Primär behandling

Till organbevarande kirurgi räknas lokal excision, cirkumcision, glans resurfacing och glansektomi [141-145]. Oberoende av valet av kirurgisk behandling är det viktigt med tumörfria marginaler [140], och vid osäkerhet kan fryssnitt vara till hjälp.

Tabell 11.Behandlingsrekommendationer om organbevarande kirurgi.

Cirkumcision är oftast tillräckligt om tumören är begränsad till förhud och ingreppet kan utföras samtidigt med annan organbevarande kirurgi, exempelvis lokal excision eller total glans resurfacing.

Total glans resurfacing (TGR) är en behandlingsmetod vid Ta- och T1-tumörer eller utbredd PeIN på glans. Epitelet på glans ersätts av ett delhudstransplantat från låret och en omskärelse utförs. Återfallsrisken är låg (0–6 %) och det funktionella resultatet oftast gott [74].

Glansektomi innebär att glans opereras bort. I utvalda fall görs samtidigt rekonstruktiv kirurgi med delhudstransplantat från låret. Indikation är T1- och T2-tumörer. Återfallsrisken är liknande som vid amputation (2,6–16,7 %) [156], men ingreppet ger en ökad livskvalitet och har därför till viss del ersatt partiella amputationer [153, 157].

Vid avancerade tumörer som T3 eller T4 rekommenderas partiell eller total penisamputation [74, 158, 159]. Partiell amputation kan utföras med eller utan rekonstruktion genom att använda ett delhudstransplantat för att skapa neoglans. Om den partiella amputationen medför en mycket kort penis kan total amputation övervägas av funktionella skäl. Vid stadium T4 rekommenderas perioperativ cytostatikabehandling följt av kirurgi vid behandlingssvar [158, 160, 161]. Patienter med primärt inoperabel tumör på penis (cT4) kan förbehandlas med cytostatika för att uppnå operabilitet.

Radikal inguinal lymfkörtelutrymning (rILND) omfattar utrymning av samtliga lymfkörtlar mellan inguinalligamentet, m. adductor longus och m. sartorius. Lymfkörtelkirurgi är associerad med hög frekvens av komplikationer (30–70 %) [174-176] och kräver därför noggrann kirurgisk teknik, perioperativ antibiotika och god postoperativ vård. Det postoperativa omhändertagandet innefattar bland annat tidig mobilisering, lågmolekylärt heparin och vid behov handläggning av infektion och lymfocele. Det finns studier som visar att antal utrymda lymfkörtlar kan vara av prognostisk betydelse för peniscanceråterfall och överlevnad [118, 177-180].

De senaste åren har ny teknik i form av laparoskopisk och robotassisterad inguinal kirurgi introducerats och resultaten som har publicerats visar samma onkologiska resultat som vid öppen teknik men med tendens till lägre komplikationsfrekvens [118, 177-182].

Pelvin lymfkörtelutrymning (förkortas PLND från engelskans pelvic lymph node dissection) kan utföras öppet eller robotassisterat. De vanligaste lokalerna för pelvina metastaser av peniscancer är kring iliaca externa samt i fossa obturatoria [183]. PLND innefattar körtelstationer vid obturatoria, iliaca interna och externa upp till iliaca communis bifurkationen.

I nationella och internationella riktlinjer rekommenderas cytostatika- och strålbehandling som del i kurativt syftande behandling till vissa patientgrupper med peniscancer. Det finns otillräckligt vetenskapligt stöd för dessa rekommendationer, och befintlig kunskap och riktlinjer baseras framför allt på små retrospektiva studier samt på evidens från andra liknande cancerdiagnoser (vulvacancer, huvud- och halscancer samt skivepitelcancer i huden).

Patienter som är potentiella kandidater för onkologisk behandling ska diskuteras på nationell MDK. Vid rekommendation om behandling bör denna påbörjas inom 2 veckor efter MDK.

