Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Primär behandling

Behandlingsregimerna i vårdprogrammet finns beskrivna i det nationella regimbiblioteket.

12.1

PTCL UNS och AITL, låga stadier

Rekommenderad behandling

 

Icke-bulkig sjukdom stadium I och begränsat stadium II utredd med FDG-PET-DT:

 

CHOP x 3 följt av strålbehandling till 40 Gy/20 fraktioner. (++)

Vid aggressiva lymfom utan specificerad fenotyp har man sett någorlunda likvärdiga resultat efter 3 cykler CHOP följt av strålbehandling jämfört med 8 cykler CHOP (Miller et al., 1998).

Trots att prognosen generellt är sämre vid T- än vid B-cellslymfom har man sett identiska överlevnadssiffror vid aggressiva B- och T-cellslymfom som behandlats med detta upplägg, vilket kan tala för att strålbehandling är en viktig komponent i behandlingen av PTCL i låga stadier (Savage et al., 2004). Med begränsat stadium II avses sjukdom som lätt kan fås in i en strålvolym, såsom två angränsande lymfkörtelregioner. Vid sjukdomsstadium I–II centralt i buken, till exempel om mesenteriet är engagerat, rekommenderas full cytostatikabehandling enligt nedan. Inför ställningstagande till strålbehandling bör utredning ske med PET-DT.

 

12.2

PTCL UNS och AITL, övriga stadier

Patienter som kan tolerera högdosbehandling:

CHOEP-14 x 6 följd av konsoliderande högdosbehandling med autologt stamcellsstöd. (++)

 

Patienter som inte är aktuella för högdosbehandling:

CHOP-14 x 6. (++)

CHOP-baserad behandling är att betrakta som standard vid de vanligaste typerna av nodala T-cellslymfom. Trots att resultaten vid CHOP-behandling är otillfredsställande finns det ingen annan regim med bättre effekt eller med bevisad långtidsöverlevnad hos en del av patienterna. Värdet av tillägg av etoposid till CHOP är osäkert. Enligt prospektiva tyska studier sågs förbättrad respons och EFS (event-free survival) vid CHOEP jämfört med CHOP-behandling hos yngre patienter, men utan förbättrad totalöverlevnad (Schmitz et al., 2010). Tillägg av etoposid kan övervägas hos yngre patienter och vi rekommenderar CHOEP när man vill ha maximal respons, t.ex. inför högdosbehandling med autolog stamcellstransplantation. Hos patienter över 60 år kan man behöva dosreducera eller avstå från etoposid på grund av toxicitet vad gäller slemhinnor och benmärg. Upplägget med CHO(E)P-14 x 6 följt av högdosbehandling med autologt stamcellsstöd hos responderande patienter har undersökts i den nordiska lymfomgruppens studie NLG T-01, vilken inkluderade T-cellslymfom oavsett CD30-status (d'Amore et al., 2012). En annan fas-II-studie har genomförts med likartade resultat (Reimer et al., 2009).

Ett gemensamt problem är att en betydande andel (närmare 30 % av patienterna) har en sjukdom som är refraktär mot första linjens cytostatikabehandling och inte blir aktuella för högdosbehandling. Värdet av högdosbehandling i primärbehandling av T-cellslymfom har aldrig undersökts i randomiserade studier och har ifrågasatts i två retrospektiva studier (Fossard et al., 2018; Park et al., 2019). Som konditioneringsregim inför återgivning av autologa blodstamceller rekommenderas BEAM eller BEAC. Enligt EBMT är konsoliderande högdosbehandling indicerat i CR1 medan allogen SCT i första hand reserveras för återfallssituationer (Duarte et al., 2019).

Äldre patienter och patienter med måttlig samsjuklighet rekommenderas CHOP utan konsoliderande högdosbehandling. Cykellängden (CHOP-14 eller CHOP-21) får avgöras från fall till fall. För patienter ≥80 år samt yngre med samsjuklighet kan mini-CHOP övervägas.

