Lokalt återfall efter kurativt syftande behandling

Detta kapitel handlar om utredning av återfall och behandling i de fall någon spridning inte påvisas. Behandling av återfall med spridning beskrivs i Kapitel 12 Primär behandling av prostatacancer med spridning.

ör en postoperativ skattning av framtida risk för biokemiskt återfall efter genomgången kirurgi kan följande nomogram användas: Salvage Radiation Therapy Nomogram (Memorial Sloan Kettering Cancer Center). Risken att ett PSA-återfall sedan leder till skelettmetastaser och prostatacancerdöd beror framför allt på Gleasongraden i prostatapreparatet (ISUP 1–3 kontra 4–5), men också på tiden till PSA-återfallet (> kontra ≤ 18 månader) och dubbleringstiden av PSA efter att det blivit mätbart (> kontra ≤ 12 månader) [411-414]. Även här finns nomogram för riskskattning att tillgå: Risk of Dying of Prostate Cancer in Men With a Rising PSA After Radical Prostatectomy (Memorial Sloan Kettering Cancer Center).

PSA-värden ≤ 0,09 µg/l beror ofta på kvarvarande benign prostatavävnad [415-417]. Dessa värden bör därför anges som < 0,1 µg/l i svaret från laboratoriet, eftersom den kliniska nyttan av att känna till dessa låga värden är obetydlig och inte bedöms uppväga den oro som det kan medföra att ange varierande värden för patienten. Även PSA-värden 0,1–0,2 µg/l kan bero på kvarvarande benign prostatavävnad.

Baserat på ovanstående framgår att patienter med ISUP ≤ 3 i prostatektomipreparatet och en PSA-dubbleringstid > 12 månader har en relativt låg risk för progression och död i sin prostatacancer, framför allt vid förväntad överlevnad på < 10-15 år. Detta måste tas i beaktande när man diskuterar salvagebehandling, och väger fördelar mot eventuella risker, med en patient med PSA-återfall efter operation. Patienter med dessa gynnsamma prognostiska faktorer (PSA-DT > 12 mån och ISUP < 4 i prostatektomipreparatet) klassificeras av EAU som lågrisk återfall (”low-risk BCR”) och rekommenderas i första hand fortsatt monitorering [412].

Halveringstiden för PSA i serum är 2–3 dagar. Det kan därför ta upp till 6 veckor (i enstaka fall ännu längre) efter radikal prostatektomi innan PSA sjunkit ner under 0,1 µg/l. PSA ≥ 0,1 µg/l mer än 6 veckor efter operationen benämns ofta ”persisterande PSA”. Persisterande PSA beror oftast på metastatisk sjukdom [418], men i nivån 0,1–0,2 µg/l är kvarvarande benign prostatavävnad eller cancer på platsen för prostatan också vanligt [419].

Chansen till bot minskar med stigande PSA-värden [420-422]. Handläggningen bör därför planeras snarast möjligt när ett återfall har konstaterats. Vid hög Gleasonscore i preparatet (ISUP 4–5), bör strålbehandling övervägas redan vid snabbt stigande PSA över 0,1 µg/l (PSA-DT ≤ 12 månader).  

Vid de PSA-nivåer som är aktuella när man tar ställning till en kompletterande strålbehandling tillför DT, MRT och skelettskintigrafi sällan relevant information. PSMA-PET-DT finns vid samtliga svenska universitetssjukhus och en del andra sjukhus. Undersökningen har hög sensitivitet och specificitet för att upptäcka kvarvarande cancer vid biokemiskt återfall efter kirurgi eller strålbehandling. Två metaanalyser visar att PSMA-PET-DT ofta kan lokalisera återfallet vid låga PSA-värden [202, 423, 424]. Vid PSA-värden under 0,2 µg/l är sannolikheten att hitta återfallet dock relativt lågt (ca 30 %) och PSMA-PET-DT rekommenderas inte vid så låga PSA-värden.

En metaanalys av studier med enbart histopatologisk verifikation visade en sensitivitet på 63 % vid PSA-värden < 2 µg/l och ett positivt prediktivt värde för PSMA-upptag i en misstänkt metastas på 99 % [425].

