Diagnostik
Diagnos
Rekommendationer
- För att ställa MPN-diagnos krävs blodstatus med differentialräkning, molekylärgenetisk analys på perifert blod och benmärgsbiopsi.*
- Vid välgrundad misstanke om PV bör molekylärgenetisk analys avseende JAK2 genomföras.
- Vid välgrundad misstanke om ET eller MF bör molekylärgenetisk analys av JAK2V617F, CALR och MPLW515 sekventiellt genomföras.
- Vid misstanke om närliggande myeloid malignitet bör komplettering ske med genetiska analyser.**
- NGS-panel kan vid särskilda omständigheter användas för att befästa klonalitet.***
*Benmärgsbiopsi är inte obligatorisk enligt WHO-kriterierna för PV hos patienter med ihållande erytrocytos (Hb > 185 g/L hos män, > 165 g/L hos kvinnor och EVF > 55,5 % hos män, > 49,5 % hos kvinnor), under förutsättning att huvudkriterium #3 och underkriteriet är uppfyllt. Observera dock att benmärgsbiopsi ger prognostisk information och därför rekommenderas.
**I första hand BCR/ABL1 och/eller Ph-kromosom vid misstanke om Philadelphiapositiv kronisk myeloisk leukemi.
***Trippelnegativ MPN (JAK2, CALR, MPL).
Blodprov – rekommenderade analyser
Blodstatus med differentialräkning
För att bedöma Hb/EVF, LPK och TPK och huruvida en förändring är isolerad eller multilinjär, se 6.2 Ingång till standardiserat vårdförlopp MPN samt differentialräkning för att bedöma omogen cellförekomst och utesluta misstanke om annan hematologisk malignitet.
Molekylärgenetik
Molekylärgenetiska analyser för JAK2, CALR och MPL med PCR alternativt multigen nextgeneration sequencing (NGS) panel på perifert blod. Vid användande av NGS-panel, observera VAF-värdet (variant allele frequency) med hänsyn till det lokala laboratoriets gränsvärde (cut-off) för att med säkerhet rapportera fyndet.
Misstanke om PV: JAK2V617F, JAK2 exon 12
Vid PV kan mutation i JAK2V617F påvisas hos 95–98 % av fallen. I de fall JAK2V617F mutation inte kan påvisas, är majoriteten positiv för mutation i JAK2 exon 12 [2526]. Vid välgrundad misstanke om PV och negativ JAK2V617F stärks indikationen för att gå vidare med mutationsanalys av JAK2 exon 12 vid fynd av subnormalt Serytropoetin alternativt lågt S-ferritin.
Misstanke om ET eller MF: JAK2V617F, CALR, MPLW515
Vid ET och MF kan mutation i JAK2V617F påvisas hos 50–60 %, mutation i CALR hos 25 % respektive 35 % och mutation i MPLW515 hos mindre än 5 % av fallen. Resterande fall klassificeras som trippelnegativa. Vid välgrundad misstanke om ET eller MF bör således molekylärgenetisk analys i första hand utföras avseende mutation i JAK2V617F. Om mutation i JAK2V617F inte kan påvisas rekommenderas analys av mutation i CALR, och vid negativt utfall vidare analys av mutation i MPLW515.
Vid trippelnegativitet, det vill säga frånvaro av mutation i JAK2, CALR och MPLW515, och benmärgsbild förenlig med MPN kan molekylärgenetisk analys utföras med NGS myeloid panel på perifert blod för att befästa klonalitet.
Erytropoetin (EPO) i serum
I WHO-klassifikationen av PV är ett subnormalt S-EPO ett minorkritierium i diagnostiken och vi rekommenderar S-EPO som en del i tidig utredningen av erytrocytos (se 6.2). Ett subnormalt SEPO vid misstanke om PV stärker också indikationen för utredning med JAK2 exon 12 utöver sedvanlig JAK2 V617F mutationsanalys. I vissa fall underlättar nivån på S-EPO också differientiering av PV gentemot ET. Emellertid bör man veta om och ta hänsyn till att minst 15 % av patienterna med JAK2-muterad PV har ett EPO-värde i det normala intervallet [27].
