Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Kirurgisk behandling

10.1

Kirurgisk behandling av primärt invasivt melanom

Evidens och rekommendationer

  • En sidomarginal med 10 mm vid utvidgad excision rekommenderas vid melanom med tumörtjocklek ≤ 2,0 mm. (++++)
  • En sidomarginal på 20 mm vid utvidgad excision rekommenderas för melanom med tumörtjocklek > 2,0 mm. (++++)
  • Vid synkron regional metastasering (lymfkörtel/in-transit) räcker det med 10 mm vid utvidgad excision av det primära melanomet oavsett tjocklek.
  • För akrala lentiginösa melanom inklusive subunguala melanom finns inga randomiserade studier beträffande marginaler. (+)

Den kirurgiska behandlingen av ett primärt exciderat invasivt melanom  inbegriper en utvidgad excision av hud och underhudsfett ända ner till nästa anatomiska lager såsom muskelfascia,  perikondrium eller periost med fri marginal i frisk vävnad runt tumören (ärret) för att säkerställa en komplett excision av eventuella utlöpare och närliggande mikroskopiska satelliter (se figur 4). Om det subkutana skiktet är väldigt tjockt (t ex vid lokalisation glutealt eller på lår, eller hos överviktig patient) kan ett djup som motsvarar minst bredden på den utvidgade excisionen vara tillräcklig.  In situ-melanom excideras ned i underhudsfettet. Även en in situ-komponent i periferin måste avlägsnas radikalt ned i underhudsfettet. Diagnosen bör bekräftas med en noggrann histopatologisk undersökning.

Nuvarande rekommendationer för minsta marginal till tumören grundar sig på primärtumörens maximala tjocklek mätt enligt Breslow. Rekommenderad marginal i sidled till tumören vid diagnostisk excision eller ärret vid utvidgad excision uppmäts och ritas ut före operationen och utgör det kliniska måttet. Marginalen för den utvidgade excisionen beräknas utan hänsynstagande till marginalen vid den primära diagnostiska excisionen. Det finns fyra systematiska översiktsartiklar och sex randomiserade kontrollerade studier som ger vägledning om marginalerna vid primära melanom (Ethun et al., 2016). För in situ-melanom saknas randomiserade studier. Marginalen på 5 mm vid LM har ofta visat sig vara tillräcklig i studier med Mohs kirurgi, men ibland kan större marginaler på upp till 10 mm vara nödvändigt på grund av diffus avgränsning (Kunishige et al., 2012). I studierna har excisionsmarginalerna varit 6 respektive 9 mm – med säkrare radikalitet vid den större marginalen. För in situ melanom är 2 mm histopatologisk marginal tillräcklig och ingen ytterligare operation behövs.

En studie som randomiserar patienter med tumörtjocklek > 1 mm till antingen 10 mm eller 20 mm excisionsmarginal har nyligen startat (MelMarT-studien) ("MelmarT Melanoma Margins Trial Investigating 1cm v 2cm Wide Excision Margins for Primary Cutaneous Melanoma (MelmarT),").

Figur 4. Marginalen för den utvidgade excisionen beräknas utan hänsynstagande till marginalen vid den primära diagnostiska excisionen. Om ärret efter den diagnostiska excisionen är linjärt (1) markeras den centrala hälften av ärret med linjal (2), varefter man markerar den planerade excisionsmarginalen vinkelrätt mot ärret. I varje ände av den centrala delen av ärret ritas därefter en halvcirkel ut med samma marginal (3) och en ellipsformad excision innefattande markeringen utritas slutligen (4). Om den diagnostiska excisionen lämnades att sekundärläka, mäts marginalen för den utvidgade excisionen från sårkanten (5). Den utvidgade excisionen görs vinkelrätt ner till nästa anatomiska plan, till exempel fascia eller periost. Strukturer som exempelvis större blodkärl eller nervgrenar kan sparas om dessa inte misstänks involveras av tumören.

Vissa typer av melanom och primärlokaler kan kräva en modifiering av rekommenderade sidomarginaler. Mindre excisionsmarginaler än rekommenderat kan övervägas för melanom på särskilda lokaler som inom huvud- och halsområdet eller akralt (Cochran et al., 2014). För ALM anses att begränsade (funktionella) amputationer ger lika god överlevnad som mer radikala amputationer. Kunskapen är dock begränsad avseende marginaler för ALM, inklusive subunguala melanom. Dessa fall bör diskuteras på MDK och handläggas individuellt för ställningstagande till lämplig behandlingsstrategi (Clinical practice guidelines for the management of melanoma in Australia and new Zealand, 2009). Atypisk Spitz tumör, STUMP och MELTUMP opereras med 5 mm klinisk marginal.

Vid LM och LMM med stor utbredning kan i utvalda fall Bucky-behandling respektive extern strålbehandling övervägas som primär behandling eller som tillägg till kirurgi i marginalsparande syfte. Behandlingen bör ske inom specialistvården (hudklinik eller onkologklinik) (Hedblad et al., 2012).

