Primär behandling

Vid beslut om den primära neurokirurgiska handläggningen av en misstänkt tumör inom CNS utgår man från en sammanvägd bild av en sannolikhetsdiagnos och därmed en sannolik prognos som också ska ställas i relation till patientens biologiska ålder, funktionsnivå, vidare behandlingsmöjligheter och önskemål.

Handläggningen grundar sig på en sammanvägning av olika fynd i den radiologiska utredningen, eventuellt kompletterad med isotopundersökningar, funktionella undersökningar, tumörens anatomiska lokalisation och operationens risker.

Alla ovanstående faktorer vägs sedan in i bedömningen inför ett ställningstagande till en neurokirurgisk intervention.

Det neurokirurgiska ingreppet har tre mål:

• säkra tumörmaterial för en patologiskanatomisk diagnos
• lindra eventuella symtom
• uppnå största möjliga tumörreduktion utan funktionspåverkan hos patienten.

Den initiala diagnostiska undersökningen av misstänkta intrakraniella expansiviteter utgörs oftast av DT hjärna. Utredningen ska, om det inte är medicinskt kontraindicerat, kompletteras med en MR-undersökning för mer exakt information om tumörens utbredning och anatomiska lokalisation. Om tumören är belägen i eller nära funktionsbärande kortex/subkortikala bansystem kan man överväga kompletterande radiologiska eller neurofysiologiska undersökningar. Ur ett neurokirurgiskt perspektiv är det i första hand förekomsten av höggradiga karakteristika, såsom kontrastupptag i tumören, som styr tempot i handläggningen. Även tumörer som genom sin belägenhet eller utbredning utgör ett akut hot mot patientens liv eller neurologiska funktionsnivå ska handläggas skyndsamt.

Vid misstanke om ependymom eller medulloblastom bör utredningen även omfatta MR helrygg.

Kontrastuppladdning under utredningsfasen indikerar ofta en mer malign och snabbväxande tumör och kräver därför brådskande handläggning. Tiden från radiologisk diagnos till operation ska därför vara kort och målet vid misstanke om höggradig tumör bör vara operation inom 2 veckor från radiologisk diagnos.

Icke kontrastladdande tumörer indikerar oftast mer långsamt växande tumörer, så kallade låggradiga tumörer. Cirka 20–30 % av dessa förändringar kan dock ha inslag av mer elakartade och snabbväxande områden som inte laddar kontrast i initialskedet, framför allt hos äldre patienter. Utredning och operationsbeslut bör därför påskyndas även vid dessa tumörformer. Enligt nuvarande rekommendationer bör dessa tumörer opereras inom 6 veckor från radiologisk diagnos.

Tumörer i bakre skallgropen är hos vuxna, till skillnad från barn, oftast metastaser vilket alltid måste tas i beaktning vid utredningen.

Vid misstanke om primär bakre skallgropstumör bör man överväga att komplettera utredningen med MR helrygg för att utesluta droppmetastaser som kan förekomma både vid ependymom och medulloblastom.

Tumörer i bakre skallgropen kan orsaka likvorcirkulationsstörning, hydrocefalus med sekundärt ökat intrakraniellt tryck och symtom såsom huvudvärk, illamående, kräkning, dimsyn och medvetandepåverkan vilket kan leda till akut operation med tumör- eller likvoravlastande kirurgi.

Medellinjesnära tumörer (till exempel corpus pineale, suprasellärt, sidoventriklar, 3:e och 4:e ventrikeln, talamus och basala ganglier) kan ibland utgöras av germinalcellstumörer. På grund av lokalisationen finns risk för sekundär likvorcirkulationsstörning. Operation med ventrikeldränage eller endoskopisk tredje ventrikulocisternostomi (VCS) kan då bli aktuellt. Vid operation kan likvorprover säkras och vid endoskopi kan vävnadsprov tas för histologisk diagnos. VCS är att föredra som behandlingsmetod av tumörorsakad obstruktiv hydrocefalus, där annan kirurgi av tumören för att återställa likvorcirkulationen inte är möjlig. Ett ventrikeldrän kan vara aktuellt i en akut situation om endoskopi inte är möjlig. Ventrikuloperitoneal shunt är andrahandsalternativet vid kvarstående likvorcirkulationsstörning på grund av risk för spridning av tumörceller.

Val av operationsmetod och operationens målsättning beror framför allt på tumörens misstänkta diagnos (till exempel höggradig eller låggradig), läge och utbredning (tillgänglighet och närheten till funktionsbärande områden eller bansystem) och patientens allmänna tillstånd. Operationsmetoderna är principiellt sett resektion av olika grad och biopsi.

Vid supratentoriell tumörkirurgi kan vakenkirurgi övervägas, vilket innebär att patienten under delar av operationen är vaken för att möjliggöra monitorering av specifika funktioner såsom tal.

Inför operation av alla typer av tumörer i det centrala nervsystemet ska patientens koagulation optimeras och blodförtunnande medicinering ska sättas ut. Patienter kan vid behov insättas på lågmolekylärt heparin. I vissa fall kan en utredning av patientens hjärt-lungstatus vara nödvändig.

Kortisonbehandling se Behandling av tumörödem och Kortisonbehandling i anslutning till operation.

Den kirurgiska behandlingen syftar till att uppnå maximal tumörresektion, symtomlindring och histopatologisk diagnos med bibehållen funktionsgrad hos patienten. Graden av uppnådd resektion bedöms med postoperativ MR-undersökning inom 48 timmar.

Ibland begränsas operationen till biopsi på grund av tumörens läge eller patientens allmäntillstånd så att endast ett vävnadsprov tas för diagnostik, utan försök att reducera tumörvolymen.

För att uppnå maximal säker tumörresektion finns flera hjälpmedel såsom neuronavigation, intraoperativt ultraljud, neurofysiologisk monitorering och intraoperativ magnetresonanstomografi. Om tumören befinner sig i eller intill funktionsbärande områden i hjärnan kan operationen ske i lokalbedövning eller specialnarkos med intraoperativ neurofysiologisk monitorering.

Biopsi är i första hand avsedd för diagnostik när nyttan med resektiv kirurgi sammantaget inte bedöms överstiga riskerna till exempel när patienten är äldre, har andra begränsande sjukdomar eller har en tumör med multifokalt och övergripande växtsätt. Biopsi kan också vara ett alternativ vid en känslig tumörlokalisation (till exempel hjärnstam, basala ganglier, talamus och funktionsbärande områden). Biopsi kan göras med hjälp av ultraljudslokalisering, neuronavigation, stereotaktisk teknik eller endoskopisk teknik. Biopsitekniken styrs av lokalisationen för att minimera komplikationer. Biopsi är inte ett komplikationsfritt ingrepp och bör endast göras om patientens status tillåter efterföljande onkologisk behandling.

Det finns inga prospektiva randomiserade studier som visar att radikal operation förlänger patienternas överlevnad. Flera retrospektiva studier talar för en förlängd överlevnad om majoriteten av den kontrastladdande delen av tumören avlägsnas. Vid operation används ofta neuronavigation och ultraljud för att öka precision och säkerhet. Fluorescensförstärkt teknik med hjälp av 5-aminolevulinsyra (5-ALA, Gliolan) är av värde för att uppnå maximal resektion, även vid operation av tumöråterfall. I vissa fall kan operationen, beroende på tumörens läge i förhållande till funktionsbärande områden, genomföras med hjälp av neurofysiologisk monitorering.

Det finns inga prospektiva randomiserade studier avseende tidpunkt och omfattning av operation för låggradigt gliom, men flera studier har visat stöd för att tidig kirurgi (framför allt av tumörer av astrocytär typ) i kombination med onkologisk behandling ger en förlängd överlevnad. I dag råder konsensus om nyttan av tidig kirurgi med maximal resektion av den på MR-sekvenserna FLAIR/T2 synliga tumören, förutsatt att man samtidigt kan bevara patientens funktionsförmåga. Neuronavigation, ultraljud och intraoperativ MR-kamera kan användas för precision och intraoperativ radikalitetsbedömning. De låggradiga tumörernas diffusa växtsätt och successiva övergång i normal hjärnvävnad gör att intraoperativ monitorering och operation i lokalbedövning (vakenkirurgi) används i större utsträckning än vid operation av andra tumörformer.

Makroskopisk radikal resektion av låggradiga gliom kan vara omöjlig om tumören ligger nära funktionsbärande kortikala och subkortikala hjärnområden, så att initialt endast subtotal resektion är möjlig. Reoperation med resektion av den tidigare resttumören kan i vissa fall göras en tid (ofta efter minst 6–12 månader) efter en förnyad funktionell undersökning då reorganisation (så kallad plasticitet) av funktionsområden kan ha skett.

Pilocytära/pilocytiska astrocytom är i grunden benigna tumörer med långsamt växtsätt. De utgör ungefär 5 % av primära hjärntumörer och drabbar framför allt barn eller unga vuxna.

Tumören växer avgränsat, och består ofta av en cysta med eller utan kontrastladdande cystvägg samt en kontrastladdande tumörkomponent någonstans i cystväggen, även om radiologin kan variera. Den kan uppstå var som helst i centrala nervsystemet men är oftast belägen i lillhjärnan. Symtom är beroende på lokalisation, men vanligast är att tumör i lillhjärnan ger hydrocefalus.

Även om tumören kan vara indolent eller växa mycket långsamt är kirurgi är en hörnsten i behandlingen. Om kirurgiskt möjligt bör man avlägsna all kontrastuppladdande vävnad inklusive eventuella cystväggar för att uppnå radikalitet och bot. Detta är oftast möjligt för tumörer belägna i lillhjärnan eller i storhjärnshemisfärerna. Om tumören sitter i hjärnstammen eller centralt i storhjärnan är radikal kirurgi inte alltid möjlig utan för stora morbiditetsrisker. Biopsi eller partiell resektion, eventuellt kompletterad med stereotaktisk strålbehandling, kan då vara lämpligt behandlingsalternativ. Molekylärpatologisk undersökning av tumörvävnaden kan också visa mutationer som möjliggör specifik riktad systemisk behandling. En operation kan också vara nödvändig för att hantera tumörorsakade symtom såsom hydrocefalus och epilepsi efd225bf-5384-4bad-af8e-614950c357ff618653775047 .

Vid behov av likvoravlastning kan i första hand ventrikulocisternostomi övervägas framför shuntbehandling med ventrikuloperitoneal shunt, i synnerhet när den misstänkta tumörtypen befaras kunna ge tumörspridning via shuntsystemet.

Tumörresektionen syftar i första hand till att uppnå makroskopisk radikalitet om det är möjligt. Intraoperativt kan även neurofysiologisk monitorering, neuronavigation, intraoperativt ultraljud och intraoperativ MR användas för att maximera säkerhet och radikalitet.

Eftersom germinalcellstumörer i regel svarar väldigt bra på medicinsk onkologisk behandling begränsas oftast det kirurgiska ingreppet till biopsi. Biopsi är också nödvändigt för patienter som inte debuterar med hydrocefalus och när diagnosen inte kan säkerställas med analys av tumörmarkörer i serum och likvor. Då den radiologiska diagnosen inte alltid är given och vissa tumörer vid dessa lokalisationer kan behöva opereras radikalt om möjligt, kan resektion med fryssnitt vara att föredra i sådana fall.

Hos patienter med resttumör efter första linjens cytostatikabehandling, bör en second look-operation utföras för att avlägsna resterande vävnad och tillåta en förnyad histologisk bedömning. Den återstående vävnaden kan innehålla maligna komponenter och den kan också bestå av fibros, nekros eller ett moget teratom.

Kvarvarande teratom kan ge upphov till ett så kallat växande teratomsyndrom. Det kännetecknas av att tumörmassan förstoras under eller efter cytostatikabehandling i närvaro av normala eller fallande tumörmarkörer. Kirurgisk resektion av tumören rekommenderas i sådana fall i potentiellt kurativt syfte.

En ny sterotaktisk metod för behandling av mindre, misstänkta gliom och gliom återfall är laserablation (Laser Interstitial Thermal Therapy, LITT). Metoden bör kombineras med biopsi för diagnostik av förändringen innan laserbehandling. Vid laserablation placeras en kateter inuti förändringen som sedan destrueras med värme (cirka 50–60 °C) som avges via en laser i katetern. Behandlingen sker under monitorering i MR-kamera. Metoden lämpar sig och kan i vissa fall rekommenderas särskilt för små, djupt belägna förändringar som är mindre än cirka 2 cm i diameter. Behandlingen är minimalinvasiv och utförs via en liten hudincision och ett litet borrhål. Trots det förekommer komplikationer såsom blödning, infektion, likvorläckage, krampanfall, nya neurologiska deficit, tromboembolism samt symtomgivande svullnad i och omkring det destruerade området 129ae2d0-02fe-409d-831d-551a006955e46212761975047 b549885c-9b1a-490b-ab50-f576f321f7426312761975047 82c9122f-9eaa-4a94-aa28-97ded2d3847d6412761975047 377446e6-e266-4148-88a8-0b57e414b5aa6512761975047 .

Postoperativt bör MR utföras inom 48 timmar för att värdera mängd av eventuell resttumör. Betydande tumörrester vid denna undersökning kan i vissa fall, där radikal kirurgi varit målet, föranleda ny kirurgi i nära anslutning till den första. Postoperativ MR fungerar också som utgångsstatus inför den fortsatta onkologiska behandlingen.

Vid misstanke om en process som påverkar medulla görs i första hand MR-undersökning om det inte finns någon absolut kontraindikation. Beroende på den radiologiska utredningens resultat bör man överväga att komplettera utredningen med MR hjärna då till exempel ependymom kan ha sitt ursprung i hjärnan.

Majoriteten av misstänkta gliala tumörer i ryggmärgen är långsamväxande och den preoperativa handläggningstiden är i regel densamma som för låggradiga gliom intrakraniellt. Eftersom vissa tumörer ger symtom först när ryggmärgen är utsatt för kraftig kompression kan operation behöva göras akut eller subakut beroende på symtomutvecklingen. Om en tumör upptäcks som bifynd och inte ger symtom kan man överväga en konservativ handläggning med upprepade MR-undersökningar.

Vid misstanke om ependymom eller medulloblastom ska handläggningen vara mer skyndsam.

Nivåindikering sker med röntgengenomlysning. Ryggmärgen nås via laminektomi. Intraoperativt ultraljud kan användas för att lokalisera tumören innan duran öppnas. Neurofysiologisk monitorering med SEP och MEP (Dvågor) är essentiell vid operation av intramedullära tumörer för ökad säkerhet. Vid intramedullär kirurgi är det vanligt med en viss neurologisk försämring under första tiden postoperativt (> 50 %) men med neurofysiologisk monitorering och modern neurokirurgisk teknik beräknas risken för permanent neurologiskt bortfall till mindre än 10 %.

Den kirurgiska behandlingen syftar även här till maximal tumörresektion, symtomlindring och histopatologisk diagnos. Makroskopisk radikal kirurgi är möjlig vid tumörer med tydlig avgränsning från omgivande ryggmärg vilket oftast är fallet för ependymom som utgör majoriteten av intramedullära tumörer (cirka 70 %) 0aa9dde2-6f65-4d57-a2f6-1ce9b1038736668654175047 . Makroskopisk radikal kirurgi vid astrocytom (cirka 5–10 % av intramedullära tumörer) är sällan möjlig utan kirurgin syftar till att fastställa diagnosen och om möjligt minska tumörbördan. Associerade cystor eller fjättring av ryggmärgen kan dock behöva åtgärdas kirurgiskt med dränering/shuntning av cystor eller lösning av adherenser.