12.3

Storcelligt anaplastiskt T-cellslymfom (ALCL), ALK-positivt+ och ALK-negativt

Rekommendation:

Låga stadier, icke-bulkig sjukdom utredd med FDG-PET-DT: BV-CHP x 3 följt av strålbehandling till 40 Gy/20 fraktioner. (++)

Övriga stadier:

BV-CH(E)P x 6. (+++)

Högdosbehandling med autologt stamcellsstöd kan övervägas som konsolidering (ej vid ALCL ALK+). (++)

För behandling av primärt kutana ALCL hänvisas till vårdprogrammet för hudlymfom - RCC Kunskapsbanken (cancercentrum.se)

Brentuximab vedotin (BV) är en monoklonal antikropp som konjugerats med cytostatikat vedotin. Antikroppen binder till CD30, som uttrycks på cellytan hos aktiverade T-celler, hos vissa T-cellslymfom och vid Hodgkins lymfom. BV tillsammans med CHP (inget vinkristin) jämfördes med CHOP vid behandling av CD30-positiva T-cellslymfom i studien ECHELON-2, vilken publicerades 2018 (Horwitz et al., 2019). Drygt två tredjedelar av patienterna hade subtypen ALCL med eller utan uttryck av ALK. Övriga patienter hade T-cellslymfom av andra subtyper med ett uttryck av CD30 på minst 10 % av tumörcellerna. Studien visade en fördel för armen med BV både vad gäller progressionsfri och total överlevnad utan ökning av biverkningsfrekvensen. Cirka 20 % av patienterna genomgick konsoliderande högdosbehandling i enlighet med lokal praxis. Etoposidtillägg till (BV-)CHP studerades inte.

Som följd av resultaten från denna studie rekommenderas BV-CHP i primärbehandlingen vid ALCL i enlighet med ny indikation för BV i maj 2020. I ECHELON-2 studien hade 30 % av patienterna CD30+ T-cellslymfom av andra subtyper än ALCL, men i Europa har myndigheterna, i motsats till i USA, inte godkänt brentuximab vedotin som tillägg till CHP i primärbehandling vid dessa subtyper.

Etoposidtillägg kan övervägas (BV-CHEP), särskilt då man siktar på högdosbehandling, men erfarenheten av kombinationen är begränsad. I studien var cykellängden 21 dagar. Mot bakgrund av likartad biverkningsprofil mellan behandlingsarmarna är det dock rimligt att tro att även behandling med 14-dagarsintervall är genomförbar, vid behov med dosjustering av BV (normaldos 1,8 mg/kg; reducerad dos 1,2 mg/kg). Det finns viss klinisk men inte publicerad erfarenhet av BV-CHP givet var 14:e dag och BV-CHEP. Hos yngre patienter som får full cytostatikabehandling kan konsoliderande högdosbehandling med autologt stamcellsstöd övervägas vid alla subtyper utom ALCL ALK+.

Prognosen vid ALCL ALK+ är bättre än vid övriga PTCL, inklusive ALK-negativa ALCL (Gascoyne et al., 1999). Det har diskuterats huruvida den goda prognosen beror på inneboende biologiska faktorer hos ALCL ALK+ eller på det faktum att patienterna är relativt unga (Sibon et al., 2012). ALK-positivt ALCL förekommer också hos barn, där man har mycket goda behandlingsresultat med relativt intensiva behandlingsregimer som ges varannan vecka (5 års EFS 81 %) (Marky et al., 2004). Det finns inga jämförande studier mellan CHOP-liknande och mer intensiva protokoll. Högdosbehandling rekommenderas inte i första linjens behandling vid ALCL ALK+.

