Uppföljning
Rekommendationer
- Kliniska kontroller syftar till tidig upptäckt av lokala återfall samt regionala metastaser.
- Återfall är vanligast under de 2 första åren, därav tätare kontrollintervall under denna period.
- Ultraljud av ljumskarna bör ingå vid uppföljning av ≥ pT1G2 som är pN0 vid DSNB.
- Hos patienter som behandlats för regionalt metastaserad sjukdom bör kontroller med regelbunden DT thorax och buk övervägas.
- Vid misstänkta kliniska fynd i ljumskarna bör ultraljud med möjlighet till FNAC eller biopsi utföras omgående.
- Efter 5 års återfallsfrihet avslutas kontrollerna, men patienten bör noga uppmanas till egenkontroller.
Mål med uppföljningen
Uppföljningen har två huvudsakliga syften: att tidigt upptäcka återfall och att följa patientens behov av rehabilitering. Utöver detta kan uppföljningen användas för att samla underlag för forskning och förbättringsarbete.
Övergången från aktiv behandling till uppföljning ska vara väl definierad och markeras med ett eller flera samtal där patienten får en uppföljningsplan. Uppföljningsplanen ska dokumenteras i Min vårdplan och består av flera delar:
- en uppdaterad behovsbedömning för rehabilitering
- en översikt över de kommande årens kontroller, inklusive datum för den första kontrollen alternativt ett tydliggörande av när och hur patienten kommer att få en tid till den
- en tydlig ansvarsfördelning som tydliggör vem som ansvarar för t.ex. sjukskrivning, förskrivning av hjälpmedel och där även patientens eget ansvar framgår.
Behovsbedömning för rehabilitering
En förnyad behovsbedömning för rehabilitering bör göras vid övergången från behandling till uppföljning. Bedömningen bör göras enligt det nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering.
Vid bedömningen bör följande klargöras:
- målet med rehabiliteringen
- patientens eget ansvar för rehabiliteringen
- vart patienten kan vända sig vid frågor eller nya behov
- nästa avstämning.
I tabell 9 framgår behov som särskilt bör uppmärksammas för patientgruppen, utöver behov som är kopplade till t.ex. läkemedels- eller strålbehandling.
Tabell 1. Behov som särskilt ska uppmärksammas.
|
Behov |
Lämpliga rehabiliteringsåtgärder |
Ansvar |
|
Miktion |
Hjälpmedel Läkemedelsbehandling |
Kontaktsjuksköterska Läkare |
|
Sexualitet |
Samtal Hjälpmedel Läkemedelsbehandling |
Personal med sexologisk kompetens Kurator Läkare |
|
Lymfödem |
Remiss till lymfterapeut Kompressionsstrumpor |
Fysioterapeut Kontaktsjuksköterska Läkare |
Självrapportering av symtom
Patienten bör uppmanas att inspektera och palpera penis och ljumskar och höra av sig till kontaktsjuksköterska, läkare eller fysioterapeut vid följande:
- Förändringar på penis, t.ex. rodnader och sår.
- Förändringar i ljumskarna, t.ex. förhårdnader.
- Nytillkomna symtom avseende miktion, sexualitet och lymfödem (se avsnitt 14.2 Behovsbedömning för rehabilitering).
Kontroll av återfall
Det är viktigt med uppföljning vid peniscancer då lokala och regionala återfall kan vara möjliga att bota om de upptäcks tidigt. Fjärrmetastaser har däremot en mycket dålig prognos 232.
Förslag till uppföljningsintervall
Det rekommenderade uppföljningsintervallet i tabell 10 nedan grundar sig på en stor retrospektiv patientkohort 232 och innebär något glesare uppföljningsintervall jämfört med EAU Guidelines 233. Uppföljningen sker hos urolog frånsett patienter med isolerad PeIN som följs hos dermatolog.
Tabell 10. Uppföljningsintervall. Uppföljningsstrategin baseras på behandling av primärtumör och stadieindelning av regionala lymfkörtlar.
|
Behandling och pN stadium |
År 1–2 |
År 3–5 |
Undersökningar |
|
Organbevarande kirurgi |
Var 3:e–6:e månad |
Var 6:e månad |
Klinisk undersökning Biopsi vid indikation |
|
Topikal krämbehandling och radikal lokal excision av PeIN |
Var |
Årligen år 2–5 |
Klinisk undersökning hos dermatolog Biopsi vid indikation |
|
Penisamputation |
Var 6:e månad |
Årligen |
Klinisk undersökning Biopsi vid indikation |
|
pNx
|
Var 3:e månad |
Var 6:e månad |
Klinisk undersökning Ultraljud ljumskar var 3–6 månad i 2 år (FNAC vid behov) hos patienter med ≥ pT1G2pNx. |
|
pN+ |
Var 3:e månad |
Var 6:e månad |
DT buk/thorax var 3–6:e mån i 2 år och därefter årligen (år 3–5) efter kurativt syftande behandling. |
|
pN0
|
Var 6:e månad |
Årligen |
Ultraljud ljumskar (FNAC vid behov) hos patienter med ≥ pT1G2 som befinns vara pN0 vid DSNB, med samma intervall som de kliniska kontrollerna. Övriga patienter (< pT1G2): Ultraljud ljumskar med FNAC vid behov enbart vid klinisk misstanke. |
Klinisk undersökning och ultraljud
Traditionellt består uppföljningen av inspektion och palpation av penis och ljumskar. Ultraljudsundersökning och finnålsbiopsi av lymfkörtlar i ljumskarna har ansetts vara ett komplement 71234. Den sammanvägda sensitiviteten av DSNB i en metaanalys var 88 % 235, vilket stämmer väl med aktuella svenska data 84. Patienter som genomgår DSNB och befinns vara pN0 kan således vara falskt negativa. Prognosen vid regionala återfall inklusive falskt negativa DSNB är dålig 84232. Ultraljud kan misstänkliggöra och biopsi bekräfta regionala återfall efter DSNB tidigare än klinisk undersökning 236 varför klinisk undersökning bör kompletteras med ultraljud av ljumskarna hos patienter med ≥ pT1G2 peniscancer som befinns vara pN0 vid DSNB. Nytillkommen lymfadenopati under uppföljning bör, till dess motsatsen är bevisad, betraktas som en metastas och kompletterande utredning med ultraljud och FNAC eller biopsi utföras omgående.