Rekommendationer

  • Marginalen bör mätas upp med linjal och tumören excideras vinkelrätt genom hela huden för tillräcklig marginal genom alla hudlager.
  • Diagnostisk excision bör utföras med liten (2 mm) excisionsmarginal. Större primära excisioner påverkar påtagligt den utvidgade excisionens storlek och kan omöjliggöra primärsuturering.
  • Vid utvidgad excision av invasiva melanom excideras all subkutan vävnad ner till fascia, perikondrium eller periost.
  • De flesta utvidgade excisioner med 1 cm marginal kan göras i lokalanestesi som ett polikliniskt ingrepp.
  • Vid såväl excisionsbiopsi som utvidgad excision bör patienten upplysas om eventuella komplikationer som sårinfektion, hematom, kantnekros, nedsatt hudsensibilitet, kosmetiskt störande ärr samt att ytterligare kirurgi kan vara aktuell beroende på marginal.
  • Patienter med melanom > 1,0 mm bör remitteras till en specialistklinik för ställningstagande till utvidgad excision med portvaktskörtelbiopsi.

Tabell 5. Kliniska med linjal uppmätta sidomarginaler som bör användas vid diagnostisk excision (excisionsbiopsi) respektive utvidgad excision.

Diagnostisk excision av pigmenterad hudförändring, suspekt melanom

2 mm (radikal excision)

In situ-melanom

Upp till 5 mm (2 mm histopatologisk marginal)

Vid LM 5–10 mm (2 mm histopatologisk marginal)

Invasivt melanom, tumörtjocklek ≤ 2,0 mm

10 mm

Invasivt melanom, tumörtjocklek > 2,0 mm

20 mm

Invasivt melanom i huvud- och halsregionen

> 2,0 mm

10–20 mm (funktionell och ev. estetisk hänsyn)

Invasiva akrala lentiginösa och subunguala melanom (funktionell hänsyn ev. amputation)

10–20 mm

10.2

Portvaktskörtelbiopsi och lymfkörtelutrymning

Evidens och rekommendationer

  • Patienten bör rekommenderas portvaktskörtelbiopsi oavsett lokal vid melanom > 1,0 mm (T2–T4) för bästa stadieindelning och prognostiska information. (++++)
  • Diskutera noggrant fördelar och nackdelar med portvaktskörtelbiopsi med patienten samt utför åtgärden vid centrum med tillgång till specialister inom både kirurgi, nuklearmedicin och patologi.
  • Vid metastaser i portvaktskörtlar rekommenderas generellt inte kompletterande lymfkörtelutrymning. (++++)
  • Om lymfkörtelutrymning inte har gjorts, rekommenderas uppföljning med klinisk kontroll samt ultraljud av den regionala lymfkörtelstationen var 6:e månad i 3 år. (+++)
  • Misstänkt klinisk lymfkörtelmetastasering bör verifieras med cytologi.
  • Fjärrmetastasutredning med FDG-PET-DT (i andra hand DT) bör ske före kirurgi av lymfkörtelmetastasering för att utesluta generaliserad sjukdom.
  • Patienter med generaliserat melanom kan ibland bli aktuella för metastaskirurgi, men bör diskuteras på MDK inför ett sådant beslut.
10.2.1

Portvaktskörteln

Portvaktskörteln är definitionsmässigt den första lymfkörteln som dränerar det hudområde där primärtumören sitter, och den är därför det bästa stället att selektivt leta efter metastasering (Amersi et al., 2007). Portvaktskörtelbiopsi kräver en skintigrafisk undersökning före operationen med injektion av kolloid som märkts med radioaktivt teknetium för visualisering av dränagevägar och lokalisation av portvaktskörteln. Detta är särskilt viktigt vid bålmelanom som kan ha flera alternativa dränagevägar. Dessutom används en blå färg (Patent Blue V®) som injiceras på samma sätt som isotopen för att lättare identifiera portvaktskörtlar under operationen. Kombinationen av blå färg samt teknetiuminmärkt kolloid rekommenderas.

Portvaktskörtlar definieras som de körtlar som är blåfärgade och de körtlar som är radioaktiva (där gränsen brukar anges som de lymfkörtlar med en radioaktivitet > 10 % av den mest radioaktiva körteln). De lymfkörtlar som är palpatoriskt eller visuellt starkt misstänkta för metastas bör också exstirperas för histopatologisk undersökning.

Se även avsnitt 10.3 Radiologisk diagnostik vid malignt melanom.

Ett nära samarbete mellan kirurg, nuklearmedicinare och patolog krävs för att lyckas (Amersi et al., 2007; Lyth et al., 2013). En uppföljning av metodens introduktion i Sverige visar ett mycket varierat utfall lokalt som kan bero på felaktig skintigrafisk undersökning, oförmåga hos kirurgen att identifiera portvaktskörtlar eller bristande patologi (Mattsson et al., 2008). Risken för överdiagnostik är liten, men kan bero på att benigna nevusceller, som uppges finnas i upp till 30 % av normala lymfkörtlar, misstolkas som infiltration av melanomceller (Riber-Hansen et al., 2009). Beroende på vilken radiokolloid som används kan tiden mellan skintigrafi och kirurgi spela roll, och en ny studie har visat en vinst med att göra skintigrafin samma dag som portvaktskörtel, varför detta numera rekommenderas (Moncrieff et al., 2020).

