Diagnostik
Utredning enligt standardiserat vårdförlopp
Filterfunktion
Filterfunktionen utförs av gynekolog. Följande ska utföras:
- gynekologisk bimanuell undersökning
- vaginalt ultraljud
- bedömning av CA 125
- RMI (risk of malignancy index)-beräkning, bedömning enligt ”simple rules” eller ”pattern recognition” beroende på vad som är tillgängligt och mest lämpligt.
Beräkning av risk of malignancy index, RMI
RMI kombinerar tre variabler: serum CA 125, menopausstatus (M) och ultraljudspoäng (U). RMI är produkten av dessa variabler enligt RMI = M x U x CA 125.
Webbadress för att beräkna RMI: www.hutchon.net/RMIcalc.htm
- Menopausstatus poängsätts som 1 om premenopausal, eller < 50 år vid tidigare hysterektomi; 3 om postmenopausal, eller ≥ 50 år vid tidigare hysterektomi.
- Ultraljudsfynden poängsätts med 1 poäng för var och en av följande karakteristika: multicystisk, solida områden, ascites, bilaterala tumörer, metastaser.
- U = 0 (vid 0 ultraljudspoäng).
- U = 1 (vid 1 ultraljudspoäng).
- U = 3 (vid 2–5 ultraljudspoäng).
- Serum CA 125 mäts i IU/ml och kan variera från 0 till flera hundra eller ibland flera tusen enheter.
Simple rules – och pattern recognition definition
För att en resistens ska klassas som malign enligt ”simple rules” ska den ha minst ett malignt (M) kriterium men inget benignt (B) kriterium, och för att en expansivitet ska klassas som benign ska den ha minst ett B-kriterium men inget M-kriterium. Finner man både B- och M-kriterier eller varken B- eller M-kriterier anses förändringen som icke-klassificerbar. Icke-klassificerbara förändringar bör remitteras för ultraljudsbedömning hos en kollega med god utrustning och stor erfarenhet – högspecialiserat ultraljud 9293. Magnetresonanstomografi kan vara ett alternativ om det finns en radiolog med specialkunskaper i diagnostik av gynekologiska tumörer.
Maligna (M) kriterier:
- Oregelbunden solid expansivitet.
- > 4 papillära projektioner.
- Oregelbunden, flerrummig expansivitet med solid komponent, med en största diameter > 10 cm.
- Förekomst av ascites.
- Kraftigt blodflöde.
Benigna (B) kriterier:
- Enrummig expansivitet (utan solida komponenter).
- Expansivitet utan detekterbart blodflöde.
- Expansivitet med skuggbildning.
- Expansivitet, där den solida komponenten är < 7 mm. De solida partierna är < 7 mm.
- Jämn flerrummig expansivitet med största diameter < 10 cm, utan solida komponenter.
Vid beskrivning av adnextumörer bör man använda sig av etablerade kriterier och definitioner enligt IOTA (International Ovarian Tumor Analysis) 9495.
Pattern recognition
Med hjälp av ”pattern recognition” kan man klassificera adnexresistenser efter ultraljudsmorfologi och uppskatta malignitetsrisken (se bilaga 1). Enligt en multicenterstudie med 3 511 patienter 96, så kan en erfaren ultraljudsspecialist skilja på benigna och maligna adnexexpansiviteter med sensitivitet 90 %, specificitet 94 %, positivt prediktivt värde (PPV) 88 %, negativt prediktivt värde (NPV) 96 % och accuracy 92 %. I ett mindre antal fall (cirka 6–10 % i ett oselekterat material) är det omöjligt att med ultraljud avgöra om en förändring är malign eller inte. Högspecialiserat ultraljud är bättre än RMI för att avgöra risken för cancer, om det utförs av en rutinerad ultraljudsexpert med god apparatur 94.
Rutinerad undersökare i second opinion-funktion anger malignitetspotentialen som: benign, sannolikt benign, oklar malignitetspotential/malignitet kan ej uteslutas, sannolikt malign, med största sannolikhet malign.
Vill man inte endast ha en uppfattning om malignitetsrisken utan kunna prediktera risken samt den relativa risken för borderline, äggstockscancer stadium I–II respektive III–IV, samt metastatisk äggstockscancer, så kan man använda sig av ADNEX-modellen 97. För att kunna använda denna modell behöver man vara förtrolig med IOTA-klassifikationen 93 av adnexresistenser och det är en fördel om man har ett CA 125-värde.
