Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Symtom och tidig utredning

6.1

Symtom och differentialdiagnoser

Misstanke om polycytemia vera (PV) eller essentiell trombocytemi (ET) väcks ofta till följd av ett högt värde för hemoglobin (Hb), erytrocytvolymfraktion (EVF) eller trombocyter (TPK) i samband med provtagning av annan anledning än just misstanke om PV eller ET. Eftersom såväl erytrocytos som trombocytos vanligen förekommer sekundärt till annan sjukdom eller annat tillstånd måste man först beakta andra orsaker till avvikande blodstatus, se 6.1.1 och 6.1.2. Om andra orsaker till erytrocytos och trombocytos är uteslutna behövs ytterligare provtagning för att uppfylla kriterierna för välgrundad misstanke, se 6.2.

Misstanke om myelofibros (MF) väcks oftast i samband med provtagning på grund av allmänna sjukdomssymtom som trötthet, viktnedgång eller splenomegali.

6.1.1

Polycytemia vera (PV)

I de reviderade WHO-kriterierna 2016 har gränsen för Hb/EVF för att ställa PV-diagnos sänkts till > 165/> 0,49 för män och > 160/> 0,48 för kvinnor (Arber et al., 2016; Barbui et al., 2014) för att möjliggöra tidig diagnos och möjligheter att täcka in gruppen ”maskerad PV” (benmärgsbiopsi förenlig med PV men i perifera blodvärden normalt Hb/EVF med ofta låg medelerytrocytvolym (MCV) och subnormalt S-EPO). Om alla med blodvärden över dessa nivåer utreddes skulle dock ett mycket stort antal patienter utsättas för provtagning, vilket resulterar i onödig oro för patienten och en orimlig kostnad. WHO-kriterierna bör ses som en möjlighet att ställa PV-diagnos, men inte som enskild utredningsgrund. Man kan också konstatera att EVF ger bättre möjlighet att differentiera PV från annan polycytemi än Hb (Johansson et al., 2002).

6.1.1.1

Isolerad stegring av Hb/EVF

Vid isolerad stegring av Hb/EVF och frånvaro av symtom som kan vara PV-relaterade, ska i första hand andra orsaker till erytrocytos värderas. Rök- och alkoholvanor, kroppsvikt och läkemedelsanamnes behöver uppmärksammas. Individer med pseudopolycytemi (förhöjda blodvärden till följd av låg plasmavolym) och sekundär polycytemi (förhöjda blodvärden till följd av ökade behov eller ökad EPO-insöndring) är oftare (a) rökare med respiratorisk påverkan, (b) överviktiga med exempelvis sömnapné, (c) behandlade med vätskedrivande mediciner eller (d) brukare av anabola steroider. MCV och ferritinvärdet kan också ge vägledning då PV-patienter ofta har låga värden eftersom tillgängligt järn förbrukas i blodproduktionen (Shaw et al., 2019).

6.1.1.2

Förhöjt Hb/EVF i kombination med högt LPK och/eller TPK

I den nationella MPN-rapporten för PV-patienter som diagnostiserats 2008–2014 hade 72 % ett leukocytvärde (LPK) över normalt intervall och 60 % hade trombocytvärde (TPK) > 450 (cancercentrum.se). Förhöjda nivåer av LPK och/eller TPK stärker indikationen för utredning av PV.

6.1.1.3

Hjärt-kärlhändelser

Enligt den nationella MPN-rapporten hade 37 % av PV-patienterna drabbats av en trombotisk händelse före eller i anslutning till diagnos. Cerebrala händelser, hjärtinfarkt och DVT eller lungemboli är de vanligaste trombotiska händelserna. Levernära tromboser, buktromboser och perifera embolier förekommer också i en ökad omfattning. Cirka 5 % av patienterna hade haft blödningar vid diagnos, främst gastrointestinala och intrakraniella (cancercentrum.se). Höga blodvärden och anamnes på hjärt-kärlhändelser, speciellt upprepade och ovanligare tromboser, stärker indikationen för utredning av PV.

6.1.1.4

Andra symtom

Samtliga symtom som kan förknippas med PV och annan MPN, men framför allt fatigue, koncentrationssvårigheter och inaktivitet, förekommer oftare hos patienter med PV jämfört med en åldersmatchad kontrollpopulation. Även klåda, svettningar och viktnedgång är signifikant vanligare hos PV-patienter. Det finns dock inte tillräcklig evidens för att rekommendera dessa symtom som grund för PV-utredning, speciellt inte med tanke på att samma symtom också är vanligare hos patienter med förhöjda blodvärden utan MPN-diagnos(Pettersson et al.). Palpabel splenomegali är ovanligt vid diagnos av PV, men är en indikation för utredning.

6.1.2

Essentiell trombocytemi (ET)

Upprepade TPK-nivåer > 450 är ett av huvudkriterierna för ET-diagnos (Arber et al., 2016). Man måste dock vara uppmärksam på att reaktiv trombocytos orsakad av exempelvis inflammation, infektion, annan malignitet, blödning, järnbrist, trauma eller operation är betydligt vanligare än ET. Reaktiv trombocytos bör därför primärt uteslutas.

6.1.2.1

Isolerad trombocytos

Vid måttligt förhöjd TPK-nivå utan andra avvikelser i blodvärden, anamnes på hjärtkärlhändelser eller MPN-relaterade symtom, bör man primärt undersöka möjligheten av reaktiv trombocytos. Vid kvarstående förhöjt eller stigande TPK, utan annan orsak, bör man påbörja utredning för att utesluta MPN.