Portvaktskörtelkirugi bör i största möjliga mån utföras i samma seans som den utvidgade excisionen. I de fall där den primära diagnostiska excisionen kräver hudtransplantat eller hudlambå för täckning, pga. stor lesion eller lesion vid svår lokal, riskerar man ett förändrat lymfdränage från primärlokalen. För sådana patienter kan en biopsi för att verifiera melanomdiagnosen underlätta direkt definitiv åtgärd med utvidgad excision och portvaktskörtel i samma seans.

Då portvaktskörtelbiopsi infördes hade man initialt svårare att uppnå likvärdiga resultat vid huvud- och halsmelanom. Det beror sannolikt på att dränagevägarna visar större variation i detta område samt att portvaktskörteln ibland ligger i öronspottkörteln där försiktig dissektion krävs för att inte skada grenar av facialisnerven. För att underlätta den anatomiska lokalisationen av portvaktskörtlar i huvud- och halsregionen används även Single Photon Emission Computed Tomography with Computed Tomography (SPECT-CT), som ger en tredimensionell bild av radionuklidens fördelning (B. C. Chapman et al., 2016). Detta är viktigt på grund av varierande lymfdränage med multipla lymfkörtelstationer. Injektion av blå färg är inte obligatoriskt i huvud- och halsregionen, men kan framför allt vara av nytta vid lokalisation av portvaktskörtlar i parotis. Stora internationella rapporter har visat att resultaten inom huvud- och halsområdet nu är lika bra som för extremitets- och bålmelanom (Erman et al., 2012; Gomez-Rivera et al., 2008; Kupferman et al., 2014; Patuzzo et al., 2014) och en svensk studie har bekräftat detta (Hafstrom et al., 2016).

Portvaktskörtelstatus är en stark prognostisk faktor med stort tilläggsvärde till tumörtjocklek (Balch et al., 2001; Lyth et al., 2016; Morton et al., 2006). Portvaktskörtelstatus har dock inget terapeutiskt värde i sig, men detta kan komma att ändras i och med införandet av adjuvant behandling godkänns (Wong et al., 2018).

Internationella riktlinjer anger att portvaktskörtelbiopsi rimligen bör erbjudas de subgrupper där omkring 5 % av patienterna kan förväntas ha en positiv portvaktskörtel. Det finns därför konsensus att patienter med invasivt melanom > 1,0 mm (T2-melanom) bör rekommenderas portvaktskörtelbiopsi (Wong et al., 2012; Wong et al., 2017, 2018). I Sverige rekommenderades tidigare även portvaktskörtelbiopsi vid tunna melanom med prognostiskt ogynnsamma karakteristika, såsom ulceration och/eller mitoser (motsvarande T1b-melanom enligt tidigare gällande AJCC 7). En genomgång av svenska data har dock inte tydligt kunnat identifiera en subgrupp bland tunna melanom (≤ 1,0 mm) med signifikant ökad risk för positiv portvaktskörtel. Portvaktskörtelbiopsi rekommenderas således inte för tunna melanom tills vidare.

Två fas III-studier har publicerats som undersökt vinsten med att göra lymfkörtelutrymning vid positiv portvaktskörtel (Faries et al., 2017). DeCOG-SLT-studien randomiserade 483 patienter med melanommetastas ≤ 1,0 mm i portvaktskörteln till antingen kompletterande lymfkörtelutrymning eller observation (Leiter et al., 2016). Vid lymfkörtelutrymning uppträdde färre regionala återfall (8,3 % vs 14,6 %), men det fanns ingen skillnad i total eller melanomspecifik överlevnad efter 3 år. I MSLT-2-studien randomiserades 1 934 patienter med positiv portvaktskörtel till lymfkörtelutrymning (n = 967) eller observation med ultraljud (n = 967). Den melanomspecifika överlevnaden vid 3 år var 86 % i båda grupperna.

Sammanfattningsvis ger studierna stöd för att avstå från lymfkörtelutrymning vid positiv portvaktskörtel. De patienter som inte genomgår kompletterande utrymning bör följas regelbundet med kliniska kontroller var 6:e månad i 3 år. Ultraljud av lokalen för portvaktskörteln inför dessa besök bör också utföras i likhet med den radiologiska kontrollmetoden i de ovanstående studierna för patienterna som randomiserades till icke-utrymning.