Olika regimer av cytostatika har prövats vid peniscancer med majoriteten innehållande platinumpreparat. Små studier har visat att ungefär hälften av patienterna får effekt av behandlingen [161, 184, 185]. Ibland har det resulterat i signifikant downstaging, vilket gjort att patienter som före behandlingen inte bedömts operabla (cT4) blivit detta efter cytostatikabehandlingen.

Den rekommenderade cytostatikaregimen är PIC (paklitaxel 175 mg/m² dag 1, ifosfamid 1 200 mg/m² dag 1–3, cisplatin 25 mg/m² dag 1–3). Det vetenskapliga stödet för val av regim är begränsat. I en fas II-studie med 30 patienter med lymfkörtelspridning gav PIC en responsfrekvens på 50 % [185]. Behandlingen ges i form av 4 kurer PIC, se nationella regimbiblioteket, med 3 veckors intervall.

Klinisk utvärdering med palpation av ljumskar bör ske inför varje kur för att utesluta progress under behandling. Radiologisk utvärdering bör göras med i första hand ¹⁸F-FDG PET-DT, om det fanns patologiska fynd på utgångsundersökningen, 1 vecka efter den andra kuren, följt av ny diskussion på nationell MDK. Vid stabil sjukdom eller regress rekommenderas fortsatt behandling med 2 kurer PIC och en vecka efter den 4:e kuren bör DT thorax och buk utföras och bilderna länkas till den opererande enheten. Vid klinisk eller radiologisk progress under behandlingen bör cytostatikabehandlingen avbrytas och patienten diskuteras på nationell MDK för att tidigarelägga operationen. Patienten kan i regel opereras 4 veckor efter den sista kuren.

För att vara aktuell för cytostatikabehandling med PIC ska patienten vara i gott allmäntillstånd, ECOG 0–1, och ha en god njurfunktion med GFR över 50 ml/minut/1,73 m². Hörselnedsättning är ett observandum och bör utvärderas vid varje läkarbesök. Om patienten inte bedöms tolerera PIC bör i de flesta fall cytostatika inte ges. Undantaget är de som är primärt inoperabla, se avsnitt 11.2.3.1 Primärt inoperabla patienter med lågt GFR. I utvalda fall kan strålbehandling bli aktuellt.

I de fall där patienter inte har behandlats med cytostatika tidigare i förloppet, och där man efter all kirurgi finner mer avancerad sjukdom än väntat, kan man överväga cytostatikabehandling. I dessa fall ges 4 kurer PIC utan någon utvärderande radiologi under behandlingen.

För patienter som bedöms inoperabla p.g.a. lokoregionalt avancerad sjukdom, och där cisplatin är kontraindicerat, bör behandling med PIKarbo (paklitaxel, ifosfamid, karboplatin AUC5) övervägas.

Primär strålbehandling är ett alternativ till kirurgi för patienter som inte bedöms lämpliga för lymfkörtelkirurgi, se Figur 11. (Länk till flödet först i kapitlet.)

Postoperativ strålbehandling rekommenderas till patienter som behandlats med perioperativ cytostatikabehandling och som sedan genomgått lymfkörtelutrymning där PAD visat viabel cancer. Man bör även överväga strålbehandling postoperativt till patienter som p.g.a. kontraindikationer inte har behandlats med cytostatika men som uppfyller riskkriterier efter genomgången kirurgi.

Parallell cytostatikabehandling med cisplatin rekommenderas, och vid kontraindikation kan karboplatin (AUC2 veckovis) övervägas [186].

Samtliga patienter bör diskuteras på nationell MDK inför behandling. Behandlingen bör registreras i de protokoll som har upprättats för onkologisk behandling i kvalitetsregistret för peniscancer för att möjliggöra uppföljning.

Behandlingen bör riktas mot lymfkörtelstationer där PAD visar kvarvarande viabel cancer eller bristande radikalitet, t.ex. strålbehandlas enbart inguinalt vid metastas inguinalt men inte pelvint.

I de flesta fall bör strålbehandlingen ges med intensitetsmodulerad radioterapi (IMRT), och eventuella olika dosnivåer ges med simultant integrerad boost (SIB). Högst dos ges till makroskopisk tumör, lägre dos ges till områden med hög risk för spridning.