För intramedullära tumörer har en tidig postoperativ MR inte samma roll som vid intrakraniella tumörer och en individualiserad bedömning avseende tid för postoperativ kontroll bör rekommenderas. MR-kontroll 3 månader från resektion är ofta rimlig.

Vid misstanke om komplikation bör man tidigt ta kontakt med behandlande neurokirurg.

Perioperativa komplikationer (inom 30 dagar från operation) är vanligt förekommande. Litteraturen anger en perioperativ dödlighet på 0–2,5 % och perioperativa komplikationer, oberoende av typ och svårighetsgrad, i cirka 4–20 % av fallen 3383b929-b865-42ee-8c8a-df0e99af1c78677505275047 d600b6f8-2620-43fc-b94b-f63699e61325687505275047 564929a8-8088-44d2-a578-1bbb34e839f4697505275047 .

Tidiga postoperativa komplikationer är i första hand nya neurologiska bortfall och postoperativa blödningar. Nya neurologiska bortfall är oftast relaterade till tumörens läge och närhet till funktionsbärande strukturer. Hos många patienter går dessa symtom i viss eller total regress under de närmaste veckorna. Postoperativa blödningar kan vara så pass omfattande att de kräver operation och utrymning av hematomet, men det är sällsynt. Postoperativa blödningar ökar dock risken för nya neurologiska bortfall.

Lambåinfektioner hör till de vanligaste kirurgiskt relaterade komplikationerna. De klassiska tecknen på infektion (rodnad, svullnad, värmeökning och smärta) är inte svåra att identifiera. Infektionskomplikationer i sår och benlambå är dock ofta orsakade av lågpatogena bakterier såsom koagulasnegativa stafylokocker och Cutibacterium (tidigare Propionebacterium) acnes. Dessa infektioner behöver inte orsaka de klassiska infektionstecknen och inte heller en påtaglig stegring av CRP, så det är viktigt att vara uppmärksam på denna komplikation.

Djupa infektioner som komplikation till gliomkirurgi, såsom epi- eller subdurala empyem eller intracerebrala abscesser, är ofta kliniskt och laboratoriemässigt relativt tysta. Det innebär att de inte nödvändigtvis debuterar med feber och stegrande CRP, utan ger inte sällan neurologiska symtom eller endast huvudvärk, svullnad och eventuellt allmän sjukdomskänsla.

Vid djupa infektioner ges intravenös eller peroral antibiotikabehandling beroende på svårighetesgrad men ofta även kirurgisk intervention för att utrymma empyem/abscess eller borttagande av benlambån. När infektionen sedan läkt ut (cirka 3–6 månader efter operationen) bör man överväga reoperation med kranioplastik med annat icke autologt material. En kvarstående kraniedefekt har negativ påverkan på många patienters funktionsnivå och kognition förutom att de kan utgöra ett kosmetiskt problem. Av dessa skäl bör kranioplastik övervägas. Genomförandet måste vägas mot patientens allmäntillstånd och tumörprognos då plastiken innebär ytterligare ett kirurgiskt ingrepp med den återhämtningstid detta innebär.

Vid misstanke om infektion hos en opererad patient rekommenderas kontakt med den behandlande neurokirurgen.

Postoperativ likvorläckage från operationslambån uppstår inte sällan. Misstanke om likvorläckage bör leda till skyndsam handläggning med provtagning för att verifiera att det rör sig om likvor (via β-trace prov). Den traditionella metoden att påvisa socker i sårvätskan med hjälp av sticka är mer osäkert. Det är av största vikt att ett sårläckage uppmärkssammas och behandlas. Man bör vid misstanke om likvorläckage ta kontakt med behandlande neurokirurg och överväga antibiotikabehandling. Neurokirurgen måste ta ställning till rätt behandlingsmetod som kan vara suturereing av sårglipa, lumbaldränage eller tätningsoperation. Konsultation med infektionsspecialist rekommenderas.

Likvor kan även läcka från duran och ansamlas subgalealt som en så kallad ”likvorbulle”, utan läckage till yttervärlden. Sådan kan i samråd med neurokirurg behandlas med kompressionsförband och/eller punktion.

Andra komplikationer i form av lunginflammation, urinvägsinfektion och tromboembolism förekommer i varierande grad och man måste vara uppmärksam på dessa även när patienten skrivits ut från neurokirurgen.

Epileptiska anfall kan uppträda efter neurokirurgiska ingrepp. Epileptiska anfall inom en vecka från operationen, hos en person som tidigare inte haft anfall, ska betraktas som akutsymtomatiska anfall och inte leda till diagnosen epilepsi. Anfall som uppträder i ett senare skede bör betraktas som epilepsi och ska behandlas med antiepileptiska farmaka. För behandling, se Epilepsibehandling.

De primära handläggningsalternativen är observation, operation och/eller strålbehandling. Valet styrs av symtom, patientålder, samsjuklighet, tumörstorlek, tumörutbredning, tillväxt och eventuella oklarheter kring den radiologiska diagnosen. En noggrann bedömning av risk kontra vinst för patienten avgör både tidpunkten och omfattningen av kirurgin/behandlingen.

Observation är oftast förstahandsalternativet för mindre (oftast < 3 cm) icke-symtomgivande tumörer men kan också vara lämpligt för äldre patienter med lite större tumörer. Även för tumörer med komplex anatomisk lokalisation, där kirurgi medför en hög risk för neurologiska sequele, kan observation vara en adekvat initial handläggning.

För symtomgivande tumörer eller tumörer med benerosion, omkringliggande ödem eller betydande storlek är kirurgi vanligen förstahandsval. Beroende på symtom, storlek, tillväxthastighet och ödem planeras planerad operation inom 1 till 6 månader i samråd med patienten. Vid allvarliga symtom såsom uttalad visusnedsättning, likvorcirkulationsrubbning, ej kontrollerbara kramper eller hotande inklämning planeras mer akut operation.

Primär strålbehandling är ett alternativ för små tillväxande tumörer (med typiskt radiologiskt utseende). Detta kan även gälla för större tumörer med kritiskt läge runt kranialnerver eller inväxt i venösa sinus, i synnerhet är detta aktuellt hos äldre patienter eller de med betydande samsjuklighet.

Medeltillväxten av benignt, icke-symtomgivande meningeom är cirka 0,2–0,4 mm eller <0,8 cm3/år. En uttalad tumörförkalkning talar för en långsam tillväxt. Ökad risk för snabb tillväxt finns vid ålder <60 år, hyperintensitet på T2 MR, avsaknad av förkalkning, omkringliggande ödem och tumörer med en diameter> 2,5 cm. Icke symtomgivande meningeom <2 cm har sällan en snabb progress och blir generellt inte symtomgivande inom en femårsperiod.

61497e15-8ac7-4a0f-86ea-0e4b4c489e617012762275047 f2ab4985-d3c5-4114-9f5e-8d7b7f47f2ca7112762275047 4145c27e-7f69-4b17-8bb8-b887274f0a987212762275047 c86d2028-c25b-4370-b44d-63eba42f95207312762275047 

Figur 7. Handläggning av meningeom.

Operation innebär alltid risker för komplikationer såsom blödningar, infarkter, epilepsianfall, infektioner och anestesirelaterade. Nytillkomna neurologiska bortfall kan uppstå postoperativt (cirka 15 %) men de flesta minskar inom loppet av några veckor till månader. Postoperativ blödning/blod i resektionshåla ses vid knappt 10 % av operationerna (dock oftast inte symtomgivande och kräver sällan reoperation) 58e7aaa5-16a5-486f-8c9f-b745f646c2b87412762275047 .

Vidare är riskerna för död inom 30 dagar vid meningeomoperation 1,5–6 %, djup ventrombos/lumgemboli 2–6 %, infektion 2–6,5 %, nya epileptiska anfall 4–20 % och reoperation på grund av komplikation cirka 5 %. Hög ålder och skallbaslokalisation innebär en större risk för komplikationer.

Långvariga kognitiva symtom-hjärntrötthet och smärttillstånd drabbar ett mindre antal patienter.

Radikal kirurgi kan vara kurativ och ska alltid eftersträvas, men kan begränsas av risken för postoperativ sjuklighet.

Simpson-klassificering (tabell 14) anger graden av radikalitet där Simpson grad 1 är lika med radikal kirurgi och vid benigna meningeom (WHO grad 1) associerat med en låg återfallsrisk. Radikal kirurgi är utöver detta associerad med mindre framtida sjuklighet i alla åldersgrupper.

Om radikal kirurgi bedöms innebära alltför stora risker kan en partiell resektion med planerad kompletterande stereotaktisk strålbehandling av en mindre tumörrest vara ett lämpligare alternativ. Även små asymtomatiska tumörer som visar tillväxt kan vara lämpliga för strålbehandling som primär åtgärd.

I de fall meningeom CNS WHO grad 1 recidiverar tidigt, eller om en lämnad rest av grad 1 tumör tillväxer snabbare än förväntat reopereras patienten om möjligt. I dessa fall bör även molekylärpatologi göras. Om patienten inte är lämplig för reopereration bör molekylärpatologisk undersökning göras på den primära tumören. Om tumören molekylärt definieras som högre grad kan onkologisk behandling vara aktuell och patient bör diskuteras vidare på MDK.

Tabell 14. Simpson-klassifikation och återfallsrisk.

Sedvanliga preoperativa förberedelser företas inklusive kortisonbehandling och antiepileptika när så är indicerat. Konventionell kateterburen angiografi med möjlighet till preoperativ tumörembolisering kan vara av värde i enstaka fall av komplexa skallbasmeningeom.

Om möjligt avlägsnas all tumör och duralt fäste. För att få med det durala fästet behövs ofta 1–1,5 cm av omgivande dura avlägsnas. Om meningeom av högre grad misstänks bör man eftersträva en resektion av 2,5 cm dura om möjligt. Tyvärr är det ofta inte möjligt att göra denna distinktion på den radiologiska bilden. En snabb tillväxt på flera MR-undersökningar kan dock inge misstanke om en mer aggressiv tumörtyp.

Vid vissa djupt liggande, skallbas- eller stora konvexitetsmeningeom kan intraoperativ neurofysiologik monitorering (IOM) vara av värde. Vid posteriora skallbasmeningeom är IOM av kranialnerver och ibland långa bansystem avgörande för säker tumörresektion.

Majoriteten av subtotala resektioner utgörs av skallbastumörer, tumörer med inväxt i venösa sinus, samt fall som omfattar multipla meningeom.

De huvudsakliga symtomen är motoriska eller sensoriska bortfall, gång- och balansrubbning, ryggsmärta och blåsrubbning. Motoriska symtom brukar typiskt uppträda vid en ryggmärgskompressionsgrad på cirka 65 %.

De spinala meningeomen är oftast belägna thorakalt följt av cervikalt och förekommer sällan lumbalt. Diagnosen ställs med MR-undersökning men det är dessvärre inte ovanligt att diagnosen försenas på grund av att symtomen misstolkas som muskuloskeletala.

Den primära behandlingen för spinala meningeom är kirurgisk resektion. Kirurgi sker huvudsakligen med mikrokirurgisk teknik via posterior approach med laminotomi. Kirurgi resulterar ofta i en signifikant förbättring av patientens neurologiska symtom. Återfallsfrekvensen med Simpson grad 2 resektion är mycket låg. I retrospektiva studier har tid från diagnos till kirurgi visat sig utgöra en oberoende prediktor för postoperativ förbättring. Hög sövningsrisk (ASA-klass, se bilaga 3) eller ålder är inte förknippad med sämre kirurgiskt resultat och äldre har inte fler komplikationer än yngre patienter. Tidig postoperativ resektionskontroll med MR görs inte rutinmässigt. För uppföljning, se Kapitel 17 Uppföljning.

Studier av postoperativt välbefinnande och livskvalitet visar att patienter opererade för spinala meningeom har samma hälsorelaterade livskvalitet (HRQoL) som normalbefolkningen och i normalfallet återgår arbetsföra patienter till arbete postoperativt.

I samband med att suturerna tas måste man vara uppmärksam på läkningsstörning. Det rekommenderas starkt att ta kontakt med neurokirurg innan man lokalt inleder sårbehandling. Detsamma gäller om det senare i förloppet uppträder sår i ärret eller i lambån.

Specifika rekommendationer

• Små tumörer (Koos gr I-II) med normal hörsel (GR grad 1)

Dessa bör i första hand observeras. Behandling övervägs vid storleksprogress.

• Små tumörer (Koos grad I-II) med nedsatt hörsel (GR grad 2)

Patienter med små tumörer som får symtom med yrsel och/eller hörselnedsättning kan initialt vara aktuella för symtomatisk behandling. Om radiologiska kontroller visar progress kan behandling vara aktuellt. SRS har för små tumörer bättre resultat vad gäller hörsel och facialisfunktion än kirurgi, och man undviker då de allmänna kirurgiska riskerna.

• Små tumörer (Koos grad I-II) med grav hörselnedsättning (GR grad 3–5)

I dessa fall är målet tumörkontroll med bevarad facialisfunktion. Alla sätt att handlägga dessa kan motiveras, men liksom ovan följs dessa initialt med radiologiska kontroller då något ytterligare funktionsbortfall inte är troligt på länge. SRS eller kirurgi har båda låg risk för facialisskada och kan ge tumörkontroll under överskådlig tid. Då SRS har lägre generell och facialisspecifik riskprofil än kirurgi väljs oftast strålalternativet vid progress.

• Medelstora tumörer (Koos grad III-IV, <3cm)

Med tanke på storlek och möjlig snar påverkan på hjärnstammen bör terapi erbjudas. Kirurgi och SRS kan rekommenderas med lite olika för och nackdelar. Riskprofilen för SRS är lägre än för kirurgi men kirurgi kan å andra sidan erbjuda möjligheten till komplett resektion/extirpation. Beslutet behöver diskuteras noggrant med patient och anhöriga och alla möjligheter och risker förklaras. Här kan också subtotal extirpation för att bevara funktion ha en roll, förutsatt att det finns möjlighet att ge SRS/strålbehandling om tumörresten tillväxer.

• Stora VS med hjärnstamskompression (Koos grad IV, >3cm)

Patienter med stora tumörer har vid upptäckt vanligtvis en längre tids anamnes på hörselnedsättning på det aktuella örat. Hos en del av patienterna ses även gångrubbningar/ostadighet och facialispåverkan (Facialispåverkan är mycket sällsynt, men om det finns bör facialisschwannom misstänkas). Det primära målet är här att avlasta hjärnstam, lillhjärna och närliggande kranialnerver och då är kirurgi enda alternativet. Vid kirurgi av stora tumörer ökar risken för påverkan på framför allt facialis men också på närliggande kranialnerver samt hjärnstammen. Av denna anledning är STR med volymsavlastning följt av SRS eller radiologiska kontroller ett acceptabelt behandlingsalternativ.