Punktion av adnexexpansivitet utan tecken på spridd sjukdom för att differentiera mellan benigna och maligna lesioner är absolut kontraindicerat, eftersom detta kan sprida tumören och försämra patientens möjlighet till bot 98. Mellannålsbiopsi är dock ett värdefullt komplement vid spridd malignitet för att ta reda på tumörens histopatologi.
Se även bilaga 1 Bilddiagnostik.
Datortomografi (DT) och positionemissionsdatortomografi (PET)
Datortomografi har ett begränsat värde avseende karaktäristik och avgränsning av expansiviteter i lilla bäckenet. Metoden är sällan specifik, med undantag för fett- eller kalkinnehållande dermoidcystor/teratom. Styrkan med DT ligger i stället i metodens potential att påvisa intraperitoneal spridning, levermetastaser och extraabdominella metastaser.
Vårdprogramgruppen anser att det inte finns evidens för att i dag rekommendera att PET-DT ska utföras vid all preterapeutisk utredning.
PET-DT kan övervägas vid oklara fall.
Magnetresonanstomografi (MRT)
Av de olika modaliteterna inom bild- och funktionsmedicin är magnetresonanstomografi (MRT, MRI eller MR) den metod som med högst vävnadsdistinktion och specificitet avbildar lilla bäckenets organ. Exempelvis kan man med MRT oftast avgöra om en adnexexpansivitet utgörs av teratom, endometriom, fibrom, stjälkat myom eller en malignitet. Däremot kan metoden inte med säkerhet differentiera de olika typerna av äggstockscancer.
Flera studier har visat att MRT har en god förmåga att differentiera benigna från maligna adnexexpansiviteter, med rapporterad sensitivitet på 67–100 % och specificitet på 77–100 % 99100. Enligt en metaanalys från 2011 100, inkluderande 1 267 ovariella expansiviteter, har MRT en hög tillförlitlighet (sensitivitet 92 %, specificitet 85 %, AUC 0,95) i att detektera borderlinetumörer eller invasiva ovariella tumörer. En metaanalys från 2013 konkluderar att MRT med kontrast är den bästa avancerade sekundära bildgivande metoden att detektera cancer hos gruppen av oklara adnexexpansiviteter efter primär ultraljudsundersökning, med betoning av dess höga specificitet p.g.a. förmågan att med hög tillförlitlighet ställa specifik benign diagnos 101. De metoder som MRT jämfördes med var DT, PET-DT och doppler-ultraljud (”advanced secondary ultrasound”).
Se även bilaga 1 Bilddiagnostik och standardiserat vårdförlopp – filterfunktion.
Vid välgrundad misstanke om äggstockscancer eller borderlinetumör bör följande utföras:
- DT torax-buk med kontrast iv.
Vid kontraindikation mot kontrastmedel kan MRT vara ett alternativ. - Anamnes inkl. cancerärftlighet och gynekologisk anamnes.
- Klinisk undersökning, inkl. värdering av funktionsstatus (WHO-status) och samsjuklighet.
- Värdering av fysisk prestationsförmåga, WHO-status (t.ex. med arbetsprov, EKG, UKG, spirometri, nutritionsstatus).
- Anestesibedömning med ASA-klassificering.
- Hb, LPK, TPK natrium, kalium, kreatinin och albumin, CA 125, HE4, CEA, CA 19-9.
- Vid:
- ascites: laparocentes med cytologi
- pleuravätska: pleuratappning med cytologi
- förstorade lymfkörtlar eller andra tecken på spridning: vävnadsprov med PAD
- Vid behov kompletterande differentialdiagnostik, t.ex. koloskopi, gastroskopi, mammografi, leverprover.
- Hos kvinnor som är premenopausala och/eller vid misstanke om icke-epitelial äggstockstumör bör provtagning utföras för AFP, beta-hCG, inhibin, AMH, LD, testosteron, kalcium och eventuellt serumprov för frysning för ytterligare analyser.
Detaljerad rekommendation för MRT-protokoll för undersökning av gynekologisk expansivitet i lilla bäckenet finner man på Svensk Förening för Medicinsk Radiologis webbplats.