De patienter som fortsatt bör rekommenderas kompletterande utrymning är i huvudsak de fall där man uppfattar en positiv portvaktskörtel som en missad klinisk metastas. Det kan till exempel vara de fall där man under operation finner en uppenbart metastatisk körtel som dock var svår att identifiera innan operation p.g.a. exempelvis obesitas. Man kan möjligen  överväga kompletterande utrymning för de patienter med mycket hög risk för ytterligare metastaser, exempelvis förekomst av extensiv periglandulär/perikapsulär växt eller fler än tre positiva portvaktskörtlar. Alla patienter med positiv portvaktskörtel bör diskuteras på MDK för ställningstagande till utrymning eller uppföljning med ultraljud där ovanstående parametrar bör beaktas inför rekommendation

Fjärrmetastasutredning före portvaktskörtelbiopsi rekommenderas generellt inte. Radiologisk metastasscreening rekommenderas vid stadium III sjukdom före en eventuell lymfkörtelutrymning eller inför adjuvant onkologisk behandling.   PET/CT omfattande området från hjässan till och med låren. Vid primärtumör lokaliserad till extremiteter bör dessa inkluderas i undersökningen. Vid önskad kartläggning av eventuell metastasering till hjärna krävs en separat DT hjärna, alternativt MR hjärna som är en känsligare undersökning. Se även avsnitt 10.2.3 avseende fjärrmetastasutredning

10.2.2

Lymfkörtelutrymning

Patienter med cytologiverifierade lymfkörtelmetastaser (sk. klinisk regional sjukdom)  bör genomgå fjärrmetastasutredning. Om denna endast visar regional sjukdom så bör lymfkörtelutrymning genomföras; exstirpation av enbart den misstänkta metastasen är ett otillräckligt kirurgiskt ingrepp (Coit et al., 2009; Marsden et al., 2010). Om patienten tidigare opererats med portvaktskörtelbiopsi inkluderas om möjligt det gamla ärret vid lymfkörteldissektionen.

Vid halslymfkörtelmetastasering bör i första hand ett selektivt ingrepp göras (Stewart et al., 2017). Vilka och hur många halslymfkörtelstationer (regioner) som omfattas beror på lokalisation och antal patologiska lymfkörtlar. Man bör ange vilka regioner som utrymts och vilka anatomiska strukturer som sparats (Robbins et al., 2002). Undvik om möjligt en klassisk ”radical neck dissection” (där n accesorius, v jugularis externa och m sternocleidomastoideus avlägsnas tillsammans med lymfkörtlar och fett), om inte metastasbördan och växtsättet indicerar detta.

Vid axillutrymning bör utrymningen omfatta nivå I–III. Dissektion medialt om mediala randen av musculus pectoralis minor garanterar att man nått upp i nivå III. En nyligen publicerad studie visade att ingen av patienterna som genomgick utrymning till följd av en positiv portvaktskörtel hade patologiska körtlar i nivå III, medan 17 % av patienterna som opererades pga. klinisk metastas hade patologiska körtlar i nivå III (Mahvi et al., 2019).

En inguinal lymfkörtelutrymning rekommenderas vid körtelmetastaser i ljumsken. Inguinal lymfkörtelutrymning innebär att avlägsna all vävnad med samtliga lymfkörtlar i trigonum inguinale (femorale) plus lymfkörtlar utefter proximala vena saphena magna, upp mot pubis och övre delen av den ytliga aponeurosen för musculus obliquus externus. FDG-PET-DT rekommenderas för bedömning av om de iliakala lymfkörtlarna ska tas med i utrymningen. Om FDG-PET-DT talar emot spridning behöver inte ingreppet utökas med en iliakal utrymning, eftersom detta bedöms öka risken för sårkomplikationer och lymfödem i benet (van der Ploeg et al., 2011). En pågående internationell studie EAGLE-FM randomiserar patienter med känd spridning till inguinala lymfkörtlar och negativ PET-DT till antingen bara inguinal lymfkörtelutrymning eller en kombinerad inguinal och iliakal utrymning.

10.2.3

Fjärrmetastasutredning

Patienter med lymfkörtelmetastas (både kliniskt upptäckt och vid positiv portvaktskörtel) bör genomgå fjärrmetastasutredning  innan eventuell lymfkörtelutrymning genomför. Utredningen bör ske  med helkropps FDG-PET-DT med intravenös kontrastförstärkning omfattande området från hjässan till och med låren. Undersökningen bör inkludera benen om primärtumören var lokaliserad på nedre extremiteterna eller om det finns klinisk misstanke om spridning dit. Vid önskad kartläggning av eventuell metastasering till hjärnan krävs en separat DT hjärna, alternativt MR hjärna som är en känsligare undersökning. För att fånga upp specifika lungfrågeställningar kan DT torax i inandat läge även utföras i samband med FDG-PET-DT. Som alternativ till fjärrmetastasutredning med FDG-PET-DT kan DT torax-buk, DT huvud-hals samt DT hjärna utföras före lymfkörtelutrymningen.

Om patienten har generaliserad sjukdom bör patienten diskuteras på MDK för ställningstagande till systemisk behandling, och lymfkörtelutrymning behöver då inte genomföras.

10.3

Radiologisk diagnostik vid malignt melanom

Vid malignt melanom görs en radiologisk utredning för att

  • kartlägga lymfatiskt avflöde från tumörområdet och identifiera portvaktskörteln
  • påvisa metastasering till regionala lymfkörtlar
  • påvisa fjärrmetastasering och synkrona tumörer
  • detektera och kartlägga primärtumören där tumören inte är primärt exciderad eller tumörlokalisationen är okänd: dess storlek, läge, utbredning och infiltration i omgivande strukturer.

Metoderna för detta är portvaktskörtelskintigrafi, datortomografi (DT), positronemissionstomografi med samtidig DT (PET-DT), magnetresonanstomografi (MR) och ultraljud.