Observation av tumörer med planerade radiologiska kontroller och hörselkontroller utan någon tumörspecifik behandling är lämplig initial handläggning för de flesta VS 260cd5c7-d9f1-4bb6-8c70-379a8aada7367517539175047 . Det är här viktigt att det finns bra administrativa system så att patienten inte tappas bort samt att patienten själv förstår vikten av kontrollerna. Det finns egentligen inte några bra kliniska parametrar för att förutsäga vilka tumörer som kommer att växa. I snitt bedöms ca 50 % av VS växa under en 5 års period c2497999-6ffd-4db4-9caa-e7c3c2bf39987617539175047 0052f2e2-59e9-46fc-8728-f24e86d57ba07717539175047 78.Två studier har visat att 50 % av patienterna som följs förlorar användbar hörsel inom 3–4 år. 100 % taldiskrimination vid diagnos ökar chansen till fortsatt funktionell hörsel 33 c2e2da76-9da3-4dee-8c18-04aac9973cbf7917539175047 . 

När stereotaktisk strålning (SRS) jämförs med observation ses bättre tumörkontroll i SRS gruppen, samtidigt som ett fåtal patienter får en facialis påverkan 0e6e592f-44ae-43f5-96b5-22644d0a019b8017539175047 8e8609a7-3815-4edf-ad39-1da75451679f8117539175047 b728f6fd-de43-4298-9bf8-b7fbf6d5b0508317539175047 . Kirurgi ger också bättre tumörkontroll än observation men här ses också en försämring av hörsel, även om intentionen är hörselbevarande kirurgi. Kirurg innebär även en större risk för facialispåverkan. De studier som finns på terapeutiska strategier och livskvalitet är motsägelsefulla men det som är genomgående är att komplikationer till behandling slår ut negativt i alla undersökningar.

Vid kirurgisk handläggning av VS finns flera faktorer som påverkar både tidpunkten för kirurgi och val av operationsmetod. Tumörstorlek och växtsätt/morfologi vid diagnos är ledande men även patientens symtom, samsjuklighet och åsikt behöver vägas in. Det finns flera storleksgraderingssystem för att underlätta behandlingsbeslut men Koos graderingen är den vanligaste och mest kända (Se Tabell 4 och Figur 7) De största VS, Koos grad IV, behöver oftast opereras för att volymsmässigt avlasta hjärnstam och lillhjärna 205cb9f1-27cc-495b-b470-b65a274102163717539275047 . För mindre tumörer, Koos grad (II)-III, kan kirurgi också övervägas, framför allt om tumören är cystisk 4136c8c3-47e9-46fa-965f-956681437b698417539275047 c078ab75-794e-46a4-a5ca-3e3bccc41c678517539275047 0122bc4a-91cf-46aa-bfb9-098cc2d77ecd8617539275047 .

Val av operationsmetod baseras på patientens hörsel, tumörens storlek och utseende, patientens åsikt och kirurgiska teamets ”expertis”. Erfarenhet hos det kirurgiska teamet är en viktig faktor som påverkar utfallet varför en regelbunden volym av ingrepp är nödvändig för att säkerställa kompetens 3e2d0a24-bd8a-48f4-b4c0-d77cc1639fe18717539275047 815db862-c334-45dc-9b92-01f76252034e8817539275047 . Kirurgisk mortalitet är 0,5 % i större serier vilket är lågt, men inte obefintligt fc85123e-80af-4f38-82e7-c13518dfb85d8917539275047 . Chanserna att bevara användbar hörsel vid intention om hörselbevarande kirurgi ökar om tumören är mindre än 1 cm, man ser vätska i fundus, samt preoperativ god eller opåverkad hörsel a0d848bc-7e3b-4557-b97f-addf40d3058b9017539275047 29e38e04-a5a5-4f6e-824f-27c916303ee29117539275047 . Risken för bestående facialisskada varierar kraftigt mellan studier, från 3 till 46 %, dock verkar risken för bestående allvarlig skada ligga runt 7–13 %. Risken ökar med med ökande tumörstorlek, samt om facialisparesen noteras direkt efter operationen 8dd3f326-87a5-4490-bb87-75c8f58ef94f9217539275047 c43ec05f-4482-4adf-812a-139999583b859317539275047 c2d5eb09-086e-4bd1-a6cd-c742a0c3cbb99417539275047 . För att minimera risken för facialisskada är intraoperativ monitorering ett krav för VS kirurgi. Monitorering av facialisnerven är obligatorisk och somatosensorisk evoked potential (SEP) kan läggas till för större tumörer med hjärnstamspåverkan. Brainstem auditory evoked potential (BAEP) eller cochlear nuclei auditory potential (CNAP) bör också användas vid hörselbevarande kirurgi a0d848bc-7e3b-4557-b97f-addf40d3058b9017539275047 9707d342-7d14-44d5-9316-4b728bfb01339517539275047 cf600fb5-6dae-4d06-bc25-d0a32b118ec19617539275047 . Vid större tumörer rekommenderas att monitorera de nedre kranialnerverna, ffa vagusnerven.

Målet med kirurgi är maximal säker resektion. Om komplett resektion (KR) eller nära-total resektion (NTR) är möjlig är detta att föredra då storleken på eventuell tumörrest korrelerar med risken för återväxt/recidiv 340f0287-6148-4db7-9db5-0e326bfa5b359717539275047 9c9a030b-b1b4-41c8-bc9a-0105eb0bd6c79817539275047 5c9e3fb3-fe71-4fe2-bf5a-9ef5cfe0cae39917539275047 7f813885-a94b-465b-a980-97ea12425bfb10017539275047 . Det är viktigt att väga denna lägre risk för recidiv vid KR mot den högre risken för facialisskada och hörsel påverkan, vilket noggrant behöver diskuteras med patienten preoperativt. Detta gäller i synnerhet de större (Koos grad IV) tumörerna 01306faf-55a1-429b-88d2-79c7d12796be10117539275047 c6b6bbe4-b0e2-4a47-a213-ce5533cb19f110217539275047 14a384c8-5e1f-4bfa-8cf0-517c4f38316c10317539275047 .

För större tumörer är planerad subtotal resektion (STR) följt av SRS ett alternativ. Denna kombinerade handläggning har hittills visat bättre resultat vad gäller facialisfunktion jämfört med KR, med jämförbar tumörkontroll. Studierna är dock fortfarande små och retrospektiva 87ec1fac-3aae-48c9-b61d-0e810449500d10417539275047 e4e835b3-fa0d-4c7c-887e-5cb20ba5b49510517539275047 39fbc94b-f2e9-4f04-99e1-c5bdc1f10d6a10617539275047 e70c68b7-5bc3-421f-b2c0-6e28635493d510717539275047 . Efter NTR eller STR är regeln fortfarande observation med radiologiska kontroller då majoriteten av tumörresterna inte tillväxer. I de fall man ser tumörprogress efter SRS, kan reoperation och ibland re-bestrålning vara aktuellt. Emellertid ökar risken för skada av facialis påtagligt vid kirurgi av tidigare strålad tumör och väldigt noggrann och försiktig dissektion av nerven är nödvändig. För tillväxande residualtumör efter operation brukar SRS vara att föredra över reoperation då risken för facialisskada är betydligt lägre 76059896-87c5-4ee8-a4dc-dfa30c4d243510817539275047 64bf7d10-d907-454e-9a5c-e8da5cbffa0110917539275047 9fa27360-61dc-4f9a-aafa-c204e4e330d411017539275047 867b98ee-d605-4b0b-a468-6d7274b8427811117539275047 .

Suboccipital/retrosigmoid öppning är användbar för tumörer huvudsakligen belägna i ponsvinkeln. Den tillåter operation av olika tumörstorlekar och möjliggör hörselbevarande kirurgi. Man har god överblick över hjärnstam, övriga kranialnerver, och relevanta blodkärl. Samtidigt krävs viss retraktion av cerebellum med risk för tryckskador, och insyn i inre hörselgången är begränsad.

Translabyrintär approach/öppning kan också användas för tumörer av alla storlekar. Öppningen fram till dura är görs oftast av otokirurger då det krävs god kännedom om anatomin av innerörat och facialis förlopp. En labyrintektomi innebär total förlust av eventuell kvarvarande hörsel och vestibulär funktion på den opererade sidan och är inte aktuell i de fall där man syftar bevara hörseln. Teknik för bevarande av hörsel vid translabyrintär operation finns beskriven och kräver samtidig inläggning av cochleaimplantat. Däremot erhåller inte ensidigt döva cochleaimplantat i Sverige. Fördelarna med approachen är en betydligt bättre tillgång till meatus med kontroll av facialisnerven från hjärnstam till ingången i mellanörat. Öppningen ger mycket bra tillgång till tumören, framför allt vid kraftig inbuktning i ponsvinkeln utan att retraktion av lillhjärnan behövs dbc5a70c-c392-4808-b855-b0a01c7098d111217539375047 9b5615d5-95fc-456c-b687-dddee065846611317539375047 .

Subtemporal/Middle fossa approach kan komma i fråga för patienter med små tumörer där bevarandet av hörseln är målet. Denna approach används numer sällan i Sverige då en bevarad hörsel behöver ställas mot att det fortfarande finns en påtaglig risk att tappa fungerande hörsel för att avlägsna en liten tumör, som kanske inte växer.

Det finns idag inte studier som generellt stödjer en specifik operationsmetod för alla tumörer. Valet avgörs av tumörens storlek och växtsätt, påverkan på perifer och central nervfunktion, patientens åsikt, samt teamets erfarenhet och vana.

Vid schwannom och meningeom i samband med ärftliga schwannomatoser (vanligen germline-mutationer i SMMARCB1 och LZTR1) finns relativ kontraindikation för strålbehandling, då strålbehandling kan accelerera tumörutveckling, särskilt vis SMARCB1-mutation. Se europeiska riktlinjer Schwannomatosis-Guideline---ERN-GENTURIS.pdf och särskilt behandlingsrekommendationerna i kapitel 5. Nedanstående riktlinjer gäller alltså sporadiska VS.

SRS innebär att en hög dos levereras till tumören med mycket höga krav på precision. Vid större tumörer, ffa KOOS grad 3, kan fraktionerad SRS vara indicerad för att inte överskrida toleransdoser till hjärnstammen eller facialisnerven. Idag utförs SRS i Sverige med antingen gammakniv (GK) med singelfraktion (eller hypofraktionerat) med stereotaktisk ram, eller linjäraccelerator (linac) hypofraktionerat med mask. Det finns inga studier som direkt jämför SRS med Linac mot SRS med GK. Evidens för hörselbevarande effekt från större patientkohorter (>800 patienter) finns för närvarande huvudsakligen efter gammaknivsbehandling. Vid behandling i ram används ingen PTV marginal, vid behandling i mask används vanligtvis 1–2 mm marginal.

Försök till jämförelser har publicerats där en studie rekommenderar singelfraktionsbehandling till mindre tumörer med medianvolym på 4,06 cc och hypofraktionerad behandling till större VS med medianvolym på 6,71 cc ab4b8428-a49b-4410-9181-a018f644e8c911417539675047 37ee71ae-b64c-48f3-a925-af5594869b1c11517539675047 . Flera metaanalyser visade ingen skillnad i lokalkontroll eller nervtoxicitet, och en mindre skillnad i hörselbevarande effekt till fördel för gammaknivsbehandling 37ee71ae-b64c-48f3-a925-af5594869b1c11517539675047 d8c74c8b-8e00-4884-9d41-98a850145f9c11617539675047 56cdd33a-a212-4b17-889f-7e25cf5230ea11717539675047 . Däremot visade 6 icke-randomiserade studier som jämförde linjäracceleratormask-behandling med singelfraktion jämfört med hypofraktionering ingen skillnad i hörselbevarande effekt men ökad risk för nervtoxicitet vid fraktionering 56cdd33a-a212-4b17-889f-7e25cf5230ea11717539675047 48c2fa37-2b6d-49d7-80ff-ec243eeedde711817539675047 980d6aec-f568-4634-9c82-c9d8024fddf611917539675047 cdc6c3de-7226-4870-bd58-6e69d25aa1be12017539675047 f132b190-f4ca-459a-9053-198f04b6b49112117539675047 112. En randomiserad studie som jämförde fraktionerad SRS med singelfraktions SRS har inte kunnat påvisa någon skillnad i hörselbevarande 772182e6-198b-4e5e-9ff3-7cf1e9976e1812317539675047 .

I senaste internationella behandlingsrekommendationer rekommenderas i första hand singelfraktionsbehandling i syfte att minska risken för kranialnervpåverkan samt reducering av cochleadosen för bättre hörselbevarande effekt 1f73179e-2637-43f7-bda7-3bece5c3296f12417539675047 .

Behandling i singelfraktion med marginaldos 12 Gy (ordinerad till (40-) 50 %-isodosen). Flertal retrospektiva studier med över 100 patienter, uppföljningstider> 2år och med objektiv hörseluppföljning, rapporterar 5-års lokalkontroll i 90–99 % av fallen. Facialisfunktion bevarades i 95–100 % och trigeminusfunktion i 79–99 % av fallen.

En stor studie med 1002 patienter behandlade med gammakniv 2005-2018 687de7a0-9a70-4857-90cc-4102792af64312517539775047  rapporterade lokalkontroll 96,6 %, 92,3 % och 90,8 % efter 3, 5 respektive 10 år. 3 % av patienterna rapporterade sensorisk nedsättning från trigeminus och endast 0,9 % hade en påverkan på facialis funktionen.

Bevarandet av hörselfunktionen, en alltmer viktig faktor i behandlingen av VS-patienter definieras vanligtvis som bevarande av hörseln klass I-II enligt Gardner-Robertsson skalan. En stor studie av 871 patienter behandlade med gammakniv, rapporterade bevarad funktionell hörsel hos 68,4 % av patienterna efter 5 år 79e8abb7-405a-4ef4-bdd9-0a070e18519b12617539775047 .

Hypofraktionerad stereotaktisk behandling (SRT) har rapporterats med i första hand 21 Gy i 3 fraktioner eller 22–25 Gy i 5 fraktioner. Tumörkontrollen i LINAC-baserade studier är >90 %, både vid singelfraktion och vid kort hypofraktionering med 3–5 fraktioner 772182e6-198b-4e5e-9ff3-7cf1e9976e1812317539875047 679523ed-bbdd-4bb0-a17d-f31a9989675412717539875047 64b777a8-60c0-4cc4-a6e4-387a74b2473b12817539875047 95a870a4-ed6f-47f8-9421-6b3a9f5c8d7d12917539875047  och förefaller vara jämförbar med gammaknivsbehandling 679523ed-bbdd-4bb0-a17d-f31a9989675412717539875047 .

Vid mindre VS (Koos 1–2 eller Koos 3 med begränsad anläggningsyta mot hjärnstammen) används idag behandling med engångsfraktion (12 Gy). Vid större VS (större Koos 3) kan behandling ges behandling som hypofraktionerad SRT med 25 Gy på fem fraktioner. Hypofraktionerad behandling kan också vara aktuellt i postoperativa situationer då exakt tumöravgränsning kan vara mer utmanande.

Patienten immobiliseras i dedikerad mask avsedd för stereotaktisk behandling. Target definieras med hjälp av kontrastförstärkta T1-viktade MR-bilder med tunna snitt. En PTV-marginal på 2 mm adderas till GTV.

