Uppföljning
Rekommendationer
- Kliniska kontroller syftar till tidig upptäckt av lokala återfall och regionala metastaser.
- Återfall är vanligast under de 2 första åren, därav tätare kontrollintervall under denna period.
- Hos patienter som behandlats för regionalt metastaserad sjukdom bör kontroller med regelbunden DT thorax, buk och bäcken ingå i uppföljningen.
- Vid misstänkta kliniska fynd i ljumskarna bör ultraljud med möjlighet till FNAC eller biopsi utföras utan dröjsmål.
- Efter 5 års återfallsfrihet avslutas kontrollerna, men patienten bör noga uppmanas till egenkontroller.
Mål med uppföljningen
Uppföljningen har två huvudsakliga syften: att tidigt upptäcka återfall och att följa patientens behov av rehabilitering. Utöver detta kan uppföljningen användas för att samla underlag för forskning och förbättringsarbete.
Behovsbedömning för rehabilitering
En ny behovsbedömning för rehabilitering bör göras vid övergången från behandling till uppföljning. Bedömningen bör göras enligt det nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering.
I tabell 12 framgår behov som särskilt bör uppmärksammas för patientgruppen, utöver behov som är kopplade till t.ex. läkemedels- eller strålbehandling.
Tabell 12.Behov som särskilt ska uppmärksammas.
|
Behov |
Lämpliga rehabiliteringsåtgärder |
Ansvar |
|
Miktion |
Hjälpmedel Behov av rekonstruktiv kirurgi, t.ex. vid stenos i neomeatus |
Kontaktsjuksköterska Läkare |
|
Sexualitet |
Samtal Hjälpmedel Läkemedelsbehandling |
Personal med sexologisk kompetens Hälso- och sjukvårdskurator Läkare |
|
Lymfödem |
Remiss till lymfterapeut Kompressionsstrumpor |
Fysioterapeut Kontaktsjuksköterska Läkare |
Självrapportering av symtom
Patienten bör uppmanas att inspektera och palpera penis samt ljumskar och höra av sig till kontaktsjuksköterska, läkare eller fysioterapeut vid följande:
- förändringar på penis, t.ex. rodnader och sår
- förändringar i ljumskarna, t.ex. förhårdnader
- nytillkomna symtom avseende miktion, sexualitet och lymfödem (se avsnitt 14.5.1 Regelbunden behovsbedömning för patienter och närstående).
Kontroll av återfall
Det är viktigt med uppföljning vid peniscancer eftersom lokala och regionala återfall kan vara möjliga att bota om de upptäcks tidigt. Fjärrmetastaser har däremot en mycket dålig prognos [289].
Bakgrund och evidensläge
Rekommendationerna om uppföljning baseras primärt på en retrospektiv studie av 700 peniscancerfall [289]. Under de första 2 årens uppföljning upptäcktes 74 % av återfallen (66 % av lokala återfall, 86 % av regionala återfall och 100 % av fjärrmetastaser), och under de första 5 åren upptäcktes totalt 92 % av samtliga återfall. Efter 5 års uppföljning påträffades enbart lokala återfall eller nya primärtumörer. Dessa fynd motiverar mer intensiva kontroller under de första 2 åren och mindre täta kontroller under de följande 3 åren. Under hela uppföljningsperioden, och även efteråt, är det viktigt att patienten genomför egenkontroller och uppmanas att ta snabb kontakt vid misstänkta fynd.
Primärtumör
Risken för lokala återfall efter organbevarande kirurgi är 28 % och efter amputation 5 %. Vid organbevarande kirurgi har dock laserbehandling använts frekvent, en behandlingsmetod som i dag inte längre rekommenderas [289]. Lokala återfall påverkar inte prognosen om patienten följs upp regelbundet [141, 154, 289], men motsägande data finns [153].
Lokala återfall är ofta lätta att identifiera och patientinformation är en viktig del av uppföljningsstrategin. Vid oklara fynd vid uppföljning rekommenderas biopsi. Lokala återfall kan inträffa efter 5 år, men livshotande isolerade regionala återfall och fjärrmetastaser inträffar mycket sällan efter denna tidsrymd och det är därefter rationellt att överlämna kontrollen till patienten efter information [289].