12.4

Adult T-cellsleukemi eller T-cellslymfom (ATLL)

Ovanligt tillstånd med enstaka fall/år i Sverige. ATLL-diagnos baseras på klinisk bild, cellmorfologi och förekomst av antikroppar mot HTLV-1. Prognosen för aggressiv ATLL är mycket dålig men sjukdomen är heterogen och kan variera från indolenta fall som bara involverar huden till spridd sjukdom. För riskbedömning används en indelning i fyra grupper baserat på sjukdomslokalisation, blodvärden, LD och förekomst av lymfkörtlar och s.k. ”flower cells”, se patologiavsnittet 9.4.21.

Antiviral behandling med alfa-interferon och zidovudine är en hörnsten i behandlingen (Hermine et al., 1995). För indolenta fall kan detta vara enda behandlingen, eventuellt i kombination med strålbehandling (Hermine et al., 2018). För aggressiva fall kan cytostatikakombinationer såsom CHOP och EPOCH ge remissioner, vilket bör konsolideras med allogen stamcellstransplantation för lämpliga patienter (Kato et al., 2015).

12.5

Granulär lymfatisk leukemi (LGL-leukemi) och kronisk NK-lymfoproliferativ sjukdom (CLPD-NK)

Rekommendation

 

Vid behandlingskrävande sjukdom rekommenderas tablettbehandling: metotrexat i veckodos eller kontinuerlig behandling med cyklofosfamid eller cyklosporin A. (++)

LGL-leukemi (large granular lymphocytic leukemia) utgör en grupp oftast indolenta tillstånd som involverar cytotoxiska T-celler eller NK-celler. Sjukdomen definieras av att en population cytotoxiska T-celler (T-LGL-celler) eller NK-celler finns i perifert blod (> 0,5 x 109/L) i mer än 6 månader. I WHO-klassifikationen (Swerdlow et al., 2016) grupperas entiteterna T-cell large granulär lymfatisk leukemi (T-LGL) (vanligast förekommande) och kronisk NK-lymfoproliferativ sjukdom (CLPD-NK) båda som delar av LGL-begreppet. Dessa ska särskiljas från den sällsynta och aggressiva NK-cellsleukemin (ANKL) som oftast är EBV-positiv och som har en dramatisk klinisk bild och helt annan handläggning.

Reaktiva LGL-proliferationer (både av T-LGL- och NK-celler) kan ses vid splenektomi och olika infektioner inkluderande HIV.

Vid granulär lymfatisk leukemi (T-LGL) involveras T-celler och klonalitet kan oftast påvisas med flödescytometri eller molekylärgenetiska metoder (T‑cellsreceptorgenrearrangemang). Diagnos kan ställas med blodutstryk och flödescytometri på perifert blod, men en benmärgsundersökning bör genomföras, särskilt i fall där diagnosen är osäker. Medianåldern vid insjuknande är ca 60 år och tillståndet lika vanligt hos män som hos kvinnor. Många fall förekommer tillsammans med autoimmuna sjukdomar, särskilt reumatoid artrit. T-LGL-liknande sjukdom, både klonal och oligoklonal, kan också förekomma efter allogen stamcellstransplantation och organtransplantation (lever och njure), och det är även associerat med indolenta B-lymfoproliferativa sjukdomar såsom B‑KLL och hårcellsleukemi.

Kronisk NK-lymfoproliferativ sjukdom är oftast mycket indolent och flertalet patienter är symtomfria under långa perioder. Diagnos kan ställas med flödescytometri på perifert blod men en benmärgsundersökning bör genomföras, särskilt i fall där diagnosen är osäker. En del fall förekommer tillsammans med annan tumörsjukdom eller med splenektomi, neuropati, vaskulit eller autoimmun sjukdom.

Neutropeni, ofta i kombination med bakteriella infektioner, är den vanligaste kliniska manifestationen av LGL (både T-LGL och CLP-NK) men anemi (även PRCA) eller trombocytopeni kan också ses.