Flera icke randomiserade, singelinstitutionsstudier med hypofraktionerad linjäracceleratorbehandling i mask rapporterar varierande hörselbevarande effekt på 36–60 % och risk för facialispares 1,5 – 3,9 % och trigeminusdysfunktion (anestesi) 0 – 3,6 % d8c74c8b-8e00-4884-9d41-98a850145f9c11617539875047 56cdd33a-a212-4b17-889f-7e25cf5230ea11717539875047 48c2fa37-2b6d-49d7-80ff-ec243eeedde711817539875047 980d6aec-f568-4634-9c82-c9d8024fddf611917539875047 cdc6c3de-7226-4870-bd58-6e69d25aa1be12017539875047 f132b190-f4ca-459a-9053-198f04b6b49112117539875047 122 08518f78-3138-4cb3-94ae-bf153e0b341713017539875047 19154e31-5201-49d8-9cc5-60ac226b041a13117539875047 . Randomiserade studier mellan olika fraktioneringsmönster saknas men studier med 5 fraktioner tenderar att rapportera något högre hörselbevarande effekt än de med 3 fraktioner 08518f78-3138-4cb3-94ae-bf153e0b341713017539875047 .

Huruvida tidig SRS förmår öka chansen till bevarad hörsel, jämfört med observation, är fortsatt en kontroversiell fråga oavsett behandlingsteknik 772182e6-198b-4e5e-9ff3-7cf1e9976e1812317539875047 1f73179e-2637-43f7-bda7-3bece5c3296f12417539875047 679523ed-bbdd-4bb0-a17d-f31a9989675412717539875047 0cba6c86-460d-44d4-8f00-46590e584d9213217539875047 . Andelen patienter, av de som hade användbar hörsel innan behandling, som hade användbar hörsel på 3–5 års sikt har rapporterats till ca 30–55 % i några linac-baserade studier 772182e6-198b-4e5e-9ff3-7cf1e9976e1812317539875047 679523ed-bbdd-4bb0-a17d-f31a9989675412717539875047 64b777a8-60c0-4cc4-a6e4-387a74b2473b12817539875047 95a870a4-ed6f-47f8-9421-6b3a9f5c8d7d12917539875047 . Det finns inte heller några tydliga data som talar för att sannolikheten för bevarad hörsel skiljer sig mellan singel-fraktion eller hypofraktionerad behandling. Hörselnedsättningen vid VS är sannolikt multifaktoriell och någon tydlig tröskeldos för cochlea är inte definierad. Vissa författare har rekommenderat en medeldos på <4–6 Gy vid SRS 12417539875047 14a9c1e9-8cfe-4fdd-8903-b7c750b1082b13317539875047 . Även om det är svårt att avgränsa en tydlig tröskeldos finns data som talar för att hörselnedsättningen delvis är beroende av cochlea-dos, varför denna bör hållas så låg som möjligt med bevarad tumörtäckning.

Konventionellt fraktionerad RT har beskrivits i adjuvant situation efter inkomplett resektion med reducerad frekvens av tillväxande recidiv från 46 % till 6 % vid doser ≥46 Gy efter 15 år 5de30e8b-bc77-48b4-b70c-01b93c967c6b13417539975047 . På grund av den relativt långsamma tumörtillväxten rekommenderas idag ingen adjuvant strålbehandling generellt 030b3eba-2af8-4b0f-b95b-1fb02877c33f13517539975047 .

Flertal studier med konventionellt fraktionerad strålbehandling som primär behandling rapporterar 5 års lokalkontroll i spannet 81 % - 98 % med fraktionering 1,8 – 2 Gy till slutdos på 46,8 – 54 Gy 08518f78-3138-4cb3-94ae-bf153e0b341713017539975047 d4966c6b-e78b-47c3-9592-e81c42d2558013617539975047  (vanligaste slutdosen var 50,4 Gy).

Konventionellt fraktionerad strålbehandling idag bör förbehållas de VS patienter med större tumörer eller som av annan anledning (ex doser till riskorgan) inte kan genomgå en gammaknivsbehandling eller stereotaktisk hypofraktionerad behandling.

Ett mindre antal studier med få patienter med konventionellt fraktionerad protonbehandling till slutdoser på 50,4–54 Gy rapporterar god lokalkontroll 95–100 %, men otillfredsställande resultat vad gäller hörselbevarande eller facialisfunktion e71bcd9f-0e01-455d-989a-2a945fce778513717540075047 95946493-4a60-40c8-babf-4630715b93a813817540075047 b8f940ba-3b11-45ec-a2b8-e40a045aac6e13917540075047 .

Ett flertal mindre studier rapporterar god lokalkontroll i linje med den vid primärbehandling samt begränsad facialisnervspåverkan (0–8 %) vid rebestrålning av VS med gammakniv f787eede-cad0-4056-9e24-9a49c1a9d6e114017540175047 30834ff1-595e-4f7c-989f-94e641e8708214117540175047 3af53804-bdd2-45b9-a3d7-aa983ee3af7d14217540175047 .

Val av behandling: Vid val av onkologisk behandling bör alla prognostiska faktorer (ålder, ECOG, tumörutbredning, snabb tumörtillväxt, MGMT-status, neurologiska bortfall, kognitiv påverkan) tas i beaktande. Patienter i gott allmäntillstånd kan vara aktuella för lång strålbehandling, men den äldre hjärnan (över cirka 70 år) är känsligare för strålbehandling och de data som finns visar att kort strålbehandling är bättre för äldre patienter (över cirka 65–70 år). På samma sätt kan yngre patienter med dålig prognos ha bättre nytta av en kortare behandling.

Evidensen för postoperativ strålbehandling är stark 765c14e0-1160-499f-86de-5608ad97affe1438657775047 . De flesta höggradiga gliom är unifokala vid debuten och återfall ses efter behandling inom två cm från den ursprungliga tumörlokalisationen 0ade0910-791b-491c-a95d-3fab8390d6af1448657775047 .

För att minimera biverkningarna ska strålområdet begränsas och strålbehandling ska ges mot tumör-/operationsområdet med marginal.

Flera randomiserade studier har undersökt effekten av hypofraktionerad strålbehandling vid höggradiga gliom aa4707da-591a-4071-8c10-97dffcc5ba731458657775047 . Resultaten visar att hypofraktionering är en likvärdig behandlingsmöjlighet, speciellt för patienter i hög ålder (i studierna definierade> cirka 65 år) och med sämre funktionsstatus (ECOG 2) 79bdc9cb-5c4c-4d04-bafc-8d1bc47021601468657775047 . I en review från 2017 beskrivs flera fas I- och II-studier med olika scheman för hypofraktionerad strålbehandling samt incidensen av radionekros och som motiverar till att utföra utökade randomiserade studier för att möjliggöra kortare behandlingar med likvärdiga resultat med bibehållen livskvalitet f04f7cff-0fac-461e-abc0-ddb8c05c82ce1478657775047 . I paritet med andra diagnoser (exempelvis bröstcancer och prostatacancer) finns det mycket att vinna för denna patientgrupp om strålbehandlingen går att förkorta med bibehållet utfall.

För äldre och/eller sköra patienter (funktionsstatus ECOG 3) har 25 Gy i 5 Gy fraktioner visats vara likvärdigt (vad gäller överlevnad och sannolik livskvalitet) med 40,05 Gy i 2,67 Gy fraktioner f937a04a-7cb9-4695-8f81-cff8869d507c1488657775047 .

Tillägg av temozolomid till strålbehandlingen vid glioblastom samt adjuvant i sex cykler efter avslutad strålbehandling förlänger både den totala och den progressionsfria överlevnaden b71312ad-fb74-4381-8a44-1e3f71134cc61498657775047 bddbe4d2-0ed6-4f76-838b-e4f8894850631508657775047 . Förlängd temozolomidbehandling över sex cykler har sannolikt ingen påverkan på överlevnaden.

En randomiserad fas III-studie (NOA-09) publicerades 2019 63c84332-de8a-4275-9239-89e346208e39248657775047 . I studien jämfördes standardbehandling (kombinerad temozolomid- och strålbehandling) med standardbehandling + lomustin hos patienter under 70 år i gott funktionsstatus (Karnofsky> 70) och med metylerad MGMT-promotor. Medianöverlevnaden var längre i kombinationsarmen och toxiciteten bedömdes som relativt likvärdig. Denna behandling prövas nu ånyo i en multicenterstudie och patienter som uppfyller inklusionskriterierna bör övervägas för inklusion i studien. Registrering och uppföljning i det nationella kvalitetsregistret/IPÖ är mycket viktigt för att kunna utvärdera behandlingen.

Tumour treating fields (TTFields) är en behandlingsmodalitet där man levererar växlande elektriska fält till tumören genom arrayer som appliceras på rakat huvud, kontinuerligt efter strålbehandlingen. En oblindad fas III-studie har genomförts och den visar förlängd progressionsfri överlevnad och total överlevnad med tillägg av TTFields 06f5c283-8ad0-436a-9552-cc3c278252001518657775047 . Livskvaliteten var likvärdig i gruppen som fick TTFields. En tysk prospektiv studie på 583 patienter som använde TTFields har nyligen genomförts, denna visar liknande vinst för den selekterade grupp som blir aktuell för TTFields 8bf48d56-0be6-4baf-a479-3e05dafec0c71528657775047 , men är ännu inte publicerad 8bf48d56-0be6-4baf-a479-3e05dafec0c71528657775047 . En amerikansk studie är nyligen publicerad och visar överlevnadsvinst i paritet med originalstudien 8e3ae202-202d-42fc-8e2d-13e03145badb1538657775047 . Tillägg av TTFields bör erbjudas patienter med supratentoriellt belägna glioblastom, utan kliniska tecken på progress efter avslutad strålbehandling till 60 Gy med samtidig temozolomid. Behandlingen rekommenderas av MTP-rådet för patienter med glioblastom och astrocytom WHO grad 4. Kontraindikationer för behandlingen omfattar graviditet, annan signifikant neurologisk sjukdom, inplanterad aktiv enhet såsom hjärnstimulator eller pacemaker, skalldefekt såsom avsaknad av benlock, metallfragment (kulfragment) i hjärnan eller känslighet för ledande hydrogeler. Behandlingen kan fortsätta så länge patienten har medicinsk nytta av behandlingen dock som längst i två år eller fram till andra progress. Patienten har alltså möjlighet att avsluta TTFields inför en eventuell reoperation vid första progress och därefter återuppta behandlingen då operationssåret läkt. Det är viktigt att start, användning och avslut noggrant dokumenteras i journalen. För egenvårdsintyg för TTFields, se bilaga 6.

Diffust medellinjesgliom, H3-K27M-förändrat, WHO-grad 4 är en tumör belägen i medellinjen förenad med dålig prognos som oftast drabbar barn/unga. Enligt WHO ska diagnosen endast användas för tumörer i medellinjen då man funnit att histonmutationer kan finnas i många olika tumörer och sannolikt inte har samma betydelse i olika tumörgrupper. En studie från Stanford, USA 4d56f4c4-bca8-430c-867a-c698f687d05d1548657775047  visar försiktigt positiva resultat av CAR-T-behandling där tre av fyra behandlade patienter svarade både kliniskt och radiologiskt men det är i nuläget en experimentell behandling som inte finns tillgänglig i Sverige.

Evidensen för adjuvant temozolomid har stärkts med den finala publikationen av CATNON-studien 27a36130-6066-4348-b095-24e517491fb815512763075047 a9841d91-adc4-4c0c-af1d-d68b76b1e4b315612763075047 . Studien var 4-armad och den huvudsakliga frågeställningen var att ta reda på om det var den samtidiga eller den efterföljande temozolomidbehandlingen som gav effekt. Resultaten visar att det är den efterföljande temozolomidbehandlingen som ger effekt och enbart för patienter med IDH-muterade tumörer. Enbart cytostatika eller enbart strålbehandling kan också övervägas för patienter som inte bedöms tåla kombinationsbehandling.

För patienter med oligodendrogliala tumörer finns stark evidens för strålbehandling och PCV, och det rekommenderas som standardbehandling. I en europeisk studie fick patienterna i median tre av planerade sex cykler 36aecfe3-5c3a-4abf-bf26-bcbb5dabf49d15712763175047 . Det finns inga jämförande studier mellan fraktionsdos 1,8 och 2,0 Gy, men i genomförda studier för grad 3-gliom har fraktioneringen 1,8 Gy x 33 till slutdos 59,4 Gy använts. Det finns inga randomiserade studier som jämför PCV med temozolomid, men retrospektiva data och subgruppsanalyser talar för bättre effekt av PCV än temozolomid. MGMT-promotormetylering verkar vara en positiv prognostisk faktor men är inte prediktiv för svar på cytostatikabehandling för oligodendrogliom grad 2 och 3.

Många patienter med gliom WHO grad 2, har lång överlevnad vilket gör att det är viktigt att ta hänsyn till sena biverkningar av strålbehandling. En randomiserad studie visade att tidig postoperativ strålbehandling till 54 Gy gav längre tid till progress men det ökade inte den totala överlevnaden jämfört med om strålbehandling gavs vid progress. Tidig strålbehandling kunde däremot ge förbättrad symtomkontroll a1ae05fb-548e-439d-809e-a11658cee20b1598658475047 . Två randomiserade studier har jämfört lägre stråldos (45–50,4 Gy) med högre dos (59,4–64,8 Gy), givet med 1,8 Gy/fraktion. Båda visar att strålbehandling till högre dos inte ger bättre progressionsfri överlevnad eller total överlevnad än vid lägre slutdos 11471adf-179e-4891-bc4c-e9ea33754b691608658475047 161. När strålbehandling ges rekommenderas därför 50,4–54 Gy med 1,8 Gy/fraktion.

Strålbehandling har jämförts med enbart temozolomid i en annan randomiserad studie, och för codeleterade tumörer är behandlingarna likvärdiga, medan för icke-codeleterade tumörer ses längre tid till progression med strålbehandling. Data för total överlevnad finns ännu inte.

Publicerade data från en randomiserad fas III-studie visar att sekventiell behandling med strålbehandling följt av 6 cykler PCV ger, jämfört med enbart strålbehandling, både längre progressionsfri överlevnad (51 respektive 21 % vid 10 år) och total överlevnad (13,3 respektive 7,8 år) hos patienter med minst en högriskfaktor (ålder över 40 år eller inkomplett resektion). Man ser signifikant vinst med tillägg av PCV till strålbehandling för IDH-muterat gliom WHO grad 2, men inte för astrocytom IDHwt bb3500d9-5bbd-471a-8ba8-f09428702505368658475047 . Ökad risk för kognitiv påverkan och livskvalitetspåverkan av kombinerad behandling gör att det finns patienter, till exempel med stor tumörvolym, där detta inte kan rekommenderas som standardbehandling.

I RTOG 0424 (singelarm fas II) behandlades patienter med mellan- och högrisk låggradigt gliom med strålbehandling till 54 Gy med samtidig och adjuvant temozolomid 6e70468e-3c3e-4358-963d-5270079b01c21628658475047 . Den visar lovande progressionsfri och total överlevnad, men man har inte särredovisat data för astrocytom respektive oligodendrogliom, eller utifrån molekylära markörer såsom IDH-mutation. MGMT-promotormetylering är en positiv prognostisk faktor. Några randomiserade data med tillägg av temozolomid finns inte.

