelvis förekomst av extensiv periglandulär/perikapsulär växt eller fler än tre positiva portvaktskörtlar. I en nyligen genomförd retrospektiv internationell studie har man dock inte kunnat påvisa någon överlevnadsvinst med kompletterande utrymning för dessa patienter med högriskprofil som inte uppfyllde kriterierna för att inkluderas i MSLT-2 studien (dvs. extrakapsulär växt, mikrosatellitos och/eller fler än 3 positiva portvaktskörtlar eller melanom i huvud-halsområdet), vilket stödjer ultraljudsuppföljning även för dessa patienter 7e081d21-6e22-465e-8732-70df0658be4e1767541475411.

Sammanfattningsvis ger studierna stöd för att avstå från lymfkörtelutrymning vid positiv portvaktskörtel. De patienter som inte genomgår kompletterande körtelutrymning bör följas regelbundet med kliniska kontroller samt ultraljud av lokalen för portvaktskörteln var 6:e månad i 3 år. Alla patienter med positiv portvaktskörtel bör diskuteras på MDK.

Fjärrmetastasutredning före portvaktskörtelbiopsi rekommenderas generellt inte. Vid stadium III-sjukdom (≥ N1), före en eventuell lymfkörtelutrymning eller inför adjuvant systemisk onkologisk behandling rekommenderas dock radiologisk fjärrmetastasutredning. Se även avsnitt 10.2.3 avseende fjärrmetastasutredning.

Patienter med cytologiverifierade lymfkörtelmetastaser (s.k. klinisk regional sjukdom) bör genomgå fjärrmetastasutredning. Om denna endast visar regional sjukdom så bör lymfkörtelutrymning genomföras; exstirpation av enbart den misstänkta metastasen är ett otillräckligt kirurgiskt ingrepp 2b329866-3036-4cb5-b2d8-e2f19c7db05f1777541575411e8786010-e258-4800-9461-dc0724443a001787541575411. Om patienten tidigare opererats med portvaktskörtelbiopsi inkluderas om möjligt det gamla ärret efter det ingreppet vid lymfkörteldissektionen.

Vid halslymfkörtelmetastasering bör i första hand ett selektivt ingrepp göras . Vilka och hur många halslymfkörtelstationer (regioner) som omfattas beror på lokalisation och antal patologiska lymfkörtlar. Man bör ange vilka regioner som utrymts och vilka anatomiska strukturer som sparats f8184df7-e84e-4f86-8e58-bdf95470936d1807541575411. Undvik om möjligt en klassisk ”radical neck dissection” (där n accessorius, v jugularis externa och m sternocleidomastoideus avlägsnas tillsammans med lymfkörtlar och fett), om inte metastasbördan och växtsättet indicerar detta.

Vid axillutrymning bör utrymningen omfatta nivå I–III. Dissektion medialt om mediala randen av musculus pectoralis minor garanterar att man nått upp i nivå III. En nyligen publicerad studie visade att ingen av patienterna som genomgick utrymning till följd av en positiv portvaktskörtel hade patologiska körtlar i nivå III, medan 17 % av patienterna som opererades pga. klinisk metastas hade patologiska körtlar i nivå III f86e81bb-391d-478d-88c4-96cd4cce545b1817541575411.

En inguinal lymfkörtelutrymning rekommenderas vid körtelmetastaser i ljumsken. Inguinal lymfkörtelutrymning innebär att avlägsna all vävnad med samtliga lymfkörtlar i trigonum inguinale (femorale) plus lymfkörtlar utefter proximala vena saphena magna, upp mot pubis och övre delen av den ytliga aponeurosen för musculus obliquus externus. PET/DT rekommenderas för bedömning av om de iliakala lymfkörtlarna bör tas med i utrymningen. Om PET/DT talar emot spridning behöver inte ingreppet utökas med en iliakal utrymning, eftersom detta bedöms öka risken för sårkomplikationer och lymfödem i benet.