Handläggning av adnexexpansivitet
Hos symtomfria kvinnor med expansiviteter som bedöms vara icke-funktionella, men av sannolikt benign genes (enligt simple rules, pattern recognition och normala biomarkörer), kan förnyat transvaginalt ultraljud (TVS) i kombination med biomarkörer utföras efter cirka 2–3 månader, efter ytterligare 6 månader, och i de enstaka fall där viss osäkerhet råder om lesionen inte är benign eventuellt även efter ytterligare 12 månader, d.v.s. efter 20–21 månader från ursprungsfyndet.
I enstaka fall kan funktionella cystor vara svåra att bedöma. I dessa fall kan en uppföljande undersökning efter cirka 6 veckor reducera antalet falskt malignitetsmisstänkta expansiviteter hos premenopausala kvinnor. Enrummiga slätväggiga ekofria cystor med storlek mindre än 5 cm hos postmenopausala kvinnor är vanliga och ses hos var femte postmenopausal kvinna 102. Dessa bör betraktas som ett normalfynd som inte behöver följas upp. Malignitetsrisken är mindre än 1 % 94.
I interimsanalysen, efter 2 år, av en stor prospektiv longitudinell multicenterstudie inkluderades 3 114 kvinnor med förmodat benigna cystor utan symtom. Samtliga kvinnor följdes med kvalificerat transvaginalt + transabdominellt ultraljud. Man fann att 0,3 % hade cancer, 0,4 % borderline och 0,4 % råkade ut för torsion, under en median uppföljningstid hittills av 27 månader. Av de med cancerdiagnos opererades 7 av 10 inom 6 månader, och av de med borderlinetumör opererades 4 av 7 inom 6 månader och alla med cancer eller borderline inom 20 månader 103. Vid symtomgivande expansivitet, stigande biomarkörer eller vid expansivitet som tillväxer eller ändrar utseende rekommenderas kirurgi.
Vid initial stark misstanke om malignitet, till exempel vid förekomst av ascites eller på DT synlig karcinos i buken, kan vid malignitet av oklart ursprung ultraljudsledd mellannålsbiopsi fastställa tumörens histologiska ursprung i 94 % av fallen, med en komplikationsfrekvens på cirka 1 % 93104105.
För ytterligare läsning om de diagnostiska alternativen finns bakgrund med referenser om ultraljudsdiagnostik i bilaga 1.
Handläggning av seröst tubar-intraepitelialt carcinom (STIC) vid riskreducerande salpingooforektomi
Vid isolerad STIC efter opportunistisk salpingektomi rekommenderas remiss till gynekologiskt tumörkirurgiskt centrum för information, ärftlig canceranamnes och enligt riktlinjerna i ärftlighetskapitlet remiss till klinisk genetik.
På grund av otillräckligt vetenskapligt underlag rekommenderas inte kompletterande staging operation och/eller adjuvant cytostatikabehandling vid STIC funnen vid riskreducerande salpingooforektomi (RRSO) eller opportunistisk salpingektomi.
Inom ramen för klinisk studie rekommenderas uppföljning vid isolerad STIC funnen vid RRSO eller opportunistisk salpingektomi.
STIC är ett förstadium till höggradig serös cancer. Det är inte klarlagt om kirurgisk stadieindelning och/eller adjuvant cytostatikabehandling har någon positiv effekt för kvinnor med STIC funnen accidentellt efter salpingektomi.
Kunskapsläget om värdet av kirurgisk stadieindelning och adjuvant cytostatikabehandling är även bristfälligt för BRCA-mutationsbärare med STIC efter RRSO. Prevalensen av ockult cancer och/eller STIC är låg bland kvinnor med BRCA1/2-mutation som genomgår RRSO (1–4 % ockult cancer; 0,7–4 % STIC). I en kohortstudie bestående av 235 bärare av BRCA 1/2 som genomgått RRSO, hade 1,3 % invasiv cancer och 0,9 % STIC 106. I en studie omfattande 82 BRCA-mutationsbärare med isolerad STIC efter RRSO 106 uppvisade ingen av de 13 fallen (16 %) med isolerad STIC som genomgått fullständig kirurgisk stadieindelning invasiv cancer. Vid uppföljning påvisades återfall hos 4 av de 32 kvinnorna; ingen av dessa 4 kvinnor hade genomgått stadieindelning eller fått cytostatikabehandling. I nyligen framtagna riktlinjer från ESGO/ESMO rekommenderas att peritoneal restaging ska övervägas i de fall isolerade STIC-lesioner påvisats accidentellt (rekommendationsgrad b, level of evidence IV) 107. I andra internationella riktlinjer, t.ex. NCCN, rekommenderas att kvinnor med isolerad STIC remitteras till cancercentrum för diskussion om ytterligare diagnostisk utredning och/eller kirurgi.
