Primär behandling
Behandlingsregimerna i vårdprogrammet finns beskrivna i det nationella regimbiblioteket.
PTCL UNS och TFH-TCL, stadium I
Rekommenderad behandling
Icke-bulkig sjukdom utredd med FDG-PET-DT:
CHOP x 3 följt av strålbehandling till 40 Gy/20 fraktioner.
alternativt
CHO(E)P x6 för fall där strålfältet bedöms som allt för utbrett. (++)
Behandling med CHOP x 3 + RT kan vara aktuellt för vissa patienter med stadium II som har en sjukdomsutbredning som lämpar sig för strålbehandling.
I en äldre studie av aggressiva lymfom utan specificerad fenotyp har man sett någorlunda likvärdiga resultat efter 3 cykler CHOP följt av strålbehandling jämfört med 8 cykler CHOP 17. En nordisk registerstudie fokuserad på PTCL kunde inte påvisa någon säker skillnad i överlevnad mellan full cytostatikabehandling och kombinerad kemoradioterapi enligt ovan. Däremot var överlevnaden i denna studie sämre än vad som rapporterats för aggressiva B-cellslymfom behandlade med denna strategi 18.
Med begränsat stadium II avses sjukdom som lätt kan fås in i en strålvolym, såsom två angränsande lymfkörtelregioner. Vid sjukdomsstadium I–II centralt i buken, till exempel om mesenteriet är engagerat, rekommenderas full cytostatikabehandling enligt nedan. Inför ställningstagande till strålbehandling bör utredning ske med PET-DT.
PTCL UNS och TFH-TCL, stadium II-IV
Rekommenderad behandling
Patienter som kan tolerera högdosbehandling:
CHOEP-14 x 6 följd av konsoliderande högdosbehandling med autologt stamcellsstöd. (++)
Patienter som inte är aktuella för högdosbehandling:
CHOP-14 x 6. (++)
CHOP-baserad behandling är att betrakta som standard vid de vanligaste typerna av nodala T-cellslymfom. Trots att resultaten vid CHOP-behandling är otillfredsställande finns det ingen annan regim med bättre effekt eller med bevisad långtidsöverlevnad hos en del av patienterna. Värdet av tillägg av etoposid till CHOP är osäkert. Enligt prospektiva tyska studier sågs förbättrad respons och EFS (event-free survival) vid CHOEP jämfört med CHOP-behandling hos yngre patienter, men utan förbättrad totalöverlevnad 19. Tillägg av etoposid kan övervägas hos yngre patienter och vi rekommenderar CHOEP när man vill ha maximal respons, t.ex. inför högdosbehandling med autolog stamcellstransplantation. Hos patienter över 60 år kan man behöva dosreducera eller avstå från etoposid på grund av toxicitet vad gäller slemhinnor och benmärg. Upplägget med CHO(E)P-14 x 6 följt av högdosbehandling med autologt stamcellsstöd hos responderande patienter har undersökts i den nordiska lymfomgruppens studie NLG T-01, vilken inkluderade T-cellslymfom oavsett CD30-status 20. En annan fas-II-studie har genomförts med likartade resultat 21.
Ett gemensamt problem är att en betydande andel (närmare 30 % av patienterna) har en sjukdom som är refraktär mot första linjens cytostatikabehandling och inte blir aktuella för högdosbehandling. Värdet av högdosbehandling i primärbehandling av T-cellslymfom har aldrig undersökts i randomiserade studier och har ifrågasatts i två retrospektiva studier 2223. Som konditioneringsregim inför återgivning av autologa blodstamceller rekommenderas BEAM eller BEAC. Enligt EBMT är konsoliderande högdosbehandling indicerat i CR1 medan allogen SCT i första hand reserveras för återfallssituationer 24.
Äldre patienter och patienter med måttlig samsjuklighet rekommenderas CHOP utan konsoliderande högdosbehandling. Cykellängden (CHOP-14 eller CHOP-21) får avgöras från fall till fall. För patienter ≥80 år samt yngre med samsjuklighet kan mini-CHOP övervägas.
