Penil intraepitelial neoplasi
Rekommendationer
- Penil intraepitelial neoplasi (PeIN) på förhuden behandlas i första hand med cirkumcision. (⊕⊕)
- Mindre PeIN-lesioner på glans och penisskaft behandlas med lokal excision. (⊕⊕)
- Utbredda PeIN-lesioner på glans behandlas i första hand med topikal behandling. (⊕⊕)
Omkring 70 personer per år i Sverige diagnostiseras med penil intraepitelial neoplasi (PeIN)50 . Insjuknandet i PeIN har ökat och i dag registreras dubbelt så många fall av PeIN i nationella kvalitetsregistret för peniscancer jämfört med år 2000 (se figur 5) 51 . PeIN klassificeras enligt WHO som HPV-associerad eller differentierad PeIN 6 52 . De vanligaste subtyperna av HPV-associerad PeIN är basaloid respektive warty 6 . Differentierad PeIN orsakas som regel av en kronisk inflammatorisk hudsjukdom som lichen sclerosus eller lichen planus 53 54 .
Det finns flera äldre benämningar på PeIN: PeIN I–III, carcinoma in situ, CIN, LSIL, erythroplasia of Queyrat (solitär lesion på slemhinna) och Mb Bowen (solitär lesion på keratiniserad hud). Dessa bör inte längre användas.
Figur 5. PeIN-incidens (blå) per 100 000 män – åldersstandardiserad enligt Sveriges befolkning år 2000. Heldragen linje visar trenden.
Källa: Nationella kvalitetsregistret för peniscancer.
PeIN kan vara svår att skilja från genitala dermatoser och därför rekommenderas stansbiopsi vid klinisk misstanke och vid kvarstående rodnad efter 4–6 veckors behandling med grupp III-steroid. En differentialdiagnos till PeIN, med samma histologiska bild, är bowenoid papulos som manifesteras av multipla lesioner och oftast uppträder hos yngre personer 55 . Diagnosen ställs kliniskt och behandlingen är samma som för kondylom. Prognosen skiljer sig från PeIN och risken för övergång i invasiv sjukdom är < 1 % 55 56 57 .
Omhändertagandet av PeIN bör ske multidisciplinärt. Samtliga fall bör därför diskuteras på nationell multidisciplinär konferens (MDK) för behandlingsrekommendation 58 . Vid misstanke om PeIN eller kvarstående rodnad trots 4–6 veckors behandling med grupp III-steroid, markera var biopsi ska tas, fotografera, ta sedan en 3–4 mm stor biopsi och skicka för histopatologisk bedömning. När svaret har kommit, anmäl till MDK.
Behandling
Behandlingen av PeIN beror på lokalisation av förändringen, patientens önskemål och följsamhet till behandlingen samt möjligheten till uppföljning. Topikal behandling handläggs av dermatolog och kirurgisk behandling av urolog. Behandlingen av PeIN på penis skiljer sig från behandling av skivepitelcancer in situ extragenitalt, beroende på att tillståndet genitalt i äldre studier har visats kunna ha ett mer aggressivt förlopp, med större risk för övergång till cancer, framför allt vid lokalisation på glans 42 .
En nyare studie med 137 patienter med PeIN visade att risken för övergång till invasiv cancer var 13,6 % inom 29 månader 59 . Nyligen publicerade data från det svenska peniscancerregistret har visat att risken att en behandlad PeIN progredierar till peniscancer är mycket liten, oavsett typ av given behandling, men högst risk fanns efter laserbehandling 59 60 . Laserbehandling av PeIN har också en hög risk för återfall och rekommenderas därför inte längre 61 62 63 64 65 66 . PeIN lokaliserad på glans hade i den svenska studien en något högre risk att progrediera till peniscancer. Lägst risk för progress sågs vid kirurgiskt exciderad PeIN på penisskaft och förhud 44 .
Organbevarande kirurgi rekommenderas vid PeIN på förhuden och vid mindre PeIN-lesioner på glans och penisskaft. Vid utbredda lesioner och framför allt vid PeIN lokaliserad på glans rekommenderas oftast topikal krämbehandling som första linjens behandling, imikvimod hos en yngre patient och HPV-associerad PeIN, och topikal 5-fluorouracil (5-FU) om differentierad (HPV-negativ) PeIN eller hos en äldre patient. Ett alternativ till topikal behandling är total glans resurfacing (TGR) vid utbredda förändringar på glans, se avsnitt 11.1 Behandling av primärtumör. Det finns även andra behandlingar för PeIN som fotodynamisk behandling (PDT) och kryobehandling 61 67 68 69 70 71 72 73 .
Organbevarande kirurgisk behandling
För utförligare information om kirurgisk behandling, se Kapitel 11 Primär behandling.
Cirkumcision
Cirkumcision är oftast tillräckligt vid lesioner begränsade till preputiet. Excisionspreparatet skickas för histopatologisk bedömning inklusive radikalitetsbedömning.
Lokal excision
Lokal excision är ett bra behandlingsalternativ vid mindre, välavgränsade lesioner på preputiet men även på glans. Excisionspreparatet skickas för histopatologisk bedömning inklusive radikalitetsbedömning. Risken för återfall är upp till 25 % 63 .
Total glans resurfacing (TGR)
Vid utbredda lesioner på glans är TGR ett behandlingsalternativ med oftast gott behandlingsresultat och liten risk för återfall 74 . TGR utförs vid de två nationella peniscancerenheterna.