Fynd på PSMA-PET-DT påverkar tämligen ofta behandlingsvalet, men det saknas ännu evidens för vilken nytta en eventuell ändring av behandlingen, baserad på fynd vid PSMA-PET-DT, har för patienterna. Patienter med otvetydig metastasering på PSMA-PET-DT, som utan denna undersökning skulle ha genomgått lokal strålbehandling, men efter undersökningen i stället får systemisk behandling, har dock sannolikt stor nytta av att inte få den lokala strålbehandlingen. En gemensam nationell svarsmall för standardiserat PSMAPET-DT utlåtande har nyligen antagits, och användning av denna rekommenderas. I svarsmallen rekommenderas användning av PSMA-RADS för att gradera sannolikheten för att beskrivna fynd är relaterade till prostatacancer.

Aktuella studier: En svensk randomiserad multicenterstudie utvärderar värdet av att låta resultatet av PSMA-PET-DT styra valet av behandling vid biokemiskt återfall efter radikal prostatektomi. Se Cancerstudier i Sverige. Kontaktperson: Urolog Stefan Carlsson, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna (stefan.carlsson@ki.se).

Den enda kurativa behandlingen i denna situation är strålbehandling (”salvage radiotherapy”). I Sverige har sedan många år behandlingen getts med 2 Gy-fraktioner till en absorberad dos om 70 Gy till prostatabädden. En randomiserad studie har dock inte kunnat påvisa att 70 Gy har bättre effekt än 64 Gy med 2 Gy-fraktioner [426]. I studien var medianvärdet för PSA vid start av strålbehandling 0,3 µg/l (75 % hade ≤ 0,5 µg/l) och 82 % av patienterna hade en cancer med Gleasonsumma 6–7. Vi rekommenderar därför nu denna lägre dos för patienter med PSA ≤ 0,5 µg/l och Gleasonsumma 6–7.

Sannolikheten för att vara progressionsfri 6 år efter strålbehandling kan uppskattas med hjälp av nomogram (www.nomograms.org). För isolerat lokalt återfall, och därmed god chans till progressionsfri överlevnad efter strålbehandlingen, talar Gleasonsumma ≤ 7, cancer i resektionsranden, frånvaro av cancer i sädesblåsor och lymfkörtlar, biokemiskt återfall mer än 2 år efter operationen och dubbleringstid för PSA över 6–12 månader. Beroende på hur dessa prognostiska faktorer fördelar sig varierar sannolikheten för sjukdomsfri överlevnad efter strålbehandling från 20 till 80 % [420, 421]. Lokalt återfall förekommer även om man i PAD inte har kunnat påvisa cancer i resektionsränderna[417]. Man måste ta hänsyn till att många män med flera gynnsamma prognostiska faktorer har god prognos även utan strålbehandling (se avsnitt 11.1.3 Exspektans och hormonell behandling nedan), medan de med hög risk för metastasering kan ha mycket att vinna på strålbehandling om de trots allt har ett isolerat lokalt återfall.

Det är oklart vid hur högt postoperativt PSA-värde sannolikheten för metastatisk sjukdom är så stor att kompletterande strålbehandling inte är motiverad, men en randomiserad studie talar för att strålbehandling i kombination med antiandrogen behandling kan vara effektiv vid PSA-värden upp till 4,0 µg/l [427].

Kompletterande behandling med bikalutamid 150 mg dagligen under 2 år från start av den postoperativa strålbehandlingen ökade medianöverlevnaden med 8 procentenheter efter 12 år i en randomiserad studie (RTOG 9601) [427]. Studien omfattade patienter med PSA upp till 4 µg/l. Medianvärdet för PSA vid start av strålbehandlingen var 0,6 µg/l och mediantiden mellan operation och biokemiskt återfall 14 månader. Dessa faktorer talar för att en större andel av patienterna hade spridd sjukdom än de patienter som numera får postoperativ strålbehandling i Sverige. Subgruppsanalyser med flera olika riskfaktorer påvisade ingen effekt hos män med enbart Gleasonsumma 6 i operationspreparatet [427]. En senare subgruppsanalys påvisade ingen effekt hos män med PSA < 0,7 µg/l vid start av strålbehandlingen[428].