Patienter med lymfkörtelmetastas (både kliniskt upptäckt och vid positiv portvaktskörtel) bör genomgå fjärrmetastasutredning innan eventuell lymfkörtelutrymning genomförs. Utredningen bör ske med helkropps-PET/DT med intravenös kontrastförstärkning omfattande området från hjässan till och med låren. Undersökningen bör inkludera benen om primärtumören var lokaliserad på nedre extremiteterna eller om det finns klinisk misstanke om spridning dit. Vid önskad kartläggning av eventuell metastasering till hjärnan krävs en separat DT hjärna, alternativt MR hjärna som är en känsligare undersökning. För att fånga upp specifika lungfrågeställningar kan DT torax i inandat läge även utföras i samband med PET/DT. Som alternativ till fjärrmetastasutredning kan DT torax-buk, DT huvud-hals samt DT hjärna utföras före lymfkörtelutrymningen.

Om patienten har generaliserad sjukdom bör patienten diskuteras på MDK för ställningstagande till systemisk behandling, och lymfkörtelutrymning behöver då inte genomföras.

Portvaktskörtelskintigrafi kartlägger lymfatiskt avflöde från tumörområdet och bör erbjudas patienter med invasivt melanom > 1,0 mm.

Portvaktskörteln är definitionsmässigt den första lymfkörteln som dränerar det hudområde där primärtumören sitter, och den är därför bästa stället att selektivt leta efter metastasering. Metoden innebär injektion av kolloid som märkts med radioaktivt teknetium för visualisering av dränagevägar och lokalisation av portvaktskörteln. Dessutom används en blå färg (Patent Blue V®) som injiceras på samma sätt som isotopen för att lättare identifiera portvaktskörteln under operationen. Kombinationen av blå färg samt teknetiuminmärkt kolloid rekommenderas. Det är särskilt viktigt vid bålmelanom som kan ha flera alternativa dränagevägar.

Portvaktskörtlar definieras som de körtlar som är blåfärgade och de körtlar som är radioaktiva (där gränsen brukar anges som de lymfkörtlar med en radioaktivitet> 10 % av den mest radioaktiva körteln).

För säkrare anatomisk lokalisation av portvaktskörtlar i huvud- och halsregionen, och vid behov även på andra lokaler, används avbildning med SPECT, tillsammans med DT, som ger en anatomisk korrelation till teknetium-kolloidens fördelning. Detta är viktigt på grund av varierande lymfdränage med multipla lymfkörtelstationer. Injektion av blå färg är inte obligatoriskt i huvud- och halsregionen, men kan framför allt vara av nytta vid lokalisation av portvaktskörtlar i parotis.

Portvaktskörtelstatus är en stark prognostisk faktor med stort tilläggsvärde till tumörtjocklek:

Fördelar:

• Metoden finns på många sjukhus och är oftast tillgänglig.
• Kartlägger lymfatiskt avflöde från tumörområdet.
• Portvaktskörtelstatus är en stark prognostisk faktor med stort tilläggsvärde till tumörtjocklek.
• Minimal risk för klaustrofobi.
• Pacemaker, nervstimulatorer m.m. utgör ingen kontraindikation.

Nackdelar:

• Patienten får joniserande strålning.
• Undersökningen kartlägger lymfatisk avflödesväg, men ger i sig ingen information om tumörspridning. Detta kräver histopatologisk analys av den/de bortopererade lymfkörteln/lymfkörtlarna.

Datortomografi är en datoruträknad röntgenbild som med modern multidetektorteknik ger bilder i valfria plan med valbar tjocklek av snitt. Den görs med intravenös kontrastmedelstillförsel och är en metod som snabbt avbildar stora delar av kroppen och kan påvisa klinisk ockult regional metastasering och/eller fjärrmetastasering.
En bildtagning räcker som efteråt rekonstrueras till nya bilder i tre vinkelräta plan med valfri (oftast 2–3 mm) snittjocklek. Vid önskad kartläggning av eventuell metastasering till hjärnan krävs en separat undersökning med DT hjärna, planerad och utförd utifrån frågeställningen. DT hjärna kan också utföras tillsammans med DT torax-buk i samma undersökningssession.

Fördelar:

• Metoden finns på alla sjukhus, och den är oftast till skillnad från PET/DT snabbt tillgänglig och till ett relativt lågt pris.
• Hela kroppen kan avbildas vid samma undersökning.
• Bildtagningen går snabbare än vid PET/DT och MR, vilket är en stor fördel för att undvika rörelseoskärpa.
• DT-tunneln är kortare och öppnare än vid PET/DT och MR, vilket ger minimal risk för klaustrofobi.
• Pacemaker, nervstimulatorer m.m. utgör ingen kontraindikation, till skillnad från vid MR.
• DT ger låg kostnad för avbildning.