Enbart cytostatikabehandling, med temozolomid eller PCV, är ett alternativ till strålbehandling. Det finns data som talar för att temozolomidbehandling behöver fortgå under längre tid, medan PCV kan ha en längre tid av både tumörregress och stabil sjukdom efter avslutad behandling 14bea40a-c59e-4074-b038-a02827cf36251638658475047 . Temozolomidbehandling ger mindre risk för biverkningar och kan därför vara ett alternativ till PCV.

Indigo är en dubbelblindad, randomiserad placebokontrollerad fas-III-studie som visar effekt av IDH-hämmaren vorasidenib vid IDH-muterade gliom, WHO grad 2. Studien randomiserade 331 patienter mellan vorasidenib och placebo efter operation och visade signifikant förlängd progressionsfri överlevnad och tid till nästa intervention för gruppen som behandlades med vorasidenib 690c87fc-a2fa-4127-a843-57667c16abc51648658475047 b5162e70-955e-465d-ac69-bac94a6bc2491658658475047 . Indikation för behandling har patienter som enbart har opererats för sin tumör, har kvarvarande eller recidiverande tumör och där tumören bär en IDH-mutation. Tumören ska huvudsakligen vara icke-kontrastuppladdande och patienterna ska inte tillhöra den grupp som rekommenderas direkt postoperativ radiokemoterapi (hög risk för snabbt recidiv). De vanligaste biverkningarna var förhöjda levertransaminaser, trötthet, huvudvärk och gastrointestinala biverkningar (diarré, förstoppning, illamående). Vorasidenib är godkänt av EMA och om subvention godkänns av TLV kommer vårdprogramgruppen att rekommendera det för mellanriskpatienter, dvs de som bedöms vara i behov av behandling men inte är högriskpatienter som behöver radiokemoterapi. Observera att vorasidenib är godkänt av EMA med s k utökad övervakning, vilket innebär en uppmaning att rapportera alla misstänkta biverkningar till läkemedelsverket, se Information. Rapportering av misstänkta biverkningar. Läkemedelsverket.

Det finns god evidens för strålbehandling för denna patientgrupp a1ae05fb-548e-439d-809e-a11658cee20b1598658575047 11471adf-179e-4891-bc4c-e9ea33754b691608658575047 161. En randomiserad fas III-studie visar att tillägg av cytostatikabehandling med PCV förlängde överlevnaden för patienter med oligodendrogliom och tumörer med IDH-mutation bb3500d9-5bbd-471a-8ba8-f09428702505368658575047 dff43f02-956c-4f8a-b047-483da77b2cd21668658575047 . I studien fick patienterna i genomsnitt 3–4 cykler PCV (3 av prokarbazin, 4 av lomustin och vinkristin). Strålbehandling kombinerat med adjuvant temozolomid har använts för stora patientgrupper men evidensen är svag.

Enligt slutlig analys av EORTC-studien som randomiserade patienter mellan enbart strålbehandling eller enbart temozolomid ses jämförbar totalöverlevnad med båda behandlingsalternativen och man drar slutsatsen att behandlingen kan individualiseras utifrån den enskilde patientens situation 240c1932-d06a-49ce-bd2e-62954c48ccfc1678658575047 84977826-e89c-40a6-a084-242ad069c2d51688658575047 .

För data kring vorasidenib se avsnitt 10.2.2.2. Observera att vorasidenib är godkänt av EMA med s k utökad övervakning, vilket innebär en uppmaning att rapportera alla misstänkta biverkningar till läkemedelsverket, se Information. Rapportering av misstänkta biverkningar. Läkemedelsverket .

Pilocytiska astrocytom är benigna till sin histopatologi, WHO grad 1, men kan vara lokalisationsmaligna, vilket innebär att de kan vara lokaliserade till mycket känsliga strukturer. De är ofta belägna i hjärnans medellinje, cerebellum, spinalt eller i nervus opticus. De har ofta ett cystiskt växtsätt och kan förväxlas med hemangioblastom, men har en kontrastladdande kapsel, som måste avlägsnas vid operation. Makroskopisk komplett resektion rekommenderas 0b82dbcd-cab8-493b-80e3-a2e24276db631588658775047 . Pilocytiska astrocytom är vanligast hos yngre <20 år. De flesta är sporadiska, men kan vara associerade med ärftliga mutationer i MAPK signalvägens gener, som i NF 1, Noonans syndrom. Vanligast är en mutation/fusion i BRAF-genen, KRAS och FGFR1 8385045b-8841-461b-8577-8bb237e07e5d1698658775047 .

Kirurgisk behandling är att föredra, om möjligt, då det kan innebära bot för patienten.

Postoperativ strålbehandling ges ej men kan vara aktuellt för patienter med symtomgivande tumör som inte är tillgänglig för resektion. Vid små välavgränsade tumörer kan stereotaktisk strålbehandling övervägas.

Patienter med gliom i medulla spinalis behandlas medicinskt på samma sätt som om det gällde motsvarande histologi intrakraniellt. För höggradiga gliom kan samtidig behandling med temozolomide övervägas.

Evidensen för strålbehandling vid intramedullära gliom är svag. För patienter med intramedullära gliom WHO-grad 2 verkar strålbehandling framför allt kunna förlänga tiden till progress. Strålbehandling rekommenderas framför allt vid symtomgivande tumör, postoperativt eller i ett senare skede. För patienter med intramedullära höggradiga gliom verkar postoperativ behandling med strålbehandling kunna öka överlevnaden och kanske även fördröja symtomprogress. Stråldos begränsas av medullatolerans. För medicinsk behandling finns inga data som talar för särskilda riktlinjer, utan man utgår från den histologiska diagnosen. Det saknas evidens från randomiserade kliniska prövningar avseende tilläggseffekt för samtidig och/eller efterföljande temozolomide vid behandling av höggradiga spinala gliom. Det finns dock publicerade data från amerikanska register som är förenligt med att kombinerad strålbehandling och cytostatika är en rimlig strategi 1534c139-5aab-4229-b032-37efea282c8617016549975047 .

Ependymom är en tumör av neuroektodermalt ursprung. Intrakraniella ependymom är en ovanlig tumörform och utgör bara cirka en liten del av intrakraniella tumörer hos vuxna 72e5a99c-6e15-4f80-aaee-f82ed57895d81718659075047 1861acdb-51cf-4439-8b9c-ae3da0ac29f51728659075047 . Sjukdomen kan förekomma såväl supratentoriellt, infratentoriellt/i bakre skallgrop som spinalt. Ependymom klassificeras genom en kombination av histopatologiska och molekylära markörer där också anatomisk lokal tas i beaktande 7ec63b57-be48-4ea2-8ef5-d01cbb32920b58659075047 . Uppdateringen av WHO-klassifikationen 2021 identifierar flera subgrupper av ependymom uppdelade dels utifrån anatomisk lokal, dels utifrån molekylära markörer (ZFTA-fusion respektive YAP1-fusion) 7ec63b57-be48-4ea2-8ef5-d01cbb32920b58659075047 . WHO-gradering av ependymom (WHO grad 1–3) anses dock fortfarande vara av prognostiskt värde och viktigt som del i vägledning till behandlingsbeslut 4feed49e-316f-4ea9-96b8-ee4c13f590741738659075047 . Se också avsnitt 8.6.

För att utesluta spridd sjukdom bör utredning med MR hjärna och ryggmärg alltid utföras. Även likvorcytologi bör utföras med tanke på risken för likvorspridning. Om postoperativ provtagning bör man vänta i minst 2 veckor för att inte riskera falskt positivt svar d0c93fd6-86ea-4acb-a263-4db939a9fd6f1748659175047 .

Kirurgi är första steget i standardbehandling vid ependymom 0b82dbcd-cab8-493b-80e3-a2e24276db631588659275047 d0c93fd6-86ea-4acb-a263-4db939a9fd6f1748659275047 . Tillägg av postoperativ strålbehandling har visats förbättra prognosen för vissa patientgrupper 72e5a99c-6e15-4f80-aaee-f82ed57895d81718659275047 d0c93fd6-86ea-4acb-a263-4db939a9fd6f1748659275047 9ec71b21-d001-4872-9966-4e729ba4c93b1758659275047 . På grund av sjukdomens låga incidens saknas prospektiva randomiserade studier för vuxna och dagens riktlinjer bygger i stället huvudsakligen på registerstudier, retrospektiva kohortstudier och data från pediatriska studier 0b82dbcd-cab8-493b-80e3-a2e24276db631588659275047 d0c93fd6-86ea-4acb-a263-4db939a9fd6f1748659275047 ec648065-b50e-4a86-9a19-027127a9dbbc1768659275047 e66f1c55-82d3-4068-8676-d43fd0307e211778659275047 .

Flera studier har visat god effekt av lokal strålbehandling, med få spinala återfall vilket gjort att man frångått profylaktisk kraniospinal bestrålning som tidigare ofta gavs 9ec71b21-d001-4872-9966-4e729ba4c93b1758659275047 c6270e83-f8c2-4618-bafd-4c906791cac11788659275047 7bb4679c-c060-4e3b-a4a5-28e44d87650e1798659275047 . Detta ges i dag bara till patienter med spridning till spinalkanalen och/eller maligna celler i likvor d0c93fd6-86ea-4acb-a263-4db939a9fd6f1748659275047 . Dagens behandling bygger på WHO:s histologiska gradering där det i vissa fall kan vara svårt att avgöra klassificeringen mellan tumörer av grad 2 och grad 3. De nyare molekylära analyserna kommer sannolikt få en allt större roll för val av behandling framöver, se avsnitt 8.6.

Medicinsk behandling är inte aktuell i primär behandling av ependymom 0b82dbcd-cab8-493b-80e3-a2e24276db631588659275047 d0c93fd6-86ea-4acb-a263-4db939a9fd6f1748659275047 .

Postoperativ strålbehandling vid intrakraniella ependymom rekommenderas till samtliga patienter med ependymom, WHO grad 3 (anaplastiskt) och till de med subtotalt resekterad (STR) grad 2-tumör 72e5a99c-6e15-4f80-aaee-f82ed57895d81718659375047 71ba0db5-0564-44f7-ada2-b612f07a79a71808659375047 fc36058c-0341-4145-847c-3fc56aa94c381818659375047 .

Vid makroskopiskt radikalt resecerad (GTR, Gross Total Resection) grad 2-tumör verkar nyttan av strålbehandling vara mer tveksam 72e5a99c-6e15-4f80-aaee-f82ed57895d81718659375047 84b61531-9fc6-4170-992a-e5cf684adbdb1828659375047 e7d5bb5d-f874-4008-865c-c90984130bcd1838659375047 . I EANO:s riktlinjer rekommenderas inte postoperativ strålbehandling till denna grupp 0b82dbcd-cab8-493b-80e3-a2e24276db631588659375047 d0c93fd6-86ea-4acb-a263-4db939a9fd6f1748659375047 .

Protonbestrålning kan övervägas vid strålbehandling av intrakraniella ependymom, både vid grad 2- och grad 3-tumörer.

Det vetenskapliga underlaget för postoperativ strålbehandling vid STR av subependymom grad 1 är svagt och inga generella rekommendationer kan ges.

Vad gäller stråldos finns vissa indikationer på en ökad effekt av högre doser (> 45 Gy är bättre än < 45 Gy och > 50 Gy är bättre än < 50 Gy) även om randomiserade data saknas 7bb4679c-c060-4e3b-a4a5-28e44d87650e1798659375047 a0dda317-3759-46f1-9983-c150105da6311848659375047 ee267a23-d66f-401a-aeef-6bd8c95c8c701858659375047 186 d5b7d9fe-7df0-4506-ba16-609542f45f4d1878659375047 . I EANO:s riktlinjer rekommenderas vid grad 3-tumör en dos upp till 60 Gy/30–33 fraktioner (1,8–2 Gy/fraktion), och vid grad 2-tumör med STR 54–59,4/30–33 fraktioner Gy (1,8 Gy/fraktion) d0c93fd6-86ea-4acb-a263-4db939a9fd6f1748659375047 . Rekommenderat fraktioneringsmönster till barn (över 18 månader) och yngre vuxna, enligt EANO och pågående studieprotokoll (SIOP II), är 59.4 Gy/33 fraktioner (1.8 Gy/fraktion) d0c93fd6-86ea-4acb-a263-4db939a9fd6f1748659375047 c6270e83-f8c2-4618-bafd-4c906791cac11788659375047 d5b7d9fe-7df0-4506-ba16-609542f45f4d1878659375047 2944dca4-3d85-4fd1-bdb0-e9037a90eac21888659375047 1f9cc6e9-b136-497f-9ee4-dc9218c91a171898659375047 .

Även vid spinala ependymom är möjlighet till GTR den viktigaste prognostiska faktorn 15bb47ba-7441-4bb8-8857-7404feb096c61908659475047 .

Postoperativ strålbehandling rekommenderas till samtliga grad 3- och till grad 2-ependymom vid STR d0c93fd6-86ea-4acb-a263-4db939a9fd6f1748659475047 . Efter GTR vid grad 2-tumör förordas aktiv exspektans.

En metaanalys inkluderande 348 patienter med spinala ependymom av grad 2 och 3 visade att GTR uppnåddes hos 77 % vid kirurgi 15bb47ba-7441-4bb8-8857-7404feb096c61908659475047 .

Postoperativ strålbehandling ökade progressionsfri överlevnad och minskade antalet återfall vilket också setts i andra studier 15bb47ba-7441-4bb8-8857-7404feb096c61908659475047 3886dae8-4ebe-40dd-8539-2fca1f06aa361918659475047 77afcde6-d274-41fe-856c-3ee6fa6b85c01928659475047 .

Vanligt använda stråldoser i litteraturen ligger på 45–54 Gy, vilket också är det dosintervall som rekommenderas i EANO:s riktlinjer d0c93fd6-86ea-4acb-a263-4db939a9fd6f1748659475047 . I en studie på 22 patienter av Shaw et al. sågs färre återfall vid doser> 50 Gy 161. I en större metaanalys av Oh et al. sågs dock inget säkert dos-responssamband 15bb47ba-7441-4bb8-8857-7404feb096c61908659475047 .

Strålbehandling rekommenderas även vid STR av myxopapillärt ependymom (grad 2-tumör som typiskt är lokaliserad i conus medullaris, cauda equina och filum terminale) där man efter postoperativ strålbehandling, framför allt vid doser ≥50 Gy, sett god lokal kontroll och PFS utan allvarligare senbiverkningar e6a8a061-0a05-435b-877f-2178ef2ed3261938659475047 b1717fa3-5679-46b7-ad2a-14ed1fddd9521948659475047 .

Spinala subependymom grad 1 är ovanliga och det saknas vetenskapligt underlag för eventuell nytta av postoperativ strålbehandling efter STR 72e5a99c-6e15-4f80-aaee-f82ed57895d81718659475047 .
Vid strålbehandling kan protonbestrålning övervägas vid samtliga spinala ependymom.