Patienter som behöver behandling (transfusionsberoende, grav neutropeni <0.5x109/L alt. moderat neutropeni i kombination med återkommande infektioner) svarar ofta på immunsuppressiva behandlingar med metotrexat (10–15 mg/v po), cyklofosfamid (100 mg per dag i 2 veckor och sedan 50 mg/dag med hematologisk respons först efter 8 v) eller cyklosporin (50–100 mg po 2 ggr/dag). Behandling rekommenderas, vid tolerans, i minst 4 månader. Steroider ensamt ger sällan bestående effekter men kan ges i kombination med ovanstående (Gazitt et al., 2017; Oshimi, 2017; Sanikommu et al., 2018). Dokumentationen för behandling av aggressiv NK-cellsleukemi är begränsad men purinanaloger och alemtuzumab har använts (Steinway et al., 2014).

 

12.6

Bröstimplantat-associerat ALCL (BIA-ALCL)

Rekommendation

Behandling: Kirurgi vid lokaliserad sjukdom. (++)

BIA-ALCL är ett sällsynt förekommande T-cellslymfom som startar i anslutning till bindvävskapseln omkring bröstimplantatet. Teorin är att antigenstimulering av bröstimplantatet i sig, eller bakteriell kontaminering av implantatet, är en bakomliggande orsak. BIA-ALCL är CD30-positiv och ALK-negativ. Debutsymtom är oftast tillväxande serom i bröstet. Misstänkt diagnos bekräftas med cytologi där färgning för CD30 är avgörande för om man ska gå vidare med kirurgi, och i så fall är rekommendationen av avlägsna både kapsel och implantat. Cytostatika eller strålbehandling ges vid lymfomspridning utanför kapseln med samma strategi som för övriga ALCL (Clemens et al., 2016).

 

12.7

Hepatospleniskt T-cellslymfom

Rekommendation

 

Behandling: IKE + allogen stamcellstransplantation. (++)

Hepatospleniskt lymfom är ett sällsynt förekommande T-cellslymfom som angriper lever, mjälte och benmärg. Lymfomcellerna uttrycker oftast T‑cellsreceptor av gamma-deltatyp men kan även uttrycka alfa-beta. Hepatospleniska T-cellslymfom är svårbehandlade (Yabe et al., 2018). Oftast väljer man en strategi med cytostatikabehandling med IKE följt av allogen benmärgstransplantation (alternativt autolog benmärgstransplantation om det finns kontraindikationer för allogen, alternativt ingen donator hittas) om remission uppnås. Splenektomi har i fallrapporter varit av värde för de patienter vars hypersplenism försvårar cytostatikabehandlingen.

 

12.8

Subkutant pannikulitliknande T-cellslymfom (SPTCL)

Pannikulitiskt T-cellslymfom (SPTCL) är ett sällsynt förekommande T-cellslymfom som utgår från subkutan vävnad. T-cellerna uttrycker TCR alfa-beta (se Kapitel 9 Kategorisering av tumören). Fall med uttryck av TCR gamma-delta exkluderas och klassificeras som primärt kutant gamma-delta T-cellslymfom (se avsnitt 9.4.14  och 9.4.22). SPTCL är inte så aggressivt som många andra perifera T-cellslymfom. Det finns inga klara riktlinjer för behandling, men på senare år har immunhämmande behandling med steroider kombinerat med metotrexat eller cyklosporin A använts. SPTCL har en tendens att utveckla hemofagocytos (HLH), Man kan överväga polykemoterapi vid bristfällig effekt av immunhämmande behandling (Michonneau et al., 2017).

12.9

Primärt kutant gamma-delta T-cellslymfom

Primärt kutant gamma-delta T-cellslymfom (PCGDTCL) är ett ovanligt kutant T-cellslymfom med dålig prognos. Behandling såsom vid hepatospleniskt T-cellslymfom har använts (Geller et al., 2019). Sjukdomen är oftare förknippad med HLH jämfört med SPTCL (Kheterpal et al., 2016).