Nackdelar:

• Patienten får joniserande strålning.
• Patienten får intravenöst kontrastmedel, som belastar njurarna.
• Tandfyllningar och annan metall i kroppen ger utbredda skymmande artefakter.
• Vävnadskontrasten är oftast något sämre än vid MR. Välj därför MR vid kartläggning av perineural eller intrakraniell tumörväxt.
• DT har sämre sensitivitet än PET/DT för att påvisa metastasering.

Metoden kombinerar positronemissionstomografi (PET) med DT och är en helkroppsundersökning. En positronemitterande radionuklid, fluor-18 (18F) med 110 minuters halveringstid, konjugeras med druvsockeranalogen deoxy-glukos till fluoro-deoxy-glukos (FDG), vars metabolism man vill studera. Vävnadsupptaget beror på den höga metabola aktiviteten i tumörcellerna men upptaget är inte tumörspecifikt, och även inflammatoriska förändringar och infektioner uppvisar FDG-upptag. PET avbildar FDG-fördelningen i kroppen, medan samtidig DT med diagnostisk kvalitet lokaliserar FDG-upptag, diagnostiserar och differentierar tumörvävnad från fysiologiska metabola fynd. DT i samband med PET ska optimalt utföras med i.v. kontrastförstärkning, men kan utföras med icke kontrastförstärkt lågdosprotokoll om det finns en aktuell (senaste veckorna) DT av hals-torax-buk med i.v. kontrastförstärkning.

PET/DT kombinerar således både funktionell och anatomisk information. Metoden kan därför med hög känslighet identifiera tumörer, metastaser och återfall. Inflammatoriska förändringar som uppstår efter kirurgi, strålbehandling eller av annan icke-tumörrelaterad orsak kan emellertid ibland leda till falskt positiva eller falskt negativa fynd på PET/DT. Därför bör PET/DT utföras helst ca 8–10 veckor efter utfört ingrepp. Om inte tidigare undersökning går att undvika, informera noggrant i remissens anamnestext vilken typ av ingrepp som blev utfört och när det utfördes för att undvika feltolkning. Vid uppföljning av patienter behandlade med immunterapi kan terapiorsakad inflammation ge upphov till ökat FDG-upptag i tumörförändringar och lätt storleksökning som kan betingas av inflammatoriska tillstånd eller representera pseudoprogress. Det är viktigt att fall med misstanke om inflammatorisk förändring eller pseudoprogress identifieras och följs upp vid MDK.

Fördelar:

• PET/DT kan användas vid klinisk metastasmisstanke, identifiering av okänd primärtumör och som behandlingskontroll.
• PET/DT kan användas för att stadieindela högrisktumörer.
• PET/DT kan användas för att utesluta eller konstatera generaliserad sjukdom hos patienter med positiv portvaktskörtel före kirurgi av körtelmetastasering för att utesluta generaliserad sjukdom.
• PET/DT har hög sensitivitet och högt negativt prediktivt värde.

Nackdelar:

• Patienten får en extra hög stråldos eftersom positronstrålande isotop används utöver röntgenstrålning.
• Man tillför intravenöst kontrastmedel, som belastar njurarna.
• Positronstrålande isotoper är kortlivade, vilket gör att PET/DT kräver mycket logistik och därför inte är tillgänglig överallt.
• PET/DT är inte användbart för att bedöma tumörspridning till hjärnan p.g.a. hjärnans höga glukosmetabolism. Här krävs kontrastförstärkt DT eller MR.
• PET/DT kan ibland leda till kompletterande undersökningar p.g.a. falskt positiva fynd.
• Mycket små eller nekrotiska metastaser är svårvärderade och kan leda till falskt negativa fynd.
• PET/DT ger högre kostnad för avbildning än DT och MR.

Magnetisk resonanstomografi är en undersökning som utförs i en stor (statisk) elektromagnet, i vilken spolar genererar temporära mindre fält. Metoden avbildar hur väteatomkärnor rör sig i de starka magnetfälten när de stimuleras av radiovågor.