6.1.2.2

Trombocytos i kombination med leukocytos

Enligt den nationella MPN-rapporten hade drygt 50 % av de ET-patienter som diagnostiserats 2008–2014 ett LPK över normalt intervall (cancercentrum.se). Ett förhöjt LPK, som inte kan förklaras av inflammation eller infektion, stärker indikationen för utredning av ET.

6.1.2.3

Hjärt-kärlhändelser

Cirka 35 % av patienterna som diagnostiseras med ET har drabbats av en trombotisk händelse före eller i samband med diagnos. Mönstret av tromboser är mycket likt det som beskrivits ovan för PV (cancercentrum.se). Trombocytos och anamnes på hjärt-kärlhändelser, speciellt upprepade och ovanligare tromboser, stärker indikationen för utredning av ET.

6.1.2.4

Andra symtom

Vid diagnos har ET-patienter något färre MPN-relaterade symtom än patienter med övriga MPN-diagnoser, men svettningar och klåda kan förekomma (Abelsson et al., 2013). Palpabel splenomegali är ovanligt vid ET men är en indikation för utredning.

6.1.3

Myelofibros (MF)

Myelofibros kan vid diagnos presentera sig med mycket varierande symtom och innefatta allt från uttalade cytopenier till markant proliferation. Prefibrotisk MF har ofta symtom som är snarlika de man ser vid ET. I WHO-klassifikationen från 2016 är anemi, LPK > 11, LD-stegring och palpabel splenomegali, minorkriterier för såväl MF som pre-MF. För MF är även leukoerytroblastos ett minorkriterium (Arber et al., 2016).

6.1.3.1

Anemi

Vid diagnos hade 70 % av de rapporterade patienterna med MF anemi vid diagnos enligt nationell MPN-rapport (cancercentrum.se). Oförklarad blodbrist är en indikation för utredning. Riktad utredning mot MPN är aktuell framför allt vid samtidig splenomegali, leukocytos eller trombocytos.

6.1.3.2

Leukocytos och trombocytos

Vid diagnos av MF hade 52 % LPK över normalgränsen och 44 % hade TPK > 450 (cancercentrum.se). Indikationen för utredning av MPN förstärks vid samtidig anemi, splenomegali, LD-stegring, vänsterförskjuten differentialräkning eller leukoerytroblastos.

6.1.3.3

Splenomegali

Pre-MF och MF är möjliga differentialdiagnoser och bör beaktas vid utredning.

6.1.3.4

Hjärt-kärlhändelser

21,6 % av patienterna med MF hade vid diagnos trombotiska händelser före eller i anslutning till diagnos, och 6,2 % hade drabbats av blödning (interaktiv rapport MPN), datauttag 05-20). Hjärtkärlhändelser med samtidig anemi, leukocytos, trombocytos eller splenomegali är en indikation för utredning.

6.1.4

Oklassificerbar myeloproliferativ neoplasi (MPN-U)

Denna grupp består av patienter som har MPN-karakteristika i symtom, blodstatus, mutationsstatus eller benmärgsmorfologi men som inte uppfyller kriterierna för PV, ET eller MF. Vid diagnos är Hb, LPK och TPK snarlika de man ser vid andra MPN-diagnoser liksom förekomsten av hjärt-kärlhändelser (cancercentrum.se).

Utredning är indicerad på samma grund som vid övriga MPN.

6.2

Remisskriterier (välgrundad misstanke)

Rekommendationer

 

Välgrundad misstanke föreligger vid något av följande:

Erytrocytos

  • EVF > 0,55 eller Hb > 190 g/liter*
  • EVF > 0,48 för kvinnor och > 0,49 för män tillsammans med minst ett av följande:
    - trombotisk händelse eller annan hjärt-kärlhändelse
    - LPK > 12,5 och/eller TPK > 450
    - subnormalt EPO
    - subnormalt ferritin
  • Isolerad EVF > 0,48 för kvinnor och > 0,49 för män vid upprepad provtagning under minst två månader, där EPO är subnormalt och där annan orsak till erytrocytos är utesluten.

Trombocytos

  • TPK > 1 000*
  • TPK > 450 vid upprepad provtagning under minst tre månader där reaktiv trombocytos är utesluten
  • TPK > 450 tillsammans med
    - recidiverande tromboser eller enskild ovanlig trombos (buktrombos, sinustrombos, perifera embolier)
    - leukocytos eller splenomegali
    - recidiverande tromboser eller enskild ovanlig trombos (buktrombos, sinustrombos, perifera embolier) och/eller
    - leukocytos eller splenomegali

Splenomegali

  • Tillsammans med något av följande
    - förhöjt LPK orsakad av proliferation inom granulopoesen, utan annan förklaring
    - påverkan på TPK (lågt eller högt), utan annan förklaring
    - anemi och förhöjt LD, utan annan förklaring

Omogna eller avvikande mängd vita blodkroppar
- omogna vita blodkroppar i perifert blod (t.ex. blaster eller promyelocyter) ska handläggas enligt Standardiserat vårdförlopp akut myeloisk leukemi
- anemi i kombination med avvikande mängd vita blodkroppar eller trombocytopeni utan annan förklaring ska handläggas enligt Standardiserat vårdförlopp akut myeloisk leukemi

*Bör föranleda skyndsam bedömning av hematolog.

Nästa kapitel
7 Diagnostik