Behandling av återfall
Kurativ intention
ALCL och andra CD30-positiva T-cellslymfom
Rekommendation
DHAP, GDP eller IKE
alternativt
Brentuximab-Vedotin (om ej givet i primärbehandlingen)
Konsolidering med högdosbehandling med autologt stamcellsstöd (om ej redan genomförd) eller allogen stamcellstransplantation. (++–+++)
Vid återfall i systemiskt CD30-positivt ALCL, oavsett ALK-status, har Brentuximab-Vedotin (BV) visat övertygande responssiffror hos patienter som inte fått BV i primärbehandlingen. Många patienter har numera fått BV som del av primärbehandlingen och effekten av återbehandling med BV vid recidiv i denna situation är inte väl dokumenterad. Resultaten vid CD30-positivt icke-ALCL är inte lika goda, men behandlingen kan övervägas om BV inte givits i primärbehandlingen 7172. För patienter som tidigare fått brentuximab vedotin rekommenderas valfri platinabaserad cytostatikaterapi.
Vid god respons bör konsoliderade behandling med högdosbehandling och autolog SCT övervägas. För yngre patienter i gott allmäntillstånd som genomgått autolog SCT i första remission kan BV fungera som en brygga till allogen SCT. Det finns data som tyder på att långvariga remissioner kan uppnås efter BV även utan konsoliderande SCT 73. Inför konsoliderande högdosbehandling + SCT bör man ge BV i 4–6 kurer, och upp till 16 kurer ges om högdosbehandling + SCT inte planeras.
Vid återfallsbehandling med BV efter tidigare behandling som innehållit BV har man sett responser men tilltagande neuropati 74. Bendamustin i kombination med BV har rapporterats vara en effektiv behandling med rimlig toxicitet, men erfarenheten av behandling vid T-cellslymfom är mycket begränsad eftersom de flesta patienter i en rapporterad studie hade Hodgkins lymfom 75. För patienter vars sjukdom progredierat under BV-baserad behandling eller fått återfall kort efter behandlas som vid CD30-negativ sjukdom (nedan).
CD30-negativa PTCL UNS, AITL och EATL
Rekommendation
DHAP, IKE, GDP följt av högdosbehandling med autologt stamcellsstöd (om ej redan genomförd) eller allogen stamcellstransplantation. (++)
Det finns ingen evidens för att rekommendera en cytostatikaregim framför en annan. Flera studier visar på värdet av autolog eller allogen SCT i återfallssituationen 7677. De flesta patienter som är aktuella för kurativt syftande remissionsbehandling torde ha genomgått högdosbehandling + autolog SCT redan i första remission. Allogen SCT bör övervägas för patienter i gott allmäntillstånd utan betydande samsjuklighet.
Vissa patienter med TFH-TCL eller PTCL UNS kan uppvisa en indolent sjukdomsbild och bör sannolikt behandlas med försiktighet enligt palliativ intention nedan.
Övrig återfallsbehandling
När det gäller palliativ intention bör man skilja på remissionssyftande och symtomlindrande indikation.
I remissionssyfte kan flera regimer vara aktuella:
- Bendamustin.
- Gemcitabin ensamt eller i kombinationer (Gemcitabin-Oxaliplatin; Gemcitabin, Dexametason, Cisplatin).
- Vinblastin i veckodos, i synnerhet vid ALK-positivt ALCL.
- Brentuximab vedotin (CD30-positivt T-cellslymfom).
- Bendamustin-Brentuximab vedotin, se avsnitt 14.1.1
- Azacitidin vid TFH-TCL (sc inj 5 dagar som vid behandling av myelodysplastiskt syndrom)
- Krizotinib (vid ALK+ ALCL)
Bendamustin har visat responssiffror på ca 50 % för AITL och PTCL efter 1–3 tidigare regimer och är den återfallsbehandling som rekommenderas i första hand vid dessa subgrupper 78. Responsdurationen var dock endast drygt 3 månader.
Gemcitabin kan vara en effektiv substans vid T-cellslymfom och responsfrekvensen anges till 51 % i en mindre studie av patienter med PTCL eller mycosis fungoides 79.
