Speciella situationer
Elektiv kirurgi
Rekommendationer
- Cytoreduktiv behandling bör övervägas inför elektiv kirurgi. (+)
- Postoperativ trombosprofylax med LMH eller DOAK bör ges. (+)
MPN-patienter löper en ökad risk för både trombos och blödning i samband med kirurgiska ingrepp 192. För att förebygga dessa komplikationer bör cytoreduktiv behandling med mål att normalisera blodvärden övervägas före planerad kirurgi. MPN-patienter bör på liberala indikationer ges trombosförebyggande behandling med LMH eller DOAK i minst 8 veckor efter större kirurgi. Evidens för timing för cytoreduktion saknas, ett förslag är att introducera hydroxyurea cirka 4 veckor före planerad kururgi med mål att ha normaliserat blodstatus cirka 2 veckor före planerad kirurgi, och fortsätta minst en vecka efteråt 193.
Extramedullär blodbildning
Extramedullär blodbildning eller myeloid metaplasi är en ”tumörformad” ansamling av blodbildande celler utanför benmärgen. Vanligast är detta vid myelofibros, där märgen är infiltrerad av bindväv och blodbildningen inte får tillräckligt utrymme. I första hand involveras de organ som bidrar till den embryonala blodbildningen, det vill säga mjälte och lever. I princip kan alla organ härbärgera extramedullär blodbildning, exempelvis förekommer detta paravertebralt, i pleura/lungor, CNS och njurar. Säker diagnos kan ställas med biopsi eller möjligen på aspirationsmaterial. I efterförloppet till splenektomi på grund av volymskäl, är det inte ovanligt att levern börjar tillväxa 194.
Ofta är myeloid metaplasi asymtomatisk, men i vissa fall behandlingskrävande. Om sedvanlig MPN-behandling inte fungerar kan ”lågdoserad strålning” vara ett alternativ.
Klåda
Sammanfattning och rekommendationer
- Klåda, framför allt vattenutlöst, kan vara invalidiserande och förekommer vid alla MPN.
- Att använda svalare vatten vid dusch samt undvika alkoholintag, svettning och snabba temperatursvängningar kan lindra besvären. (++)
- Etablerad behandling saknas. I första hand föreslås behandling med antihistaminer +, PUVA (++) eller SSRI. (++)
- Benmärgshämmande behandling lindrar ofta klådan och är förstahandsval i fall där sådan behandling är indicerad på basen av MPN. (+++)
- Klåda som enda symtom utgör inte kriterium för benmärgshämmande behandling, men bör övervägas vid svåra symtom som inte svarat på övrig behandling med antihistaminer, PUVA eller SSRI. (+)
Klåda kan utgöra ett mycket besvärligt symtom vid MPN. Svårast drabbade är patienter med PV men även vid ET och MF rapporteras om klåda som kan vara invalidiserande 195. En sammanställning av studier vid PV visar förekomst av klåda hos 5–70 % av patienterna 196. Hos upp mot 15 % av patienterna beskrivs symtomet som outhärdligt och leder i många fall till påverkan på det sociala livet 19624. Vid PV och ET kan klådan föregå MPN-diagnosen med flera år, medan MF-patienter oftare utvecklar symtomet under sjukdomens förlopp 195.
Klådan är ofta vattenutlöst men kan även induceras av svettning, snabb temperaturvariation, alkoholintag eller uppträda utan uppenbar trigger 196. Symtomen utöver klåda beskrivs vanligen som stickande, kliande eller brännande känsla, utan några synliga förändringar på huden och involverar oftast stora delar av kroppen. Vattenutlöst klåda startar inom några minuter efter kontakt med vatten och har ofta en duration på 15-45 minuter. Varmare vatten tenderar att ge mer besvär vid PV och MF, medan vattentemperaturen vid ET verkar spela mindre roll 195.
Huruvida klåda indikerar svårighetsgrad vid MPN är svårvärderat. De fåtal studier som undersökt korrelationen mellan klåda, blodparametrar och tromboser är motsägelsefulla. En studie på PV-patienter visar att klåda korrelerade med minskad risk för arteriella tromboser, medan en annan visar ökad trombosrisk hos ET-patienter med klåda 197198.
Rekommendationer kring behandling av klåda bygger på små studier och fallrapporter. ASA och venesectio har sällan effekt. Cytoreduktiva läkemedel har ofta en lindrande effekt, men i frånvaro av annan behandlingsindikation bör risk och nytta noggrant övervägas. Bäst effekt mot pruritus finns beskrivet för ruxolitinib, därefter interferon, och sist hydroxyurea 196199.