12.10

Enteropatiassocierat T-cellslymfom (EATL) och monomorft epiteliotropt intestinalt T-cellslymfom (MEITL)

Rekommendation

 

Behandling (alla stadier): Operation ofta nödvändig på grund av stenos eller perforation och leder till diagnos.  CHOP/CHOEP-14/21med konsoliderande autolog SCT hos yngre med responsiv sjukdom. (++)

Enteropatiskt T-cellslymfom är ett sällsynt förekommande T-cellslymfom som utgår från tunntarmen. Celiaki är en bakomliggande orsak men inte alltid känd före insjuknandet i lymfom. I WHO-klassifikationen skiljer man mellan de intestinala T-cellslymfomen med (EATL) eller utan celiaki (monomorft epiteliotropt intestinalt T-cellslymfom, MEITL). Båda debuterar ofta med tarmperforation och PAD fås i samband med akut kirurgi. Vid tunntarmslymfom är det viktigt att patienten opereras för att snabbt åtgärda perforation och/eller symtomatisk stenosering men troligen även för att öka chanserna att uppnå tumörkontroll och minska risken för perforation under den efterföljande systemiska behandlingen. Kirurgisk debulking kan övervägas (Nijeboer, de Baaij, et al., 2015; Nijeboer, Malamut, et al., 2015; van de Water et al., 2015).

Vid start av behandling är patienter med tunntarmslymfom ofta nyopererade och i medtaget skick. Första behandlingen kan därför behöva dosreduceras. Tunntarmslymfom behandlas som de övriga perifera T-cellslymfomen enligt ovan inkluderande högdosbehandling (d'Amore et al., 2012; Horwitz et al., 2019; Sieniawski et al., 2010).

 

12.11

Extranodalt NK/T-cellslymfom av nasal typ (ENKTL)

12.11.1

Bakgrund och utredning

Rekommendation

 

ENKTL utreds som övriga T-cellslymfom, men med tillägg av:

  • PET-DT hals/torax/buk
  • MRT ansikte/hals
  • EBV-PCR

ENKTL är sällsynt hos individer med europeiskt ursprung, men oftare förekommande i befolkningen i östra Asien, och i delar av Sydamerika. Även på dessa platser är det ett ovanligt lymfom vilket gör att de flesta studier endast inkluderar små patientgrupper och någon optimal behandling finns därför inte fastslagen. Sjukdomen är så gott som alltid extranodal och engagerar hos 80 % nasopharynx/oropharynx, ofta med lokal vävnadsdestruktion. Även extranasal presentation förekommer, framför allt med engagemang av hud, testis eller gastrointestinalkanalen eller primärt spridd sjukdom.

Lymfomcellerna är undantagslöst EBV-positiva och höga nivåer cirkulerande EBV är förenat med sämre respons och överlevnad och används därför som monitorering av sjukdomen. Kontinuerligt höga nivåer, eller återuppträdande under/efter behandling, förebådar behandlingssvikt eller återfall varför det är av värde att följa EBV med kvantitativ PCR av blod/plasma. EBV-PCR ingår därför också i den primära utredningen (H. S. Kim et al., 2009).

Eftersom behandlingsvalet styrs av om sjukdomen är lokaliserad eller ej är stadieindelning med PET-DT hals/torax/buk viktig. Vid lokaliserad sjukdom är tidig strålbehandling centralt och utredningen bör då kompletteras med MRT ansikte/hals för en optimal definition av behandlingsområdet.

Ålder > 60 år, Stadium III/IV, extranasal presentation, högt EBV-PCR och lymfkörtelspridning räknas som riskfaktorer, men styr inte behandlingsvalet (Kim et al., 2016).

