Uppföljning

Uppföljningen har två huvudsakliga syften: Att tidigt upptäcka återfall, metastasering eller ny primärtumör samt att följa patientens behov av rehabilitering. Utöver detta kan uppföljningen användas för att samla underlag för forskning och förbättringsarbete.

Övergången från aktiv behandling till uppföljning ska vara väl definierad och markeras med ett eller flera samtal där patienten får en individuellt anpassad uppföljningsplan. Uppföljningsplanen ska dokumenteras i Min vårdplan och består av flera delar:

• en uppdaterad behovsbedömning och plan för rehabilitering
• en uppdaterad behovsbedömning för stöd vid ohälsosamma levnadsvanor
• en översikt över de kommande årens återfallskontroller inkl. datum för den första kontrollen alternativt ett tydliggörande av när och hur patienten kommer att få tid till den
• en tydlig ansvarsfördelning som tydliggör vem som ansvarar för t.ex. sjukskrivning, förskrivning av hjälpmedel och liknande och där även patientens eget ansvar framgår.

Vid uppföljning efter avslutad behandling finns olika målsättningar med besöken:

1. Kontroll av ev. återfall.
2. Kontroll av ev. biverkningar och hjälp att reducera dessa.
3. Psykosocialt stöd och värdering av rehabiliteringsbehov.
4. Sjukskrivning och andra administrativa åtgärder.

Alla dessa aspekter är viktigast under den första tiden efter avslutad behandling.

En förnyad behovsbedömning för rehabilitering ska göras vid övergången från behandling till uppföljning. Bedömningen ska göras enligt det nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering, vilket bland annat innebär användning av validerade bedömningsinstrument.

Vid bedömningen ska följande klargöras:

• Målet med rehabiliteringen.
• Patientens eget ansvar för rehabiliteringen inklusive egenvårdsråd.
• Vart patienten kan vända sig vid frågor eller nya behov.
• Nästa avstämning.

Följande behov bör särskilt uppmärksammas för patientgruppen:

• Rökning – information om vikten av att inte börja röka. Hjälp till rökstopp vid behov.

En förnyad bedömning av patientens levnadsvanor (se kapitel 15 Understödjande vård) och eventuellt behov av fortsatt stöd

Vid bedömningen ska följande klargöras:

• Har patienten en eller flera ohälsosamma levnadsvanor.
• Föreligger risk för undernäring eller nedsatt fysisk förmåga.
• Patientens motivation och förmåga att förändra.

I det fall patienten har en eller flera ohälsosamma levnadsvanor ska stöd erbjudas i enligt lokala rutiner. Patienten ska få information om vart hen kan vända sig vid frågor

Patienten bör uppmanas att vara uppmärksam på följande symtom och höra av sig till kontaktsjuksköterskan om de inträffar:

• Nytillkommen knöl.
• Oförklarlig feber.
• Oförklarlig viktnedgång, ca 10 % av kroppsvikten på 6 månader.
• Nattsvettningar.

Responsutvärdering med DT eller PET-DT rekommenderas 6–8 veckor efter avslutad behandling. Valet mellan DT och PET-DT styrs av vilken metod som använts i primärutredningen samt av tumörlokalisation och behandlingsintention. För patienter som bedöms vara i komplett remission utförs sedan datortomografi under uppföljningen enbart vid klinisk misstanke om återfall. För patienter med osäker remission bör ny DT eller PET-DT utföras 3–4 månader efter avslutad behandling.

Kliniska kontroller med avseende på återfall bör begränsas till de första 5 åren. Längre uppföljningstid kan behövas i vissa fall, t.ex. vid långdragna behandlingsbiverkningar eller högrisksjukdom. Se tabell nedan för förslag till uppföljningsintervall efter primärbehandling samt återfallsbehandling. Uppföljning efter autolog eller allogen SCT görs enligt lokala riktlinjer.

I samband med besöken rekommenderas blodprovstagning med kontroll av blodstatus, SR, CRP, LD samt kreatinin. Blodprovskontroller efter autolog och allogen SCT enligt lokala riktlinjer.

* För val av metod, se avsnitt 19.4
**Inklusive samtal som avslutar uppföljningen

Den behandlande kliniken (hematologisk, medicinsk eller onkologisk klinik) ansvarar för att korrekt uppföljning planeras och genomförs. Kliniken bör ansvara för sjukskrivning och receptförskrivning åtminstone första året efter avslutad behandling. Om det därefter föreligger ett fortsatt behov av sjukskrivning kan detta ske i primärvården efter överenskommelse om ansvarsfördelningen.  

Patienten ska informeras om vem som har ansvaret för sjukskrivning och receptförskrivning.

Patienten har också ett eget ansvar att kontakta sjukvården om planerad uppföljning ej genomförs, samt att meddela eventuellt byte av bostadsort som innebär byte av uppföljande klinik.

När uppföljningen avslutas ska den behandlande enheten ha ett avslutande samtal med patienten. Samtalet bör följa det nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering och dokumenteras i Min vårdplan. Det rekommenderas att läkaren vid det avslutande besöket lämnar muntlig och skriftlig information om given behandling, samt vart patienten ska vända sig vid frågor som rör lymfom eller misstanke om återfall. Vid detta besök bör sammanfattningen även sändas till den vårdcentral där patienten är listad. En avslutande bedömning av rehabiliteringsbehov bör även göras, och vid behov bör patienten remitteras för fortsatt rehabilitering, t.ex. till vårdcentral eller fysioterapeut.

Vid samtalet bör yngre patienter särskilt uppmärksammas på följande:

• Vikten av att inte röka.
• Risk för tidigt klimakterium för kvinnor efter cytostatikabehandling.
• Fertilitet.
• Information om riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdom (om antracyklinbehandling och/eller strålbehandling mot mediastinum).
• Behov av uppföljning av sena biverkningar efter behandling.

När uppföljningen avslutas efter 5 år, beakta om patienten är i behov av uppföljning med avseende på sena biverkningar enligt avsnitt 19.8. Om så är fallet kan detta motivera glesa uppföljningsbesök om möjligt på särskild uppföljningsmottagning.

Uppföljning av sena behandlingsrelaterade biverkningar gäller personer som fått sin behandling i unga år, dvs. har en förväntad livslängd efter avslutad behandling som uppgår till flera decennier.

Hur uppföljningen av eventuella sena biverkningar organiseras är upp till varje region. Så kallade seneffektsmottagningar/uppföljningsmottagningar kan samla patienter med olika tumörtyper som genomgått cytostatika- eller strålbehandling i unga år och som bedöms ha ökad risk för att utveckla sena biverkningar av behandlingen. Efter antracyklinbehandling bör ultraljud av hjärtat göras vid graviditet och elitidrott samt vid symtom som kan orsakas av hjärtsvikt. Alla patienter bör få noggrann information om att inte börja röka alternativt sluta röka, samt om övriga påverkbara riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdom såsom hypertoni, hyperlipidemi och diabetes. Identifierade kardiovaskulära riskfaktorer följs med fördel upp via primärvården.

Viktigast är dock att patienten är välinformerad; hen ska ha fått både skriftlig och muntlig information om sina individuella risker för sena behandlingsrelaterade biverkningar, och kan gärna själv ta ansvar för att de rekommenderade kontrollerna verkligen genomförs. Överlämning till primärvården bör vara aktiv, vilket innebär att den som har ansvaret för patienten tar kontakt, muntligt och skriftligt, med nästa instans. Den som aktivt överlämnat har fortsatt ansvar till dess att mottagande instans bekräftat att kontakt tagits med patienten.