Antihistaminer prövas ofta, och kan ge viss men sällan tillräcklig lindring. Systemiska steroider rekommenderas inte pga tveksam effekt och långvarigt behandlingsbehov 24200.
Behandling med selektiva serotoninåterupptagshämmare, SSRI, ffa paroxetin har visats ha god effekt 24200. Omalizumab har i en mindre fallserie visats ha god effekt på MPN-relaterad klåda 201.Fototerapi med ultraviolett B (UVB), eller psoralen med ultraviolett A (PUVA), har visat god effekt i mindre studier och fallrapporter 202203. Ljusbehandling har fördelen att det ofta är väl tolererat med begränsade systemiska bieffekter, men att behandlingen är sjukhusbunden med varierat utbud över landet utgör en begränsning, och att risken för hudtumörer redan är ökad för patienter med MPN 204205.
Graviditet
Rekommendationer
- Hydroxyurea bör sättas ut minst 3 månader före planerad konception. (+)
- Vid lågriskgraviditet rekommenderas insättning av ASA, gärna före konception eller så fort graviditet konstaterats. (++)
- LMH ges i profylaxdos från förlossning till 6 veckor efter förlossningen. (+)
- Vid högriskgraviditeter ges LMH genom hela graviditeten, i de flesta fall bör även interferon ges. (+)
- Interferon är förstahandsval av cytoreduktiv behandling under graviditet. (+)
- Hematokrit bör hållas inom normalvärdet för aktuell trimester. (+)
- Noggrann uppföljning i samråd mellan hematolog och specialistmödravård bör erbjudas alla gravida med MPN.
Allmänt om graviditet vid MPN
15–20 % av patienterna med ET och PV är i fertil ålder 40206. Det förekommer att MPN diagnostiseras under graviditet, i samband med graviditetskomplikationer eller i samband med utredning av infertilitet eller upprepade missfall.
Graviditet vid MPN innebär en risk för både modern och det ofödda barnet, och är ett ämne med ökande aktualitet, på grund av både ökad diagnostik av MPN och ett senarelagt barnafödande. Graviditet vid ET är bäst beskrivet med en live birth rate runt 70 %, vid PV en något lägre siffra på 65 %. Literaturen kring PMF och MPN-U är mer sparsam, men av det som finns beskrivet tycks graviditetsutfallen likna de som ses vid ET. Komplikationer som beskrivs förekomma i högre utsträckning hos patienter med MPN än hos friska kvinnor är tidiga missfall, trombos, blödning, preeclampsi, intrauterin tillväxthämning och fosterdöd samt prematur förlossning 207208209210211. Den enda prospektiva studien av graviditet vid MPN visar betydligt bättre utfall 212.
Risken under graviditet påverkas sannolikt också av andra faktorer utöver de som utgör grund för riskstratifieringen nedan och bör vägas in i bedömningen: obesitas, riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom, diabetes, hög ålder, antifosfolipidantikroppar och immobilisering. Huruvida JAK2-mutation vid ET ökar risken vid graviditet är inte helt klarlagt 213214.
De råd som ges här är baserade på expert opinions och stöds av retrospektiva data 208211215216. Det är således viktigt att beslut sker i samförstånd med patienten och göra en individuell bedömning av risker, behandling, uppföljning och planering.
Cytoreduktion under graviditet
Patienter med indikation för cytoreduktion före graviditet ska fortsätta med det, i form av interferon även under graviditet och postpartumperiod. Hydroxyurea bör sättas ut 3 månader före planerad konception, för både blivande mödrar och fäder. I frånvaro av alternativ och stark indikation kan hydroxyurea återinsättas under tredje trimestern. Anagrelid rekommenderas inte under graviditet. Patienter som behandlas med hydroxyurea eller anagrelid, bör således byta till interferon när graviditet planeras. Interferon anses säkert att använda under graviditet, även pegylerade former, vilka föredras på grund av bättre tolerabilitet. Det är en stor molekyl som inte bedöms kunna passera blod-placenta-barriären, och erfarenheten hittills talar emot teratogenicitet hos såväl människa som djur. ASA och LMH anses vara säkert under alla faser av konception, graviditet och amning 217218.
Övrig behandling
Under graviditet förbättras ofta blodstatus hos patienter med MPN. Hemodilutation gör att hematokritvärdet ofta sjunker och även trombocyttalet har en tendens att sjunka under graviditet 209. Efter förlossningen brukar värdena återgå till som de såg ut före graviditeten. En reboundeffekt kan uppstå efter förlossningen, vilket gör att monitorering är viktigt i postpartumperioden, då veckovis kontroll av blodstatus rekommenderas. Hematokritvärdet bör bibehållas inom normalvärdet för aktuell trimester (första trimestern 0,31–0,41, andra trimestern 0,30–0,38 och tredje trimestern 0,28–0,39) 186219. Venesectio kan genomföras för att nå dit, och vid otillräcklig effekt av enstaka tappningar bör interferon övervägas.