10.3.1

Portvaktskörtelskintigrafi

Portvaktskörtelskintigrafi kartlägger lymfatiskt avflöde från tumörområdet och bör erbjudas patienter med invasivt melanom > 1,0 mm.

Portvaktskörteln är definitionsmässigt den första lymfkörteln som dränerar det hudområde där primärtumören sitter, och den är därför bästa stället att selektivt leta efter metastasering. Metoden innebär injektion av kolloid som märkts med radioaktivt teknetium för visualisering av dränagevägar och lokalisation av portvaktskörteln. Dessutom används en blå färg (Patent Blue V®) som injiceras på samma sätt som isotopen för att lättare identifiera portvaktskörteln under operationen. Kombinationen av blå färg samt teknetiuminmärkt kolloid rekommenderas. Det är särskilt viktigt vid bålmelanom som kan ha flera alternativa dränagevägar.

Portvaktskörtlar definieras som de körtlar som är blåfärgade och de körtlar som är radioaktiva (där gränsen brukar anges som de lymfkörtlar med en radioaktivitet > 10 % av den mest radioaktiva körteln).

För säkrare anatomisk lokalisation av portvaktskörtlar i huvud- och halsregionen används även Single Photon Emission Computed Tomography with Computed Tomography (SPECT), som ger en anatomisk korrelation till radionuklidens fördelning. Detta är viktigt på grund av varierande lymfdränage med multipla lymfkörtelstationer. Injektion av blå färg är inte obligatoriskt i huvud- och halsregionen, men kan framför allt vara av nytta vid lokalisation av portvaktskörtlar i parotis.

Portvaktskörtelstatus är en stark prognostisk faktor med stort tilläggsvärde till tumörtjocklek:

Fördelar:

  • Metoden finns på många sjukhus och är oftast tillgänglig.
  • Kartlägger lymfatiskt avflöde från tumörområdet.
  • Portvaktskörtelstatus är en stark prognostisk faktor med stort tilläggsvärde till tumörtjocklek.
  • Minimal risk för klaustrofobi.
  • Pacemaker, nervstimulatorer m.m. utgör ingen kontraindikation.

Nackdelar:

  • Patienten får joniserande strålning.
  • Undersökningen kartlägger lymfatisk avflödesväg, men ger i sig ingen information om tumörspridning. Detta kräver histopatologisk analys av den bortopererade körteln.
10.3.2

Datortomografi (DT)

Datortomografi är en datoruträknad röntgenbild som med modern multidetektorteknik ger bilder i valfria plan med valbar tjocklek av snitt. Den görs med intravenös kontrastmedelstillförsel och är en metod som snabbt avbildar stora delar av kroppen och kan påvisa klinisk ockult regional metastasering och/eller fjärrmetastasering.

En bildtagning räcker som efteråt rekonstrueras till nya bilder i tre vinkelräta plan med valfri (oftast 2–3 mm) snittjocklek. Vid önskad kartläggning av eventuell metastasering till hjärnan krävs en separat DT hjärna, planerad och utförd inriktad för frågeställningen.

Fördelar:

  • Metoden finns på alla sjukhus, och den är oftast till skillnad från PET-DT snabbt tillgänglig och till ett relativt lågt pris.
  • Hela kroppen kan avbildas vid samma undersökning.
  • Bildtagningen går snabbt jämfört med PET-DT och MR, vilket är en stor fördel för att undvika rörelseoskärpa.
  • DT-tunneln är kortare och öppnare än vid PET-DT och MR, vilket ger minimal risk för klaustrofobi.
  • Pacemaker, nervstimulatorer m.m. utgör ingen kontraindikation, till skillnad från vid MR.

Nackdelar:

  • Patienten får joniserande strålning.
  • Patienten får intravenöst kontrastmedel, som belastar njurarna.
  • Tandfyllningar och annan metall i kroppen ger utbredda skymmande artefakter.
  • Vävnadskontrasten är ofta något sämre än på MR. Välj därför MR vid kartläggning av perineural eller intrakraniell tumörväxt.
  • DT har sämre sensitivitet än PET-DT i att påvisa metastasering.
10.3.3

PET-DT

Metoden kombinerar positronemissionstomografi med DT och är en helkroppsundersökning. En positronemitterande radionuklid, vanligen 18-F (fluorid) med 110 minuters halveringstid, kopplas till en biologisk markör vars metabolism man vill studera. Vid nästan alla kliniska PET-DT-undersökningar används som markör sockeranalogen FDG (fluordeoxyglukos). Vävnadsupptaget beror på den metabola aktiviteten och upptaget är inte tumörspecifikt. PET avbildar FDG-fördelningen i kroppen, medan samtidig DT med diagnostisk kvalitet hjälper till att lokalisera FDG-upptag, diagnostisera och differentiera tumörvävnad från fysiologiska metabola fynd. DT undersökning i samband med PET kan utföras med lågdos om det finns en aktuell DT med iv kontrastmedel.