Fördelar:

• MR kan användas som behandlingskontroll vid hjärnmetastasering.
• MR ger mycket bra bildkontrast i mjukdelar och är därför bästa metod för att avbilda perineural tumörväxt och engagemang av hjärnhinnor och av skallbasen samt tumörutbredning i slemhinnorna samt att påvisa recidiv i tidigare opererade vävnad.
• Bedömningen av halsens lymfkörtelstationer kan utföras med MR särskild hos unga och om samtidigt avbildning av primär tumörutbredning i huvud hals regionen eftersträvas.
• Metalltandlagningar och tandimplantat ger vid MR mindre utbredda artefakter än vid DT.
• Metoden ger ingen joniserande strålning till patienten.

Nackdelar:

• MR är mer tidskrävande än DT. Detta gör att t.ex. andning, sväljning och pulsationer kan ge rörelseartefakter, särskilt om undersökningsområdet är stort.
• MR är inte en lämplig metod för att detektera lungmetastaser.
• MR-tunneln är lång och trång; vissa patienter får en känsla av klaustrofobi.
• Pacemaker, cochleaimplantat, medicinpumpar m.m. kan utgöra kontraindikation mot MR. För detaljer om MR-säkerhet och olika implantat hänvisas till webbplatsen www.mrisafety.com av Frank Shellock.
• MR ger högre kostnad för avbildning än DT men lägre än PET/DT.

Ultraljud används för att följa patienter med positiv portvaktskörtel som inte genomgått körtelutrymning. Vid ultraljudsdiagnostik bör bedömning ske av lymfkörtelns form, arkitektur, storlek och ekogenicitet. Rund form, icke bevarad fetthilus och hypoekogenicitet ökar risken för metastasering. Lymfkörtelns storlek bör värderas i förhållande till lokalisation och övriga karakteristika. T.ex. inger en 1,5 cm stor ljumsklymfkörtel med oval form, bevarad fetthilus och ordinär ekogenicitet låg sannolikhet för metastasering, jämfört med en 7 mm stor lågekogen, rund lymfkörtel utan bevarad fetthilus som är malignitetssuspekt. Storleksökning är ett observandum men bör värderas tillsammans med andra beskrivna karakteristika. Ultraljud är en säker, snabb och billig metod för vägledning vid biopsi av metastaser. Biopsi bör utföras efter granskning av tidigare DT eller PET/DT och planeras utifrån denna.

Fördelar:

• Ultraljud kan identifiera subkliniska metastaser i lymfkörtlar, även om sensitiviteten är låg.
• Ultraljud med intravenöst kontrastmedel kan hjälpa att karakterisera metastasmisstänkta förändringar i parenkymatösa organ och ger möjlighet att vägleda biopsi av dessa.
• Ingen joniserande strålning används.
• Ultraljud ger låg kostnad för avbildning.

Nackdelar:

• Ultraljud avbildar ett begränsat område.
• Ultraljud är inte en lämplig metod för att detektera lungmetastaser.

• För detaljer kring användning av kontrastmedel hänvisas till Svensk Förening för Medicinsk Radiologi.
• Både jodkontrastmedel vid DT och gadoliniumkontrastmedel (Gd) vid MR kan påverka njurfunktionen negativt. Vid skattat GFR <45 ml/min. eller andra multipla riskfaktorer för kontrastmedel-nefropati (KMN) bör man försöka undvika att utföra undersökningar samma dag. Om man vill utvärdera eventuell KMN och njurfunktionsnedsättning av en undersökning måste man vänta minst 2 dagar för förnyad kreatininprovtagning.
• Vid skattat GFR ≥ 60 ml/min. och inga andra riskfaktorer för KMN kan undersökningar med jod- och Gd-kontrastmedel utföras samma dag. Vid sena kontrastmedelsreaktioner blir det dock svårare att bedöma vilket kontrastmedel patienten kan ha reagerat emot.
• Vid kraftigt nedsatt njurfunktion GFR <30 ml/min. bör intravenös kontrastförstärkning helt undvikas vid DT eller PET/DT för att inte ytterligare skada njurarna. Vid GFR 30–45 ml/min. bör individuell nytta-riskbedömning göras, och vid beslut om i.v. kontrastförstärkning behöver oftast kontrastmedelsmängden reduceras.
• Tillförsel av gadoliniumkontrastmedel vid nedsatt njurfunktion kan leda till den sällsynta men allvarliga komplikationen nefrogen systemisk fibros (NSF).
• Ange på remissen om patienten har nedsatt njurfunktion, diabetes, metforminbehandling eller kontrastmedelsallergi.
• Vid kontraindikation mot i.v. kontrastmedel på DT och MR, kan en MR-undersökning utan i.v. kontrastmedel ofta detektera tumör bättre än DT.
• DT-kontrastmedel bör inte ges vid misstänkt tyreoideacancer där radiojodbehandling kan komma i fråga.