12.11.2

Behandling

Rekommenderad behandling

 

Stadium I (och II som ryms inom en rimlig strålvolym)

DDGP (dexametason, cisplatin, gemcitabin och pegasparaginas) (Zheng et al., 2020) eller P-GemOX (Pegasparginas 2500 IE/m2 im, Gemcitabin och Oxaliplatin) x 2 givet med 14 dagars intervall följt av strålbehandling 50 Gy (2 Gy per fraktion). Därefter konsolidering med DDGP eller P-GemOX x 2-4 (Wang et al., 2013; Wei et al., 2017).(++)

 

För patienter som inte bedöms tåla DDGP eller P-GemOX:

Extern strålbehandling till 50 Gy (2 Gy per fraktion) med konkommittant Cisplatin 30 mg/m² veckovis (S. J. Kim et al., 2009). (++)

 

För mycket sköra patienter med övertygande lokaliserad sjukdom:

Enbart strålbehandling där ca 54 Gy (2 Gy per fraktion) bör eftersträvas.(++)

 

Stadium III-IV (samt stadium II om strålbehandling inte kan genomföras)

 

L-asparaginasbaserad kombinationscytostatika, t.ex. DDGP eller SMILE. (++).

 

För patienter som inte bedöms tolerera intensiv behandling:

GDP, singel Gemcitabin.

Det är inte bevisat att cytostatikabehandling som tillägg till strålbehandling förbättrar överlevnaden vid begränsad sjukdom. Flera studier med enbart strålbehandling har dock visat en hög risk för återfall utanför strålfältet, varför vi i likhet med internationella riktlinjer rekommenderar kombinerad cytostatika- och strålbehandling för dessa patienter. Strålbehandlingen ska dock ges tidigt i behandlingen (Qi et al., 2019).

Till skillnad från andra lymfom har antracyklinbaserad cytostatikabehandling inte någon effekt vid behandling av ENKTL, eftersom lymfomcellerna har ett överuttryck av P-glykoprotein (Pgp) som medför resistens mot bl.a. antracykliner. L-asparaginas har en viktig plats i behandlingen och bör kombineras med läkemedel som undgår Pgp-beroende cytostatikaresistens (Yamaguchi et al., 1995).

Lokaliserad sjukdom utanför nasopharynx (exempelvis solitära hudförändringar) är mycket ovanligt och har rapporterats ha en dålig prognos. Sjukdomen bör därför i sådana fall betraktas och behandlas som generaliserad.

Eftersom ENKTL är en ovanlig sjukdom finns inga prospektiva, randomiserade studier som jämför olika behandlingsupplägg. I litteraturen rekommenderas dock asparaginas-innehållande regimer samt kombinationsbehandling vid låga stadier. I en artikel från Korea och Japan från 2020 verkade risken för CNS-recidiv vid ENKTL minskas med intermediärdos metotrexat (≥ 2 g/m2) (Kim et al., 2020).

Observera att behandling med asparaginas ger en förvärvad antitrombinbrist och ökad risk för framför allt tromboser. Beakta därför lokala riktlinjer för koagulations- och lipidmonitorering under asparaginasbehandling. Ofta rekommenderas lågmolekylärt heparin under 5 dagar.

DDGP (dexametason, cisplatin, gemcitabin och pegasparaginas) har jämförts med SMILE (dexametason, metotrexat, ifosfamid, L-asparaginas och etoposid) i en liten randomiserad studie, där man såg bättre överlevnad och tolerans för DDGP (Li et al., 2016). SMILE har väl belagd effekt men är behäftad med avsevärd toxicitet. Modifierad SMILE finns beskriven och har något lägre doser samt Pegasparginas vilket förenklar administrationen (Yang et al., 2013). Vid SMILE-behandling rekommenderas därför denna variant, som finns i det nationella regimbiblioteket. Gemcitabin ensamt har lägre toxicitet och kan vara ett alternativ vid tveksamhet om patienten klarar intensiv cytostatikabehandling.

Det finns begränsade data och ingen randomiserad studie som har utvärderat konsoliderande autolog SCT eller allogen SCT efter primärbehandling. För patienter med spridd sjukdom och god respons på behandlingen kan autolog SCT övervägas som konsolidering av primärbehandling (Kim et al., 2015).