PET-DT kombinerar alltså funktionell och anatomisk information. Metoden kan därför identifiera tumörer, metastaser och återfall. Inflammatoriska förändringar som uppstår efter kirurgi, strålbehandling eller av annan icke-tumörrelaterad orsak kan ibland leda till falskt positivt eller falskt negativt fynd på PET-DT. Därför bör PET-DT utföras helst ca 8–10 veckor efter utfört ingrepp. Om inte tidigare undersökning går att undvika, informera noggrant i remissens anamnestext vilken typ av ingrepp som blev utfört och när det utfördes för att undvika feltolkning. Vid uppföljning av patienter behandlade med immunoterapi kan terapi orsakat inflammation ge upphov till ökat FDG upptag i tumörförändringar och lätt storleksökning som kan betingas av inflammatoriska tillstånd eller representera pseudoprogress. Det är viktigt att fall där misstanke om inflammatorisk förändring eller pseudoprogress identifieras och följs upp vid MDK ronder.

Fördelar:

  • PET-DT kan användas vid klinisk metastasmisstanke, identifiering av okänd primärtumör eller som behandlingskontroll.
  • PET-DT kan användas för att stadieindela högrisktumörer.
  • PET-DT kan användas hos patienter med positiv portvaktskörtel före kirurgi av körtelmetastasering för att utesluta generaliserad sjukdom.
  • PET-DT har hög sensitivitet och högt negativt prediktivt värde.

Nackdelar:

  • Patienten får en extra hög stråldos eftersom positronstrålande isotop används utöver röntgenstrålning.
  • Man behöver oftast tillföra intravenöst kontrastmedel, som belastar njurarna.
  • Positronstrålande isotoper är mycket kortlivade vilket gör att PET-DT kräver mycket logistik och därför inte är tillgänglig överallt.
  • PET-DT är inte användbart för att bedöma tumörspridning till hjärnan p.g.a. hjärnans höga glukosmetabolism.
  • PET-DT leder ofta till kompletterande undersökningar p.g.a. låg specificitet.
  • Mindre än 10 mm stora förändringar eller nekrotiska metastaser är svårvärderade och kan leda till falskt negativt fynd. 
10.3.4

Magnetisk resonanstomografi (MR)

Magnetisk resonanstomografi är en undersökning som görs i en stor statisk elektromagnet, i vilken spolar genererar temporära mindre fält. Bilden ges av hur väteatomkärnor rör sig i de starka magnetfälten när de stimuleras av radiovågor.

Fördelar:

  • MR är känsligare än DT i att påvisa spridning till CNS.
  • MR kan användas som behandlingskontroll vid hjärnmetastasering.
  • MR ger mycket bra detaljupplösning av mjukdelarna och är därför bästa metod för att avbilda perineural tumörväxt och engagemang av hjärnhinnor.
  • Metalltandlagningar och tandimplantat ger på MR mindre utbredda artefakter än på DT.
  • Metoden ger ingen joniserande strålning till patienten.

Nackdelar:

  • MR är mer tidskrävande än DT. Detta gör att t.ex. andning, sväljning och pulsationer kan ge rörelseartefakter, särskilt om undersökningsområdet är stort.
  • Bedömningen av halsens lymfkörtelstationer är inte lika bra med MR som med DT, PET-DT eller ultraljud, eftersom området är stort och tar lång tid att avbilda.
  • MR är inte en lämplig metod för att detektera lungmetastaser.
  • MR-tunneln är lång och trång; vissa patienter får en känsla av klaustrofobi.
  • Pacemaker, cochleaimplantat, medicinpumpar m.m. kan utgöra kontraindikation mot MR. För detaljer om MR-säkerhet och olika implantat hänvisas till webbplatsen www.mrisafety.com av Frank Shellock.
10.3.5

Ultraljud

Ultraljud används för att följa patienter med positiv portvaktskörtel som inte genomgått körtelutrymning. Vid ultraljudsdiagnostik bör bedömning ske angående lymfkörtels form, arkitektur, storlek och ekogenicitet. Rund form, icke bevarad fetthilus och hypoekogenicitet ökar risk för metastasering. Lymfkörtelns storlek bör värderas i förhållande till lokalisation och övriga karakteristika. T.ex en 1,5 cm stor ljumsklymfkörtel med oval form, bevarad fetthilus och ordinär ekogenicitet inger låg sannolikhet för metastasering jämfört med 7 mm stor lågekogen, rund lymfkörtel utan bevarad fellhilus som är malignitetssuspekt. Storlekökning är ett observandum men bör värderas tillsammans med andra beskrivna karakteristika. Ultraljud används också för att detektera och vägleda finnålsbiopsi av metastaser. Undersökningen bör då utföras efter granskning av tidigare DT eller PET-DT och vägledas av denna.

Fördelar:

  • Ultraljud kan identifiera subkliniska metastaser i lymfkörtlar, även om sensitiviteten är låg.
  • Ultraljud med intravenöst kontrastmedel kan hjälpa att karakterisera metastasmisstänkta förändringar i parenkymatösa organ och ger möjlighet att vägleda biopsi av dessa.
  • Ingen joniserande strålning används.