Medulloblastom är en ovanlig, embryonal tumör som utgår från lillhjärnan och är cirka 10 gånger vanligare hos barn än vuxna. Incidensen hos vuxna brukar anges till cirka 0,6 per 1000 000 invånare 4c0567bb-298a-448b-90ef-ee3cf5aa04fb1958659775047  och framför allt unga vuxna drabbas. Behandlingsriktlinjer för vuxna baseras i stor utsträckning på retrospektiva data och prospektiva studier på barn. Sena återfall förekommer och behandlingen kan också ha sena biverkningar, varför lång uppföljning är viktig. Överlevnad i rapporterade studier varierar med 5- och 10-års total överlevnad på 63–86 % respektive 51–83 % f4b94f17-6ae0-4bb9-a03f-b0edcea6d2431968659775047bd09455c-8243-469c-9a10-27b9947be320197 b944c0d2-c1ae-491b-8d05-d99ea1b7d0651988659775047 .

Ofta ses ett akut insjuknande med huvudvärk, kräkningar och medvetandepåverkan till följd av likvorcirkulationsstörning, hydrocefalusutveckling och intrakraniell tryckstegring då tumörens vanligaste lokalisation är i bakre skallgropen. Ett snabbt omhändertagande av patienten kan vara nödvändigt med akut eller subakut operation.

Utredning sker inledningsvis enligt SVF för primär malign hjärntumör. Vid klinisk och radiologisk misstanke om medulloblastom bör en kompletterande utredning med MR av spinalkanalen och lumbalpunktion för likvorcytologi genomföras preoperativt. Om detta inte är möjligt och i stället görs postoperativt bör lumbalpunktion ske tidigast efter 2 veckor.

De viktigaste prognostiska faktorerna är patientens ålder (hög, sämre), molekylär subgrupp och tumörutbredning vid diagnos. Stadieindelning har ofta skett enligt modifierade Chang-kriterier, där hänsyn tas till tumörstorlek och lokal tumörinfiltration (T1–T4) samt grad av metastasering (M0–M4), se tabellen nedan b34a27f2-6351-4380-b159-a5bdc3f6f6f01998659875047 62ae955c-019f-4193-ab96-dccda15710bc2008659875047 . T-stadium är prognostiskt för vuxna, rollen för M-stadium är mer oklar 4c0567bb-298a-448b-90ef-ee3cf5aa04fb1958659875047 .

Tabell 14. Stadieindelning enligt Chang 1998659875047 62ae955c-019f-4193-ab96-dccda15710bc2008659875047

För adekvat riskindelning ska patienten utredas med MR hjärna (pre- och postoperativt samt MR helrygg och lumbalpunktion för cytologi (preoperativt, eller som tidigast 2 veckor efter kirurgi). PAD ska innehålla information om molekylär subgruppering (se avsnitt 8.7).

Observera vikten av fertilitetsbevarande åtgärder innan onkologisk behandling startas.

Kraniospinal strålbehandling (CSI) har i många år varit standardbehandling efter kirurgi, eftersom operation följt av enbart lokal strålbehandling leder till en hög återfallsfrekvens f7a31bf5-b35b-4a9b-beb1-5493af9f20a62018659975047 . Ingen prospektiv randomiserad studie har dock undersökt effekten av postoperativ strålbehandling för vuxna patienter, men flera har genomförts hos barn 0aa9dde2-6f65-4d57-a2f6-1ce9b1038736668659975047 5f5b26ec-f1a2-425e-b7e7-fefe8e735fac2028659975047 . I en liten prospektiv fas II-studie av Brandes et al. undersöktes effekten av postoperativ kraniospinal strålbehandling hos 36 vuxna patienter med medulloblastom. Lågriskpatienter (n = 10) fick enbart kraniospinal strålbehandling (36 Gy/20 fraktioner) följt av boost (18,8 Gy/10 fraktioner) mot bakre skallgropen till totalt 54,8 Gy. Högriskpatienter (n = 26) fick två kurer cytostatika före strålbehandling, följt av ytterligare cytostatikabehandling efter avslutad strålbehandling. Långtidsuppföljning av studien visade en 5-års-överlevnad på 80 % för lågriskpatienter och 73 % för högriskpatienter d6abf5de-a62d-4b27-81d9-be650631dce72038659975047 . Det finns en stor retrospektiv studie av Padovani et al. omfattande 253 vuxna patienter med en medianålder på 29 år. Strålbehandling gavs till 246 av patienterna i studien och 142 av patienterna fick även cytostatika. För standardriskpatienter fann man ingen skillnad i överlevnad mellan patienter som fick CSI till ≥ 34 Gy och patienter som fick CSI till <34 Gy med tillägg av cytostatikabehandling. Studien visade en total 5-årsöverlevnad på 72 % och 10-årsöverlevnad på 55 %.

Kraniospinal strålbehandling medför en betydande toxicitet med risk för negativ påverkan på bland annat intellekt och kognition över tid, speciellt för barn, men även vuxna drabbas d63befb9-2fb9-4358-8948-8a5e5b0caa3a398659975047 . Man har därför i pediatriska studier försökt minska den kraniospinala stråldosen. Prospektiva små studier på barn har visat likvärdig överlevnad med lägre kraniospinal dos (23,4 Gy istället för 36 Gy) om tillägg av cytostatikabehandling görs. I en stor randomiserad studie av Packer et al.e97bde00-cdea-4191-82d6-5f8a9a3326402048659975047  jämförs tillägg av två olika cytostatikaregimer till en lägre kraniospinal stråldos (23,4 Gy/10 fraktioner) med boost till totalt 55,8 Gy mot bakre skallgropen. I denna studie redovisades en 5-årsöverlevnad på 86 % för barn utan metastatisk sjukdom. Dessa studier har medfört att många rekommenderar en lägre kraniospinal stråldos till lågriskpatienter under förutsättning att cytostatikabehandling kan ges. I den pågående pediatriska PNET 5-studien studeras ytterligare reducerad kraniospinala stråldosen för unga lågriskpatienter. Retrospektiva studier på vuxna patienter visar förbättrad överlevnad vid> 54 Gy vs <54 Gy, 74 vs 25 %, mot medulloblastom i bakre skallgropen samt bättre överlevnad vid gott allmäntillstånd, adjuvant cytostatika, kraniospinal strålbehandling (även med lägre dos vid standardrisk) bd09455c-8243-469c-9a10-27b9947be3201978659975047 . c423515a-888e-40cb-b8c1-9c3db012f8802058659975047 . En liten studie visar också lovande

resultat med högdos cytostatika för högriskpatienter bbdc5514-a3a4-4be3-93be-5d7cb4fdc4c62068659975047 . För barn rekommenderas dock flera alternativa cytostatikaregimer för högriskpatientgruppen e83119b3-23c8-434f-a67a-4e5ecd9b8c042078659975047 .

I detta vårdprogram rekommenderas reducerad kraniospinal stråldos till en grupp av yngre patienter med lägre risk för återfall förutsatt att adjuvant cytostatikabehandling kan ges, se ovan. Många patienter utan fjärrmetastastering och med vissa molekylärpatologiska drag hamnar i standardriskgruppen. För denna grupp finns ett angivet intervall för rekommenderad slutdos vid kraniospinal strålbehandling där en sammanvägd bedömning av flera prognostiska faktorer måste göras i samband med valet av slutdos (se nedanstående punktlista).

Prognostiskt gynnsamma faktorer:

• M0-sjukdom
• Radikal kirurgi alternativt resttumör ≤ 1,5 cm²
• Ingen tumörinfiltration i hjärnstam
• Gott allmäntillstånd
• WNT-subtyp
• Grupp 4-subtyp om förlust av hela kromosom 11
• p53 wt
• Avsaknad av MYC-amplifiering
• Klassisk eller desmoplastisk/nodulär histologi

Postoperativt rekommenderas strålbehandling mot hela hjärnan och ryggmärgen inklusive det cerebrospinala rummet (kraniospinal strålbehandling, CSI) samt efterföljande boost mot primärtumörområdet. Eventuella spinala metastaser boostbestrålas också, se bilaga 3. Strålbehandling bör starta inom 4–6 veckor efter operationen, eftersom både för tidig start, inom 3 veckor, och fördröjd start av strålbehandling är associerat med försämrad lokal kontroll och prognos 33e97bdb-fc9a-402b-ad8a-6abe60a7a37e2088659975047 50231af7-bb8c-4bc2-9c82-224321881da92098659975047 . Behandlingsuppehåll bör som alltid undvikas vid strålbehandling.

Strålbehandling med protoner medför sannolikt att biverkningar kan minska på både kort och lång sikt. Det medför också att riskorgan i både torax och buk utsätts för mindre stråldos vid CSI jämför med fotonstrålbehandling. Även ryggkotorna utsätts för mindre stråldos vid protonstrålbehandling vilket ger minskad benmärgstoxicitet och då sannolikt bättre förutsättningar för cytostatikabehandling. Parallell cytostatikabehandling med vinkristin har tidigare rekommenderats för barn, men ingår inte i den pågående PNET-5-studien för barn. Vuxna drabbas av neurotoxicitet av vinkristin i högre utsträckning än barn och vårdprogramgruppen rekommenderar därför inte parallell vinkristin under strålbehandlingen 0ade0910-791b-491c-a95d-3fab8390d6af1448659975047 47df52e2-50eb-4d4c-a452-55072b40624e2108659975047 .

Medulloblastom är en cytostatikakänslig tumör och cytostatika rekommenderas som del i primär standardbehandling för vuxna patienter 4c0567bb-298a-448b-90ef-ee3cf5aa04fb1958659975047 . Adjuvant cytostatikabehandling rekommenderas oavsett riskgrupp om det inte finns några kontraindikationer. I första hand rekommenderas cytostatikaregimen CCV som är en kombination av cisplatin, lomustin och vinkristin, i 8 cykler. Det är dock vanligt att man behöver modifiera eller avbryta behandlingen på grund av toxicitet framför allt leukopeni, polyneuropati och hörselpåverkan.

Germinalcellstumörer är en ovanlig diagnos, som framför allt drabbar unga människor; 9 % diagnostiseras före 20 års ålder. I Europa och Nordamerika utgör germinalcellstumörer 1–3 % av totalt antal hjärntumörer, medan incidensen är högre i Östasien (8–15 %) 50debeee-ae47-4fa6-8ab2-b6218fc05a1f2118660275047 .

Germinom står för två tredjedelar av alla intrakraniella germinalcellstumörer. Resten består av blandade maligna germinalcellstumörer och mogna teratom.

Incidensen är nästan dubbelt så hög hos pojkar och män som hos flickor och kvinnor.

Germinalcellstumörer uppträder huvudsakligen i medellinjen: suprasellär eller infundibulär (30–40 %) och pineal (40–60 %) lokalisation 50debeee-ae47-4fa6-8ab2-b6218fc05a1f2118660275047 . När båda dessa platser är involverade vid diagnos kallas det bifokal eller multifokal germinalcellstumör (cirka 8 % av alla germinom). Andra möjliga lokalisationer är tredje ventrikeln, basala ganglier, talamus, sidoventriklarna och fjärde ventrikeln. Ibland är tumören utbredd vid diagnos och det är svårt att bestämma den exakta primära lokalisationen. Typiska symtom vid pineal lokalisation är likvorcirkulationsrubbning med trycksymtom och Parinauds syndrom med konvergenspares och vid suprasellär lokalisation synpåverkan och hormonell påverkan, framför allt med diabetes insipidus.

För alla patienter med misstänkt eller bekräftad germinalcellstumör ska tumörmarkörer (alfafetoprotein, AFP och beta-humant koriogonadotropin (HCG) tas i likvor och plasma. Tumörmarkörerna ligger till grund för klassifikation och behandlingsbeslut och används i uppföljningen. Det är viktigt att likvorprover tas före kirurgiskt ingrepp, alternativt cirka 14 dagar postoperativt, om det inte kunnat tas preoperativt. Prover via lumbalpunktion är mest tillförlitligt. Likvor- och plasmaprover av tumörmarkörer bör tas samtidigt. Man bör dokumentera från vilken lokal likvorproverna tas (i samband med ventrikulostomi eller via lumbalpunktion).

För att utreda eventuell spridning tas även likvorcytologi och detta prov bör också tas före kirurgisk åtgärd. Patienten undersöks med MR hjärna och helrygg, med och utan intravenös kontrast (om ingen kontraindikation finns), helst preoperativt. MR-protokollet bör innehålla åtminstone T1 utan och med intravenöst kontrastmedel av hjärnan och sagittal T1 efter intravenöst kontrastmedel av hela spinalkanalen. DT hjärna kan vara av värde för att påvisa eventuella förkalkningar. PET med aminosyror (till exempel MET- eller FET-PET) kan underlätta för att vid behov kartlägga det mest metaboliskt aktiva området inför biopsi 72942eec-895d-4531-bd3c-0983799533562128660375047 .

Information om tumörklassifikation finns även i avsnitt 8.8, inklusive immunhistokemiska fynd i de olika undergrupperna.

Tabell 16. Förhållande mellan tumörtyp, markörer och behandlingskänslighet (från SIOP CNS GCT II) 01435838-63ac-4a24-9b8b-d6b575babed82138660475047 .

Kommentarer:

Germinom ska alltid ha normala AFP-nivåer i serum/plasma och likvor, men kan ha en lätt HCG-stegring.

Om plasma- /serum- eller likvor-AFP> 25 ng/ml eller plasma-/serum- eller likvor-HCG> 50 IU/l är det diagnostiskt för icke-germinom, men diagnosen bör bekräftas med PAD hos vuxna.

Se även patologikapitlet Kapitel 8.

Tumörerna indelas dels utifrån tumörmarkörer, dels utifrån förekomst av spridning.

Icke-germinom föreligger om

• P-/S-AFP eller likvor-AFP> 25 ng/ml (eller 25 x 0,83 kIU/l)
• eller P-/S-HCG eller likvor-HCG> 50 IU/l
• eller PAD visar embryonal cancer, gulesäckstumör eller koriokarcinom.

Germinom föreligger om

• PAD visar germinom
• tumörmarkörer är normala (beta-HCG kan vara lätt förhöjt, men under 50 IU/l).

Teratom föreligger om

• PAD visar teratom.

Icke-metastaserad sjukdom föreligger om

• kraniospinal MR visar inga tumörfoci förutom primärtumör
• likvorcytologi är negativ.

Metastaserad sjukdom föreligger om

• MR visar två eller fler foci intrakraniellt (observera att bifokal sjukdom med tumör i corpus pineale och suprasellärt inte räknas som metastatisk sjukdom, utan behandlas som icke-metastaserad sjukdom)
• MR visar spinala foci
• likvorcytologi visar maligna celler.

Observera vikten av fertilitetsbevarande åtgärder innan onkologisk behandling startas.

Behandlingen av vuxna patienter med germinalcellstumör baserar sig i stor utsträckning på resultat från studier i pediatriska patientpopulationer. Ett konsensusdokument publicerades 2015 och en gemensam riktlinje för USA och Europa 2021 50debeee-ae47-4fa6-8ab2-b6218fc05a1f2118660575047 35420a9e-38db-4ba8-a476-d132d7b970762148660575047 , vilka är basen för dessa rekommendationer. Behandlingen är kurativt syftande. Germinom har mycket god prognos och där vill man också, om möjligt, minimera seneffekter av behandlingen. Maligna icke-germinom (embryonal cancer, gulesäckstumör och koriokarcinom) har sämre prognos, och rekommenderas mer omfattande behandling 6b69f4d8-49db-4c19-8a96-dec45d94edb72158660575047 .