12.11.3

Återfall/progress

Skulle asparaginas inte varit del av första linjens behandling bör detta ges i andra linjens behandling i kombination med cytostatika. Återfall och refraktär sjukdom efter asparaginas-innehållande regim är mycket svårbehandlade och även intensiv polykemobehandling har små utsikter att ge remission. Behandling med PD-1-hämmare (Kwong et al., 2017) och daratumumab (Hari et al., 2016) har i fallrapporter visat effekt vid refraktär sjukdom, men preparatens roll i denna situation är fortfarande oklar. En långvarig remission är inte att förvänta, varför dessa behandlingar bara kan övervägas i utvalda fall. Vid remission efter andra linjens behandling bör allogen SCT övervägas för patienter som bedöms tolerera detta.

12.11.4

Strålbehandling

Strålbehandling är en viktig del i behandling av lokaliserad sjukdom och bör ges tidigt i behandlingsförloppet. ENKTL växer ofta lokalt destruktivt med engagemang av intilliggande skelett och submucosa. Det är därför viktigt att inkludera hela den engagerade håligheten och omgivande strukturer. Riktlinjer för targetdefinition finns i: Modern radiation therapy for extranodal lymphomas: field and dose guidelines from the International Radiation Oncology Group  (Yahalom et al., 2015). VMAT teknik bör användas. Med tanke på den radiopotentierande effekten av gemcitabin bör det gå åtminstone två veckor mellan gemcitabininnehållande cytostatikabehandling och start av strålbehandling.

12.12

T-prolymfocytleukemi (T-PLL)

Rekommendation

 

Behandling: Alemtuzumab intravenöst. (++)(Dearden, 2015; Dearden et al., 2011).

T-PLL är en aggressiv sjukdom som svarar dåligt på konventionell cytostatikabehandling. Cirka 20 % har dock en indolent klinisk presentation och i dessa fall rekommenderas exspektans. Internationella riktlinjer har uppdaterats 2019 (Staber et al., 2019).  Vid behandlingskrävande sjukdom är alemtuzumab förstahandsval och ska ges intravenöst 3 gånger per vecka under 10–12 veckor. Subkutant alemtuzumab ska undvikas (lägre ORR) men kan övervägas i undantagsfall av praktiska skäl. Respons ses hos > 90 % av patienterna men durationen är dock ofta kort (8–11 månader) och därför bör allogen SCT genomföras efter uppnådd respons när så är möjligt. Autolog SCT ger förlängd PFS men inte långtidsremission och kan möjligen övervägas om allogen SCT inte är möjlig. Underhållsbehandling med alemtuzumab ska undvikas. Alemtuzumab är endast tillgängligt via licensförfarande och ett ”free access program”, kontakta t.ex. någon ur vårdprogramgruppen för diskussion.

Vid otillräcklig respons på alemtuzumab kan pentostatin läggas till för att nå allogen SCT.  

Blodprodukter som ges i anslutning till behandling med alemtuzumab ska vara bestrålade.

Vid återfall efter behandlingsfritt intervall övervägs i första hand ny behandling med alemtuzumab. Andra alternativ med begränsad evidens (ORR ca 50–60 %, kortvarig effekt) vid återfall eller refraktär sjukdom är pentostatin, HDAC- och JAK3 inhibitorer (Staber et al., 2019). 

 

12.13

T-lymfoblastlymfom (T-LBL)

Rekommendation (++)

 

Yngre patienter (upp till ca 60 år) utan betydande samsjuklighet:

NOPHO 2008 IR-armen

Äldre patienter (över ca 60 år) eller yngre patienter med betydande samsjuklighet:

LSA2-L2 (Wollner-induktion och underhåll i nationella regimbiblioteket)

Samtliga patienter som bedöms tåla någon form av ALL-inriktad behandling ska erbjudas sådan, inklusive konsolideringsbehandling.