Nackdelar:

  • Ultraljud avbildar begränsat område.
  • Ultraljud är inte en lämplig metod för att detektera lungmetastaser.
10.3.6

Viktigt att notera om kontrastmedel

  • För detaljer kring användning av kontrastmedel hänvisas till Svensk Förening för Medicinsk Radiologi.
  • Både jodkontrastmedel vid DT och gadoliniumkontrastmedel (Gd) vid MR kan påverka njurfunktionen negativt. Vid skattat GFR < 45 ml/min. eller andra multipla riskfaktorer för kontrastmedel-nefropati (KMN) bör man försöka undvika att utföra undersökningar samma dag. Om man vill utvärdera eventuell KMN och njurfunktionsnedsättning av en undersökning måste man vänta minst 2 dagar för förnyad kreatininprovtagning.
  • Vid skattat GFR ≥ 60 ml/min. och inga andra riskfaktorer för KMN kan undersökningar med jod- och Gd-kontrastmedel undersökas samma dag. Vid sena kontrastmedelsreaktioner blir det dock svårare att bedöma vilket kontrastmedel patienten kan ha reagerat emot.
  • Vid kraftigt nedsatt njurfunktion ska intravenöst kontrastmedel helt undvikas vid DT eller PET/DT för att inte ytterligare skada njurarna.
  • Tillförsel av gadoliniumkontrastmedel vid nedsatt njurfunktion kan leda till den sällsynta men allvarliga komplikationen nefrogen systemisk fibros (NSF).
  • Ange på remissen om patienten har nedsatt njurfunktion, diabetes, metforminbehandling eller kontrastmedelsallergi.
  • Vid kontraindikation mot i.v. kontrastmedel på DT och MR, kan en MR-undersökning utan i.v. kontrastmedel ofta detektera tumör bättre än DT.
  • DT-kontrastmedel ska inte ges vid misstänkt tyreoideacancer där radiojodbehandling kan komma i fråga.
10.4

Behandling vid lokoregionalt återfall

Evidens och rekommendationer

  • Lokalt återfall efter icke-radikal primäroperation bör excideras enligt riktlinjerna för primärt melanom. (+/++)
  • Lokalt återfall efter primäroperation med adekvata excisionsmarginaler bör endast excideras med histopatologiskt fria marginaler. (+/++)
  • Kirurgi efter ett strikt lokalt återfall bör kombineras med portvaktskörtelbiopsi om detta inte gjordes i samband med den primära operationen. (+/++)
  • Vid återfall eller kliniskt upptäckt regional körtelmetastasering rekommenderas lymfkörtelutrymning efter utredning av fjärrmetastasering. (+++)
  • Enstaka in transit-metastaser eller satellitmetastaser bör excideras med endast histopatologiskt fria marginaler. (+/++)
  • Återfall med multipla eller snabbt växande in transit-metastaser på extremiteter bör i första hand behandlas med isolerad hyperterm perfusion. (+++)
  • Vid inoperabla in transit-metastaser kan systemisk och/eller lokoregional behandling ges. (+\++)

Lokala återfall förekommer hos ett par procent av alla patienter med melanom, och frekvensen ökar med tjockleken på den primära tumören. Man bör skilja på lokala återfall som beror på att primärtumören inte exciderats radikalt och de återfall som kommer trots adekvata marginaler vid utvidgad excision (Heenan et al., 1999). De senare (satellit/in transit-metastaser) beror på lymfogen spridning med en betydande negativ inverkan på överlevnaden (Balch et al., 2009; Gerschenwald, 2004; U. N. Rao et al., 2002).

10.4.1

Återfall i det primära ärrområdet

Återfall i ärrvävnaden efter inadekvat initial excision beror oftast på kvarvarande tumör efter den primära resektionen. Vanligtvis är huden i direkt anslutning till ärret engagerad. Rekommendationerna som vid primärexcision bör följas om det är ett strikt lokalt återfall i ärrvävnaden. Återfallet klassificeras som stadium II-sjukdom (Coit et al., 2009) om fjärrmetastasutredningen enligt nedan utfaller negativ. Portvaktskörtelbiopsi kan övervägas om detta inte genomförts vid den primära opertionen  (Yao et al., 2003). Återfallet är en satellit- eller in transit-metastas om det finns ett avstånd med vanlig hud mellan ärret och återfallet. Återfall som bedöms som satellit- eller in transit-metastaser klassificeras som stadium III-sjukdom om fjärrmetastasutredningen utfaller negativ.

Patienterna bör genomgå fjärrmetastasutredning med FDG-PET-DT (alternativt DT) enligt avsnitt 10.2.3 före en eventuell operation.

10.4.2

Satellitmetastaser och in-transit-metastaser

Definitionsmässigt är satellitmetastaser som lymfogena metastaser inom en radie på 2 cm från den primära tumören och in transit-metastaser > 2 cm från den primära tumören (Greene, 2002). Det finns dock ingen skillnad i prognos eller behandling, och båda tillstånden brukar numera därför klassificeras som in transit-metastaser och klassificeras som stadium III-sjukdom (Balch et al., 2009). Patienterna bör genomgå fjärrmetastasutredning med FDG-PET-DT (alternativt DT) enligt avsnitt 10.2.3 före eventuell operation för att utesluta generaliserad sjukdom (Coit et al., 2009). Behandlingens mål är lokoregional kontroll av sjukdomen, och radikal excision med histopatologiskt fria marginaler är det bästa sättet att hantera enstaka återfall (NZGG, 2008). Det finns inga belägg för att vida marginaler har betydelse. Portvaktskörtelbiopsi kan övervägas om detta inte gjorts tidigare (Kimsey et al., 2009).

