Bakgrund och orsaker
Bakgrund
I Europa tillhör Sverige de länder som har högst insjuknande i melanom i huden [1]. I Norden är insjuknandet högst i Danmark, Norge och Sverige, medan det är betydligt lägre på Island och i Finland [2].
I Sverige är melanom den femte vanligaste cancersjukdomen för såväl män som kvinnor [3]. År 2023 registrerades totalt 3010 invasiva hudmelanom hos män i cancerregistret. Motsvarande siffra för kvinnor var 2 692. Dessutom registrerades omkring 5 800 in situ-melanom inklusive lentigo melanom (LM).
Den åldersstandardiserade incidensen var 53,7 fall per 100 000 i befolkningen hos män och 45,9 per 100 000 hos kvinnor [3]. Trenden för de 10 senaste åren, baserat på den åldersstandardiserade incidensen, är en ökning med cirka 3 % för kvinnor och 4 % för män per år. Dödligheten har legat relativt oförändrad runt 500 personer/år [4].
Figur 1. Åldersstandardiserad incidens och dödlighet per 100 000 för melanom i Sverige, uppdelat på kön, 1990–2023 [3].
Insjuknandet varierar över tid och med latitud, och är nästan dubbelt så högt i södra Sverige. Den intresserade läsaren kan göra kartor över melanomincidensen med hjälp av NORDCAN:s hemsida.
Ålder
Medianåldern för melanomdiagnos 2023 var 67 år hos kvinnor och 71 år hos män[5]. Patienter med lentigo maligna melanom (LMM) har högre insjuknandeålder. Melanom är mycket ovanligt i barnaåren och i puberteten, men ökar därefter med stigande ålder.
Under flera decennier har tyvärr en oroande stadig ökning av incidensen observerats i Sverige och globalt. Men en nyligen publicerad studie, baserad på Nationella kvalitetsregistret för hudmelanom (SweMR) och Cancerregistret, har glädjande kunnat konstatera att incidensen hos individer 20–49 år har stabiliserats eller signifikant minskat sedan 2013–2015 då det observerades en incidenstopp [6].
Figur 1. Åldersstandardiserad incidens för melanom 2023 [3].
Lokalisation
Lokalisationen av melanom varierar mellan könen och mellan åldersgrupper [5, 7]. Hos svenska patienter är bålen den dominerande lokalisationen för män, medan de vanligast förekommande melanomlokalerna för kvinnor är lika fördelade mellan nedre extremiteterna och bålen.
Överlevnad
Överlevnaden vid melanom är relaterad till ett flertal både kliniska och tumörrelaterade histopatologiska prognostiska faktorer, såsom kön, ålder, mikroskopisk tumörtjocklek enligt Breslow och förekomst av ulceration i tumören [8-10]. Majoriteten (drygt60 % år 2023) av patienterna i Sverige diagnostiseras med tunna melanom (≤ 1,0 mm), och patienter med tunna melanom har generellt en mycket god prognos [5, 11].
För patienter med generaliserat melanom har de nya onkologiska behandlingarna med immunterapi eller målriktad behandling avsevärt förbättrat överlevnaden, se kapitel 12 Systemisk behandling (TNM-klassifikation och stadieindelning baseras på American Joint Committee on Cancer (AJCC) 8:e versionen, 2017) [12-14].
Ett statistiskt prognosinstrument som är baserat på SweMR utarbetades 2016, och en uppdatering av instrumentet genomfördes 2023. Genom en kombination av flera oberoende riskfaktorer har melanomspecifik överlevnad analyserats för en mängd olika riskgrupper. Instrumentet beräknar överlevnaden 1–10 år efter diagnos och ger en analys på gruppnivå, men kan aldrig ge en exakt individuell prognos. Prognosinstrumentet finns tillgängligt i Kunskapsbanken men även som en avgiftsfri mobilapplikation (se även avsnitt 17.4 Prognos och prognosinstrument) [15-18].
Orsaker
Melanom i huden utvecklas genom malign transformation av melanocyter i överhudens basala cellager. Förekomst av många benigna nevi är kopplat till ökad melanomrisk men utgör i de allra flesta fall inga prekursorlesioner, det vill säga är sällan förstadier som utvecklas till melanom [19-21]. Bakomliggande riskfaktorer är både genetiska och yttre. Av de yttre är ultraviolett strålning (UV-strålning) viktigast.