Storcelligt anaplastiskt T-cellslymfom (ALCL), ALK-positivt+ och ALK-negativt
Rekommendation
Låga stadier, icke-bulkig sjukdom utredd med FDG-PET-DT: BV‑CHP x 3 följt av strålbehandling till 40 Gy/20 fraktioner. (++)
Övriga stadier:
BV-CH(E)P x 6. (+++)
Högdosbehandling med autologt stamcellsstöd kan övervägas som konsolidering (ej vid ALCL ALK+). (++)
För behandling av primärt kutana ALCL hänvisas till vårdprogrammet för hudlymfom.
Brentuximab vedotin (BV) är en monoklonal antikropp som konjugerats med cytostatikat monometyl auristatin E (MMAE). Antikroppen binder till CD30, som uttrycks påtumörcellerna hos vissa T-cellslymfom och Hodgkins lymfom. BV tillsammans med CHP (CHOP utan vinkristin) jämfördes med CHOP vid behandling av CD30-positiva T-cellslymfom i studien ECHELON-2, vilken publicerades 2019 25. Drygt två tredjedelar av patienterna hade ALCL med eller utan uttryck av ALK. Övriga patienter hade T-cellslymfom av andra subtyper med ett uttryck av CD30 på minst 10 % av tumörcellerna. Studien visade en fördel för BV-CHP både vad gäller progressionsfri och total överlevnad utan ökning av biverkningsfrekvensen. Cirka 20 % av patienterna genomgick konsoliderande högdosbehandling i enlighet med lokal praxis. Etoposidtillägg till (BV-)CHP studerades inte. Resultaten kvarstår med 5 års uppföljning 26.
Som följd av resultaten från denna studie rekommenderas BV-CHP i primärbehandlingen vid ALCL i enlighet med indikationen för BV. I ECHELON-2 studien hade 30 % av patienterna CD30+ T-cellslymfom av andra subtyper än ALCL, men i Europa har myndigheterna, i motsats till i USA, inte godkänt brentuximab vedotin som tillägg till CHP i primärbehandling vid dessa subtyper.
Etoposidtillägg kan övervägas (BV-CHEP), särskilt då man siktar på högdosbehandling, men erfarenheten av kombinationen är begränsad. I studien var cykellängden 21 dagar. Behandling med 14-dagarsintervall är dock genomförbar, vid behov med dosjustering av BV (normaldos 1,8 mg/kg; reducerad dos 1,2 mg/kg). Det finns klinisk men inte publicerad erfarenhet av BV-CHP och BV-CHEP givet var 14:e dag. Hos yngre patienter som får full cytostatikabehandling kan konsoliderande högdosbehandling med autologt stamcellsstöd övervägas vid alla subtyper utom ALCL ALK+.
Prognosen vid ALCL ALK+ är bättre än vid övriga PTCL, inklusive ALK-negativa ALCL 27. Det har diskuterats huruvida den goda prognosen beror på inneboende biologiska faktorer hos ALCL ALK+ eller på det faktum att patienterna är relativt unga 28. ALK-positivt ALCL förekommer också hos barn, där man har mycket goda behandlingsresultat med relativt intensiva behandlingsregimer som ges varannan vecka (5 års EFS 81 %) 29. Det finns inga jämförande studier mellan CHOP-liknande och mer intensiva protokoll. Högdosbehandling rekommenderas inte i första linjens behandling vid ALCL ALK+.
Adult T-cellsleukemi eller T-cellslymfom (ATLL)
Ovanligt tillstånd med enstaka fall/år i Sverige. ATLL-diagnos baseras på klinisk bild, cellmorfologi och förekomst av antikroppar mot HTLV-1. Prognosen för aggressiv ATLL är mycket dålig men sjukdomen är heterogen och kan variera från indolenta fall som bara involverar huden till spridd sjukdom. För riskbedömning används en indelning i fyra grupper baserat på sjukdomslokalisation, blodvärden, LD och förekomst av lymfkörtlar och s.k. ”flower cells”, se patologiavsnittet 9.4.21.