I en annan studie (GETUG-AFU 16) minskade kompletterande behandling med GnRH-agonist under 6 månader andelen patienter som utvecklade metastatisk sjukdom inom 10 år från 31 till 25 %, men det var ingen signifikant förlängd total överlevnad [429]. Medianvärdet för PSA vid strålstart var 0,3 µg/l och mediantiden mellan operation och biokemiskt återfall 32 månader. Studiepopulationen motsvarar således dagens svenska patienter i högre utsträckning än i RTOG-studien. I denna studie fanns inga tecken till att effekten skulle vara begränsad till de två tredjedelar av patienterna som hade en eller flera prognostiskt ogynnsamma faktorer (pT3b, Gleasonsumma 8–10, frånvaro av cancer i resektionsranden, PSA > 1,0 µg/l och PSA-dubbleringstid < 6 månader). Vinsten med 6 månaders antihormonell behandling kunde inte bekräftas i den nyligen publicerade RADICALS-HD-studien. Där gav tillägget av 6 månaders antihormonell terapi till adjuvant eller salvage strålbehandling ingen signifikant förbättring av metastasfri överlevnad efter 10 års uppföljning (79,2 % utan hormoner jmf 80,4 % med 6 mån TAB). Också i denna studie gavs strålbehandlingen oftast tidigt vid låga PSA-nivåer (median 0,20-0,22 µg/l) men inte heller subgruppen med högre PSA hade signifikant vinst [430-432].

RADICALS-HD undersökte också 24 ADT med 6 månaders ADT som tillägg till salvage strålbehandling. Studien hade ett komplicerat upplägg gällande randomiseringen vilket gör att patienterna i denna jämförelse på gruppnivå hade en något större risk för återfall än de patienter som ingick i jämförelsen ingen vs 6 månaders ADT ovan. Dock hade majoriteten av patienterna ISUP 2-3 och median-PSA 0,22 resp 0,24 innan start av behandling. 24 månaders endokrin terapi ökade den metastasfria överlevnaden efter 10 år från 71,9 % till 78,1 % till priset av förväntade biverkningar av lång hormonbehandling [430-432].

En metaanalys (DADSPORT Meta-analysis Collaboration) [433] med aggregerade data från ovanstående studier samt en mindre fas II-studie [434] har nyligen publicerats.

Baserat på alla 4 ingående studier sågs en marginell påverkan på totalöverlevnad med kort eller lång endokrin terapi jämfört med ingen HT (HR 0,86, 95 % KI 0,74–1,00) med en skillnad i absoluta tal på 1,5–2,5 % från 85 till 87 % efter 8 år. Gällande metastasfrihet sågs en skillnad på 4 % efter 8 år. Man såg inga signifikanta skillnader mellan lång eller kort hormonbehandling. Vinsten med hormonbehandling tycktes främst gälla patienter med höga PSA-nivåer vid strålbehandlingsstart och de med multipla högriskfaktorer.

Sammanfattningsvis bedöms 6 månaders TAB/ADT främst vara aktuellt vid de tillfällen man bedömer att bäckenlymfkörtlar ska behandlas (se nedan) och PSA är under 0,7 µg/l. Om PSA är över 0,7 rekommenderas i första hand två års bikalutamid. 24 månaders kastrationsbehandling kan övervägas i utvalda fall på de patienter som är beredda att acceptera de biverkningar det innebär eller inte tolererar bicalutamid.

En trearmad randomiserad fas 3-studie (RTOG 0534 SPPORT) har, efter 8,2 års medianuppföljningstid visat att tillägg av total androgen blockad (GnRH-agonist tillsammans med peroral antiandrogen) i 4–6 månader och strålbehandling mot bäckenlymfkörtlar (arm 3) gav signifikant förbättrad progressionsfri 5-årsöverlevnad och minskade risken för död i prostatacancer (justerat HR = 0,51 (0,27–0,94) jämfört med enbart strålbehandling mot prostatalogen (arm 1). Vid tillägg enbart av total androgen blockad till strålbehandling av prostatalogen (arm 2) sågs endast signifikant förbättrad progressionsfri överlevnad (justerat HR = 0,60 (0,47–0,77). Man noterade dock ingen signifikant skillnad i metastasfri överlevnad eller total överlevnad med ovanstående tilläggsbehandlingar [435]. Patienterna i studien hade ett median-PSA på 0,35 och hade enbart undersökts med konventionell radiologi innan behandling. En multivariat analys påvisade signifikanta kovariateffekter avseende progressionsfri överlevnad för PSA-nivå (> 1,0 till < 2,0 kontra 0,1 till 1,0 µg/l); HR 1,83 (95 % KI 1,42–2,36), tumörväxt i sädesblåsor (ja kontra nej; HR 2,19 [95 % KI 1,75–2,74]), och Gleasonsumma (8–9 kontra ≤ 7; HR 2,05 [95 % KI 1,66–2,53]). Tillägget av hormoner och strålbehandling mot lymfkörtlar gav signifikant mer akuta (≥ grad 2) biverkningar än enbart strålbehandling mot prostatabädden. Vad gäller långtidsbiverkningar gav tillägget hormoner och strålbehandling endast signifikant ökad grad 2 benmärgstoxicitet. Inklusion av bäckenlymfkörtlar i strålfältet vid radiologisk N0 kan således övervägas vid hög risk för mikrometastasering (⊕⊕).

