Symtom och tidig utredning

I de reviderade WHO-kriterierna 2016 har gränsen för Hb/EVF för att ställa PV-diagnos sänkts till > 165/> 0,49 för män och > 160/> 0,48 för kvinnor [92f52f54-8145-490a-8e1b-27bcdeb88f3d19955379553565fbeee1-8c19-4073-a1b2-801b911ac236209553795535] för att möjliggöra tidig diagnos och möjligheter att täcka in gruppen ”maskerad PV” (benmärgsbiopsi förenlig med PV men i perifera blodvärden normalt Hb/EVF med ofta låg medelerytrocytvolym (MCV) och subnormalt S-EPO). Om alla med blodvärden över dessa nivåer utreddes skulle dock ett mycket stort antal patienter utsättas för provtagning, vilket resulterar i onödig oro för patienten och en orimlig kostnad. WHO-kriterierna bör ses som en möjlighet att ställa PV-diagnos, men inte som enskild utredningsgrund. Man kan också konstatera att EVF ger bättre möjlighet att differentiera PV från annan polycytemi än Hb [ba48b0a6-8bb9-4707-be8c-0a91ed30aa8b219553795535].

Vid isolerad stegring av Hb/EVF och frånvaro av symtom som kan vara PV-relaterade, ska i första hand andra orsaker till erytrocytos värderas. Rök- och alkoholvanor, kroppsvikt och läkemedelsanamnes behöver uppmärksammas. Individer med pseudopolycytemi (förhöjda blodvärden till följd av låg plasmavolym) och sekundär polycytemi (förhöjda blodvärden till följd av ökade behov eller ökad EPO-insöndring) är oftare (a) rökare med respiratorisk påverkan, (b) överviktiga med exempelvis sömnapné, (c) behandlade med vätskedrivande mediciner eller (d) brukare av anabola steroider. MCV och ferritinvärdet kan också ge vägledning då PV-patienter ofta har låga värden eftersom tillgängligt järn förbrukas i blodproduktionen [41d3b16b-9663-4258-b754-fb9d835c4cba229553895535].

I den nationella MPN-rapporten för PV-patienter som diagnostiserats 2008–2014 hade 72 % ett leukocytvärde (LPK) över normalt intervall och 60 % hade trombocytvärde (TPK) > 450 (cancercentrum.se). Förhöjda nivåer av LPK och/eller TPK stärker indikationen för utredning av PV.

Enligt den nationella MPN-rapporten hade 37 % av PV-patienterna drabbats av en trombotisk händelse före eller i anslutning till diagnos. Cerebrala händelser, hjärtinfarkt och DVT eller lungemboli är de vanligaste trombotiska händelserna. Levernära tromboser, buktromboser och perifera embolier förekommer också i en ökad omfattning. Cirka 5 % av patienterna hade haft blödningar vid diagnos, främst gastrointestinala och intrakraniella (cancercentrum.se). Höga blodvärden och anamnes på hjärt-kärlhändelser, speciellt upprepade och ovanligare tromboser, stärker indikationen för utredning av PV.

Samtliga symtom som kan förknippas med PV och annan MPN, men framför allt fatigue, koncentrationssvårigheter och inaktivitet, förekommer oftare hos patienter med PV jämfört med en åldersmatchad kontrollpopulation. Även klåda, svettningar och viktnedgång är signifikant vanligare hos PV-patienter. Det finns dock inte tillräcklig evidens för att rekommendera dessa symtom som grund för PV-utredning, speciellt inte med tanke på att samma symtom också är vanligare hos patienter med förhöjda blodvärden utan MPN-diagnos [27f96dff-92f9-456d-92c1-3e07a3b827ee239554195535]. Palpabel splenomegali är ovanligt vid diagnos av PV, men är en indikation för utredning.

Upprepade TPK-nivåer > 450 är ett av huvudkriterierna för ET-diagnos [92f52f54-8145-490a-8e1b-27bcdeb88f3d199554295535]. Man måste dock vara uppmärksam på att reaktiv trombocytos orsakad av exempelvis inflammation, infektion, annan malignitet, blödning, järnbrist, trauma eller operation är betydligt vanligare än ET. Reaktiv trombocytos bör därför primärt uteslutas.

Vid måttligt förhöjd TPK-nivå utan andra avvikelser i blodvärden, anamnes på hjärt-kärlhändelser eller MPN-relaterade symtom, bör man vid måttligt förhöjda TPK-nivåer primärt undersöka möjligheten av reaktiv trombocytos. Vid kvarstående förhöjt eller stigande TPK, utan annan orsak, bör man påbörja utredning för att utesluta MPN.

Enligt den nationella MPN-rapporten hade drygt 50 % av de ET-patienter som diagnostiserats 2008–2014 ett LPK över normalt intervall (cancercentrum.se). Ett förhöjt LPK, som inte kan förklaras av inflammation eller infektion, stärker indikationen för utredning av ET.

Cirka 35 % av patienterna som diagnostiseras med ET har drabbats av en trombotisk händelse före eller i samband med diagnos. Mönstret av tromboser är mycket likt det som beskrivits ovan för PV (cancercentrum.se). Trombocytos och anamnes på hjärt-kärlhändelser, speciellt upprepade och ovanligare tromboser, stärker indikationen för utredning av ET.

Vid diagnos har ET-patienter något färre MPN-relaterade symtom än patienter med övriga MPN-diagnoser, men svettningar och klåda kan förekomma [250d7c55-0dd2-4e23-a188-002bb138d6a9249554695535]. Palpabel splenomegali är ovanligt vid ET men är en indikation för utredning.

Myelofibros kan vid diagnos presentera sig med mycket varierande symtom och innefatta allt från uttalade cytopenier till markant proliferation. Prefibrotisk MF har ofta symtom som är snarlika de man ser vid ET. I WHO-klassifikationen från 2016 är anemi, LPK > 11, LD-stegring och palpabel splenomegali, minorkriterier för såväl MF som pre-MF. För MF är även leukoerytroblastos ett minorkriterium [92f52f54-8145-490a-8e1b-27bcdeb88f3d199554795535].

Vid diagnos hade 70 % av de rapporterade patienterna med MF anemi vid diagnos enligt nationell MPN-rapport (cancercentrum.se). Oförklarad blodbrist är en indikation för utredning. Riktad utredning mot MPN är aktuell framför allt vid samtidig splenomegali, leukocytos eller trombocytos.

Vid diagnos av MF hade 52 % LPK över normalgränsen och 44 % hade TPK > 450 (cancercentrum.se). Indikationen för utredning av MPN förstärks vid samtidig anemi, splenomegali, LD-stegring, vänsterförskjuten differentialräkning eller leukoerytroblastos.

Pre-MF och MF är möjliga differentialdiagnoser och bör beaktas vid utredning.

21,6 % av patienterna med MF hade vid diagnos trombotiska händelser före eller i anslutning till diagnos, och 6,2 % hade drabbats av blödning (interaktiv rapport MPN), datauttag 05-20). Hjärtkärlhändelser med samtidig anemi, leukocytos, trombocytos eller splenomegali är en indikation för utredning.

Denna grupp består av patienter som har MPN-karakteristika i symtom, blodstatus, mutationsstatus eller benmärgsmorfologi men som inte uppfyller kriterierna för PV, ET eller MF. Vid diagnos är Hb, LPK och TPK snarlika de man ser vid andra MPN-diagnoser liksom förekomsten av hjärt-kärlhändelser (cancercentrum.se).

Utredning är indicerad på samma grund som vid övriga MPN.