Antiviral behandling med alfa-interferon och zidovudine kan vara lämplig behandling vid indolenta fall 3031. Vid akut och vid lymfomatös variant rekommenderas i riktlinjer från Japan intensiv kemoterapi med flera cytostatika, av vilka en del inte är tillgängliga i Sverige, t.ex. VCAP-AMP-VECP (vinkristin, cyklofosfamid, doxorubicin, prednison, ranimustin, vindesin, etoposid och karboplatin) följt av allogen stamcellstransplantation 32. I en fas-3 studie jämfördes denna intensiva kombination med CHOP och i båda armarna hade man svårigheter att få patienterna till transplantation; ca 1/3 lyckades. Vid den intensivare behandlingen sågs mer toxicitet och något bättre respons och överlevnad. Man har även studerat tillägget av mogamulizumab, en monoklonal antikropp mot CCR4 vid behandling av ATLL med tendens till förbättrade resultat men nya biverkningar, och risk för komplikationer vid transplantation 33. Mogamulizumab är i Sverige endast tillgängligt på indikationen Mycosis fungoides, och dess användning rekommenderas inte generellt i Vårdprogrammet för Hudlymfom; det krävs en diskussion på nationell Hudlymfom-MDK. 34.
Granulär lymfatisk leukemi (LGL-leukemi) och kronisk NK-lymfoproliferativ sjukdom (CLPD-NK)
Rekommendation
Vid behandlingskrävande sjukdom rekommenderas tablettbehandling: metotrexat i veckodos kontinuerlig eller behandling med cyklofosfamid (max 12 mån).
Cyklosporin A rekommenderas framför allt vid recidiv. (++)
LGL-leukemi (large granular lymphocytic leukemia) utgör en grupp oftast indolenta tillstånd som involverar cytotoxiska T-celler eller NK-celler. Sjukdomen definieras av att en population cytotoxiska T-celler (T-LGL-celler) eller NK-celler finns i perifert blod (> 0,5 x 109/L) i mer än 6 månader. I WHO-klassifikationen 12 grupperas entiteterna T-cell large granulär lymfatisk leukemi (T-LGLL) (vanligast förekommande) och kronisk NK-lymfoproliferativ sjukdom (NK-LGLL) båda som delar av LGL-begreppet. Dessa ska särskiljas från den sällsynta och aggressiva NK-cellsleukemin (ANKL) som oftast är EBV-positiv och som har en dramatisk klinisk bild och helt annan handläggning.
Reaktiva LGL-proliferationer (både av T-LGL- och NK-celler) kan ses vid splenektomi och olika infektioner inkluderande HIV.
Vid granulär lymfatisk leukemi (T-LGL) involveras T-celler och klonalitet kan oftast påvisas med flödescytometri eller molekylärgenetiska metoder (T‑cellsreceptorgenrearrangemang).
Mutationer i STAT3 respektive STAT5b kan påvisas hos ca 40 % av patienterna Mutationer i STAT3 noteras framför allt i CD8+ T-LGLL och gamma/delta T-LGLL vilka är associerade med neutropeni och sämre överlevnad. STAT5b mutationer noteras vid den mer sällsynta CD4+ T-LGLL och har sämre prognos än CD8+ T-LGLL 35.
Diagnos kan ställas med blodutstryk och flödescytometri på perifert blod, men en benmärgsundersökning bör genomföras, särskilt i fall där diagnosen är osäker. Medianåldern vid insjuknande är ca 60 år och tillståndet lika vanligt hos män som hos kvinnor. Många fall förekommer tillsammans med autoimmuna sjukdomar, särskilt reumatoid artrit. T-LGL-liknande sjukdom, både klonal och oligoklonal, kan också förekomma efter allogen stamcellstransplantation och organtransplantation (lever och njure), och det är även associerat med indolenta B-lymfoproliferativa sjukdomar såsom B‑KLL och hårcellsleukemi.