Regionala metastaser
Efter diagnostisk lymfkörtelkirurgi (DSNB/lymfkörtelutrymning) är risken för regionala återfall 2,3 % jämfört med 9 % när ingen stadieindelning av lymfkörtlar genomförts. Om lymfkörtelmetastaser påvisades vid den initiala kirurgin ökar återfallsrisken till 19 % [289].
Vid uppföljning av patienter med påvisad lymfkörtelspridning som är aktuella för kurativ behandling ska uppföljningen inkludera DT thorax och buk. Alternativt kan 18F-FDG PET-DT utföras [99, 125] i de fall där nationell MDK rekommenderar detta.
Förslag till uppföljningsintervall
Uppföljning av peniscancer sker hos urolog. Isolerad PeIN följs hos dermatolog, se avsnitt 6.2 Uppföljning. Patienten kan behöva följas med tätare intervall för bedömning och rådgivning gällande rehabiliteringsbehov. Om det rekommenderade uppföljningsintervallet skiljer sig åt baserat på genomgången behandling respektive pN-stadium ska uppföljning ske med det kortare intervallet.
Tabell 13.Uppföljningsintervall och undersökningar.
|
Behandling och pN-stadium |
År 1–2 |
År 3–5 |
Undersökningar |
|
Cirkumcision, TGR, lokal excision |
Var 3:e månad |
Var 6:e månad |
Klinisk undersökning Biopsi vid indikation |
|
Penisamputation och glansektomi |
Var 6:e månad |
Årligen |
Klinisk undersökning Biopsi vid indikation |
|
pN+ |
Var 3:e månad |
Var 6:e månad |
Klinisk undersökning DT thorax och buk var 6:e månad år 1–2 och årligen år 3–5. |
|
pN0
|
Var 6:e månad |
- |
Efter individuell bedömning (se nedan) kan ultraljud ljumskar +/- FNAC övervägas hos patienter med ≥ pT1G2 som befinns vara pN0 vid DSNB. Det görs då med samma intervall som kliniska kontroller. |
Klinisk undersökning och ultraljud
Uppföljningen består av inspektion och palpation av penis och ljumskar samt bedömning av rehabiliteringsbehov. Ultraljudsundersökning och finnålsbiopsi av lymfkörtlar i ljumskarna har ansetts vara ett komplement [100, 290].
Den sammanvägda sensitiviteten av DSNB i en metaanalys var 88 % [113], vilket stämmer väl med aktuella svenska data [114]. Patienter som genomgår DSNB och befinns vara pN0 kan således vara falskt negativa. Prognosen vid regionala återfall, inklusive falskt negativa DSNB, är dålig [114, 289]. Ultraljud kan misstänkliggöra och biopsi bekräfta regionala återfall efter DSNB tidigare än klinisk undersökning, även om en majoritet av regionala återfall är palpabla [291, 292]. Efter individuell bedömning kan därför den kliniska undersökningen kompletteras med ultraljud av ljumskarna med samtidig möjlighet till FNAC hos patienter med ≥ pT1G2 peniscancer som befinns vara pN0 vid DSNB och har faktorer som försvårar klinisk undersökning, exempelvis fetma eller fibros efter tidigare kirurgi. Nytillkommen lymfadenopati under uppföljning bör, till dess motsatsen är bevisad, betraktas som en metastas och kompletterande utredning med ultraljud och FNAC eller biopsi utföras utan dröjsmål.
Ansvar
Uppföljningen planeras av den uppföljande enheten efter instruktion från den behandlande enheten. Bedömning av rehabiliteringsbehov bör göras fortlöpande av patientens läkare och/eller kontaktsjuksköterska.
Det bör vara fastställt vilken enhet patienten ska vända sig till vid behov av sjukskrivning och receptförskrivning.
Avslut av uppföljning
När uppföljningen avslutas bör den enhet som har följt patienten ha ett avslutande samtal med patienten. Samtalet bör följa det nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering.
I samtalet bör följande särskilt uppmärksammas:
- att egenkontrollerna bör fortsätta avseende symtom som talar för återfall eller sen komplikation
- vem patienten ska kontakta om avvikelser uppkommer.