Om PSMA-PET-CT har utförts och man inte påvisat positiva körtlar kan man ändå överväga att inkludera bäckenlymfkörtlar på patienter med hög risk för mikrometastasering enligt kriterierna i rekommendationsrutan (+).

Om ett fåtal lymfkörtelmetastaser har påvisats vid lymfkörtelutrymning eller PSMA-PET-DT kan behandling övervägas, helst inom ramen för en prospektiv studie. Den nyligen publicerade PEACE- V (STORM)studien [436], en randomiserad fas II-studie har jämfört metastasriktad strålbehandling med och utan elektiv lymfkörtlelbestrålning för patienter med PSA-recidiv och PSMA-PET-DT positiva regionala lymfkörtlar nedom aortabifurkationen (N1). Man accepterade upp till 5 PSMA-PET positiva bäckenlymfkörtlar men majoriteten hade 1–2 angripna. Patienterna hade tidigare opererats, strålbehandlats eller även salvage-strålats mot prostataloge. 196 patienter randomiserades till enbart metastasriktad terapi med stereotaktisk strålbehandling 10 Gy x 3 alternativt riktad lymfkörtelutrymning eller till tillägg av strålbehandling mot elektiva lymfkörtlar 1,8 Gy x 25 med simultant integrerad boost till 2,6 Gy x 25 mot PSMA-PET-positiva körtlar. Om prostatalogen inte hade fått tidigare strålbehandling rekommenderades strålbehandling mot logen till sedvanlig dos. Alla patienter fick även 6 månaders ADT.

Kombinationen med elektiva fält och metastasinriktad behandling gav ökad metastasfri överlevnad efter 4 års uppföljning,76 % vs 63 %, metastaseringen i båda grupperna var främst nytillkommen körtelmetastasering utanför bäckenet, M1a.  Också färre regionala återfall sågs,  85 vs 62 % recidivfria 57 vs 41 % var biokemiskt relapsfria. I MDT-armen fanns dock möjligheten att rebestråla vid lokoregionala återfall utanför tidigare givna behandlingsområden. Dessa data talar för att en relativt stor andel av patienterna med enstaka positiva körtlar på PSMA-PET-CT har mikroskopisk sjukdom i andra bäckenlymförtlar som på sikt progredierar trots MDT och 6 månaders ADT. Patienter som fick elektiva fält hade högre kumulativ andel av nya grad 3 biverkningar från urinvägarna någon gång under uppföljningstiden, 9,9 vs 5,3 %. Inkontinens var den vanligaste grad 3 biverkan. Däremot såg man inte någon skillnad avseende diarrér eller andra tarmbiverkningar.

Pågående fas III-studier kommer ge mer information om patienter i denna situation. I väntan på detta bedöms det dock rimligt att hos patienter med ett fåtal positiva bäckenlymfkörtlar på PSMA-PET-CT överväga salvagestrålbehandling mot prostataloge samt elektiv strålbehandling med boost mot patologiska bäckenlymfkörtlar. Det är ännu oklart om några av dessa patienter botas på lång sikt men att en majoritet är recidivfria efter 4 år bedöms kliniskt meningsfullt. De potentiella biverkningarna från tarm och urinvägar får vägas mot alternativet som oftast är livslång kontinuerlig eller intermittent endokrin behandling, se kapitel nedan om expektans och endokrin behandling.