Efter behandling för PeIN
Patienter som har behandlats för PeIN bör i första hand följas hos dermatolog. Intervallen mellan kontrollbesöken bör individualiseras men ett förslag till uppföljningsintervall anges i tabell 10 ovan. Generellt gäller att behandlingskontroll i första hand utförs kliniskt, kompletterat med biopsi vid misstanke om kvarvarande lesion eller vid återfall 128237. Inte sällan krävs multipla biopsier. Vid återfall efter topikal eller övrig kirurgisk behandling enligt ovan, bör organbevarande kirurgi övervägas.
Ansvar
Uppföljningen planeras av den uppföljande enheten efter instruktion från den behandlande enheten. Bedömning av rehabiliteringsbehov bör göras fortlöpande av patientens läkare och/eller kontaktsjuksköterska.
Det bör vara fastställt vilken enhet patienten ska vända sig till vid behov av sjukskrivning och receptförskrivning.
Avslut av uppföljning
När uppföljningen avslutas bör den enhet som har följt patienten ha ett avslutande samtal med patienten. Samtalet bör följa det nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering. Patienten bör också få en skriftlig sammanfattning av sin diagnos och behandling inklusive livslånga behov och risker. I denna sammanfattning bör eventuella råd till primärvården framgå. Det ska framgå vart patienten ska vända sig med nya behov.
I samtalet bör följande särskilt uppmärksammas:
- att egenkontrollerna bör fortsätta
- vem patienten ska kontakta om avvikelser uppkommer.
Bakgrund och evidensläge
Uppföljningsrekommendationerna ovan baseras på en retrospektiv studie av 700 peniscancerfall 232. Under de första 2 årens uppföljning upptäcktes 74 % av återfallen (66 % av lokala återfall, 86 % av regionala återfall och 100 % av fjärrmetastaserna), och under de första 5 åren upptäcktes totalt 92 % av samtliga återfall. Efter 5 års uppföljning påträffades enbart lokala återfall eller nya primärtumörer. Dessa fynd motiverar mer intensiva kontroller under de första 2 åren och mindre täta kontroller under de följande 3 åren. Under hela uppföljningsperioden, och även efteråt, är det viktigt att patienten genomför egenkontroller och uppmanas att ta snabb kontakt vid misstänkta fynd.
Primärtumör
Risken för lokala återfall vid organbevarande kirurgi uppgår till 28 % vid organbevarande kirurgi och 5 % efter amputation 232. Flera studier anger att lokala återfall inte påverkar patientens prognos om patienten följs upp regelbundet 112126232, men motsägande data finns 124. Sammantaget motiverar dessa fynd god patientselektion och tätare kontroller hos patienter som genomgår organbevarande kirurgi.
Lokala återfall är ofta lätta att identifiera och patientinformation är en viktig del av uppföljningsstrategin. Vid oklara fynd vid uppföljning rekommenderas biopsi. Lokala återfall kan inträffa efter 5 år, men livshotande isolerade regionala återfall och fjärrmetastaser inträffar mycket sällan efter denna tidsrymd och det är därefter rationellt att överlämna kontrollen till patienten efter information 232.
Efter penisamputation är återfall mindre vanliga (cirka 5 %), och kontrollintervallen kan därför vara längre 112232238.
Regionala metastaser
Efter diagnostisk lymfkörtelkirurgi är risken för regionala återfall 2,3 % jämfört med 9 % då ingen stadieindelning av lymfkörtlar genomförts. Om lymfkörtelmetastaser påvisades vid den initiala kirurgin ökar återfallsrisken till 19 % 232. Baserat på ovanstående bör patienter som inte genomgår lymfkörteldiagnostik trots indikation och patienter med påvisade lymfkörtelmetastaser kontrolleras med tätare intervall.
Vid uppföljning av patienter med lymfkörtelmetastasering bör uppföljningen individualiseras och radiologiska undersökningar övervägas. I första hand rekommenderas DT thorax och buk, alternativt kan 18F-FDG PET-DT utföras 6672, se även avsnitt 6.5.1 Radiologisk utredning för bedömning av lymfadenopati.