Återfall i ärrvävnaden efter inadekvat initial excision beror oftast på kvarvarande tumör efter den primära resektionen. Vanligtvis är huden i direkt anslutning till ärret engagerad. Samma rekommendationer som vid primärexcision bör följas om det är ett strikt lokalt återfall i ärrvävnaden. Återfallet klassificeras som stadium II-sjukdom 2b329866-3036-4cb5-b2d8-e2f19c7db05f1778312275411 om fjärrmetastasutredningen enligt nedan utfaller negativ. Portvaktskörtelbiopsi kan övervägas om detta inte genomförts vid den primära operationen e270ee77-4e1e-4888-8b49-d33bf8d872781868312275411. Återfallet klassas som en satellit- eller in transit-metastas om det finns ett avstånd med vanlig hud mellan ärret och återfallet. Återfall som bedöms som satellit- eller in transit-metastaser (se avsnitt 10.4.2 Satellitmetastaser och in transit-metastaser,) klassificeras som stadium III-sjukdom om fjärrmetastasutredningen utfaller negativ.

Patienterna bör genomgå fjärrmetastasutredning med FDG-PET/DT (alternativt DT) enligt avsnitt 10.2.3 Fjärrmetastasutredning före en eventuell operation.

Definitionsmässigt är satellitmetastaser lymfogena metastaser inom en radie på 2 cm från den primära tumören (ärret) och in transit-metastaser > 2 cm från den primära tumören d58c3d8a-b5e3-4a93-a918-7cd36782e85e1878312075411. Det finns dock ingen skillnad i prognos eller behandling, och båda tillstånden brukar numera därför klassificeras som in transit-metastaser och klassificeras som stadium III-sjukdom 2f3366a9-6cf7-4e35-ba60-d65c1e2d824d1838312075411. Patienterna bör genomgå fjärrmetastasutredning med FDG-PET/DT (alternativt DT) enligt avsnitt 10.2.3 före eventuell operation för att utesluta generaliserad sjukdom 2b329866-3036-4cb5-b2d8-e2f19c7db05f1778312075411. Behandlingens mål är lokoregional kontroll av sjukdomen, och radikal excision med histopatologiskt fria marginaler är det bästa sättet att hantera enstaka återfall eb8587f1-c076-4a3e-9a6a-0714fc8556731888312075411. Det finns inga belägg för att vida marginaler har betydelse. Portvaktskörtelbiopsi kan övervägas om detta inte gjorts tidigare ba3cfb5b-7054-4f12-b696-7899924cce3f1898312075411.

Vid multipla eller frekventa återfall av in transit-metastaser bör patienten utredas för regional körtelmetastasering och fjärrmetastaser enligt avsnitt 10.2.3. Återfallens lokalisation har betydelse för hur de bör hanteras. Vid lokalisation till extremiteter rekommenderas isolerad hyperterm perfusion (ILP) (se nedan). Behandlingen av utbredda och snabbt progredierande in transit-metastaser utanför extremiteterna är svår och måste individualiseras och diskuteras på MDK. Behandlingen omfattar i första hand systemisk behandling eb8587f1-c076-4a3e-9a6a-0714fc8556731888312075411 alternativt lokala behandlingar, såsom strålbehandling e8786010-e258-4800-9461-dc0724443a001788312075411, elektrokemoterapi 31753726-5fc6-4297-9302-46e8f02d12a81908312075411 eller nya intratumorala injektioner med onkolytiskt virus (T-VEC) 28721cd2-e8d8-4d61-8032-370bfe6d02261918312075411. Se även Systemisk behandling vid inoperabelt, metastaserat melanom 11.3 och kapitel 12 om Strålbehandling.