För alla patienter bör man vid strålbehandling överväga protonstrålbehandling.

Patienter med germinom ska behandlas med strålbehandling. För att minska stråldosen bör man för icke-metastaserade tumörer inleda med cytostatika.

Behandlingen inleds med cytostatika Karbo-EI 2 cykler (se bilaga 2).

Utvärdering med kraniospinal MR görs för att bedöma remissionsgrad.

Vid signifikant resttumör (utan respons under cytostatikabehandling) eller redan känd teratomkomponent i tidigare biopsi bör man ta ställning till second look-operation (med tanke på risken för teratom).

Efter avslutad cytostatikabehandling, utan eller med kirurgi, ges efterföljande strålbehandling:

• Vid komplett remission av unifokalt germinom: 1,6 Gy x 15 till slutdos 24 Gy mot intrakraniella ventrikelsystemet 05847d08-95d5-48c8-a31f-55772280afde2168660775047 .
• Vid bifokalt germinom eller vid partiell remission av uni- eller bifokalt germinom: 1,6 Gy x 15 till slutdos 24 Gy mot intrakraniella ventrikelsystemet samt boost mot tumörlogen med ytterligare 1,6 Gy x 10 till slutdos 16 Gy 05847d08-95d5-48c8-a31f-55772280afde2168660775047 .
• Vid resttumör utan teratomkomponent: 1,6 Gy x 15 till slutdos 24 Gy mot intrakraniella ventrikelsystemet samt boost mot tumörlogen med ytterligare 1,6 Gy x 10 till slutdos 16 Gy 05847d08-95d5-48c8-a31f-55772280afde2168660775047 . 
• Vid resttumör med teratomkomponent: 1,6 Gy x 15 till slutdos 24 Gy mot intrakraniella ventrikelsystemet samt boost med ytterligare 1,6 Gy x 19 till slutdos 30,4 Gy mot tumörloge och resttumör intrakraniellt.

Vid germinom har strålbehandling utan föregående cytostatikabehandling använts i kurativt syfte, men det kräver högre doser och större fält än kombinerad cytostatika- och strålbehandling, vilket ökar risken för sena biverkningar/sequele, och rekommenderas därför inte i första hand.

Om singel RT ändå ska ges, på grund av att det finns kontraindikationer för cytostatikabehandling, rekommenderas för germinom följande för doser och volymer:

• RT mot ventrikelsystemet (WV-RT) och tumörbädd med 1,6 Gy x 15 till 24 + boost till tumörbädd med 1,6 Gy x 10 till 16 vilket ger en total dos på 40 Gy.

Patienter med metastaserande sjukdom vid diagnos behandlas inte med cytostatika enligt SIOP CNS GCT II-protokollet, utan får i stället enbart strålbehandling 50debeee-ae47-4fa6-8ab2-b6218fc05a1f2118660875047 351a9907-ac5b-44a7-bedd-16b83f476c5f2178660875047 .

Kraniospinal strålbehandling ges med 1,6 Gy x 15 till 24 Gy, med boost 1,6 Gy x 10 till 16 Gy mot tumörbädd samt alla intrakraniella och spinala metastaser. Vid samtidig teratomkomponent ges boost med ytterligare 1,6 Gy x 19 till 30,4 Gy till samtliga lokaler med tumörengagemang. Vid spinalt belägna lokaler ges 1,6 Gy x 16 till 25,6 Gy som boost.

Patienter med icke-germinom ska alltid behandlas med både cytostatika och strålbehandling för att öka chansen till bot 50debeee-ae47-4fa6-8ab2-b6218fc05a1f2118660975047 35420a9e-38db-4ba8-a476-d132d7b970762148660975047 . Det är väsentligt att uppnå komplett remission före start av strålbehandling 50debeee-ae47-4fa6-8ab2-b6218fc05a1f2118660975047 .

Cytostatika ges med PEI 4-kurer. Tumörmarkörer kollas inför varje kur. I de fall cisplatin är kontraindicerat på grund av ototoxicitet eller njurtoxicitet ersätts det med karboplatin AUC 7, se bilaga 2.

Utvärdering med MR efter 3 kurer för remissionsbedömning och ställningstagande till second look-operation med försök till radikal kirurgi (mellan kur 3 och 4) om det finns resttumör 50debeee-ae47-4fa6-8ab2-b6218fc05a1f2118661075047 .

Efter avslutad cytostatikabehandling ges strålbehandling till tumörbädd med marginal med 1,8 Gy x 30 till 54 Gy, vid spinal lokalisation 1,6 Gy x 32 till 50,8 Gy.

Observera att man i SIOP:s studieledning föreslår att överväga om strålbehandlingen även ska omfatta intrakraniella ventrikelsystemet (1,6 Gy x 15 till 24 Gy), särskilt om det finns misstanke på germinomkomponent i en blandtumör. Vid protonstrålbehandling bör man vara särskilt uppmärksam på detta med tanke på lägre spridd stråldos.

Cytostatika ges med PEI 4-kurer. Tumörmarkörer kollas inför varje kur. I de fall cisplatin är kontraindicerat på grund av ototoxicitet eller njurtoxicitet ersätts det med karboplatin AUC 7, se bilaga 2.

Utvärdering med MR efter 3 kurer för remissionsbedömning och ställningstagande till second look-operation med försök till radikal kirurgi (mellan kur 3 och 4) om det finns resttumör 50debeee-ae47-4fa6-8ab2-b6218fc05a1f2118661175047 .

Efter avslutad cytostatikabehandling ges CSI med 1,5 Gy x 20 till 30 Gy + boost med 1,6 Gy x 15 till 24 Gy mot samtliga tumörsites (vid spinalt engagemang ges 1,6 Gy x 13 till 20,8 mot dessa lokaler). Vid omfattande spinala targets måste en individuell bedömning göras i varje enskilt fall.

Patienter med rent teratom utan malign transformation rekommenderas endast radikal kirurgi 35420a9e-38db-4ba8-a476-d132d7b970762148661275047 5be9978d-2e28-4616-960c-7a75b9df7c212188661275047 .

Enbart cytostatikabehandling vid germinom har inte visat sig ge tillräcklig grad av kontroll.

Tyska MAKEI 89 visade goda resultat med reducerad CSI-dos till 30 Gy + boost 15 Gy där dosen är endast tillräcklig för rena germinom.

Rogers et al. har i en metaanalys jämfört risk för återfall med strålbehandling mot hela hjärnan (WB) eller hela intrakraniella ventrikelsystemet (WV) plus boost jämfört med CSI, och fann att en minskad strålningsvolym var motiverad eftersom det inte ökar risken för isolerat återfall i spinalkanalen (2,9 respektive 1,2 %). CSI 30 Gy med 15 Gy boost på primärtumör har tidigare använts.

I SFOP TGM-TC 90–92 behandlades lokaliserat germinom med cytostatika och begränsad fokal strålbehandling till tumörbädd utan CSI. Detta resulterade i att hos 8 av 10 patienter med återfall satt återfallet i ventriklarna, i kanten eller utanför strålat område. Liknande resultat efter lokaliserad strålbehandling rapporterades av japanska forskare.

Lägre doser (24 Gy) kraniospinalt (CSI) eller till intrakraniella ventrikelsystemet (WVI) följt av boost har rapporterats som effektiva i utvalda fall. Strålbehandlingsdosen har rapporterats korrelera till tumörbörda och kan korreleras vidare till respons på cytostatikabehandling. Enligt nyliga rekommendationer från SIOP 05847d08-95d5-48c8-a31f-55772280afde2168661375047  kan boost avstås om unifokal sjukdom med komplett respons på cytostatikabehandling.

SIOP CNS GCT 96 syftade till att för icke-metastaserat germinom utvärdera reducerad dos CSI med 1,6 Gy x 15 till 24 Gy + boost 16 Gy mot systemisk behandling följt av lokal strålbehandling till 40 Gy mot intrakraniella ventrikelsystemet. Med boost efter CSI ges WVI om patienten inte har komplett respons efter cytostatikabehandling. I annat fall kan volymen reduceras ytterligare. Vid avsaknad av tumörrespons efter cytostatika ökades CSI-dosen till 30 Gy. Om det fanns en teratomkomponent gavs boost till slutdos på 54 Gy. SIOP CNS GCT 96 utvärderade för metastaserat germinom CSI med 1,6 Gy x 15 till 24 Gy + boost 16 Gy mot samtliga kvarvarande sjukdomslokaler.

Vid lokaliserad sjukdom rapporterades att WVI inte resulterar i en ökning av spinala återfall jämfört med CSI, men i förbättrad kognitiv funktion hos patienter.

SIOP CNS GCT II har i ljuset av ovanstående behållit CSI endast för metastatisk eller ofullständigt stadieindelat germinom.

CSI har generellt varit grundpelaren i behandlingen för spritt icke-germinom med doser på 30 Gy följt av boost till 53–54 Gy totalt. Försök med begränsad strålbehandling till endast lokal behandling har resulterat (i blandade material) i sämre tumörkontroll.

Resultaten från SIOP CNS GCT 96 har visat god kontroll med endast fokal strålbehandling vid icke-metastatiskt icke-germinom, förutsatt att komplett stadieindelning har utförts. SIOP CNS GCT II behåller därför strategin att endast ge lokal strålbehandling vid icke-metastatisk sjukdom.

Protonstrålbehandling bör ses som förstahandsval vid CSI-behandling där det finns god evidens för dosreduktion i organ utanför kraniospinalaxeln.

Protonstrålbehandling har rapporterats innebära en reduktion av doser till intrakraniella riskorgan i simuleringar av WVI-behandlingar jämfört med konventionell fotonbehandling. Planjämförelser mellan VMAT och protonstrålbehandling bör utföras för att välja optimal metod.

Inoperabla/partiellt resecerade symtomgivande meningeom

Konventionellt fraktionerad strålbehandling

I en poolad analys av 507 patienter från tre tyska centra behandlade med konventionellt fraktionerad strålbehandling lokalkontroll på 94 % efter 4 år, 93 % efter 5 och 87 % efter 10 år 883fc456-2dd2-4fd7-93c4-c7ada2748a6422012763575047 . Mediandosen i denna studie var 54 Gy.

Rekommenderade doser är generellt i spannet 1,8–2 Gy x 28–30 till 50–54 Gy ac7d1436-2b8d-41a3-99b4-122a10fa707c21912763575047 053eae93-9f62-4121-acb3-2bf728cc341022112763575047 . Det finns ingen etablerad dos-responskorrelation i dosspannet mellan 36 och 79,5 Gy 2eaea97c-ea0b-4de6-a61f-21913c644e8a22212763575047 . Med tanke på ovanstående och att god lokalkontroll uppnås vid opticusskidemeningeom med slutdoser på 50 Gy, kan för meningeom WHO grad 1 utan förhöjt proliferationsindex, 1,8 Gy x 28 till 50,4 Gy rekommenderas. Vid förhöjt proliferationsindex rekommenderas 1,8 Gy x 30 till 54 Gy.

Stereotaktisk strålbehandling

Stereotaktisk strålbehandling med gammakniv eller lineäraccelerator är ett alternativ för små tumörer ac7d1436-2b8d-41a3-99b4-122a10fa707c21912763575047 59d1cee9-bbec-4634-bbf9-ac35193dc1dd22312763575047  och rekommenderad dos är 14–16 Gy i singelfraktion (se bilaga 2). Hypofraktionerad behandling kan övervägas för äldre eller sjuka patienter som ej bedöms kunna klara av konventionellt fraktionerad behandling. Rekommenderad dos är då 5 Gy x 5 till 25 Gy ac7d1436-2b8d-41a3-99b4-122a10fa707c21912763575047 59d1cee9-bbec-4634-bbf9-ac35193dc1dd22312763575047.

Strålbehandling vid makroskopisk tumör

Adjuvant strålbehandling vid makroskopiskt komplett resektion av atypiska meningeom

Det saknas tydliga evidens från prospektiva studier för eller emot adjuvant strålbehandling vid komplett resecerade tumörer och huruvida detta förlänger överlevnaden jämfört med att strålbehandla vid återfall. Flera publicerade retrospektiva fallserier eller registerbaserade studier har visat en förlängd progressionsfri överlevnad efter tidig strålbehandling men har inte kunnat visa en tydlig vinst i totalöverlevnad 10 224. Det finns dock också exempel på större fallserier där man inte kunnat visa varken förbättrad PFS eller OS 9388f5a9-a47f-4f8a-91b3-0c86cfb0158822512781375047 . En modern metaanalys med 2904 patienter från 30 retrospektiva, huvudsakligen single-centerbaserade, observationsstudier stärker bilden av en förbättrad progressionsfri överlevnad men visade ingen skillnad i totalöverlevnad 31ee1765-3054-45a3-8e33-db235017f3e022612781375047 .

Det finns i dagsläget två prospektiva enarmade fas II-studier med publicerade resultat vid strålbehandling efter komplett resektion av atypiska meningeom. Efter detta har även två randomiserade fas III-studier initierats.

I den prospektiva icke-randomiserade fas II-studien RTOG/NRG Oncology 0539 delades patienter med meningeom in i tre risk-kategorier (låg, intermediär eller hög risk). Patienter med intermediär risk definierades som nydiagnostiserade meningeom WHO grad 2 efter komplett resektion eller återfall i meningeom grad 1 oavsett resektionsgrad (komplett resecerat g 2 utgjorde 69 %). Högriskkohorten definierad som nydiagnostiserat meningeom grad 2 med subtotal resektion, återfall i meningeom grad 2 oavsett resektionsgrad eller meningeom grad 3, oavsett resektionsgrad. Patienter i intermediärriskgruppen (n=52) erhöll strålbehandling med 1,8 Gy x 30 till 54 Gy och högriskgruppen behandlades med 2 Gy x 30 till 60 Gy. CTV i intermediärriskgruppen definierades som tumörbädden (inklusive makroskopisk tumör vid g 1) plus 10 mm marginal, som kunde reduceras till 5 mm mot naturliga barriärer. Behandlingsresultaten jämfördes mot ett fördefinierat historiskt kontrollmaterial och primärt utfallsmått var progressionsfri överlevnad vid 3 år. En första rapport från intermediärriskarmen visade en progressionsfri överlevnad vid 3 år på 93,8 % vilket var signifikant bättre än de 70 % som uppskattats efter enbart observation i jämförbara historiska kontroller 619c3655-64f8-4391-a696-ab570ce9ffed22712781375047 .

Den prospektiva flerarmade icke-randomiserade fas II-studien EORTC 22042–26042 är en liknande studie av risk-adapterad strålbehandling av meningeom grad 2 och 3. Resultaten av strålbehandling efter komplett resektion av meningeom grad 2 är publicerade acc14658-093d-4240-9c1f-fecea2bbd4d922812781375047 . Denna studie var precis som NRG Oncology 0539 designad för att kunna visa en progressionsfri överlevnad bättre än 70 % vid 3 år. Den planerade stråldosen var 2 Gy x 30 till slutdos 60 Gy och den progressionsfria överlevnaden vid 3 år var 88,7 %.

Sedan dess har två randomiserade fas III-studier för denna patientkategori initierats.