Brentuximab-Vedotin rekommenderas för behandling av CD30-positivt T-cellslymfom hos patienter som inte tidigare behandlats med detta. BV kan ge god palliation med begränsad toxicitet och även långa remissioner har rapporterats 80. I aktuella studier har upp till 16 kurer givits men det går inte att ge någon entydig rekommendation gällande antalet kurer i den palliativa situationen. Det torde dock i många fall räcka med färre kurer (6–8 stycken).
BV har även studerats som återfallsbehandling av återfall av PTCL NOS och AITL. Man fann respons på 41 % i hela gruppen och 54 % vid AITL och inkluderade kompletta remissioner. Man fann ingen korrelation till uttrycket av CD30 i tumörerna 71.
Alemtuzumab kan leda till responser vid återfall av PTCL men medför långvarig immunsuppression och stora risker för infektioner 81. Läkemedlet är svårhanterat på grund av immunsuppression och har dragits tillbaka från marknaden av tillverkaren och kan endast förskrivas på licens och efter kontakt med tillverkaren.
En nyligen avslutad randomiserad studie jämförde oralt azacytidin med ”konventionell” behandling vid återfall av TFH-TCL. Konventionell behandling bestod av antingen bendamustin, gemcitabin eller romidepsin. Studien har presenterats på kongress, och ingen skillnad i överlevnad kunde ses mellan grupperna. Notabelt var att vissa patienter hade mycket långvarig behandlingseffekt av azacitidin, något som rapporterats i tidigare studier 82. Azacitidin har också kombinerats med cytostatika utan påtagligt ökad toxicitet, bl.a. i primärbehandling kombinerat med CHOP 83.
Kritzotinib har visat effekt på tumörsjukdomar med ALK-rearrangemang, inklusive ALK+ ALCL. Preparatet har använts både ensamt och i kombination med cytostatika, ofta som brygga till SCT 84.
Extranodala NK/T-cellslymfom
Skulle asparaginas inte varit del av första linjens behandling bör detta ges i andra linjens behandling i kombination med cytostatika. Återfall och refraktär sjukdom efter asparaginas-innehållande regim är mycket svårbehandlade och även intensiv polykemobehandling har små utsikter att ge remission. Daratumumab var lovande i fallstudier, men vid en uppföljande fas II studie var resultaten nedslående (ORR 25 %, 0 CR) 85. Däremot har man, i små studier, sett lovande resultat vid behandling med PD1 hämmare 86, men preparatets roll i denna situation är fortsatt oklar. CD 30 uttrycket vid ENKTL är ca 50 % och brentuximab vedotin har i fallrapporter visat effekt som singelbehandling eller i kombination med bendamustin 87. En långvarig remission är inte att förvänta, varför dessa behandlingar bara kan övervägas i utvalda fall. Vid remission efter andra linjens behandling bör allogen SCT övervägas för patienter som bedöms tolerera detta.
Symtomlindrande behandling
För att lindra symtom ges
- Strålbehandling 4 Gy x 2 alternativt 8 Gy x 1
- Klorambucil peroralt.
- Cyklofosfamid peroralt.
- Etoposid peroralt.
- Steroider.
Lokal strålbehandling som symtomlindring kan vara ett bra alternativ för många patienter. Andra fraktioneringsmönster kan vara aktuella enligt lokal tradition.
Återfall i CNS
Rekommendation
MPV x 5.
Strålbehandling till 20 Gy/5 fraktioner. (++)
Återfall i CNS ses i knappt 5 % av fallen vid T-cellslymfom och inträffar oftast kort tid efter primärdiagnosen 88. Leptomeningealt engagemang är vanligare än manifestation i hjärnparenkymet. Prognosen vid återfall i CNS är generellt dålig. Behandling sker enligt samma principer som vid återfall i CNS av B‑cellslymfom. Om patienten inte har genomgått högdosbehandling + autolog SCT i första remissionen bör detta övervägas (i enlighet med rutinen vid B‑cellslymfom i CNS ges konditionering med karmustin och tiotepa).