Patienter med PV ska inte ha järntillskott i frånvaro av påvisad järnbrist under graviditeten, och om järntillskott ges, ska detta ske i mycket försiktig dos. Stödstrumpor bör rekommenderas till alla gravida patienter med förhöjd risk för djup ventrombos. Under förlossning bör dehydrering och immobilisering undvikas 215.
Övervakning under graviditet
Patienter med MPN och graviditet bör skötas av hematolog i samråd med specialistmödravård. Noggrann monitorering av blodstatus bör ske genom hela graviditeten och postpartumperioden, månadsvis initialt och varannan vecka från och med vecka 24 samt veckovis efter förlossningen tills blodvärdena har stabiliserats 206. Doppler av arteria uterina (notch) rekommenderas i vecka 20 och 24, och vid lägre flöden ges tillägg av LMH, alternativt om patienten redan är behandlad med LMH bör doseskalering övervägas. Även interferon kan övervägas. Tillväxtultraljud kan övervägas i samråd med specialistmödravården.
Riskstratifiering
En högre risk är associerad med graviditeten om ett eller flera av följande kriterier föreligger 134211. PV och PMF medför sannolikt en högre risk vid graviditet än ET.
- Tidigare trombos eller MPN-relaterad blödning.
- Upprepade missfall i anamnesen (> 3, eller 1 med adekvat MPN-behandling, till exempel ASA).
- Tidigare intrauterin fosterdöd eller intrauterin tillväxthämning.
- Tidigare graviditetskomplikationer, till exempel allvarlig preeklampsi, placenta abruptio, större blödning ante- eller postpartum.
- Uttalad trombocytos (> 1 500) eller svårkontrollerad hematokrit.
Behandling vid lågriskgraviditet
Graviditeten definieras som lågrisk om inga av ovanstående högriskkriterier föreligger. Alla patienter med MPN utan kontraindikationer bör få acetylsalicylsyra 75 mg/dag från det att graviditet planeras, eller så snart graviditet upptäcks, till förlossningen startar 192216220.
LMH i profylaxdos bör ges från förlossning och 6 veckor framåt 221. ASA kan underlätta formation av placentacirkulation, därav är tidig start önskvärd 134.
Försiktighet med ASA rekommenderas hos i övrigt friska kvinnor utan MPN pga potentiella effekter på ductus arteriosus och risken för intracerebrala blödningar 149. I de flesta internationella guidelines rekommenderas dock att ASA ges under hela graviditeten 186.
Behandling vid högriskgraviditet
Vid högriskgraviditet rekommenderas, utöver ASA som vid lågrisk, även:
Interferon bör ges genom hela graviditeten. Interferon startas med fördel inför planerad graviditet, målet är ett normaliserat blodstatus. Även LMH bör övervägas, särskilt till kvinnor med tidigare venös tromboembolism. Ett doseringsförslag är profylaxdos (till exempel daltaperin 5000 E eller enoxaparin 40 mg) en gång per dygn initialt och kan från vecka 16 ökas till profylaxdos 2 gånger dagligen. Högre doser övervägs till kvinnor med upprepade tromboser eller andra påtagliga riskfaktorer för trombos 206211222.
Om tidigare MPN-relaterad allvarlig blödning har förekommit bör ASA undvikas. Interferon och LMH i profylaxdos rekommenderas i första hand.
Förlossningsanalgesi
Epiduralanestesi är i vanliga fall inte kontraindicerat vid MPN och ASA-behandling. Vid LMH kan epidural- eller spinalanestesi i vissa fall ges, beroende på dosering och tid för senaste dos (ofta acceptabelt >12 timmar efter profylaxdos). LMH kan ges tidigast 4 timmar efter att epiduralkatetern är avlägsnad.
Amning
Små mängder interferon, även pegylerade former, passerar över i bröstmjölken men det perorala upptaget i en omogen tarm är tveksamt 223224. Det finns i nuläget inte tillräckligt med säkerhetsdata vad gäller interferon-behandling under amning, men det finns inga data som talar för att det ska avrådas ifrån. Amning kan också ha positiva effekter, om önskemål finns om att amma bör fördelar med amning och teoretiska nackdelar diskuteras igenom med patienten. Hydroxyurea passerar över i bröstmjölk i mycket små mängder, och bör inte heller innebära en absolut kontraindikation, fördelar och nackdelar bör övervägas 225.