Patienter som tidigare opererats för melanom bör alltid misstänkas ha körtelmetastaser om en patologiskt förstorad körtel upptäcks vid ett kontrollbesök. Utredning bör i första hand ske med finnålspunktion för att bekräfta diagnosen. En ultraljudsledd mellannålsbiopsi bör utföras om inte finnålspunktion ger diagnosen. Skulle man trots dessa åtgärder inte ha nått diagnos men ändå misstänker metastas kan man göra kirurgisk biopsi. Snittföringen måste vara sådan att den inte påverkar möjligheterna till radikal utrymning av körtelstationen ”en bloc” e8786010-e258-4800-9461-dc0724443a001788311975411eb8587f1-c076-4a3e-9a6a-0714fc8556731888311975411. Kirurgisk biopsi tycks öka risken för nya återfall i operationsområdet och bör således helst undvikas 68004fa1-a264-4c61-aefc-11b146a276b01928311975411.

Exstirpation av enbart den misstänkta metastasen är ett otillräckligt kirurgiskt ingrepp. Den involverade stationen bör opereras med lymfkörtelutrymning 2b329866-3036-4cb5-b2d8-e2f19c7db05f1778311975411e8786010-e258-4800-9461-dc0724443a001788311975411. Om patienten tidigare har opererats med lymfkörtelutrymning bör återfallet om möjligt excideras radikalt 2b329866-3036-4cb5-b2d8-e2f19c7db05f1778311975411eb8587f1-c076-4a3e-9a6a-0714fc8556731888311975411.

Isolerad hyperterm perfusion (isolated limb perfusion, ILP) med melfalan (ett cytostatikum) är standardbehandling vid in transit-metastaser och satelliter på extremiteter 2b329866-3036-4cb5-b2d8-e2f19c7db05f1778311875411e8786010-e258-4800-9461-dc0724443a001788311875411eb8587f1-c076-4a3e-9a6a-0714fc8556731888311875411. Behandlingen ger objektiv respons hos cirka 90 % av patienterna, och komplett remission hos cirka 60 % 5c4e7a6d-f7c1-446a-a925-46eb8d1eaf381938311875411. Återfall efter tidigare ILP kan behandlas med ny ILP, och förväntad respons är väsentligen densamma som vid första behandlingen 3bb8b08e-338b-4dbf-8886-10b90944af461948311875411. Tillägg av TNF-alfa till melfalan vid primär ILP ger inte högre respons eller längre behandlingssvar jämfört med enbart melfalan. Dock finns viss evidens för att TNF-alfa ger högre respons vid perfusion av stora tumörer (> 3 cm) och behandling av återfall efter tidigare ILP eb8587f1-c076-4a3e-9a6a-0714fc8556731888311875411.

Vid radikalt exciderat förstagångsåterfall av in transit-metastaser har en prospektiv randomiserad studie visat en förlängd tid till lokalt återfall med tillägg av ILP som adjuvant behandling (sjukdomsfri överlevnad 10 jämfört med 17 månader), dock ingen skillnad i total överlevnad 9ab9a641-a2d9-48b4-b4d8-552f4c5d4a3a1958311875411. Profylaktisk ILP vid högriskmelanom har i en randomiserad studie inte visat någon effekt på sjukdomsförloppet 3355b6ee-6316-4e13-acce-e69c777f5a961968311875411. Adjuvant ILP rekommenderas därför inte som rutin, men kan övervägas vid täta återfall där den senaste excisionen exempelvis inte varit radikal.

ILP ger god palliation i form av lokal sjukdomskontroll, men förlänger inte överlevnaden vid återfall av extremitetsmelanom eb8587f1-c076-4a3e-9a6a-0714fc8556731888311875411. ILP har låg komplikationsfrekvens om den utförs vid centrum specialiserade på behandlingen eb8587f1-c076-4a3e-9a6a-0714fc8556731888311875411e736d630-cadc-45f1-9687-cc29e0aadc331978311875411. I Sverige är behandlingen centraliserad till Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg.

Isolerad hyperterm infusion (isolated limb infusion, ILI) är ett annat och enklare sätt att ge regional cytostatikabehandling. Inga randomiserade studier har jämfört ILI med ILP. En studie som jämfört två större material visar en lägre respons för ILI men med samma typ av toxicitet. Således rekommenderas i första hand ILP.

Patienterna bör genomgå fjärrmetastasutredning med FDG-PET/DT (alternativt DT) enligt avsnitt 10.2.3 Fjärrmetastasutredning före en eventuell behandling med ILP.