Kronisk NK-LGLL är oftast mycket indolent och flertalet patienter är symtomfria under långa perioder. Diagnos kan ställas med flödescytometri på perifert blod men en benmärgsundersökning bör genomföras, särskilt i fall där diagnosen är osäker. En del fall förekommer tillsammans med annan tumörsjukdom eller med splenektomi, neuropati, vaskulit eller autoimmun sjukdom.
Neutropeni, ofta i kombination med bakteriella infektioner, är den vanligaste kliniska manifestationen av LGL (både T-LGL och NK-LGLL) men anemi (även PRCA) eller trombocytopeni kan också ses.
Patienter som behöver behandling (transfusionsberoende, grav neutropeni <0.5x109/L alt. moderat neutropeni i kombination med återkommande infektioner) svarar ofta på immunsuppressiva behandlingar 36 med metotrexat (10–15 mg/v po) som ges kontinuerligt alternativt cyklofosfamid (100 mg per dag i 2 veckor och sedan 50 mg/dag). Den sistnämnda behandlingen rekommenderas inte längre än 12 månader. Hematologisk respons ses oftast först efter 3–4 månader. Steroider ensamt ger sällan bestående effekter men kan ges i kombination med ovanstående 373839.
Vid behandlingssvikt kan man växla mellan dessa två preparat. Cyklosporin (50–100 mg po 2 ggr/dag) har oftast använts vid relapserande/refraktär sjukdom. Dock kan man inom CD8+ T-LGLL särskilja den mindre vanliga T gamma/delta varianten, vilken inte är lika indolent (mer frekvent anemi, neutropeni och oftare behandlingskrävande), med kortare OS. Denna variant svarar bättre på cyklosporin jämfört med den vanligare T alfa/beta varianten 35.
G-CSF har tveksam effekt vid T-LGLL och rekommenderas inte förutom vid neutropen feber.
Andra behandlingar som har prövats vid T-LGLL är purinanaloger, alemtuzumab, rituximab (T-LGLL associerad med RA), JAK 1/3 inhibitorn tofacitinib, JAK2 hämmaren ruxolitinib. Splenektomi kan övervägas vid symptomatisk splenomegali.
Dokumentationen för behandling av aggressiv NK-cellsleukemi är begränsad men behandling enligt SMILE protokollet följt av HSCT 40 samt även purinanaloger och alemtuzumab har använts 41.
Bröstimplantat-associerat ALCL (BIA-ALCL)
Rekommendation
Behandling: Kirurgi vid lokaliserad sjukdom. (++)
BIA-ALCL är ett sällsynt förekommande T-cellslymfom med CD30-positivitet och ALK-negativitet. I ledande teorier gällande etiologin resonerar man kring antigenstimulering av bröstimplantatet i sig eller bakteriell kontaminering. Det finns även data tydande på förekomst av genetisk predisposition 42.
Stadieindelning baserad på TNM-klassificering (se avsnitt 9.1 Stadieindelning) vägleder behandlingsvalet.
Vid behandlingen av BIA-ALCL spelar kirurgi en central roll och målsättningen är komplett kirurgisk excision (ref: nationella riktlinjer skrivna av svensk plastikkirurgisk förening).
BIA-ALCL är en både ny och ovanlig sjukdomsentitet och därför är det vetenskapliga underlaget för behandlingsrekommendationer är svagt. Nedanstående rekommendationer baseras på NCCN:s riktlinjer från 2019 43.
Vid radikalt opererad patient med stadium 1A eller 1B behövs ingen ytterligare behandling.
För patienter som ej är radikalt opererade eller för dem med lokal sjukdom som ej går att avlägsna kirurgiskt rekommenderas strålbehandling 24-36 Gy mot primärt engagerat område.
Vid TNM-stadium IIB-IV rekommenderas systemisk behandling med samma strategi som för övriga ALCL.
I svensk plastikkirurgisk förenings riktlinjer rekommenderas, förutom kliniska kontroller, upprepad radiologisk uppföljning. Betydelsen av detta är oklar och därför rekommenderas inte extra radiologisk uppföljning.