Aktuella studier: En svensk multicenterstudie (PROPER2) undersöker om tillägg av strålbehandling av de regionala lymfkörtlarna vid otillräcklig minskning av PSA-nivå under pågående postoperativ strålbehandling ger ett bättre resultat. Se vidare i Cancerstudier i Sverige.

En annan svensk randomiserad multicenterstudie utvärderar värdet av att låta resultatet av PSMA-PET-DT styra valet av behandling vid biokemiskt återfall efter radikal prostatektomi. Se Cancerstudier i Sverige. Kontaktperson: Urolog Stefan Carlsson, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna (stefan.carlsson@ki.se).

Prognosen är god på många års sikt för patienter med långsamt ökande PSA-värde efter operation för prostatacancer med Gleasonsumma ≤ 7 [398, 413, 414, 437-440]. För patienter med låga, långsamt ökande PSA-värden flera år efter operationen och/eller omkring 10 års förväntad kvarvarande livstid, bör upprepade PSA-prov tas med några månaders mellanrum så att PSA-dubbleringstiden kan bedömas och behovet av strålbehandling därmed bättre kan värderas (⊕⊕). För patienter med mindre än 10 års förväntad kvarvarande livstid rekommenderas exspektans i första hand; ofta kan man avvakta många år innan hormonell behandling är motiverad.

För patienter med dubbleringstid för PSA under 6 månader, som inte är aktuella för postoperativ strålbehandling, rekommenderas omedelbar hormonell behandling [437, 438, 441]. Vid en långsammare ökning rekommenderas behandling först vid PSA 5–10 μg/l [437, 438]. Vid Gleasonsumma 6 och dubbleringstid över 2 år är det rimligt att avvakta med behandling tills PSA-värdet är ännu högre [437].

En trearmad randomiserad fas 3-studie (EMBARK) har nyligen rapporterat att enzalutamid som tillägg till kastration eller som singelbehandling vid ”högrisk” biokemiskt återfall efter primär kirurgi eller strålbehandling förbättrar metastasfri överlevnad i jämförelse med enbart kastrationsbehandling med leuprorelin [442]. I studien inkluderades 1 068 män med PSA-dubbleringstid ≤ 9 månader och PSA ≥ 1 µg/l efter kirurgi respektive ≥ 2 µg/l över nadirnivå efter primär strålbehandling. För patienter som uppnådde PSA < 0,2 µg/l efter 36 veckors behandling pausades behandlingen till dess ny PSA-progress påvisades. Med en medianuppföljningstid på 60,7 månader visade både kombinationsbehandling enzalutamid + leuprorelin (HR = 0,42 (0,30–0,61) och enzalutamid i singelbehandling (HR = 0,63 (0,46–0,87) en signifikant förbättrad metastasfri överlevnad jämfört med enbart kastrationsbehandling. Vid tidpunkten för denna analys sågs en trend till förbättrad total överlevnad men analysen är ej mogen. I april 2024 godkände EMA Enzalutamid, som monoterapi eller i kombination med GnRH-agonist/antagonist, för behandling av icke-metastaserad högrisk PSA-recidiv hos män som är olämpliga för salvage-strålbehandling. I dagsläget finns inget beslut från TLV om subventionering i Sverige.

Patienter med påvisade fjärrmetastaser eller palpabelt lokalt återfall bör erbjudas hormonell behandling.

När lymfkörtelmetastaser påvisats vid operationen (pN1) ger tidig kastrationsbehandling längre överlevnad än om behandlingen påbörjas först vid skelettmetastasering [357], men det finns inga studier som jämför omedelbar hormonbehandling med initial exspektans följd av hormonbehandling vid måttligt högt PSA-värde eller kort dubbleringstid. Det är därför rimligt att väga in biverkningar och att individualisera tidpunkten för start av hormonbehandlingen enligt ovanstående överväganden.

