Palliativ vård och insatser

Platinuminnehållande cytostatikabehandling rekommenderas som första linjens palliativa behandling.

Inga randomiserade behandlingsstudier finns. Mest använt är cisplatininnehållande regimer, 5-FU samt taxaner [273].

Mindre fas II-studier och retrospektiva fallserier med patienter med avancerad peniscancer finns publicerade. Olika regimer har prövats, förutom tidigare nämnda PIC. Behandlingssvar har redovisats för exempelvis kombinationen paklitaxel, cisplatin och 5-FU (39 % objektiv respons) [274], paklitaxel i singelbehandling (20 % partiell respons) [275], vinflunin (46 % objektiv respons eller stabil sjukdom) [276] och cisplatin + 5-FU (72 % objektiv respons eller stabil sjukdom) [277]. DPYD-testning kan med fördel utföras före behandling med 5-fluorouracil (5-FU). 

Effekt av epidermal growth factor receptor (EGFR)-riktad behandling finns också beskrivet. Resultat finns publicerat från behandling med cetuximab och erlotinib, mest använt i kombination med cytostatika, men också med enstaka patienter som haft partiell respons eller stabil sjukdom på singelbehandling [278]. Panitumumab gav 5 av 11 patienter det man bedömde som klinisk nytta, från komplett remission av hudmetastaser till stabil sjukdom [279].

Tyrosinkinashämmare har också prövats, 32 % av patienter med metastatisk sjukdom hade partiell eller komplett respons på behandling med dakomitinib, en proteinkinashämmare godkänd för behandling av lungcancer [280]. Studier pågår med andra tyrosinkinashämmare.

Flera mindre studier som publicerats senaste åren inkluderande patienter i palliativt läge har undersökt effekten av kombinationer innehållande cytostatika och immunterapi och har rapporterat responser under sådan behandling (se avsnittet om palliativ behandling för referenser). I en liten enarmad fas II-studie har neoadjuvant cytostatika i kombination med både immunterapi (PD1-hämmare) och EGFR-blockad prövats till patienter med cN3, 14 av 29 patienter uppnådde komplett patologisk respons [281]. Kombinationsbehandling liknande dessa kommer sannolikt att bli aktuella i framtiden perioperativt, som del i kurativ behandling.

De senaste åren har det publicerats studier där patienter med peniscancer i palliativ situation behandlats med och haft respons på immunterapi, både i singelbehandling och i kombination med cytostatika och med andra läkemedel. [282-288]

I de flesta fall är det PD 1- eller PD L1-hämmare som använts och ca 15 % av patienterna har rapporterats få effekt under singelbehandling.

För andra typer av skivepitelcancer (huvud- och halscancer, skivepitelcancer i huden, cervixcancer) är immunterapi en vedertagen del av palliativ systembehandling.

Detta sammantaget med att peniscancer är en mycket ovanlig sjukdom och de svårigheter det medför för att genomföra randomiserade studier har gjort att immunterapi med PD 1- eller PD L1-hämmare rekommenderas som behandling i andra linjen efter diskussion på nationell MDK. I dagsläget finns inga gränsvärden som predikterar effekt av behandling. Generellt har peniscancer ofta högt PD 1- eller PD L1-uttryck och det är oklart om det är relevant att undersöka detta inför behandlingsbeslut.

All onkologisk behandling bör registreras i det nationella kvalitetsregistret. Data kommer därifrån att samlas in för att få information om andra och senare linjers behandling vid peniscancer.

Sammanfattningsvis rekommenderas i första hand för patienter i gott allmäntillstånd PIC, alternativt PIKarbo (karboplatin förslagsvis doserat enligt AUC5 med behandling dag 1), om detta inte redan givits. Bland övriga behandlingar som kan prövas i senare linje efter diskussion på nationell MDK finns immunterapi, EGFR-riktad behandling (panitumumab eller EGFR-TKI) och olika cytostatikaregimer som prövats enligt ovan nämnda studier.

För medverkan för kliniska studier som kräver bredare molekylärgenetiska analyser rekommenderas att berörda kliniker tar kontakt med det lokala molekylärpatologiska laboratoriet.

Palliativ strålbehandling blir oftast aktuell vid lokoregional spridning. Den kan då ges i doser som vid kurativ behandling för att åstadkomma bästa möjliga effekt vad gäller lokal kontroll, men annan fraktionering kan övervägas och är i många fall mer lämplig, t.ex. 3 Gy x 13 eller 4 Gy x 5.