Hepatospleniskt T-cellslymfom (HSTCL)
Rekommendation
Behandling: IKE eller Hyper-CVAD + allogen stamcellstransplantation. (++)
Hepatospleniskt lymfom är ett sällsynt förekommande T-cellslymfom som angriper lever, mjälte och benmärg. Lymfomcellerna uttrycker oftast T‑cellsreceptor av gamma-deltatyp men kan även uttrycka alfa-beta. Hepatospleniska T-cellslymfom är svårbehandlade 44. Oftast väljer man en strategi med cytostatikabehandling med IKE eller Hyper-CVAD följt av allogen stamcellstransplantation (alternativt autolog benmärgstransplantation om det finns kontraindikationer för allogen, alternativt ingen donator hittas) om remission uppnås 45. Splenektomi har i fallrapporter varit av värde för de patienter vars hypersplenism försvårar cytostatikabehandlingen.
Subkutant pannikulitliknande T cellslymfom (SPTCL)
Pannikulitiskt T-cellslymfom (SPTCL) är ett sällsynt förekommande T-cellslymfom som utgår från subkutan vävnad. T-cellerna uttrycker TCR alfa-beta (se Kapitel 9 Kategorisering av tumören).
Fall med uttryck av TCR gamma-delta exkluderas och klassificeras som primärt kutant gamma-delta T-cellslymfom (se avsnitt 8.4.13 och 8.4.20). SPTCL är inte så aggressivt som många andra perifera T-cellslymfom. Det finns inga klara riktlinjer för behandling, men på senare år har immunhämmande behandling med steroider kombinerat med metotrexat eller cyklosporin A använts. SPTCL har en tendens att utveckla hemofagocytos (HLH), Man kan överväga polykemoterapi vid bristfällig effekt av immunhämmande behandling 46.
Primärt kutant gamma-delta T-cellslymfom
Primärt kutant gamma-delta T-cellslymfom (PCGDTCL) är ett ovanligt kutant T-cellslymfom med dålig prognos. Behandling såsom vid hepatospleniskt T‑cellslymfom, inklusive allogen stamcellstransplantation, har använts 47. Sjukdomen är oftare förknippad med HLH jämfört med SPTCL 48.
Enteropatiassocierat T-cellslymfom (EATL) och monomorft epiteliotropt intestinalt T-cellslymfom (MEITL)
Rekommendation
Behandling (alla stadier): Operation ofta nödvändig på grund av stenos eller perforation och leder till diagnos. CHOP/CHOEP-14/21 med konsoliderande högdosbehandling med autologt stamcellsstöd hos yngre med responsiv sjukdom. (++)
Enteropatiskt T-cellslymfom är ett sällsynt förekommande T-cellslymfom som utgår från tunntarmen. Celiaki är en bakomliggande orsak men inte alltid känd före insjuknandet i lymfom. I WHO-klassifikationen skiljer man mellan de intestinala T-cellslymfomen med (EATL) eller utan celiaki (monomorft epiteliotropt intestinalt T-cellslymfom, MEITL). Båda debuterar ofta med tarmperforation och PAD fås i samband med akut kirurgi. Vid tunntarmslymfom är det viktigt att patienten opereras för att snabbt åtgärda perforation och/eller symtomatisk stenosering men troligen även för att öka chanserna att uppnå tumörkontroll och minska risken för perforation under den efterföljande systemiska behandlingen. Kirurgisk debulking kan övervägas 495051.