Melanomtumörer innehåller en stor mängd mutationer, framför allt i de melanom som har uppkommit i solbelyst hud [22]. Ju fler mutationer som förvärvas, desto fler av cellernas signalvägar aktiveras, vilket i sin tur kan leda till melanomutveckling [23].
Flera typer av tumörspecifika genmutationer är vanliga, till exempel aktiverande mutationer i gener såsom BRAF och NRAS, och inaktivering eller förlust av tumörsuppressorgener såsom CDKN2A och PTEN. Av speciellt intresse är BRAFV600-mutationer som är de vanligaste kända mutationerna i melanomtumörer [24], eftersom de är en förutsättning för svar på målriktad behandling med BRAF-hämmare, se avsnitt 12.3.2 Perorala kinashämmare [25, 26].
Riskfaktorer för primära melanom
Rekommendationer och evidens
- Riskfaktorerna för melanom är väl karaktäriserade inom populationsbaserade studier och kan användas för att bedöma den framtida risken att utveckla melanom. (+++)
Individens risk för melanom påverkas av både genetiska och yttre faktorer, exempelvis solvanor [27-29]. Tidig upptäckt av melanom är mer sannolik om läkare har kännedom om vilka högriskgrupperna är och informerar dessa högriskindivider om sin risk. Värdet av diagnostiska och förebyggande insatser är störst vid stor absolut risk, främst hos äldre individer samt hos yngre och medelålders högriskindivider med en relativ risk som är minst 5–10 gånger högre än hos normalbefolkningen [30-35]. Riskfaktorerna vägs samman i en övergripande riskbedömning [27]. Vissa sällsynta genetiska riskfaktorer bidrar med hög risk, till skillnad från ofta förekommande riskfaktorer (t.ex. solbrännskada och röd hårfärg) som är relativt svaga (fördubblad relativ risk) [36]. Se tabell 1.
Tabell 1. Genotyp, fenotyp och livsstil som riskfaktorer för primärt hudmelanom.
|
Riskfaktorer |
Riskökning x gånger |
|
Förekomst av melanom hos förstagradssläkting* (utan påvisad ärftlighet för melanom)
|
2 x för varje förstagradssläkting till melanomfall
|
|
Individer inom bekräftade melanomfamiljer |
Kraftigt ökad risk. Genetiska test rekommenderas, se bilagan Handläggning av individer inom familjer med familjärt melanom. |
|
Tidigare melanom |
> 10 x, störst risk de första 1–2 åren |
|
Melanocytära nevi |
4 x vid ≥ 3 stora nevi (> 5 mm) |
|
> 50–100 melanocytära nevi |
3–5 x, ökar linjärt med antalet nevi |
|
Annan tidigare hudcancer |
4 x |
|
Ljust hår och ljus hudfärg, ljus pigmenteringstyp och fräknar |
2 x |
|
Skattad hög solexponering |
1,5–2 x |
Riskfaktorerna är inte oberoende och kan inte adderas även om kombinationseffekter kan förekomma.
* Förstagradssläktingar: Biologiska föräldrar, syskon eller barn till indexpersonen.
Riskfaktorer för multipla primära melanom
Riskfaktorerna för att få ytterligare melanom (multipla primära melanom) sammanfaller till stor del med riskfaktorerna för att få ett första melanom [19, 27, 37]. Det har över tid varit en konstant ökning av andelen som efter en första diagnos får ytterligare melanom, där ökningen varit brantare hos äldre och hos män [38]. De mest studerade och användbara riskfaktorerna för multipla melanom är genetisk predisponering (melanomärftlighet), ålder> 60 år, immunsuppression efter organtransplantation, förekomst av många nevi, förekomst av stora nevi (diameter > 5 mm) och frekvent UV-exponering samt hos äldre uttalad solskada, aktiniska keratoser och anamnes på skivepitelcancer eller basalcellscancer. Från SweMR rapporteras nu att 5,7 % av alla individer i registret är registrerade för mer än ett invasivt melanom. Av de patienter som registrerades för ett primärt invasivt melanom med diagnos under 2020 hade hela 12,2 % ett tidigare invasivt melanom registrerat.