Vid multipla eller frekventa återfall av in transit-metastaser bör patienten utredas för regional körtelmetastasering och fjärrmetastaser enligt avsnitt 10.2.3. Återfallens lokalisation har betydelse för hur de bör hanteras. Vid lokalisation till extremiteter rekommenderas isolerad hyperterm perfusion (ILP) (se nedan). Behandlingen av utbredda och snabbt progredierande in transit-metastaser utanför extremiteterna är svår och måste individualiseras och diskuteras på MDK. Behandlingen omfattar i första hand systemisk behandling (NZGG, 2008) alternativt lokala behandlingar, såsom strålbehandling (Marsden et al., 2010), elektrokemoterapi (Campana et al., 2016) eller nya intratumorala injektioner med onkolytiskt virus (T-VEC) (Andtbacka et al., 2015). Se även Systemisk behandling vid inoperabelt, metastaserat melanom 11.3 och kapitel 12 om Strålbehandling.

10.4.3

Lymfkörtelåterfall

Patienter som tidigare opererats för melanom bör alltid misstänkas ha körtelmetastaser om en patologiskt förstorad körtel upptäcks vid ett kontrollbesök. Utredning bör i första hand ske med finnålspunktion för att bekräfta diagnosen. En ultraljudsledd mellannålsbiopsi bör utföras om inte finnålspunktion ger diagnosen. Skulle man trots dessa åtgärder inte ha nått diagnos men ändå misstänker metastas kan man göra kirurgisk biopsi. Snittföringen måste vara sådan att den inte påverkar möjligheterna till radikal utrymning av körtelstationen ”en bloc” (Marsden et al., 2010; NZGG, 2008). Kirurgisk biopsi tycks öka risken för nya återfall i operationsområdet och bör således helst undvikas (Nathansohn et al., 2005).

Exstirpation av enbart den misstänkta metastasen är ett otillräckligt kirurgiskt ingrepp. Den involverade stationen bör opereras med lymfkörtelutrymning (Coit et al., 2009; Marsden et al., 2010). Om patienten tidigare har opererats med lymfkörtelutrymning bör återfallet om möjligt excideras radikalt (Coit et al., 2009; NZGG, 2008).

10.4.4

Isolerad hyperterm perfusion (isolated limb perfusion, ILP)

Isolerad hyperterm perfusion (isolated limb perfusion, ILP) med melfalan är standardbehandling vid in transit-metastaser och satelliter på extremiteter (Coit et al., 2009; Marsden et al., 2010; NZGG, 2008). Behandlingen ger objektiv respons hos cirka 90 % av patienterna, och komplett remission hos cirka 60 % (Moreno-Ramirez et al., 2010). Återfall efter tidigare ILP kan behandlas med ny ILP, och förväntad respons är väsentligen densamma som vid första behandlingen (Deroose et al., 2015). Tillägg av TNF-alfa till melfalan vid primär ILP ger inte högre respons eller längre behandlingssvar jämfört med enbart melfalan. Dock finns viss evidens för att TNF-alfa ger högre respons vid perfusion av stora tumörer (> 3 cm) och behandling av återfall efter tidigare ILP (NZGG, 2008).

Vid radikalt exciderat förstagångsåterfall av in transit-metastaser har en prospektiv randomiserad studie visat en förlängd tid till lokalt återfall med tillägg av ILP som adjuvant behandling (sjukdomsfri överlevnad 10 jämfört med 17 månader), dock ingen skillnad i total överlevnad (Olofsson Bagge et al., 2014). Profylaktisk ILP vid högriskmelanom har i en randomiserad studie inte visat någon effekt på sjukdomsförloppet (Koops et al., 1998). Adjuvant ILP rekommenderas därför inte som rutin, men kan övervägas vid täta återfall där den senaste excisionen exempelvis inte varit radikal.

ILP ger god palliation i form av lokal sjukdomskontroll, men förlänger inte överlevnaden vid återfall av extremitetsmelanom (NZGG, 2008). ILP har låg komplikationsfrekvens om den utförs vid centrum specialiserade på behandlingen (Donnelly, 2003; NZGG, 2008). I Sverige är behandlingen centraliserad till Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg.

Isolerad hyperterm infusion (isolated limb infusion, ILI) är ett annat och enklare sätt att ge regional cytostatikabehandling. Inga randomiserade studier har jämfört ILI med ILP. En studie som jämfört två större material visar en lägre respons för ILI men med samma typ av toxicitet. Således rekommenderas i första hand ILP.

Patienterna bör genomgå fjärrmetastasutredning med FDG-PET-DT (alternativt DT) enligt avsnitt 10.2.3 före en eventuell behandling med ILP.

Nästa kapitel
11 Systemisk behandling