Vid start av behandling är patienter med tunntarmslymfom ofta nyopererade och i medtaget skick. Första behandlingen kan därför behöva dosreduceras. Tunntarmslymfom behandlas som de övriga perifera T-cellslymfomen enligt ovan inkluderande högdosbehandling 202552
Extranodalt NK/T-cellslymfom av nasal typ (ENKTL)
Bakgrund och utredning
Rekommendation
ENKTL utreds som övriga T-cellslymfom, men med tillägg av:
- PET-DT hals/torax/buk
- MRT ansikte/hals
- EBV-PCR
ENKTL är sällsynt hos individer med europeiskt ursprung, men oftare förekommande i befolkningen i östra Asien, och i delar av Sydamerika. Även på dessa platser är det ett ovanligt lymfom vilket gör att de flesta studier endast inkluderar små patientgrupper och någon optimal behandling finns därför inte fastslagen. Sjukdomen är så gott som alltid extranodal och engagerar hos 80 % nasopharynx/oropharynx, ofta med lokal vävnadsdestruktion. Även extranasal presentation förekommer, framför allt med engagemang av hud, testis eller gastrointestinalkanalen eller primärt spridd sjukdom.
Lymfomcellerna är undantagslöst EBV-positiva och höga nivåer cirkulerande EBV är förenat med sämre respons och överlevnad och används därför som monitorering av sjukdomen. Kontinuerligt höga nivåer, eller återuppträdande under/efter behandling, förebådar behandlingssvikt eller återfall varför det är av värde att följa EBV med kvantitativ PCR av blod/plasma. EBV-PCR ingår därför också i den primära utredningen 53.
Eftersom behandlingsvalet styrs av om sjukdomen är lokaliserad eller ej är stadieindelning med PET-DT hals/torax/buk viktig. Vid lokaliserad sjukdom är tidig strålbehandling centralt och utredningen bör då kompletteras med MRT ansikte/hals för en optimal definition av behandlingsområdet.
Ålder > 60 år, Stadium III/IV, extranasal presentation, hög EBV-nivå och lymfkörtelspridning räknas som riskfaktorer, men styr inte behandlingsvalet 16.
Behandling
Rekommenderad behandling
Stadium I (och II som ryms inom en rimlig strålvolym)
DDGP (dexametason, cisplatin, gemcitabin och pegasparaginas) 54 eller P-GemOX (Pegasparginas 2500 IE/m2 im, Gemcitabin och Oxaliplatin) x 2 givet med 14 dagars intervall följt av strålbehandling 50 Gy (2 Gy per fraktion). Därefter konsolidering med DDGP eller P-GemOX x 2-4 5556. (++)
För patienter som inte bedöms tåla DDGP eller P-GemOX:
Extern strålbehandling till 50 Gy (2 Gy per fraktion) med konkomitant Cisplatin 30 mg/m² veckovis 57. (++)
För mycket sköra patienter med övertygande lokaliserad sjukdom:
Enbart strålbehandling där ca 54 Gy (2 Gy per fraktion) bör eftersträvas. (++)
Stadium III-IV (samt stadium II om strålbehandling inte kan genomföras)
L-asparaginasbaserad kombinationscytostatika, t.ex. DDGP eller SMILE. (++)
För patienter som inte bedöms tolerera intensiv behandling:
GDP, singel Gemcitabin.
Det är inte bevisat att cytostatikabehandling som tillägg till strålbehandling förbättrar överlevnaden vid begränsad sjukdom. Flera studier med enbart strålbehandling har dock visat en hög risk för återfall utanför strålfältet, varför vi i likhet med internationella riktlinjer rekommenderar kombinerad cytostatika- och strålbehandling för dessa patienter. Strålbehandlingen ska dock ges tidigt i behandlingen 58.
Till skillnad från andra lymfom har doxorubicinbaserad cytostatikabehandling inte någon effekt vid behandling av ENKTL, eftersom lymfomcellerna har ett överuttryck av P-glykoprotein (Pgp) som medför resistens mot bl.a. antracykliner. L-asparaginas har en viktig plats i behandlingen och bör kombineras med läkemedel som undgår Pgp-beroende cytostatikaresistens 59.
Lokaliserad sjukdom utanför nasopharynx (exempelvis solitära hudförändringar) är mycket ovanligt och har rapporterats ha en dålig prognos. Sjukdomen bör därför i sådana fall betraktas och behandlas som generaliserad.
