Diagnostik
Utredning enligt standardiserat vårdförlopp
För lymfom finns ett standardiserat vårdförlopp framtaget, gällande från och med år 2016, reviderat 2020. Det finns ingen konflikt mellan innehållet i vårdprogrammet och det standardiserade vårdförloppet. Vårdförloppet beskriver vad som ska göras medan vårdprogrammet utvecklar hur, samt vilken evidensgrund som finns för åtgärderna i det standardiserade vårdförloppet.
Det standardiserade vårdförloppet finns delvis integrerat med texten i vårdprogrammet men kan också läsas i sin helhet i Kunskapsbanken.
Utredning
Biopsi
För att ställa diagnos vid maligna lymfom krävs i första hand en kirurgisk biopsi från lymfkörtel, mjälte, tonsill eller annan vävnad; ibland räcker benmärgsbiopsi.
Om en punktionscytologisk undersökning ger misstanke om lymfom bör den kirurgiska biopsin omfatta den lymfkörtel eller motsvarande som befunnits vara patologisk.
I första hand excideras förstorade lymfkörtlar på hals eller i axill. I andra hand tas inguinala körtlar.
Vid engagemang i torax förordas en torakotomi alternativt mediastinoskopi, och vid intraabdominellt engagemang rekommenderas en laparoskopisk biopsi.
Mellannålsbiopsi bör undvikas i första hand eftersom materialet ofta inte är tillräckligt för att ställa en säker diagnos, varpå undersökningen måste upprepas. Det är dock ett alternativ i de fall kirurgisk biopsi innebär medicinska risker för patienten.
Vid misstänkt hudengagemang rekommenderas en stansbiopsi.
Vid misstänkt bröstimplantatsassocierat ALK-negativt T-cellslymfom rekommenderas CD30-färgning av cytospin (centrifugat av celler) av seromvätska före kirurgi och därmed mer vävnad för diagnostik.
Radiologisk utredning
För stadieindelning utförs PET-DT (PET + datortomografi) med kontrast, alternativt datortomografi av hals, torax och buk med intravenös kontrast.
Fördelarna med att utföra PET-DT är att man erhåller en mer exakt stadieindelning, och att responsbedömningen blir lättare att utföra. Undersökningen kan vara av särskilt värde för att identifiera de patienter med begränsat stadium som kan vara aktuella för strålbehandling. Svårigheter är att PET-DT är en kostsam undersökning och inte finns tillgänglig vid alla enheter som behandlar lymfompatienter.
Övrig utredning
Övrig utredning bör omfatta:
- Fysikalisk undersökning inkl. lymfkörtelpalpation.
- Benmärgsaspirat (för cytologi) och -biopsi (helst > 25 mm).
- Blodprov: Hb, LPK, differentialräkning, trombocyter, kreatinin, leverstatus, LD, urat, P-proteinprofil, albumin och Ca.
- Serologi för HIV, hepatit C, hepatit B (HBsAg, anti-HBc, anti-HBs) och HTLV-1/2.
- Lumbalpunktion och/eller MRT av hjärna vid klinisk misstanke om CNS-engagemang.
- Angivande av allmäntillstånd enligt WHO/ECOG (se nedan).
- Flödescytometri av blod vid lymfocytos.
- Vid känd hjärt-kärlsjukdom (även hypertoni) eller hög ålder, överväg ekokardiografi och kontroll av P-NT-proBNP.
- Överväg fertilitetsbevarande åtgärder före start av behandling.
Allmäntillstånd (WHO/ECOG)
Patientens allmäntillstånd (performance status) enligt WHO/ECOG anges enligt följande skala:
|
0 |
Klarar all normal aktivitet utan begränsning. |
|
1 |
Klarar inte fysiskt krävande aktivitet men är uppegående och i stånd till lättare arbete. |
|
2 |
Är uppegående och kan sköta sig själv men klarar inte att arbeta, är uppegående mer än 50 % av dygnets vakna timmar. |
|
3 |
Kan endast delvis sköta sig själv, är bunden till säng eller stol mer än 50 % av dygnets vakna timmar. |
|
4 |
Klarar inte någonting, kan inte sköta sig själv, är helt bunden till säng eller stol. |
Diagnosbesked
Rekommendation
Patienter bör få saklig information om sjukdomen, dess behandling och förväntat resultat, så att de kan göra ett välgrundat ställningstagande till den behandling som erbjuds. Vid diagnosbeskedet bör om möjligt någon anhörig och en kontaktsköterska närvara, utöver patienten och läkaren.
Vid diagnosbeskedet bör patienterna få individuellt anpassad och saklig information. Patienter bör även vid behov få ett eller flera uppföljande samtal som upprepar och kompletterar informationen från diagnosbeskedet.
Hållpunkter för diagnosbeskedet och uppföljande samtal:
- Uppmana patienten att ha en närstående med sig. Efter besöket kan den personen då komplettera med information som patienten inte har uppfattat eller kunnat ta till sig.
- Upprätta ”Min vårdplan” i samband med diagnosbeskedet eller säkerställ på annat sätt att patienten får såväl skriftlig som muntlig information.
- Ge information om sjukdomen och behandlingen: förväntat sjukdomsförlopp, behandlingsmöjligheter, komplikationer och tidsperspektiv.
- Ge information om rätten att få en ny medicinsk bedömning.
- Ge information om patientföreningar. Patienten kan med fördel också erhålla information om lokal patientförening, och om webbaserad information, såsom 1177.se. Ge praktisk information, t.ex. om vårdavdelning och rutiner kring undersökningar och behandling.
- Ta upp påverkan på arbetsförmågan. Berätta om de sjukskrivningsregler som gäller enligt rekommendationer från Socialstyrelsen och om olika högkostnadsskydd.
- Identifiera patientens sociala nätverk och sociala stöd. Har patienten kommit ensam, ta reda på om det finns någon som patienten kan kontakta direkt eller vid hemkomsten. Erbjud kontakt med kurator vid behov.
- Patienter med minderåriga barn ska erbjudas tid hos kurator i samband med diagnosbeskedet.
- Vid krisreaktion: Hjälp patienten att uttrycka sina känslor, oavsett vilka de är, genom att finnas till hands och lyssna. Kontakta kurator vid behov.
- Var uppmärksam på självmordstankar. Inom en vecka från diagnosbeskedet löper cancerpatienter en högre risk för självmord än normalbefolkningen. Sjukvårdspersonal kan felaktigt tro att det är riskabelt att ta upp tankar om självmord, medan patienterna ofta uppfattar det som en lättnad att få prata om det.
- Vid uppföljande samtal: Komplettera informationen från diagnosbeskedet. Be patienten att själv berätta vad han eller hon vet om diagnosen och den planerade behandlingen. Komplettera därefter med ytterligare information.