Det finns inga randomiserade studier som jämför utfallet efter olika induktionsbehandlingar, men studier med ALL-inriktad behandling har upprepade gånger visat en tydligt högre långtidsöverlevnad jämfört med CHOP-liknande behandling (Bassan et al., 2016).

Konsolidering med högdosbehandling och autologa stamceller har i en randomiserad studie visat sig vara likvärdig med underhållsbehandling (Sweetenham et al., 2001), men valet av konsolidering bör anpassas till given primärbehandling och patientens önskemål. I en retrospektiv jämförelse mellan konsolidering med allogen SCT och autolog SCT var långtidsöverlevnaden likartad (Levine et al., 2003), och det finns ingen tydlig indikation för allogen SCT i primärbehandlingen.

NOPHO 2008-protokollet är inte publikt tillgängligt då det används inom kliniska studier. I korthet innebär IR-armen en induktionsbehandling med kortison, vinkristin, antracyklin och asparaginas samt intratekala metotrexatinjektioner. Efter denna behandling ges konsolideringsbehandlingar med högdosmetotrexat intravenöst samt asparaginas. De ges också fortsatt, omväxlande med vinkristin och dexametason, i början av en underhållsbehandling med tablett metotrexat och merkaptopurin som fortsätter i sammanlagt 2,5 år.

LSA2L2 är en behandling som ibland går under benämningen ”Wollner” efter en publikation. Behandlingen finns därför i Nationella regimbiblioteket under namnet Wollner. Liksom NOPHO-protokollet bygger behandlingen på en induktions- och konsolideringsfas med ett flertal cytostatika. I jämförelse med NOPHO-protokollet ges mer cytostatika i underhållsfasen som pågår tills patienten har fått sammanlagt två års behandling.

T-LBL har stora biologiska likheter med T-ALL, och behandlingen av dessa sjukdomar har ofta varit likartad. Flera av de större publicerade studierna utgörs av subgruppsanalyser av T-LBL-patienter som är inkluderade i ALL-studier. Det finns inga studier som direkt jämför olika ALL-behandlingars effekt, men i den största publicerade studien användes ett modifierat pediatriskt ALL-protokoll, vilket resulterade i en 3-årsöverlevnad på 69 %. I sammanhanget är det en hög andel (Lepretre et al., 2016).

Det finns ingen tydlig association mellan kliniska riskfaktorer såsom IPI och risk för återfall eller möjligheten till överlevnad vid T-LBL. Sjukdomens genetiska profil verkar däremot vara associerad med överlevnaden, men det finns ännu inga data som stöder att genetiskt olika grupper ska behandlas olika. Monitorering av behandlingseffekt med MRD, liksom vid T-ALL, är inte väletablerad och inte möjlig för patienter som saknar benmärgsengagemang. Värdet av PET-DT i behandlingsutvärdering är inte fastslaget, men tillgängliga data talar för att normal PET-DT inte förutsäger en lägre risk för återfall.

Det finns inte vetenskapliga evidens för att rekommendera en ALL-behandling framför en annan, men gruppen har gjort bedömningen att det finns fördelar om behandlingen av svenska patienter är någorlunda homogen. Vid behandling med komplexa pediatriska regimer är det viktigt att kliniken har betydande erfarenhet av att använda ett enskilt protokoll, och därför bedöms det vara olämpligt med en introduktion av ett separat protokoll för T-LBL-patienter. NOPHO-protokollet används för närvarande vid behandling av T-ALL och vi har därför valt att rekommendera denna regim, även om det inte finns några publicerade resultat för T-LBL.

För patienter som inte bedöms tåla ALL-inriktad behandling p.g.a. ålder eller samsjuklighet kan CHOP-behandling eller en CHOP-liknande behandling ge tillfällig remission och symtomlindring.

 

Nästa kapitel
13 Hemofagocyterande lymfohistiocytos (HLH)