Eftersom ENKTL är en ovanlig sjukdom finns inga prospektiva, randomiserade studier som jämför olika behandlingsupplägg. I litteraturen rekommenderas dock asparaginas-innehållande regimer samt kombinationsbehandling vid låga stadier. I en artikel från Korea och Japan från 2020 verkade risken för CNS-recidiv vid ENKTL minskas med intermediärdos metotrexat (≥ 2 g/m2) 60.
Observera att behandling med asparaginas ger en förvärvad antitrombinbrist och ökad risk för framför allt tromboser. Beakta därför lokala riktlinjer för koagulations- och lipidmonitorering under asparaginasbehandling. Ofta rekommenderas lågmolekylärt heparin under 5 dagar.
DDGP (dexametason, cisplatin, gemcitabin och pegasparaginas) har jämförts med SMILE (dexametason, metotrexat, ifosfamid, L-asparaginas och etoposid) i en liten randomiserad studie, där man såg bättre överlevnad och tolerans för DDGP 61. SMILE har väl belagd effekt men är behäftad med avsevärd toxicitet. Modifierad SMILE finns beskriven och har något lägre doser samt Pegasparginas vilket förenklar administrationen 62. Vid SMILE-behandling rekommenderas därför denna variant, som finns i det nationella regimbiblioteket. Gemcitabin ensamt har lägre toxicitet och kan vara ett alternativ vid tveksamhet om patienten klarar intensiv cytostatikabehandling.
Det finns begränsade data och ingen randomiserad studie som har utvärderat konsoliderande autolog SCT eller allogen SCT efter primärbehandling. För patienter med spridd sjukdom och god respons på behandlingen kan autolog SCT övervägas som konsolidering av primärbehandling 63.
Strålbehandling
Strålbehandling är en viktig del i behandling av lokaliserad sjukdom och bör ges tidigt i behandlingsförloppet. ENKTL växer ofta lokalt destruktivt med engagemang av intilliggande skelett och submucosa. Det är därför viktigt att inkludera hela den engagerade håligheten och omgivande strukturer. Riktlinjer för targetdefinition finns i: Modern radiation therapy for extranodal lymphomas: field and dose guidelines from the International Radiation Oncology Group 64. VMAT teknik bör användas. Med tanke på den radiopotentierande effekten av gemcitabin bör det gå åtminstone två veckor mellan gemcitabininnehållande cytostatikabehandling och start av strålbehandling.
T-prolymfocytleukemi (T-PLL)
T-PLL är en aggressiv sjukdom som svarar dåligt på konventionell cytostatikabehandling. Cirka 20 % har dock en indolent klinisk presentation och i dessa fall rekommenderas exspektans. Internationella riktlinjer har uppdaterats 2019 67. Vid behandlingskrävande sjukdom är alemtuzumab förstahandsval och ska ges intravenöst 3 gånger per vecka under 10–12 veckor. Subkutant alemtuzumab ska undvikas (lägre ORR) men kan övervägas i undantagsfall av praktiska skäl. Respons ses hos > 90 % av patienterna men durationen är dock ofta kort (8–11 månader) och därför bör allogen SCT genomföras efter uppnådd respons när så är möjligt. Underhållsbehandling med alemtuzumab ska undvikas. Alemtuzumab är endast tillgängligt via licensförfarande och ett ”free access program”, kontakta t.ex. någon ur vårdprogramgruppen för diskussion.
Vid otillräcklig respons på alemtuzumab kan pentostatin läggas till för att nå allogen SCT.
Blodprodukter som ges i anslutning till behandling med alemtuzumab ska vara bestrålade.
Vid återfall efter behandlingsfritt intervall övervägs i första hand ny behandling med alemtuzumab. För andra alternativ gäller mycket begränsad evidens (ofta baserat på enstaka fallrapporter). Preparat där effekt har rapporterats vid återfall eller refraktär sjukdom inkluderar bl a pentostatin, bendamustin eller kladribin, ev i kombination med venetoclax och/eller HDAC- och JAK-inhibitorer 67. Vid relapserad/refraktär T-PLL rekommenderas uppdaterad litteratursökning och diskussion med vårdprogramgruppen.