Bikalutamid 150 mg dagligen efter bröstbestrålning bör väljas i första hand för hormonbehandling av ett biokemiskt återfall utan påvisade fjärrmetastaser. Vid biverkningar kan man överväga intermittent behandling (klinisk praxis)

Sambandet mellan stigande PSA-värden och återfall är inte lika entydigt efter strålbehandling som efter radikal prostatektomi. Symptomgivande återfall är vanligen förknippade med stigande PSA-värden, men förekommer även vid mycket låga PSA-värden. Omkring en fjärdedel av patienterna uppvisar under de första 1–2 åren efter strålbehandling ett tillfälligt stigande PSA (”PSA bounce”), oftast bara några få μg/l men upp till omkring 10 μg/l har rapporterats. Efter 6–12 månader sjunker PSA-värdet åter till en låg nivå. Den vanligaste definitionen av ”PSA bounce” är en PSA-ökning på ≥ 0,2 µg/l med en spontant efterföljande minskning som är lika med eller under värdet före ökningen [443]. Fenomenet är vanligare hos yngre patienter samt efter brakyterapi och neoadjuvant hormonbehandling. Orsaken är okänd [444]. En ”PSA bounce” innebär inte en ökad risk för återfall [445, 446]. En nyligen publicerad metaanalys [447] omfattande 8 881 patienter i 10 studier visade tvärtom att förekomst av ”PSA bounce” efter kurativt syftande strålbehandling är relaterad till förbättrat resultat när det gäller biokemiskt återfall hos prostatacancerpatienter. Patienterna bör informeras om ”PSA bounce”-fenomenet före behandlingen.

Enligt Phoenixdefinitionen innebär en ökning av PSA-värdet > 2,0 µg/l från det lägsta värdet (nadir) efter strålbehandling ett biokemiskt återfall, oberoende av om patienten fått hormonbehandling eller inte. Andelen med enbart lokalt återfall har i en studie angetts till 20–30 % [448, 449], men med de högre stråldoser som ges i dag kan andelen vara mindre.

Det saknas studier som direkt jämför effekt och livskvalitet mellan olika behandlingar för lokalt återfall efter strålbehandling. Ett isolerat lokalt återfall är mycket osannolikt vid påvisad lymfkörtelmetastasering före strålbehandlingen, vid Gleasonsumma 9–10, vid PSA-dubbleringstid < 6 månader och vid PSA > 10 µg/l [448]. I frånvaro av dessa faktorer bör patienter med förväntad kvarvarande livstid mer än 5–10 år informeras om möjligheten till en kompletterande lokalbehandling med kurativ intention [450].

Kompletterande behandling vid konstaterat lokalt återfall (biopsiverifiering/PSMA-PET-DT) efter strålbehandling kan ges i form av radikal prostatektomi, kryobehandling, HiFU, stereotaktisk strålbehandling, HDR brakyterapi eller LDR brakyterapi. En nyligen publicerad metaanalys (MASTER), [451] omfattande 150 studier och mer än 10 000 patienter, visade inga betydande skillnader mellan de studerade behandlingarna avseende sannolikhet för att uppnå långvarig återfallsfrihet (50–60 % på 5 år). HiFU gav något sämre resultat efter två års uppföljning. Metaanalysen talar för att kompletterande strålbehandling, särskilt HDR brakyterapi, ger något lägre risk för signifikanta biverkningar och komplikationer från urinvägar och tarm än kirurgi.

I Sverige finns begränsad erfarenhet av kompletterande lokalbehandling efter strålbehandling med ”salvage” radikal prostatektomi (Nationell högspecialiserad vård avancerad bäckenkirurgi vid Karolinska Universitetssjukhuset, Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Skånes universitetssjukhus), kryobehandling (Skånes universitetssjukhus och Akademiska sjukhuset i Uppsala), stereotaktisk strålbehandling och HDR brakyterapi.

Det är i dagsläget få patienter som behandlas, så de olika behandlingarna bör därför utföras vid, som mest, 1–2 svenska enheter per teknik. Dessa patienter bör diskuteras vid MDK för att synliggöra patienterna och öka möjligheten till kompletterande potentiellt kurativ behandling.

Övervägandena om när en hormonell behandling påbörjas och vilken behandling som sedan väljs är desamma som efter en radikal prostatektomi. För en tidig hormonell behandling talar alltså kort dubbleringstid av PSA och hög Gleasonsumma [439, 441]. Patienter med ISUP 1–2 (eller mindre mängd ISUP 3) och lång dubbleringstid av PSA har däremot god chans till många års symtomfrihet [452]. För denna patientgrupp är det därför rimligt att avvakta tills PSA-värdet är över 10 µg/l innan en hormonell behandling påbörjas [452], särskilt vid en förhållandevis kort förväntad överlevnad. Bikalutamid 150 mg dagligen efter bröstbestrålning är förstahandsbehandling om inte skelettmetastaser påvisats.