Den randomiserade fas III multicenterstudien ROAM/EORTC 1308 fullföljde inklusion under 2021. I denna studie randomiserades patienter efter komplett resektion av atypiska meningeom till antingen tidig strålbehandling (2 Gy x 30 till 60 Gy) eller observation. Target definierades enligt protokoll som ursprunglig tumörutbredning/tumörbädd med 5–10 mm marginal. Primärt utfallsmått var progressionsfri överlevnad men sekundära utfallsmått inkluderade, förutom totalöverlevnad, både livskvalitet och kognitiva testresultat a660b3cb-d5c8-456c-a0d2-1df18c17e9cb22912781375047 .

Samma fråga studeras i den amerikanska randomiserade fas III-studien NRG BN-003 som initierades 2017. Även i denna studie randomiseras patienter efter komplett resektion till antingen observation eller tidig adjuvant strålbehandling. I denna studie tillämpas en något lägre stråldos 1,8 Gy x 33 till 59,4 Gy. Target definieras enligt protokoll som tumörbädden med 8–15 mm marginal. Även här är primärt utfallsmått progressionsfri överlevnad och sekundära utfallsmått inkluderar totalöverlevnad, livskvalitet och kognitiva utfall. Patientrekrytering pågår fortfarande (januari 2025) (ClinicalTrials.gov: NCT03180268).

Data från dessa moderna studier kommer att kunna besvara frågan om strålbehandling förlänger tiden till progress efter komplett resektion. Förhoppningsvis kommer vi också att kunna få en bättre uppfattning av om detta sker till priset av försämrad livskvalitet samt om tidig strålbehandling förbättrar totalöverlevnaden jämfört med att behandla vid progress av atypiska meningeom. I väntan på resultat från randomiserade studier får beslutet om eventuell strålbehandling efter komplett resektion baseras på en individuell bedömning av den potentiella vinsten kontra den potentiella toxiciteten av postoperativ strålbehandling.

Anaplastiska/maligna meningeom representerar 1–2 % av alla nydiagnostiserade meningeom och därmed finns mycket mindre data gällande hanteringen av dessa jämfört med meningeom av lägre grad. Tumörerna är mer aggressiva med betydligt sämre lokal kontroll och överlevnad och kräver därför en aggressivare och tidigare intervention än låggradiga meningeom.

Primär behandling är kirurgisk resektion som ger både möjlighet för tumörgradering och målet är att optimera resektionsgraden utan att riskera neurologiska bortfall. Resektionsgrad har stor betydelse för prognos, där PFS data på GTR varierar från 28–78 % och 0 % för subtotal resektion.

Dzuik et al rapporterade att adjuvant strålbehandling ökade PFS från 28 % till 80 % efter GTR. Den prospektiva studien RTOG 0539 hade en arm som också inkluderade WHO grad 3 tumörer där man gav 2 Gy x 30 till slutdos 60 Gy. Tre års PFS var 59 %, 3 års lokalkontrol var 69 % och 3 års överlevnaden 79 %. Därmed rekommenderas postoperativ strålbehandling för alla patienter oavsett resektionsgrad både enligt EANO:s och NCCN:s riktlinjer.

Nästa frågeställning är tidpunkt för strålbehandling efter resektion och där pekar studier på att postoperativ strålbehandling ökar chansen för lokalkontroll och förbättrad överlevnad. Därför avråds att avvakta eller att vänta på återfall innan strålbehandling. Retrospektiva studier indikerar att överlevnaden i återfallssituationen blir signifikant sämre jämfört med postoperativ strålbehandling 59d1cee9-bbec-4634-bbf9-ac35193dc1dd22312781775047 .

Utöver detta verkar det som att stråldosen har betydelse för resultatet där doser under 50 Gy ger mycket dåliga resultat 40694bc6-1549-4602-aa97-4df2b367b71823012781775047  och doser 60 Gy eller högre ger en överlevnadsvinst 4cbd5153-4368-413e-9efa-59889e349eef23112781775047 . I den prospektiva fas II studien EORTC 22042–26042 ges 2 Gy x 30 till slutdos 60 Gy till patienter som genomgått GTR och en boost på 2 Gy x 5 till 10 Gy utöver 60 Gy hos patienter med STR. Resultat från studien har ännu inte presenterats.

Stereotaktisk behandling med ingen/liten CTV marginal rekommenderas inte vid maligna meningeom.

Protonstrålbehandling kan övervägas.

Fraktionerad strålbehandling är förstahandsbehandling för denna patientgrupp. Detta gäller i synnerhet patienten med bevarad syn (20 % eller bättre) där 35–50 % rapporterar förbättrad syn (dock begränsat antal patienter i studierna) 0947d05b-ac9c-4609-b996-7a817ffcaf0123212782075047 36371840-a43b-4da0-be74-02c03e6786fa23312782075047 9dccd61a-c49b-4d3c-b623-330a7cbabc1523412782075047 007aaa0b-f14a-4fec-9660-4dc679c1377a23512782075047 . I detta material rapporteras 10–15 % av långtidskomplikationer inkluderande torrt öga, retinopati och neuropati.

Strålbehandling övervägs som primärbehandling vid progress eller symtom och som adjuvans vid inkomplett resektion 0947d05b-ac9c-4609-b996-7a817ffcaf0123212782375047 d6b74a66-607c-43af-a7e8-6f90ec71cb8d23712782375047 7f291e64-5d4a-4718-842e-5e0d4fd1036f23812782375047 .

Hypofraktionerad stereotaktisk strålbehandling 

Här finns mycket begränsad evidens. De största serierna inkluderar över 30 patienter med varierande benigna diagnoser, som behandlats med 12 till 30 Gy i 1 till 5 fraktioner, resulterade i lokalkontrollsfrekvens mellan 76 och 100 % 1d4fd1fd-af41-4d50-9f19-9c5001adc66523912782375047 .

Konventionellt fraktionerad strålbehandling 

I analys av en databas med över 10 000 patienter rapporteras förbättrad överlevnad i subgruppen med ”borderline” eller malign histologi 851692dc-4c18-4b3b-821f-06a0f5446aa724012782375047 . Rekommenderad dos 1,8 Gy x 28 till slutdos 50,4 Gy.

Här finns mycket begränsad litteratur. Nuvarande evidens tyder på att dessa meningeom bör handläggas på samma sätt som övriga meningeom med hänsyn tagen till tidigare strålbehandlingsdos 501da002-0c13-43a6-a8d3-32be0a79376124112784975047 acf6a808-1b4a-4c16-99ce-ccf6002f433924212784975047 .

För onkologisk behandling av vestibularisschwannom, se avsnitt 10.2.

Både akuta och subakuta biverkningar av strålbehandling antas bero på skada på blod-hjärnbarriären, inflammation och svullnad. Akuta biverkningar är ovanliga men kan uppträda inom ett par dygn efter strålbehandlingens start och yttrar sig kliniskt som symtom på ökat intrakraniellt tryck, såsom somnolens, huvudvärk, illamående och kräkningar.

Trötthet är den vanligaste biverkningen av strålbehandling och uppträder ofta efter 2–3 veckor. Ungefär samtidigt kan minskad aptit och illamående samt tryck och tyngdkänsla i huvudet förekomma, liksom håravfall och stråldermatit med fläckvis utbredning i bestrålade områden. Vid behandling av tumörer i temporalloben bör man vara observant på risken för extern otit, och vid behandling av tumörer i närheten av ögonen kan strålkonjunktivit förekomma. De nämnda biverkningarna, förutom håravfall, börjar minska 10–14 dagar efter strålbehandlingens avslut och försvinner sedan över några veckors tid. Håret växer oftast ut igen men det kan ta lång tid och håravfallet kan ibland bli permanent. Strålorsakad dermatit, extern otit och konjunktivit kan lokalbehandlas med topikal beredning av kortison.

Om patienten till följd av tumörens utbredning har fokalneurologiska bortfall eller epilepsi finns risk att dessa symtom försämras eller återkommer under strålbehandlingsperioden på grund av den lokala svullnad som strålbehandlingen orsakar.

Rökning anses generellt försämra effekt av strålbehandling och öka risken för biverkningar 2e04a675-9e38-4e25-9de3-a6e297d4d3a724317540375047 . Några specifika data för CNS-tumörer föreligger dock inte.

Efter strålbehandling med eller utan cytostatikabehandling kan man ofta se en övergående ospecifik kontrastuppladdning i tumörområdet (en så kallad pseudoprogress). För att försöka skilja mellan aktiv tumörvävnad och pseudoprogress/radionekros, se Kapitel 7 om neuroradiologi. För MR-uppföljning efter strålbehandling, se Kapitel 17.

Sena biverkningar kan uppträda från några månader till flera år efter avslutad strålbehandling, och till skillnad från de akuta och subakuta biverkningarna är de till största delen irreversibla. Beroende av vilka strukturer som har bestrålats kan vissa patienter drabbas av biverkningar såsom hörselnedsättning, grå starr, retinopati med synnedsättning, konjunktivit och hormonella rubbningar. Se även avsnitt om symtomatisk behandling, Kapitel 10.

En del patienter drabbas också av nedsatt kognition, det vill säga problem med inlärning och minne. Mekanismerna bakom försämrad kognition efter strålbehandling av hjärnan är ännu inte helt klarlagda men involverar försämrad neurogenes i hippocampus, förändrad neuronal funktion, neuroinflammation och förändringar i kärl och gliavävnad.

Radionekros är ovanligt men kan ses senare i förloppet efter strålbehandling till höga doser.

Tyngdkänsla och huvudvärk kan i första hand behandlas med paracetamol 2–3 gånger per dag under förutsättning att patientens allmäntillstånd inte är försämrat.

Om detta inte hjälper används kortison, till exempel betametason, förslagsvis 2 mg x 1–2. Den andra dosen bör inte ges för sent på dagen på grund av risk för sömnsvårigheter. Det är viktigt att försöka att hålla kortisondosen så låg som möjligt på grund av risk för biverkningar. Vid behov av dosökning under strålbehandlingen räcker ofta en tilläggsdos på 1–2 mg betametason åt gången. Efter avslutad strålbehandling behålls uppnådd kortisondos i cirka 7–14 dagar och trappas sedan vanligtvis ned försiktigt. Understrykas bör att kortison i höga doser under längre tid kan minska möjligheterna till en effektiv rehabilitering på grund av risk för muskelhypotrofi, vilket medför minskad mobiliseringsgrad. Detta i sin tur medför ökad risk för infektioner och trombossjukdom, där tumörsjukdomen även i sig är en riskfaktor. Se även avsnitt 12.1 Behandling av tumörödem.

Strålbehandlingsorsakad trötthet kan ofta lindras med hjälp av lätt fysisk aktivitet, till exempel promenader utomhus. Strålorsakad extern otit och konjunktivit lokalbehandlas med Terracortril-PolymyxinB-droppar.

Cytostatika är en samlingsbeteckning på läkemedel som har förmåga att döda tumörceller eller hämma deras tillväxt. Vid behandling av tumörer i hjärna och ryggmärg kan cytostatika användas både samtidigt med strålbehandling, före eller efter strålbehandling eller som enda behandling.

I likhet med andra läkemedel har cytostatika flera biverkningar. Behandling med cytostatika kan därför medföra negativa effekter på till exempel benmärg, gastrointestinalkanal, njure och lever

För generell information om cytostatikabiverkningar, se 1177.se om cytostatikabehandling.

Nedan beskrivs vanliga biverkningar av de vanligaste cytostatika som används för att behandla tumörer i hjärna och ryggmärg. För dosering hänvisas till Nationellt regimbibliotek för cancerläkemedel. Där finns också patientinformation för olika regimer.

Temozolomid är en peroral behandling som ges samtidig med strålbehandling eller som singelterapi. Illamående förekommer och kuperas med sedvanlig antiemetika (metoklopramid eller ondasetron). Vid kombination av strålbehandling och temozolomid finns risk för opportunistisk P. Jirovecii-pneumoni. Profylax mot Pneumocystis jiroveci med trimetoprim/sulfa (Bactrim Forte 1 x 1, måndag, onsdag och fredag) bör övervägas framför allt om patienten har lymfocyter <0,5 eller har fått högdos kortison under längre tid. Klinisk erfarenhet visar att få pneumocystisinfektioner inträffar varför vårdprogramgruppen inte bedömer att PCP-profylax är obligatoriskt, trots Fass-texten. Trombocytopeni samt neutropeni förekommer och vid singelterapi inträffar nadir kring dag 21–22. Levertoxicitet kan förekomma, varför leverfunktionen bör monitoreras. Hudutslag är relativt vanligt.

Lomustin är en peroral behandling vilken ges som singelbehandling eller i PCV-kuren. Illamående är vanligt och kan kräva förstärkt antiemetikabehandling. Benmärgsdepression är mycket vanlig med nadir efter cirka 4–6 veckor. Det finns risk för lung- och njurtoxicitet, framför allt vid kumulerade doser över cirka 1 000 milligram/m² kroppsyta, vilket bör beaktas. Klinisk erfarenhet visar dock att detta är relativt ovanligt. Levertoxicitet förekommer.

Vinkristin ges som intravenös behandling i PCV-kuren. Perifer neuropati är vanligt och kan vara dosbegränsande. Benmärgsdepression är mindre vanligt. Det finns risk för allvarlig vävnadstoxicitet vid extravasering.

Prokarbazin är en peroral behandling vilken ingår i PCV-kuren. Licenspreparat. Disulfiramliknande effekter förekommer om preparatet kombineras med alkohol. Allergisk hudreaktion är vanligt. Kombination med tricyklika eller tyraminrik föda (såsom banan, yoghurt eller mögelost) kan ge en hypertensiv kris. Det finns risk för neurotoxicitet till exempel parestesier och leverpåverkan. Prokarbizin kan potentiera sedativ CNS-effekt av andra läkemedel.

Biverkningarna av TTFields är måttliga och gäller oftast lindriga hudreaktioner i skalpen under arrayerna. Ett fåtal patienter utvecklar mer uttalade hudreaktioner (sår) och en del får kontaktdermatit. Det rekommenderas därför starkt att patienterna kommer till den kliniska undersökningen utan arrayer för inspektion av huden. Lacutore et al cf7eb5c2-0e4d-4249-be59-cec68868a5d224417540775047  beskriver vikten av att tidigt identifiera, diagnostisera och behandla hudbiverkningarna vid behandling med TTFields.

Det rekommenderas att använda receptfri hydrokortisonkräm när man byter arrayer. Man kan också flytta de arrayerna 2 cm så att gelen hamnar bredvid rodnaden

Mer sällsynt är klåda, där rekommendationen är densamma som för rodnad.

Vid smärta ska behandlingen avbrytas och läkare kontaktas.

Ett fåtal patienter känner av elektriska stötar under behandlingen.

I studien var psykiska störningar och biverkningar från nervsystemet mer vanliga än i kontrollgruppen.

Uppgifter finns om att patienter upplever behandlingen som begränsande i vardagslivet eftersom man är låst till apparat och vägguttag. Andra har en upplevelse av att bli utpekad med arrayerna på skalpen. Positiva effekter på socialt nätverk har också rapporterats.

Det finns ännu inga kända senbiverkningar av TTFields.

Se även Bilaga 5 Handhavande av TTFields inklusive patientinformationsbroschyr.