Benmärg – rekommenderade analyser
Morfologi
Benmärgsbiopsi, det vill säga histopatologisk diagnostik, är nödvändig för att bedöma fibrosförekomst och -grad samt differentiera mellan ET, prefibrotisk myelofibros och manifest myelofibros, och för att exkludera andra myeloida diagnoser. Remiss till hematopatologiskt laboratorium bör, förutom MPN-frågeställning, innehålla fråga om grad av fibros samt blastandel.
Benmärgsaspirat kompletterar bedömningen av biopsin framför allt för att detektera myeloid dysplasi.
Cytogenetik
Cytogenetisk analys på benmärg bör utföras i de fall där kronisk myeloisk leukemi utgör en differentialdiagnostisk möjlighet samt när detta krävs för riskstratifiering; se avsnitt 7.2 Riskstratifiering [2829] och 10.4.9 Allogen stamcellstransplantation (allo-SCT).
Riskstratifiering
Syftet med diagnostiken är även att stratifiera den aktuella MPN-diagnosen i lågrisk- eller högrisksjukdom. Vid PV och ET anger stratifieringen risken för hjärt-kärlhändelse, medan den vid MF anger förväntad överlevnad. Riskstratifieringen är vägledande för behandling och uppföljning.
Ålder, tidigare hjärt-kärlhändelse samt trombocytvärdet utgör de huvudsakliga riskfaktorerna vid PV och ET. Benmärgshämmande behandling rekommenderas vid högrisksjukdom och bör övervägas vid lågrisksjukdom med ökad risk för hjärt-kärlhändelse, se kapitel 9. Värdering av risken för hjärt-kärlsjukdom bör därmed ingå i utredningen. För patienter 40–65 år kan denna riskvärdering ske enligt Läkemedelsverkets och europeiska kardiologföreningens rekommendationer med hjälp av SCORE-diagram [30]. De riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom som framkommer kan påverka handläggningen av ET och PV och motivera förebyggande åtgärder eller optimering av annan behandling mot hjärt-kärlhändelser. Detta kan med fördel ske i primärvården.
Vid MF baseras riskstratifieringen på allmänsymtom, blodvärden, ålder, cirkulerande blastandel och molekylärgenetiska fynd [31].
Utredning för riskstratifiering:
- Anamnes på hjärt-kärlsjukdom
- Bedömning av riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom
- Hypertoni
- Rökning
- Övervikt
- Diabetes - Förekomst av mikrovaskulära symtom eller klåda
- Bedömning av konstitutionella symtom som nattliga svettningar, ofrivillig viktnedgång eller uttalad trötthet
- Lever- och mjältpalpation
- Kem-lab: kreatinin, natrium, kalium, kalcium, fosfat, urat, ASAT, ALAT, LD, ALP, bilirubin, glukos, CRP
- I utvalda fall där allogen stamcellstransplantation kan bli aktuellt ingår utvidgad molekylärgenetisk diagnostik av högriskmutationer (t.ex. ASXL1, EZH2, SRSF2 och IDH1/2 och U21F1Q157).
Diagnosbesked
Diagnosbesked, information och uppföljning vid PV, ET eller MF kan ställa speciella krav som skiljer sig från dem vid andra maligna sjukdomar. Sjukdomarna är kroniska med stor variation i förloppet. Många patienter diagnostiseras vid kontakt med sjukvården av andra skäl, och får diagnosen relativt oförberedda. Andra diagnostiseras i samband med eller efter en hjärtkärlhändelse. Vid PV och ET bör tyngdpunkten ligga på risken för hjärt-kärlsjukdom och hur denna kan minimeras med hjälp av uppföljning och behandling. Övriga riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom bör diskuteras, och patienten bör informeras om livsstilsfaktorer som kan innebära en ytterligare förhöjd risk. Om patienten behöver livsstilsförändringar såsom rökstopp eller viktnedgång bör sådant stöd förmedlas. Diagnosspecifik information i form av broschyrer och kortfilmer finns på Blodcancerförbundets webbplats.
Det ofta gynnsamma förloppet behöver poängteras, och risken för leukemisk transformation bör framför allt diskuteras vid MF. I de fall av MF där det är lämpligt, bör stamcellstransplantation nämnas som en tänkbar framtida behandling.