Topikal behandling
5-flourouracil (5-FU)
Behandlingen ges under ett varierande antal dagar – vanligt är en gång om dagen i 4–6 veckor. Behandlingen följs upp 4 veckor efter behandlingsstart och vid kraftig inflammatorisk reaktion (erosion och/eller ulceration) kan behandlingen avslutas, i annat fall ska den fortgå ytterligare 2 veckor. Det är viktigt att patienten är väl förberedd på den inflammatoriska reaktionen och vet att den är en naturlig del i behandlingen samt att det kan ta 4–8 veckor efter avslutad behandling tills hudområdet är läkt. Topikal 5-FU är ett väletablerat behandlingsalternativ 62 67 69 , men behandlingen baseras på små behandlingsserier och på att preparatet har indikationen premaligna förändringar på huden. Förskrivning av preparatet sker off-label. I studierna har man sett en komplett utläkning vid PeIN på 57–73 % 67 69.
Imikvimod
Imikvimod appliceras under lika lång tid som 5-FU, d.v.s. i 4–6 veckor, förslagsvis 5 dagar per vecka. Följ upp efter 4 veckor och vid kraftig inflammation (erosion och/eller ulceration) kan behandlingen avslutas, medan den i annat fall ska fortgå ytterligare 2 veckor. En alternativ behandlingsregim är applicering av imikvimod 3 dagar per vecka i 8–16 veckor. En glesare men längre behandlingsregim kan vara fördelaktigt ur biverkningssynpunkt samt potentiellt ge högre komplett respons 75 . Vid längre behandlingsregim med imikvimod 3 dagar per vecka, får tidpunkten för den tidiga behandlingsutvärderingen individualiseras, men kan förslagsvis ske efter 8 veckor. Biverkningarna liknar dem vid topikal 5-FU. Studier har visat komplett respons hos 60–78 % och partiell respons hos 30 % utan återfall efter 12 månader 67 68 71 72 . Behandlingen baseras på små behandlingsserier och på att preparatet har indikationen premaligna förändringar på huden. Förskrivning av preparatet sker off-label.
Klinisk praxis vid topikal behandling
Vid topikal behandling av PeIN i 4–6 veckor rekommenderas i klinisk praxis uppföljning 4 veckor efter behandlingsstart. Om ringa inflammatorisk reaktion uppstått instrueras patienten att fortsätta smörjbehandlingen ytterligare 2 veckor. Om tydlig inflammatorisk reaktion uppstått efter 4 veckors behandling kan behandlingen avslutas. Vid längre behandlingsregim med imikvimod 3 dagar per vecka får tidpunkten för den tidiga uppföljningen individualiseras, men kan förslagsvis ske efter 8 veckor.
Övriga behandlingsalternativ
Fotodynamisk behandling (PDT)
Vid PDT appliceras en fotosensitiserare topikalt på huden som belyses med en ljuskälla med specifik våglängd. Goda resultat har setts både vid PeIN och vid bowenoid papulos 61 70 76 77 . Minst två behandlingar rekommenderas, med åtminstone en vecka mellan behandlingarna. Det är vid PDT mycket viktigt med adekvat smärtlindring, vilket kan åstadkommas med hjälp av penisblockad 77 .
Kryobehandling
Vid kryobehandling med flytande kväve eftersträvas snabb nedfrysning och långsam upptining av lesionen. Det är en frekvent använd behandling av extragenital skivepitelcancer in situ med 67 % utläkning visad i en randomiserad studie 78 . Det finns inga jämförande studier avseende kryobehandling och 5-FU genitalt. Klinisk erfarenhet av kryobehandling för PeIN finns, men inga dokumenterade studier.
Diatermi
Få vetenskapliga studier finns avseende effekt, läkningstid och långtidsprognos efter diatermi vid PeIN. Klinisk erfarenhet talar dock för att detta kan vara ytterligare ett bra alternativ vid behandling av PeIN 79 .
Uppföljning
Patienter som har behandlats för PeIN bör i första hand följas hos dermatolog. Uppföljningsintervall och längd på uppföljningen efter behandling för PeIN skiljer sig åt beroende på typ av behandling och lokalisation av PeIN. Exempelvis är återfallsfrekvensen upp till 30 % efter lokal excision på glans 73 och endast upp till 6 % efter TGR 74 .
Intervallen mellan kontrollbesöken bör individualiseras men ett förslag till uppföljningsintervall anges i tabellen nedan.
Tabell 3. Uppföljningsintervall vid PeIN.
|
Behandling PeIN |
År 1 |
År 2 |
År 3–5 |
Undersökningar |
|
Radikal lokal excision/cirkumcision på penisskaft eller förhud |
Årligen |
Årligen |
Avsluta |
Klinisk undersökning Biopsi vid indikation |
|
Lokal excision/TGR på glans |
Var 6:e månad |
Årligen |
Årligen |
Klinisk undersökning Biopsi vid indikation |
|
Topikal behandling oavsett lokal |
Var 6:e månad* |
Årligen |
Årligen |
Klinisk undersökning Biopsi vid indikation |
*En första kontroll av utläkning rekommenderas efter 3 månader.
Generellt gäller att behandlingskontroll i första hand utförs kliniskt, kompletterat med biopsi vid misstanke om kvarvarande lesion eller vid återfall 67 88. Inte sällan krävs multipla biopsier. Återfall efter topikal eller kirurgisk behandling bör diskuteras på nationell MDK.