Mot bakgrund av det otillräckliga vetenskapliga underlaget rekommenderar inte vårdprogramgruppen vare sig kirurgisk stadieindelning eller adjuvant cytostatikabehandling. Däremot rekommenderas att kvinnor med isolerad STIC som upptäckts accidentellt remitteras till ett gynekologiskt tumörkirurgiskt centrum för ett informativt samtal. Deltagande i prospektiva kliniska studier uppmuntras starkt.
Diagnosbesked
Rekommendationer
- Patienter bör få saklig information om sjukdomen, dess behandling och förväntat resultat, så att de kan göra ett grundat ställningstagande till den behandling som erbjuds.
- Vid stark misstanke om äggstockscancer bör förutom gynekolog även kontaktsjuksköterska närvara.
Oftast är inte diagnosen säkerställd vid undersökningen hos gynekolog (filterfunktion) eller vid första besöket på kvinnoklinik/tumörkirurgiskt centrum. Så noggrann information som möjligt bör ges om de olika alternativen och hur utredningen och planeringen kommer att fortgå från beskedet om misstanke om äggstockscancer tills definitiv diagnos finns. Informationen bör vara både muntlig och skriftlig.
Det bör säkerställas att alla inblandade vårdaktörer får ta del av den information som är viktig för patientens sjukdom och behandling.
Framgångsrik patientinformation kan mätas i kortare vårdtid och sjukfrånvaro, postoperativt bättre fysisk aktivitet och rörlighet, mindre smärtupplevelse och analgetikakonsumtion samt mindre oro 108109.
Hållpunkter för diagnosbeskedet och uppföljande samtal:
- Uppmana patienten att ha en närstående med sig. Den närstående kan då finnas med som stöd under och efter besöket samt har möjlighet att efter besöket komplettera med information som patienten inte har uppfattat eller kunnat ta till sig.
- Upprätta ”Min vårdplan” i samband med diagnosbeskedet eller säkerställ på annat sätt att patienten får såväl skriftlig som muntlig information.
- Ge information om sjukdomen och behandlingen: förväntat sjukdomsförlopp, behandlingsmöjligheter, komplikationer och tidsperspektiv.
- Ge information om rätten till en ny medicinsk bedömning.
- Ge information om patientföreningar.
- Ge praktisk information, t.ex. vårdavdelning och rutiner kring undersökningar och behandling.
- Ta upp påverkan på arbetsförmågan. Berätta om de sjukskrivningsregler som gäller enligt rekommendationer från Socialstyrelsen samt om olika högkostnadsskydd.
- Identifiera patientens sociala nätverk och stöd. Har patienten kommit ensam, ta reda på om det finns någon som patienten kan kontakta direkt eller vid hemkomst. Erbjud kontakt med kurator eller annat stöd, till exempel sjukhuskyrkan, vid behov.
Omvårdnad och rehabilitering
Omvårdnad och rehabilitering påbörjas redan vid utredning av misstänkt äggstockstumör.
Att få diagnosen äggstockscancer är en traumatisk upplevelse för kvinnan och hennes närstående. Det påverkar familjeliv och samliv och kan leda till stora psykosociala påfrestningar. Kontaktsjuksköterskan bör vara med vid diagnosbeskedet för att kunna följa upp den information som ges och följa upp eventuella reaktioner hos patienten och de närstående.
Tiden mellan diagnos och behandling är en tid fylld av oro för patienten och de närstående. Oron kan minskas av att få både muntlig och skriftlig information.
Råd:
- Utse och namnge ansvarig läkare och kontaktsjuksköterska.
- Informera om kommande behandling och förväntad väntetid.
- Informera om vart patienten vänder sig vid frågor.
- Upprätta ”Min vårdplan”.
- Ta reda på om patienten har minderåriga barn.
- Var lyhörd för hur kulturella aspekter, traditioner, trosuppfattning m.m. kan påverka hur patienten upplever situationen och ser på exempelvis sjukdom och lidande.
- När remiss inkommit till specialistkliniken bör kontaktsjuksköterskan där ringa upp kvinnan för att informera om planering och fråga om symtom av sjukdomen för optimal prehabilitering inför eventuell kirurgi/medicinsk behandling.
För vidare omvårdnad se även Nationellt vårdprogram cancerrehabilitering