Vid operation där bristande makroskopisk radikalitet misstänks, markeras området med fördel peroperativt med metallclips för lättare identifikation vid eventuell framtida strålbehandling. Strålbehandlingen bör inledas så snart sårläkningen tillåter och kan påbörjas även om såren inte läkt fullständigt. Drän är ingen kontraindikation.

Evidensen för strålbehandling som del i kurativ behandling av peniscancer med lymfkörtelmetastaser är svag och baseras på små studier. En studie med 21 patienter med N3 som behandlades med strålbehandling, företrädesvis kombinerad cytostatika- och strålbehandling, mot inguinala lymfkörtelstationer efter ILND och mot pelvina lymfkörtelstationer utan föregående PLND ledde i en studie till en medianöverlevnad på 84 månader [166]. En studie där man jämförde patienter med pN3 i form av pelvina metastaser som behandlats respektive inte behandlats med adjuvant strålbehandling redovisade en ökad sjukdomsspecifik överlevnad i den strålbehandlade gruppen, i median 14,4 månader jämfört med 8 för de obehandlade [167]. I ytterligare en publikation jämfördes patienter med pN3 som fått adjuvant onkologisk behandling i olika utsträckning, från ingen adjuvant behandling alls till cytostatika och kombinerad cytostatika- och strålbehandling. Sjukdomsspecifik 2-års-överlevnad var 55 % i hela gruppen, att jämföra med 16 % i den grupp som inte fått någon onkologisk behandling alls och 67 % respektive 68 % i grupperna som behandlats med enbart strålbehandling respektive de som behandlats med både cytostatika och strålbehandling [187].

I EAU/ASCO:s riktlinjer från 2026 rekommenderas postoperativ strålbehandling till patienter med pN2–3, baserat på flera små positiva studier samt en systematisk översikt från 2026 [188]. Evidensen för rekommendationen bedöms som svag. ESMO:s riktlinjer rekommenderar att postoperativ strålbehandling övervägs till patienter med pN3.

Det finns ingen evidens för att rekommendera en viss fraktionering eller dos vid postoperativ strålbehandling mot inguinala och pelvina lymfkörtelstationer. Tidigare har rekommendationen varit 1,8 till 50,4 Gy med cisplatin parallellt, eller 2 till 50 Gy utan.

Det har tillkommit studier om postoperativ strålbehandling där det sammanfattningsvis finns viss evidens som talar för att högre dos korrelerar med bättre resultat [189-191].

Rekommendationen har därför ändrats till

• 54–60 Gy EQD2 vid mikroskopisk sjukdom
• 60–66 Gy EQD2 vid extranodal växt
• 60–70 Gy EQD2 vid makroskopisk sjukdom.

Val av slutdos bör också styras av targetområdets storlek, närliggande riskorgan och risk för toxicitet. Dosnivå beslutas oavsett om parallell cytostatikabehandling ges. Om möjligt bör det prepubiska fettet ingå i target eftersom det anatomiskt finns anledning att misstänka att mikrometastasering kan finnas i detta område. I den pågående internationella randomiserade fas 3-studien InPACT, som bland annat undersöker nyttan av perioperativ strålbehandling, finns praktiska riktlinjer publicerade för planering av strålbehandlingen, dessa riktlinjer kan med fördel användas också utanför studien och innehåller bland annat definitioner av målområden för strålbehandlingen (target) [192].

Bolusmaterial kan vid behov användas på huden i ljumskar eller i penektomiområdet för att få full dostäckning i hudplanet och minska risken för återfall. Den ökade dosen i huden ger en kraftigare lokal strålreaktion. Bolus rekommenderas inte rutinmässigt till ljumskar, men bör användas vid extrakapsulär lymfkörtelinfiltration eller hudengagemang.

Vid lymfkörtelspridning hos en patient som inte är operabel kan man överväga definitiv strålbehandling enligt ovanstående dosrekommendationer.